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Sonderformen und Differenzialdiagnosen der Angina tonsillaris

Letzte Aktualisierung: 28.9.2022

Abstract

Die akute Angina tonsillaris mit den Leitsymptomen Halsschmerzen und Schluckbeschwerden hat viele Differenzialdiagnosen und Sonderformen, die als Übersicht in der Sektion Differenzialdiagnosen der akuten Tonsillitis aufgelistet werden.

Im Folgenden werden einige dieser Krankheitsbilder ausführlicher abgehandelt und mit Diagnostik- und Therapieanweisungen versehen.

Angina agranulocytotica

Ätiologie

Sonderform der akuten Tonsillitis
Opportunistische Erreger
- Anaerobier
- Pseudomonaden
Auftreten im Rahmen einer Agranulozytose (z.B. bei Immunsuppression, Therapie mit Metamizol/Thyreostatika, Leukämie)

Klinik

Schmutzige Nekrosen und tiefe Ulzera der Gaumenmandel
Starker Foetor ex ore
Starkes Krankheitsgefühl und Fieber
Keine Lymphknotenschwellung

Diagnostik

Medikamentenanamnese
Blutbild: Neutropenie <500/μL, keine Thrombopenie, keine Anämie
Knochenmarkpunktion (bei diagnostischer Unklarheit): „Promyelozytenmark“ bei normaler Erythro- und Thrombopoese

Therapie: Antibiotikatherapie bei Angina agranulocytotica

Es sollten immer Breitbandantibiotika verwendet werden.

Piperacillin/Tazobactam (z.B. Tazobac®)
- Darreichungsform: Nur intravenöse Applikation (Trockensubstanz zur Injektion)!
- Dosierungsempfehlungen
  - Zugelassen ab 2 J.
  - Kinder 2–12 J.
  - Kinder ≥13 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglich
  - Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung notwendig (s.o.)
  - Penicillin der Wahl bei Pseudomonasinfektionen
  - Hoher Natriumgehalt der Infusionslösungen

Eine Tonsillektomie ist bei der Angina agranulocytotica immer kontraindiziert!

Angina Plaut Vincenti

Ätiologie und Epidemiologie

Sonderform der akuten Tonsillitis
Auftreten häufig bei jüngeren Männern
Synergistische Mischinfektion mit
- Treponema vincentii und
- Fusobacterium nucleatum

Klinik

Ausgeprägter Lokalbefund
Meist einseitige ulzeröse Veränderung der Gaumenmandel mit Schluckbeschwerden
Starker Foetor ex ore
Geringe Allgemeinsymptomatik

Therapie

Penicillin V (z.B. Infectocillin®; 1. Wahl) ^[1] ^[2]
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Trinktabletten
  - Tabletten
- Dosierungsempfehlungen ^[3]
  - Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
  - Kinder Geburt–11 J.
  - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglich
  - Bis zu einer Kreatinin-Clearance von 30–15 mL/Min. ist bei einem Dosierungsintervall von 8 Std. keine Dosisanpassung erforderlich
Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Amoxiclav®; alternativ) ^[2]
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Tabletten
  - Tropfen
  - Trockensubstanz zur Infusion
- Dosierungsempfehlungen ^[3]
  - Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
  - Kinder Geburt–<3 Mon.
  - Kinder ≥3–<12 Mon.
  - Kinder ≥1–11 J.
  - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglich
  - Bei Hepatopathie Transaminasenkontrollen, bei Kreatinin-Clearance <30 mL/Min. Dosisanpassung erforderlich

Angina specifica

Ätiologie

Sonderform der akuten Tonsillitis
Erreger: Treponema pallidum

Klinik

Stadium 1 = Primäre Syphilis
- Durch direkten Erregerkontakt
- Extragenitale Lokalisation: Lippe, Zunge, Wangenschleimhaut, Gaumen
- Nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen: schmerzloses Ulkus und regionale Lymphknotenschwellung
- Nach weiteren 2–3 Wochen narbenlose Abheilung
Stadium 2 = Sekundärstadium
- Nach einer Latenzzeit von 4–6 Mon.
  - Generalisierte Haut- und Schleimhautveränderungen
  - Im Bereich der Mundschleimhaut
    - Plaques muqueuses
    - Plaques opalines
    - Schwellung und rote Verfärbung der Tonsillen und des Pharynx (Tonsillitis specifica)
- Spontanheilung der infektiösen Schleimhautveränderungen über Monate bis Jahre
Stadium 3: Nach 3–10 J.: schmerzlose ausgestanzte Geschwüre, sog. Gummen

Während des Sekundärstadiums ist aufgrund der hochinfektiösen Mundschleimhautveränderungen eine Übertragung schon durch Speichel möglich!

