Geburtsmechanik

Die Geburtsmechanik ist stark von Fachvokabular und Eigennamen geprägt. Die Kenntnis der Nomenklatur von Lage, Stellung, (Pol‑)Einstellung und Haltung ist bei der Beschreibung des Geburtsvorganges unerlässlich. Dieser ist i.d.R. dadurch gekennzeichnet, dass sich der Kopf des Kindes physiologischerweise zuerst in hohem Querstand, dann in tiefem Geradstand und schließlich meistens in vorderer Hinterhauptslage befindet. Bei Lageanomalien können manuelle Manöver (Bracht, Veit-Smellie) den Geburtsvorgang erleichtern oder verkürzen, während bei bestimmten Anomalien der Einstellung (z.B. hoher Geradstand des Kopfes) und Haltung (Stirn- oder Gesichtshaltung) eine Sectio caesarea indiziert ist.

Lage ^[1][2][3]

Die Lage bezeichnet das Verhältnis der Wirbelsäule des Kindes zur Wirbelsäule der Mutter. Sie kann mit dem 1. Leopold-Handgriff, der auch zur Bestimmung der Höhe des Uterusfundus dient, und dem 2. Leopold-Handgriff, mit dem auch die Stellung des Kindes untersucht wird, ermittelt werden.

• Physiologisch: Längslage, Körperhauptachsen von Mutter und Kind liegen parallel zueinander
• Pathologisch
  • Querlage
  • Schräglage

Poleinstellung ^[1][2]

Beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht. Sie wird durch den 3. Leopold-Handgriff bestimmt.

• Regelrecht: Schädellage (VT Kopf)
• Regelwidrig
  • Beckenendlage (VT Steiß)
  • Fußlagen, bspw. vollkommene Fußlage (VT Füße)
• Pathologisch: Quer- oder Schräglagen (<0,5% am Geburtstermin)→ Keine Poleinstellung

Stellung ^[1][2]

Die Stellung wird immer aus Sicht der Mutter beschrieben und bezeichnet die Beziehung der kindlichen Wirbelsäule zur Seite der Mutter . Sie kann mit dem 2. Leopold-Handgriff bestimmt werden. Wenn man Lage und Stellung in einem beschreiben möchte, lässt man „Stellung“ weg → I. Schädellage .

• I. Stellung: Rücken links, große Fontanelle rechts
  • Stellung Ia: Rücken mit Tendenz nach ventral (der Mutter)
  • Stellung Ib: Rücken mit Tendenz nach dorsal (der Mutter)
• II. Stellung: Rücken rechts, große Fontanelle links
  • Stellung IIa: Rücken mit Tendenz nach ventral (der Mutter)
  • Stellung IIb: Rücken mit Tendenz nach dorsal (der Mutter)

„Rücken rechts“: zweimal „R“ = II. Stellung

Haltung ^[1]

Beschreibt die Beziehung der Körperteile des Kindes zueinander. Bei einer Schädellage beschreibt die Haltung, ob sich der Kopf des Kindes in gestrecktem oder gebeugtem Zustand befindet . Bei Beckenendlagen oder Querlagen beschreibt die Haltung die Relation zwischen Extremitäten und Rumpf.

• Regelrecht: Hinterhauptshaltung: Kopf ist gebeugt, Kinn liegt auf der Brust
• Regelwidrig: Deflexionshaltungen
  • Vorderhauptshaltung
  • Stirnhaltung
  • Gesichtshaltung
    • Mentoposteriore Gesichtshaltung
    • Mentoanteriore Gesichtshaltung

Einstellung ^[1]

Beschreibt, wie sich der vorangehende Körperteil im Geburtskanal der untersuchenden Person präsentiert, und ist somit Resultat aus Lage, Poleinstellung, Stellung und Haltung

• Regelrecht: Vordere Hinterhauptslage (vHHL; dorsoanteriore Schädellage): Häufigster, da einfachster Geburtsvorgang
  • Flexion (Beugung) des kindlichen Kopfes bei Eintritt in die Beckeneingangsebene → Kleine Fontanelle (Hinterhaupt) übernimmt die Führung → Erste innere Drehung → Pfeilnaht steht im 1. schrägen Beckendurchmesser (bei Geburt aus I. Stellung ) → Zweite innere Drehung → Pfeilnaht steht gerade (senkrecht) → Bei Geburt des Kopfes befindet sich das Hinterhaupt ventral der Mutter (das Kind blickt Richtung Os sacrum)
• Regelwidrig
  • Hintere Hinterhauptslage (hHHL; dorsoposteriore Schädellage)
  • Schädellagen mit Deflexionshaltungen

Beckenebenen und Beckenräume

Der Geburtskanal ist der Weg, den das Kind während der Geburt durch das mütterliche Becken und die dazugehörigen Weichteile passieren muss. Zur Beschreibung des Geburtskanals werden vier unterschiedlich weite Beckenebenen und drei unterschiedlich geformte Beckenräume herangezogen. Um sich den unterschiedlichen Formen der Beckenräume anzupassen, muss sich das Kind im Geburtsverlauf mehrfach drehen. Kommt es an einer Stelle zu einem Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, ist eine vaginale Entbindung nur erschwert oder gar nicht möglich.

