Glaukom

Das Glaukom (auch grüner Star genannt) ist eines der wichtigsten Krankheitsbilder der Augenheilkunde. Jeder 10. Deutsche ist gefährdet, im Laufe seines Lebens eine pathologische und relevante Erhöhung des Augeninnendrucks zu entwickeln. Ca. 15–20% der Erblindungen in Deutschland sind auf dieses Krankheitsbild zurückzuführen. Das Glaukom kann je nach Ursache akut oder chronisch auftreten und davon abhängig auch unterschiedliche Symptome zeigen.

Das chronische Glaukom ist durch eine chronisch-progrediente Schädigung des Sehnerven infolge eines zunehmenden Nervenfaserverlusts gekennzeichnet. Oft geht dies mit einer Erhöhung des Augeninnendrucks einher. In fortschreitenden Stadien kommt es zu Gesichtsfeldausfällen bis zur Erblindung. Therapie der Wahl ist die Augeninnendrucksenkung (medikamentös, ggf. operativ).

Während die chronische Form zunächst meist symptomarm ist, äußert sich die Akutform beim Patienten mit akuten, stärksten Augenschmerzen in Verbindung mit Einschränkung des Visus und vegetativen Reaktionen. Entscheidend ist eine frühzeitige augenärztliche Vorstellung und die sofortige Einleitung einer adäquaten, medikamentösen und/oder operativen Therapie zur Senkung des Augendrucks, um eine Erblindung zu verhindern.

• Akuter Glaukomanfall: Akute massive Erhöhung des Augeninnendrucks durch eine Verlegung des Kammerwinkels (meist infolge eines Winkelblocks: Winkelblockglaukom, Engwinkelglaukom)
• Chronisches Glaukom (Offenwinkelglaukom, Glaucoma chronicum simplex): Chronisch-progredienter Verlust von Sehnervenfasern einhergehend mit pathognomonischer Veränderung der Papille (oft besteht ein erhöhter Augeninnendruck)

• Zweithäufigste Ursache für Erblindung Erwachsener in Deutschland nach der altersbedingten Makuladegeneration (AMD)
• 15–20% der Erblindeten haben ein Glaukom
• 8 Millionen Menschen in Deutschland sind Glaukom-gefährdet, 800.000 erkrankt, bei 80.000 besteht die Gefahr der Erblindung durch das Glaukom

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Akutes Glaukom
  • Voraussetzung: Flache Vorderkammer (z.B. Hyperopie, kurzer Bulbus)
  • Auslöser: Mydriasis (Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris)
    • Medikamentös: Mydriatika
    • Schreck-/Angstreaktion
    • Dunkelheit
• Chronisches Glaukom: Unbekannt
• Risikofaktoren
  • Familiäre Belastung
  • Hohes Lebensalter
  • Diabetes mellitus
  • Dunkle Hautfarbe
  • Hypotonie, Durchblutungsbeschwerden
  • Glucocorticoidtherapie etc.

Physiologische Grundlagen

• Normaler Augeninnendruck zwischen 10 und 21 mmHg gewährleistet optimale Funktion des optischen Systems
• Bildung des Kammerwassers durch die Ziliarzotten
• Fluss des Kammerwassers von der Hinterkammer durch die Pupille in die Vorderkammer, dafür pulsatile Verdrängung der Iris von der Linse bei ausreichend hohem Druck (1. physiologischer Widerstand )
• Abfluss des Kammerwassers zu ca. 85% durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal und dann über ca. 30 Sammelkanäle in die episkleralen Kammerwasservenen (2. physiologischer Widerstand)
• Zu 15% uveoskleraler Abfluss in den allgemeinen venösen Kreislauf