Diagnostik

siehe: Diagnostik der Syphilis

Therapie

Penicillin V (z.B. Infectocillin®) (1. Wahl)
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Trinktabletten
  - Tabletten
- Dosierungsempfehlungen ^[3]
  - Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
  - Kinder Geburtsalter–<12 J.
  - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglich
  - Bis zu einer Kreatinin-Clearance von 30–15 mL/min ist bei einem Dosierungsintervall von 8 Std. keine Dosisanpassung erforderlich
Ciprofloxacin (z.B. Ciprobay®) (Alternativ)
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Tabletten
  - Infusionslösung
- Dosierungsempfehlungen^[3]
  - Eingeschränkt zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
    - Orale Applikation
      - Kinder Geburtsalter–<12 J.
      - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
    - Intravenöse Applikation
      - Kinder Geburtsalter–<12 J.
      - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
- Zu beachten ^[3] ^[4]
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen die Wirkstoffe oder andere Bestandteile, Hepatopathie oder Kreatinin-Clearance <10 mL/min, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel
  - Bei Kreatinin-Clearance <30 mL/min ist eine Dosisanpassung erforderlich
  - Strenge Indikationsstellung bei
    - Epilepsie (Senkung der Krampfschwelle, möglichst nicht zeitgleich mit NSAID anwenden)
    - Sehnenerkrankungen (Tendinitisrisiko)
    - Herzerkrankungen (QT-Verlängerung)
  - Geringes Risiko für irreversible Arthropathien und Tendopathien nicht ganz auszuschließen
  - Unter den Fluorchinolonen das am besten untersuchte zur Behandlung im Kindes- und Jugendalter

Angina Ludovici

Angina Ludovici = Mundbodenphlegmone (ohne Zusammenhang mit den Gaumenmandeln), meist im Anschluss an Stomatitis, Karies, Infekt der oberen Atemwege oder Zungengrundtonsillitis

Ätiologie

Auftreten meist im Anschluss an eine Stomatitis, Karies, einen Infekt der oberen Atemwege oder eine Zungengrundtonsillitis
Erreger

Klinik

Mundbodenphlegmone und ggf. -abszess
Schluckbeschwerden und Kieferklemme
Schwellung und Bewegungseinschränkung der Zunge mit Sprechstörung
Starkes Krankheitsgefühl mit Fieber

Diagnostik

Erregerabstrich vor Antibiotikatherapie
Sonografie
Ggf. CT

Therapie

Initial sollte eine hochdosierte i.v. Antibiotikatherapie erfolgen. Im Verlauf kann die antibiotische Therapie je nach Klinik oralisiert werden.

Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Amoxiclav®)
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Tabletten
  - Tropfen
  - Trockensubstanz zur Infusion
- Dosierungsempfehlungen ^[3]
  - Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
  - Kinder Geburt–<3 Mon.
  - Kinder ≥3–<12 Mon.
  - Kinder ≥1–11 J.
  - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglich
  - Bei Hepatopathie Transaminasenkontrollen, bei Kreatinin-Clearance <30 mL/min Dosisanpassung erforderlich
Clindamycin (z.B. Sobelin®) ^[3]
- Darreichungsformen
  - Saft
  - Tabletten
  - Injektionslösung
- Dosierungsempfehlungen
  - Zugelassen ab dem Alter von 1 Mon.
  - Orale Applikation
    - Kinder 1 Mon.–12 J.
    - Kinder ≥13 J. und Erwachsene
  - Intravenöse Applikation
    - Kinder 1 Mon.–12 J..
    - Kinder ≥13 J. und Erwachsene
- Zu beachten
  - Medikament der 2. Wahl zu Amoxicillin/Clavulansäure bei der Behandlung der Angina Ludovici
  - Gut wirksam gegen grampositive Keime und Anaerobier
  - Bei i.v. Applikation
    - Keine parenterale Gabe bei jungen Säuglingen (enthält Benzylalkohol)
    - Keine unverdünnte Applikation
    - Kein Mischen mit Ampicillin, Elektrolyten, Barbituraten oder Phenytoin
    - Nicht zu schnell injizieren (Blutdruckabfall!)
  - Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz Überwachung der Plasmaspiegel und ggf. Dosisreduktion oder alternativ verlängertes Dosierungsintervall von 8–12 Std.
  - Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder neuromuskulären Erkrankungen (z.B. Myasthenie)

Lokale antiseptische Therapie

Chlorhexidin
- Darreichungsformen
  - Lösung
  - Spray
  - Direkt-Gel
  - Gel
- Dosierungsempfehlungen
  - Zugelassen ab 12 J.
  - Kinder ≥12 J. und Erwachsene
    - Lösung
    - Spray
    - Direkt-Gel
    - Gel

Weitere Maßnahmen

Analgesie
i.v. Flüssigkeitsgabe
Ggf. parenterale Ernährung
Mundhygiene
Kühlen
Drainage bei Abszess

Komplikationen

Ersticken durch ausgeprägte Schwellung
Mediastinitis durch Absenkung des Abszesses

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Sonderformen der Tonsillitis. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.