Höhenstand nach Hodge und de Lee

Mittels Bestimmung des Höhenstandes der kindlichen Leitstelle anhand der Interspinalebene kann auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums (größter Durchmesser des kindlichen Kopfes) im Geburtskanal geschlossen werden. Dies ist insb. für die Einschätzung des Geburtsfortschritts sowie für die Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung von Bedeutung. Die folgenden Angaben beziehen sich auf eine Geburt aus einer Hinterhauptshaltung.

• Definitionen
  • Kindliche Leitstelle: Tiefster Punkt des vorangehenden Kindsteils (VT) im Geburtskanal, wird mittels vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung bestimmt
  • Durchtrittsplanum: Größter Umfang des kindlichen Kopfes
  • Parallelebenen nach Hodge: Parallel zueinander liegende Ebenen des Beckens, die per definitionem 4 cm voneinander entfernt sind und in der geburtshilflichen Routinediagnostik v.a. zur Beschreibung des Höhenstandes genutzt werden
    • Obere Schoßfugenebene (O)
    • Untere Schoßfugenebene (U)
    • Interspinalebene (ISP)
    • Beckenbodenebene (BB)
  • Beckeneinteilung nach de Lee
    • Interspinalebene (ISP): Nullebene
    • Einteilung von -4 bis +4 (in cm)
    • Höhenstandsbestimmung von kindlicher Leitstelle und Durchtrittsplanum
• Durchführung
  • Bestimmung des Höhenstandes der kindlichen Leitstelle mittels vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung
  • Tasten der Interspinalebene
  • Angabe des Höhenstandes der kindlichen Leitstelle in cm in Relation zur Interspinalebene
  • Ableitung des Höhenstandes des Durchtrittsplanums

Das Durchtrittsplanum befindet sich bei einer Hinterhauptslage 4 cm oberhalb des Höhenstandes der kindlichen Leitstelle!

Für einen regelrechten Geburtsvorgang müssen die anatomischen und physiologischen Gegebenheiten von Mutter und Kind möglichst gut zusammenpassen. Kommt es zu einem Missverhältnis oder zu Funktionsstörungen, kann die Geburt einen regelwidrigen Verlauf nehmen und es können Geburtskomplikationen auftreten. Zu den wichtigsten Faktoren, die zusammenspielen müssen, gehören:

• Anatomie des mütterlichen Geburtskanals
• Größe und Einstellung des kindlichen Kopfes
• Wehentätigkeit

I.d.R. erfolgt die Geburt aus der vorderen Hinterhauptslage. Die Position des Kindes wird stets von kaudal beschrieben (wie bei einer CT), da die Geburtshelfenden die Drehungen anhand der ertasteten Pfeilnaht beurteilen. Aus Sicht der Mutter bzw. von kranial stellen sich die Drehungsbewegungen entgegengesetzt dar .

Bei dem hier beschriebenen Geburtsvorgang liegt die Mutter auf dem Rücken und das Kind in einer vorderen Hinterhauptslage.

Beckeneingangsebene

• Hoher Querstand des Kopfes: Kopf steht quer am querovalen Durchmesser des Beckeneingangs (ein Ohr am Promontorium, das andere an der Symphyse), Pfeilnaht ist quer zu tasten

Beckenmitte

• Erste innere Drehung des Kopfes um 45°
  • Geburt aus I. Stellung (Rücken links, große Fontanelle rechts) : Drehung gegen den Uhrzeigersinn (von kaudal aus betrachtet) → Flexion des Kopfes; Pfeilnaht ist im 1. schrägen Beckendurchmesser zu tasten, die kleine Fontanelle wird zur Leitstruktur
  • Geburt aus II. Stellung (Rücken rechts, große Fontanelle links) : Drehung im Uhrzeigersinn (von kaudal aus betrachtet) → Flexion des Kopfes; Pfeilnaht ist im 2. schrägen Beckendurchmesser zu tasten, die kleine Fontanelle wird zur Leitstruktur
• Zweite innere Drehung des Kopfes um 45°
  • Geburt aus I. Stellung : Drehung gegen den Uhrzeigersinn, Pfeilnaht steht nun senkrecht in der Ebene der Conjugata anatomica
  • Geburt aus II. Stellung : Drehung im Uhrzeigersinn, Pfeilnaht steht nun senkrecht in der Ebene der Conjugata anatomica
• Einfluss auf die Schultern: Eingeleitet durch die zweite innere Drehung des Kopfes stellen sich die Schultern quer in der Beckeneingangsebene ein