Pathophysiologische Veränderungen

• Erhöhung des 1. physiologischen Widerstands bei
  • Geringer Achsenlänge des Auges (kurzes Auge)
  • Großem Linsenvolumen
  • Starker Miosis
  • Verklebung der Iris und der Linse (hintere Synechien)
  • → Bei mangelndem Abfluss durch Erhöhung des Pupillarwiderstands: Erhöhung des Hinterkammerdrucks (Pupillarblock)
• Erhöhung des 2. physiologischen Widerstands
  • Offenwinkelglaukom (Glaucoma chronicum simplex)
    • Primär: Abflussstörung im Trabekelwerk (ca. 90% der Glaukome)
    • Sekundär: Verstopfung des Trabekelwerks durch z.B. Erythrozyten, Leukozyten usw. im Kammerwasser
  • Winkelblockglaukom
    • Primär: Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris bei flacher Vorderkammer (Verstärkung durch Mydriasis)
    • Sekundär: Verlegung des Kammerwinkels durch Narbenbildung, Linsenluxation oder Rubeosis iridis (Neovaskularisationsglaukom )
  • Kongenitales Glaukom
    • Trabekelwerk nicht vollständig angelegt oder persistierendes embryonales Gewebe behindert Kammerwasserabfluss (Folge: Vergrößerter Hornhautdurchmesser (>10 mm))

Akutes Glaukom (Winkelblockglaukom, Engwinkelglaukom)

• Starke Augen- und Kopfschmerzen
• Ausstrahlung in Trigeminusinnervationsgebiete mit Schmerzen und Sensibilitätsstörungen
• Vegetative Symptome durch Vagusreiz (Erbrechen, Übelkeit)
• Visuseinschränkung
• Halos kommen als Prodromi vor
• Tastbar harter Bulbus
• Gerötetes Auge
• Mittelweite, entrundete Pupille

Chronisches Glaukom (Offenwinkelglaukom)

• Symptomarm, eher unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Brennen des Auges und Rötung möglich
• Symptome werden meist übersehen
• Progrediente Gesichtsfeldausfälle
• Halos auch hier möglich

Kongenitales Glaukom

• Buphthalmus
• Vergrößerter Hornhautdurchmesser
• Hornhauttrübung
• Lichtempfindlichkeit
• Vermehrte Tränensekretion

• Normaldruckglaukom
  • Trotz normalen intraokulären Drucks typische okuläre Glaukom-Veränderungen
  • Schwierige Therapierbarkeit
• Pigmentdispersionsglaukom: Verlegung des Trabekelwerks durch Irispigment
  • Krukenberg-Spindel: Pigmentablagerungen an der Hornhautrückfläche
  • Kirchenfensterphänomen: Pigmentblattdefekte der Iris
• Pseudoexfoliationsglaukom: Verlegung des Kammerwinkels durch feinfibrilläres („Pseudoexfoliations-“)Material
  • Ablagerung von weißlich-flockenartigem Material auf Linse und im Kammerwinkel

Akutes Glaukom

• Palpation der Augäpfel im Seitenvergleich: Steinharter Bulbus
• Spaltlampenuntersuchung: Flache Vorderkammer, ziliare Injektion (rotes Auge) , mittelweite, entrundete, lichtstarre Pupille, trübe Hornhaut
• Ophthalmoskopie: Einblick auf den Augenhintergrund erschwert
• Visus: Massiv eingeschränkt

Chronisches Glaukom

• Augeninnendruckmessung
  • Berücksichtigung der Hornhautdicke (mithilfe der Pachymetrie)
  • Technik: Meist mittels Applanationstonometrie nach Goldmann → Unter Lokalanästhesie wird ein definiertes Hornhautareal mit einem Druckstempel abgeflacht und die hierfür benötigte Kraft gemessen
  • Beurteilung: Normwert liegt zwischen 10 und 21 mmHg, bei Glaukom häufig erhöhte Werte (jedoch nicht obligat)
• Tagesdruckprofil: Erfassung von Druckschwankungen
• Ophthalmoskopie: Bei Glaukom Vergrößerung der zentralen Exkavation der Papille und Verschmälerung des neuroretinalen Randsaumes
• Gonioskopie: Optische Beurteilung des Kammerwinkels mittels Kontaktglas
• Perimetrie: Nachweis von Skotomen im Gesichtsfeld (zu Beginn typischer bogenförmiger, parazentraler Gesichtsfeldausfall (Bjerrum-Skotom))
• Heidelberg Retina Tomograf (HRT): Bildgebende Papillendokumentation

Zum Vergleich: Normalbefund

• Okuläre Hypertension
  • Erhöhte intraokuläre Drücke ohne Zeichen eines Glaukoms
  • Umwandlung in Glaukom möglich

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Akutes Glaukom (Winkelblockglaukom)

Sofortige augenärztliche Behandlung, da ansonsten eine irreversible Schädigung des Auges droht!