Arztmeldepflicht
- Nach § 6 IfSG: Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von ≥2 gleichartigen Erkrankungen, bei denen „ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird“ und eine „schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit besteht“
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ):
  - Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen aufgrund konnataler (angeborener) Infektionen durch Treponema pallidum
- Nach IfSGMeldeVO und ThürIfKrMVO (nur in Sachsen und Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
Labormeldepflicht
- Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, auch bei asymptomatischen Keimträgern
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von Treponema pallidum, der auf eine akute Infektion hinweist
Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 33 und § 34 IfSG
- Namentliche Meldepflicht von allen Infektionen, bei denen die Gefahr der Verbreitung besteht (§ 34 (6) IfSG)
- Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen von Scharlach, sonstigen Streptococcus-pyogenes-Infektionen (§ 34 (1) IfSG)
- Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023

Tonsillitis-Sonderformen

D70.-: Agranulozytose und Neutropenie
- Inklusive: Angina agranulocytotica
- Exklusive: Transitorische Neutropenie beim Neugeborenen (P61.5)
A69.-: Sonstige Spirochäteninfektionen
- A69.1: Sonstige Fusospirochätosen
  - Nekrotisierend-ulzerös (akut): Gingivitis, Gingivostomatitis
  - Pharyngitis durch Fusospirochäten
  - Plaut-Vincent-Angina, Plaut-Vincent-Gingivitis
  - Spirochäten-Stomatitis
A51.-: Frühsyphilis
- A51.2: Primäraffekt bei Syphilis, sonstige Lokalisationen
  - Tonsillenlues im Primärstadium
- A51.3: Sekundäre Syphilis der Haut und der Schleimhäute
  - Condyloma latum
  - Syphilitisch: Alopezie† (L99.8*), Leukoderm† (L99.8*), Schleimhautpapeln [Plaques muqueuses]
  - Sekundäre Lues der Tonsillen
A52.-: Spätsyphilis
- A52.7: Sonstige floride Spätsyphilis
  - Glomeruläre Krankheit bei Syphilis† (N08.0*)
  - Gumma (syphilitisch), Syphilis, Spät- oder tertiäre
  - Spätsyphilitisch: Augenkrankheit, anderenorts nicht klassifiziert† (H58.8*), Bursitis† (M73.1-*), Chorioretinitis† (H32.0*), Entzündung im weiblichen Becken† (N74.2*), Episkleritis† (H19.0*), Leukoderm† (L99.8*), Peritonitis† (K67.2*)
  - Syphilis [nicht näher bezeichnetes Stadium]:
    - Knochen† (M90.2-*), Leber† (K77.0*), Muskel† (M63.0-*), Synovialmembran† (M68.0-*)
    - Lunge† (J99.8*)
      - Tonsillenlues

Mundbodenphlegmone

K12.-: Stomatitis und verwandte Krankheiten
- K12.2-: Phlegmone und Abszess des Mundes
  - Exklusive: Abszess - Kiefer (K10.2‑), parodontal (K05.2), periapikal (K04.6-K04.7), peritonsillär (J36), Speicheldrüse (K11.3), Zunge (K14.0)
  - K12.20: Mund-(Boden‑)Phlegmone
    - Angina Ludovici

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellen

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Strutz et al.: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. 2. Auflage Thieme 2009, ISBN: 978-3-131-16972-3 .
Wigger, Stange: Medikamente in der Pädiatrie: Inklusive Neonatologie/ Intensivmedizin. 4. Auflage Urban & Fischer 2013, ISBN: 3-437-21454-3 .
Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 6 . Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2013, ISBN: 978-3-131-44716-6 .
Mayatepek: Pädiatrie. 1. Auflage Urban & Fischer 2007, ISBN: 3-437-43560-4 .
Hoppe, Knuf: Tonsillektomie und Tonsillotomie. HNO-ärztliche und pädiatrische Sicht In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Band: 160, 2012, doi: 10.1007/s00112-012-2806-2 . | Open in Read by QxMD p. 1251-1264.
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