Beckenausgangsebene

• Tiefer Geradstand des Kopfes: Kopf steht längs im längsovalen Durchmesser vor dem Beckenausgang, Pfeilnaht ist senkrecht tastbar (ein Ohr liegt links, das andere rechts von der Mutter aus betrachtet)
• Weiterer Ablauf: Kleine Fontanelle führt → es kommt zur Deflexion des Kopfes, sodass der Kopf die Symphyse bogenförmig überwinden kann → es werden Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn, Gesicht und Kinn nacheinander über den Damm geboren → Kind blickt in Richtung des Dammes der Mutter

Außerhalb des Geburtskanals

• Äußere Drehung des Kopfes: Drehung des Kopfes um 90° zurück, sodass er wieder quer wie auf Beckeneingangsebene steht
  • Einfluss der Schultern: Die äußere Drehung des Kopfes geschieht durch die Drehung der Schultern vom Querstand (Beckeneingang und Beckenmitte) zum Geradstand (Beckenausgang)

Lageanomalien ^[1]

Querlage

• Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen im rechten Winkel zueinander
  • Verschleppte Querlage: Zusätzlich Einkeilung des Kindes (Vorfall des Arms, Verkeilung der Schultern)
• Vorgehen: Äußere Wendung bei Lageanomalien oder Sectio caesarea

Schräglage

• Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen in einem Winkel von <90° zueinander
• Vorgehen siehe: Querlage

Risikofaktoren für Lageanomalien

• Mehrlingsschwangerschaft
• Polyhydramnion
• Uterus- oder Plazentaanomalien

Einstellungsanomalien

Hintere Hinterhauptslage (hHHL; dorsoposteriore Schädellage)

• Definition: Schädellage, bei der sich das Kind in einer dorsoposterioren Hinterhauptshaltung befindet
• Geburtsvorgang
  • Bei Eintritt in den Beckeneingangsraum beugt das Kind den Kopf (Flexion) → Hinterhaupt (mit kleiner Fontanelle) übernimmt Führung → Pfeilnaht steht nach erster innerer Drehung im 1. schrägen Beckendurchmesser (bei Geburt aus II. Stellung) → Zweite innere Drehung → Pfeilnaht steht senkrecht → Bei Austritt des Kindes zeigt Hinterhaupt Richtung Os sacrum der Mutter → Kind blickt Richtung Symphyse (Sternengucker, bei auf dem Rücken liegender Mutter)
• Vorgehen
  • Beckenkreisen
  • Vierfüßlerstand
  • Lagerung auf die Seite des kindlichen Rückens (kleine Fontanelle)

Hoher Geradstand des Kopfes

• Definition: Kopf des Kindes liegt gerade vor dem Beckeneingang, Stirn des Kindes liegt an der Symphyse und Hinterhaupt am Promontorium oder andersherum und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden
• Vorgehen
  • Vierfüßlerstand, um den Eintritt ins Becken zu erleichtern
  • Wechsellagerung (alle 3–4 Wehen Wechsel zwischen linker Seite, Vierfüßlerstand und rechter Seite), ggf. unter Tokolyse
  • Bei immobilen Frauen: Seitenlagerung, um 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
  • Bei Geburtsstillstand (kein Geburtsfortschritt über 2–3 h) → Sectio caesarea

Tiefer Querstand des Kopfes

• Definition: Kopf des Kindes liegt quer vor dem Beckenausgang und kann so die Beckenausgangsebene nicht überwinden
• Mögliches Vorgehen
  • Seitenlagerung, um 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
  • Vierfüßlerstand
  • Wehenunterstützung, z.B. mit Oxytocin
  • Bei Geburtsstillstand über 30 min: Vaginal-operative Entbindung (bei fehlenden Kontraindikationen) mittels Vakuumextraktion (im Bereich der kleinen Fontanelle) ^[4]

Asynklitismus (Scheitelbeineinstellung)

Es handelt sich hierbei um eine Verkippung des Kopfes im Beckeneingang .

• Vorderer Asynklitismus (Naegele-Obliquität)
  • Definition: Verkippung der quer verlaufenden Pfeilnaht in Richtung Promontorium und führendes vorderes Scheitelbein
  • Vorgehen: Spontangeburt möglich
    • Becken vor- und zurückkippen, Beckenkreisen, Rückenlage, aufrechtes Stehen oder zurückgelehntes Sitzen
• Hinterer Asynklitismus (Litzmann-Obliquität)
  • Definition: Verkippung der quer verlaufenden Pfeilnaht in Richtung Symphyse und führendes hinteres Scheitelbein
  • Vorgehen: Vaginale Geburt i.d.R. nicht möglich → Frühzeitige Sectio caesarea

"Vordere Einstellung ist förderlich, hintere Einstellung ist hinderlich"

Haltungsanomalien (Deflexionshaltungen) ^[1]

I.d.R. ist der Kopf beim Durchtritt durch den Geburtskanal flektiert (gebeugt) und das Kinn liegt der Brust auf. In ca. 1% der Fälle kommt es durch eine fehlende Flexion zu einer Deflexion (Streckung) des Kopfes. Je nach Grad der Deflexion unterscheidet man zwischen Vorderhaupts-, Stirn- und Gesichtshaltung. Bei Deflexionshaltungen liegen die Kinder dann i.d.R. in einer dorsoposterioren Schädellage, da so eine Spontangeburt leichter möglich ist als bspw. bei einer dorsoanterioren Schädellage .

Vorderhauptshaltung

• Definition: Große Fontanelle führt im Geburtskanal
• Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung ist ein größerer Teil des Vorderhaupts (große Fontanelle) tastbar als bei regelrechter Haltung
• Vorgehen: Spontangeburt möglich
  • Umlagerung auf die Seite des Hinterhaupts
  • Bei Geburtsstillstand in der Austrittsperiode: Ggf. Entbindung per Saugglocke

Stirnhaltung

• Definition: Stirn führt im Geburtskanal
  • Vergrößerung des Durchtrittsplanums und dadurch Verzögerung des natürlichen Geburtsablaufs
• Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Stirn und Augen tastbar
• Vorgehen
  • Spontangeburt möglich
  • Bei Geburtsstillstand: Sectio caesarea

Gesichtshaltung

Das Gesicht führt im Geburtskanal. Je nachdem ob das Kinn zur Symphyse der Mutter oder zum Os sacrum zeigt, unterscheidet man:

• Mentoanteriore Gesichtshaltung
  • Definition: Kinn zeigt in Richtung Symphyse
  • Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Augenbrauen, Nase, Mund, Kinn tastbar
  • Vorgehen
    • Spontangeburt möglich
    • Lagerung der Gebärenden auf Seite des kindlichen Kinns
• Mentoposteriore Gesichtshaltung
  • Definition: Kinn zeigt in Richtung Os sacrum
  • Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Augenbrauen, Nase, Mund, Kinn tastbar
  • Vorgehen: Führt zum Geburtsstillstand → Sectio caesarea

Querlagen, der hintere Asynklitismus und die mentoposteriore Gesichtshaltung machen eine vaginale Geburt unmöglich! Bei schwierigen Geburtsvorgängen (Lage-, Haltungsanomalien) ist eine mediolaterale Episiotomie indiziert!

Bis zum Entbindungstermin persistierende Beckenendlagen kommen bei 3–5% aller Geburten vor ^[5]. Neben Selbstwendungstechniken kann ein Versuch der äußeren Wendung in Terminnähe unternommen werden. Die Frage nach dem zu empfehlenden Geburtsmodus wird kontrovers diskutiert, da vorliegende Studien über erhebliche Mängel verfügen. Nach den Leitlinien der DGGG ist eine vaginale Geburt bei Beckenendlage möglich, jedoch nur nach Ausschluss der spezifischen Kontraindikationen. Wird eine vaginale Geburt aus Beckenendlage angestrebt, sollte diese an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus erfolgen. Es sollte eine ausführliche und individuelle Geburtsplanung erfolgen.

Varianten

• Reine Steißlage
  • Definition: Gesäß geht voran, Beine sind nach oben gestreckt, Füße liegen neben dem Kopf
  • Vorgehen
    • Selbstwendungstechniken durch die Schwangere
    • Ab 37. SSW: Äußere Wendung anbieten ^[5]
    • Bei Persistenz: Vaginale Entbindung aus Beckenendlage oder Sectio caesarea
• Vollkommene Steiß-Fuß-Lage
  • Definition: Gesäß und beide Füße gehen voran, beide Beine sind angewinkelt
  • Vorgehen: Siehe Vorgehen bei reiner Steißlage
• Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage
  • Definition: Gesäß und ein Fuß gehen voran, ein Bein ist angewinkelt, ein Bein ist nach oben gestreckt
  • Vorgehen: Siehe Vorgehen bei reiner Steißlage
• Unvollkommene Fußlage
  • Definition: Ein Fuß/Bein geht gestreckt voran, anderes Bein ist angewinkelt oder nach oben gestreckt
  • Vorgehen
    • Wendung ist nicht mehr möglich
    • Tokolyse und sekundäre Sectio caesarea
    • Vaginale Entbindung möglich
• Vollkommene Fußlage
  • Definition: Beide Füße/Beine gehen gestreckt voran
  • Vorgehen: Siehe Vorgehen bei unvollkommener Fußlage

Epidemiologie ^[3][6]

Die Häufigkeit einer diagnostizierten BEL ist abhängig vom Gestationsalter. Mit zunehmendem Gestationsalter verringert sich die Rate an Föten in BEL durch eine spontane Wendung; ab der 37. SSW sinkt die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Wendung stark ab.

• 19+0–22+0 SSW: Ca. 50%
• 32+0 SSW: Ca. 10%
• Am Termin: 3–5%

Ätiologie ^[6]

• In ca. 80% der Fälle: Idiopathisch
• In ca. 20% der Fälle: Risikofaktoren, bspw.
  • Primiparität, Multiparität (≥4 Geburten)
  • Oligohydramnion, Polyhydramnion
  • Niedriges Geburtsgewicht
  • Fetale Fehlbildungen
  • Placenta praevia, tief sitzende Plazenta
  • Fehlbildungen des Uterus
  • Myome

Wendungstechniken vor Geburt

Selbstwendungstechniken bei Lageanomalien

Bisher existieren keine evidenzbasierten Studien, die die Wirksamkeit dieser Techniken belegen.

• Indische Brücke: Hochlagerung des Beckens zweimal täglich für ca. 20 min
• Moxibustion
• Akupunktur neben dem äußeren Rand des kleinen Zehennagels

Äußere Wendung bei Lageanomalien

Der Erfolg einer äußeren Wendung liegt bei ca. 50%. ^[7]

• Voraussetzungen
  • Schwangerschaftsalter zwischen 36+0 und 37+0 SSW (späterer Zeitpunkt unter bestimmten Bedingungen ebenfalls möglich) ^[5][6]
  • CTG, Sonografie und Doppler-Sonografie unauffällig
  • Sectiobereitschaft
  • Schwangere ist nüchtern ^[6]
• Kontraindikationen
  • Placenta praevia totalis, partialis oder marginalis
  • Vaginale Blutung
  • CTG und/oder Doppler-Sonografie pathologisch
  • Vorzeitiger Blasensprung
  • Mehrlinge
  • Uterusanomalien
  • Präeklampsie
  • Fehlbildungen
  • Verdacht auf Nabelschnurumschlingung
  • Relative Kontraindikationen: Vorderwandplazenta, Oligohydramnion, Kontraindikationen für Tokolyse
• Vorbereitung
  • Anamnese
  • Fetometrie , Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft, CTG
  • Tokolyse über 10 min
  • Wendungsscore bestimmen

• Lagerung
  • Seitenlagerung ^[6]
  • Beine der Patientin leicht angewinkelt zur Entlastung der Bauchdecke
  • Beckenhochlagerung
• Durchführung (ultraschallgeleitet)
  • Flexion des fötalen Kopfes
  • Steiß mit wiegenden Bewegungen kranialwärts bewegen → Schräglage
  • In Schräglage Kopf nach kaudal schieben (Vorwärtsrolle)
  • Bei Nichtgelingen: 2–3× versuchen (ggf. mittels Rückwärtsrolle)
  • Bei Schmerzen / zu viel Druck nötig: Wendung abbrechen!
• Nachkontrolle
  • Sofort im Anschluss: Lagekontrolle mittels Ultraschall und CTG
  • Am nächsten Tag: CTG und Lagekontrolle mittels Ultraschall
  • Rhesusprophylaxe bei Rh-negativen Frauen ^[7]
• Risiken
  • Plazentalösung
  • Nabelschnurkomplikationen

Vaginale Entbindung aus Beckenendlage

Eine vaginale Beckenendlagengeburt sollte immer an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus erfolgen. Die zeitlichen Abläufe gleichen dabei denen einer Geburt aus Schädellage.

Risikoabschätzung (fachärztlicher Standard) ^[6]

Damit eine vaginale Geburt bei Beckenendlage infrage kommt, bedarf es einer strengen Überprüfung der Indikation durch fachärztliches Personal sowie einer exzellenten Erfahrung im geburtshilflichen Team. Im Rahmen einer ausführlichen und individuellen Geburtsplanung sollten der Patientin die Möglichkeiten einer vaginalen Entbindung und einer Sectio caesarea erläutert werden. ^[7]

• Ausführliche geburtshilfliche Anamnese
• Bimanuelle Beckenaustastung
• Geburtshilfliche Sonografie mit
  • Fetometrie und Schätzgewicht
  • Beurteilung der Fruchtwassermenge
  • Plazentalokalisation
• Ausschluss von Kontraindikationen
• Gespräch mit der Schwangeren (mit Vor- und Nachteilen beider Geburtsmodi) und partizipative Entscheidungsfindung
• Dokumentation der Untersuchungen

Aufklärung und partizipative Entscheidungsfindung ^[6]

• Beratungsgespräch
  • Veranschaulichung einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage
  • Präsentation der Infrastruktur des Kreißsaales (u.a. Expertise der Mitarbeitenden, Operationssaal, Räumlichkeiten)
  • Ausführliche Aufklärung aller(!) Vor- und Nachteile sowie Komplikationen beider Geburtsmodi (auch maternale und fötale Früh- und Spätmorbidäten) ^[7]
  • Hinweis auf äußere Wendung bei Lageanomalien
  • Ärztliche Empfehlung zum Geburtsmodus und partizipative Entscheidungsfindung
• Dokumentation über alle(!) Gesprächsinhalte mit schriftlicher Zustimmung der Schwangeren (insb. aufgrund Forensik)

Kontraindikationen für vaginale Entbindung aus Beckenendlage

• Intrauterine Wachstumsrestriktion
• Schätzgewicht >3.800 g
• <36. SSW ^[5]
• Missverhältnis von Kopf- zu Abdomenumfang des Kindes
• Beckenanomalie
• Vorliegen der Nabelschnnur
• Vasa praevia, Placenta praevia
• Kindliche Anomalien (bspw. Hydrozephalus, Steißbeinteratom)
• Maternale Erkrankungen

Prozedere

• Kontinuierliche CTG-Überwachung und ggf. PDA bei Geburtsbeginn legen
• In der Austrittsperiode
  • Vierfüßlerstand/aufrechte Haltung (natürlichste Gebärposition) ^[6][6][7][8]
  • Ggf. Oxytocin-Infusion
  • Nach Sichtbarwerden der kindlichen Hüfte: Steiß abbremsen, bis max. Druck aufgebaut und eine schnellstmögliche Geburt möglich ist ^[6]
    • In Rückenlage: Kindlichen Steiß halten und Rumpf um die Symphyse „herumführen“ (Schwerkraft wird aufgehoben)
    • Vierfüßlerstand: „Herumführen des Rumpfes“ aufgrund Schwerkraft nicht nötig → Rumpf, Arme und kindlicher Kopf entwickeln sich von allein
  • Folgen Arme und Kopf nicht automatisch → Manualhilfen anwenden ^[9]
    • Manualhilfe nach Bracht: Kindlichen Steiß bei Sichtbarwerden der Schulterblätter umgreifen und Kind in Richtung des Bauches der Mutter bewegen, sodass der Kopf um die Symphyse herum geboren werden kann
    • Kopflösung nach Veit-Smellie: Einen Finger in den Mund des Kindes führen, während das Kind mit dem Rumpf auf dem Unterarm der geburtshelfenden Person liegt → Unter Unterstützung durch die andere Hand am Nacken des Kindes den Kopf drehen, bis das Kind nach unten schaut → Kopf flektieren und den Rumpf nach Sichtbarwerden der Nackenhaargrenze anheben, sodass der Kopf über den Damm geboren wird
    • Frank-Nudge-Manöver (bei erschwerter Kopflösung in Vierfüßlerstand und dorsoposteriorer Lage): Beide Schultern des Kindes umfassen und Druck nach hinten/oben (Richtung maternaler Symphyse) ohne Zug nach unten ausüben → Kopf flektiert und wird geboren
  • Austritt dauert meist 3–5 min

Komplikationen und Prognose

• Nabelschnurkompression bis zur Kopfgeburt
• Hochschlagen der Arme
• Sectiorate bei vaginalem Entbindungsversuch: 35%

Bei der Geburt der Schultern kann es zur Geburtsverzögerung kommen, wenn der Durchmesser der Schultern im 90°-Winkel zum größten Durchmesser im Beckeneingang (hoher Schultergeradstand) oder Beckenausgang (tiefer Schulterquerstand) steht. Es kommt zum Geburtsstillstand bei bereits geborenem Kopf. Ursache ist meist eine fetale Makrosomie (80-fach erhöhtes Risiko bei >4.500 g Geburtsgewicht). Eine Schulterdystokie kommt unerwartet, nicht selten bei regelrechtem Geburtsablauf und stellt einen akuten Notfall dar .

Inzidenz ^[10][11]

• Mittlere Inzidenz: 0,2–3% ^[11]
• Ansteigend mit zunehmendem fetalem Gewicht
  • 4.000 g: 2%
  • 4.500 g: 10%
  • 5.000 g: 40%

Ab einem Schätzgewicht von 5.000 g (ohne Diabetes) bzw. 4.500 g (mit Diabetes) soll der Schwangeren eine primäre Sectio caesarea angeboten werden! [27922;49]

Risikofaktoren für eine Schulterdystokie ^[10][11]

Etwa 50% der Schulterdystokien treten ohne Risikofaktoren auf.

• Risikofaktoren mit kindlicher Makrosomie assoziiert (Merkspruch DOPE)
  • D = Diabetes
  • O = Obesity = Adipositas
  • P = Postterm = Übertragung
  • E = Excessive fetal Weight = Makrosomie >4.250 g
• Weitere Risikofaktoren
  • Z.n. Schulterdystokie (Wiederholungsrisiko: 10–15%)
  • Multiparität
  • Prolongierte Eröffnungsperiode
  • Lange Austrittsperiode, Geburtsstillstand
  • Vaginal-operative Entbindung aus Beckenmitte
  • Geburtseinleitung
  • Fetaler Kopfumfang kleiner als Abdomenumfang (Differenz >2,5 cm)
  • Maternale Körpergröße <160 cm
  • PDA
  • Oxytocingabe

Bei einem sonografischen fetalen Schätzgewicht >4.250 g und insb. bei Vorliegen eines Diabetes sollen Schwangere über das erhöhte Risiko einer Schulterdystokie aufgeklärt werden! ^[11]

Die Empfehlung zum Geburtsmodus und ggf. zur Geburtseinleitung soll unter Berücksichtigung der gesamten geburtshilflichen Situation erfolgen (individuelle Entscheidung)! ^[11][11]

Formen ^[11]

• Hoher Schultergeradstand: Schultern stehen gerade (senkrecht) zum Beckeneingang (Schultern treten nicht in den maternalen, querovalen Beckeneingang ein)
  • Höheres Risiko für bleibende Schäden als bei tiefem Schulterquerstand (u.a. Fraktur, Plexusschäden, Schädigung peripherer Nerven)
  • Turtle Neck Sign : Der geborene Kopf zieht sich teilweise in die Vulva zurück und wirkt, als wäre er dem Damm aufgesetzt
• Tiefer Schulterquerstand: Schultern stehen quer über dem maternalen, längsovalen Beckenausgang

Um keine Schulterdystokie zu provozieren, sollte nach dem Austritt des kindlichen Kopfes die natürliche Rotation der Schultern bis zur nächsten Wehe abgewartet werden! ^[11]

Maßnahmen bei Schulterdystokie ^{[11][6][10][12]}

Jede geburtshilfliche Einrichtung benötigt Algorithmen, um in einer akuten Notfallsituation strukturiertes Handeln zu ermöglichen! Aus diesem Grund sollten regelmäßige Simulationen und Trainings angeboten werden.

Allgemein

• Diagnosestellung mit klarer Kommunikation an alle Beteiligten
• Hilfe holen!
• Gebärende über Situation informieren
• Uhrzeit stoppen/ausrufen
• Oxytocin-Zufuhr unterbrechen, falls vorhanden
• Anleitung der Gebärenden zum ruhigen Atmen ohne zu Pressen
• McRoberts-Manöver (modifiziert) (behebt bis zu 80% der Schulterdystokien)!
  • Der Patientin sollte kurz erklärt werden, dass jetzt ein „Gymnastik-Manöver“ folgt
  • 2 Geburtshelfende, auf der linken und rechten Seite der Frau positioniert
  • Beine der Frau werden zunächst ausgestreckt (und wenn möglich überstreckt), dann in Hüfte sowie Knie gebeugt und rasch zum Abdomen geführt
  • Noch zweimal wiederholen
  • Ggf. gleichzeitig manueller suprasymphysärer Druck bei maximaler Hüftflexion
• Gaskin-Manöver
• Ggf. Episiotomie oder Erweiterung der Episiotomie erwägen ^[11][12]
• Niemals Druck auf den Uterusfundus ausüben („kristellern“) oder am Kopf ziehen!
• Ggf. Harnblasenentleerung

Hoher Schultergeradstand

• Ggf. Akuttokolyse (Nutzen nicht belegt!) ^[6]
• Suprasymphysärer Druck mit einer zur Faust geballten Hand → Lösen der hinter der Symphyse verklemmten Schulter
• Gaskin-Manöver: Umlagerung der Gebärenden in den Vierfüßlerstand ^[13]
• Innere Manöver durch Eingehen mit der Hand (unter adäquater Analgesie!) ^[14][15]
  • Hintere Armlösung (Barnum-Handgriff): Eingehen mit der Hand in die Sakralhöhle und Entwicklung des hinteren Arms über den Bauch des Kindes ^[11][16]
  • Rubin-Manöver: Aufsuchen der vorderen Schulter (unter der Symphyse) entlang des kindlichen Rückens und Druck auf die dorsale Seite der vorderen (Rubin II) Schulter ausüben (auch an der hinteren Schulter durchführbar als Rubin I), ggf. in Kombination mit suprasymphysärem Druck ^[16]
  • Woods-Manöver: Aufsuchen der hinteren Schulter (Sakralhöhle) entlang der kindlichen Brust und Druck auf die ventrale Seite der hinteren Schulter, ggf. als Kombination mit suprasymphysärem Druck
• Ultima Ratio bei Schulterdystokie
  • Kombinierte abdominale/vaginale Rotation der Schulter
  • Zavanelli-Manöver: Zurückschieben des Kopfes in den Geburtskanal und Sectio caesarea
  • Symphysiotomie (in ITN)

Tiefer Schulterquerstand

• Manuelle äußere oder innere Drehung der Schultern
• Vorsichtige Rückdrehung des Kopfes, was zum Teil eine Drehung der Schultern auslöst

HELPERR: H → Hilfe holen, E → Episiotomie, L → Leg (McRoberts-Manöver), P → Pressure (suprasymphysärer Druck), E → Eingehen mit den Fingern (innere Manöver), R → Remove (hintere Armlösung), R → Rollen (Vierfüßlerstand, Gaskin-Manöver)

Nicht am Kopf des Kindes ziehen oder Druck auf den Uterusfundus ausüben („kristellern“) → Gefahr einer geburtstraumatischen Lähmung des Plexus brachialis (obere Plexuslähmung)!

Interdisziplinärer Algorithmus zum Management bei Schulterdystokie

Komplikationen bei Schulterdystokie

• Fetal (neonatologische Untersuchung obligat nach Schulterdystokie!)
  • Hypoxie über einen längeren Zeitraum durch Abdrücken der Nabelschnur
  • Frakturen: Clavicula, Humerus
  • Obere Plexuslähmung
• Maternal
  • Höhergradige Geburtsverletzungen
  • Postpartale Blutungen

Nachbereitung ^[6]

• Nachbesprechung im Team mit allen Beteiligten
• Gespräch mit den Eltern und ggf. beteiligten Personen (z.B. Hebammen) anbieten, inkl. psychologischer Unterstützung
• Sachliche und empathische Besprechung und Erklärung der durchgeführten Handlungsschritte

O64.-: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Fetus

• O64.0: Geburtshindernis durch unvollständige Drehung des kindlichen Kopfes
  • Geburtshindernis durch persistierende Kindslage:
    • hintere Hinterhauptslage
    • okzipitoiliakal
    • okzipitosakral
    • okzipitotransversal
  • Tiefer Querstand
• O64.1: Geburtshindernis durch Beckenendlage
• O64.2: Geburtshindernis durch Gesichtslage
  • Geburtshindernis durch Kinnlage
• O64.3: Geburtshindernis durch Stirnlage
• O64.4: Geburtshindernis durch Querlage
  • Armvorfall
  • Exklusive: Eingekeilte Schultern (O66.0); Schulterdystokie (O66.0)
• O64.5: Geburtshindernis durch kombinierte Einstellungsanomalien
• O64.8: Geburtshindernis durch sonstige Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien
• O64.9: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien, nicht näher bezeichnet

O65.-: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens

• O65.0: Geburtshindernis durch Beckendeformität
• O65.1: Geburtshindernis durch allgemein verengtes Becken
• O65.2: Geburtshindernis durch Beckeneingangsverengung
• O65.3: Geburtshindernis durch Beckenausgangsverengung und Verengung in Beckenmitte
• O65.4: Geburtshindernis durch Missverhältnis zwischen Fetus und Becken, nicht näher bezeichnet
  • Exklusive: Dystokie durch Anomalie des Fetus (O66.2–O66.3)
• O65.5: Geburtshindernis durch Anomalie der mütterlichen Beckenorgane
  • Geburtshindernis durch Zustände, die unter O34.- aufgeführt sind
• O65.8: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des mütterlichen Beckens
• O65.9: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens, nicht näher bezeichnet

O66.-: Sonstiges Geburtshindernis

• O66.0: Geburtshindernis durch Schulterdystokie
  • Eingekeilte Schultern
• O66.1: Geburtshindernis durch verhakte Zwillinge
• O66.2: Geburtshindernis durch ungewöhnlich großen Fetus
• O66.3: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des Fetus
  • Dystokie durch:
    • Doppelfehlbildung [zusammengewachsene Zwillinge]
    • fetal:
      • Aszites
      • Hydrops
      • Myelomeningozele
      • Steißteratom
      • Tumor
    • Hydrozephalus beim Fetus
• O66.4: Misslungener Versuch der Geburtsbeendigung, nicht näher bezeichnet
  • Misslungener Versuch der Geburtsbeendigung mit nachfolgender Schnittentbindung
• O66.5: Misslungener Versuch einer Vakuum- oder Zangenextraktion, nicht näher bezeichnet
  • Misslungene Anwendung von Vakuumextraktor oder Zange mit nachfolgender Zangen- oder Schnittentbindung
• O66.8: Sonstiges näher bezeichnetes Geburtshindernis
• O66.9: Geburtshindernis, nicht näher bezeichnet
  • Dystokie:
    • durch fetale Ursachen o.n.A.
    • durch mütterliche Ursachen o.n.A.
    • o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.