Verschlechterung der Durchblutung des Sehnerven durch Senkung des Blutdrucks! → Keine systemische Senkung des Blutdrucks während eines Glaukomanfalls!

Primärer Winkelblock

• Therapieziel: Schnelle Drucksenkung und Schmerzreduktion
• Medikamentös
  • Osmotische Augeninnendrucksenkung: Mannit i.v.
  • Senkung der Kammerwasserproduktion
    • Carboanhydrasehemmer i.v. (z.B. Acetazolamid)
    • Sympatholytika (z.B. Betablocker wie Timolol) als Augentropfen
  • Freilegung des Kammerwinkels: Lokale Miotika (z.B. Pilocarpin 1% viertelstündig)
  • Evtl. Analgetika und Sedativa
• Operativ
  • Verbesserung des Kammerwasserabflusses: Herstellung eines Shunts zwischen Hinter- und Vorderkammer; im Verlauf prophylaktisch auch am kontralateralen Auge ^[1]
    • Offen-operative Methoden (periphere Iridektomie)
    • Neodymium-YAG-Laseriridotomie
• Manipulation: Durch ca. 30-sekündige, zentrale Komprimierung der Hornhaut kann evtl. eine passagere Abflussverbesserung erreicht werden

Sekundärer Winkelblock (Neovaskularisationsglaukom) ^[2][3]

• Therapieziel: Schnelle Drucksenkung, Schmerzreduktion und Beseitigung der Ursache
• Medikamentös
  • Senkung der Kammerwasserproduktion
    • Sympatholytika (z.B. Betablocker wie Timolol)
    • Ab Augeninnendruck >50 mmHg: Carboanhydrasehemmer i.v. (z.B. Acetazolamid)
  • Freilegung des Kammerwinkels: Angiogenesehemmer, z.B. Anti-VEGF (Verwendung noch Off-Label Use!)
  • Kontraindiziert: Lokale Miotika (z.B. Pilocarpin) → Verstärkung des Reizzustandes, Förderung der Bildung von Synechien und Miose
• Panretinale Laserkoagulation: Goldstandard zur Reduktion der vaskulären Wachstumsreize
• Operativ
  • Indikation: Medikamentös nicht einstellbarer, erhöhter Augeninnendruck
  • Verfahren: Zyklodestruktive Eingriffe zur Verminderung der Kammerwasserproduktion

Chronisches Glaukom ^[4][5][6]

• Therapieziel: Augeninnendrucksenkung
• Medikamentöse Therapie: Bevorzugt topische Anwendung
  • Am häufigsten verwendet: FPR-Agonisten oder Betablocker (insb. Timolol)
  • Initial Monotherapie, Kombination verschiedener Substanzklassen möglich
• Ggf. chirurgisches Vorgehen

Medikamentöse Therapie

Chirurgische Therapie ^[7][8]

• Verbesserung des Kammerwasserabflusses
  • Laserverfahren, z.B. Lasertrabekuloplastik
  • Operative Verfahren, z.B. Trabekulektomie , Kanaloplastik , Trabekulotomie , tiefe Sklerektomie
• Verminderung der Kammerwasserproduktion: Zyklodestruktive Eingriffe

Kongenitales Glaukom

Absolute Operationsindikation!

Sobald die Diagnose eines kongenitalen Glaukoms gestellt wird, ist eine möglichst zeitnahe Operation (z.B. Trabekulotomie) durchzuführen.

• Chronisches Glaukom
  • Progredienter irreversibler Gesichtsfeldverlust
  • Erblindung des Auges bei zu später oder inadäquater Therapie
• Akuter Glaukomanfall → Je länger der Glaukomanfall unbehandelt bleibt, desto höher ist die Komplikationsrate
  • Ischämie und Atrophie des N. opticus → Erblindung
  • Druckschädigung des M. sphinkter pupillae → Mittelweite Pupille
  • Synechien zwischen Iris und Trabekelwerk des Kammerwinkels
  • Synechien zwischen Linse und Iris
  • Ischämie und Nekrose der Iris
  • Maximalvariante: Glaucoma absolutum (u.a. Erblindung, ödematöse Hornhaut, erhöhter Augeninnendruck, Rubeosis iridis, chronische Entzündung; bei chronischen Schmerzen ggf. Enukleation notwendig)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Ab dem 40. Lebensjahr regelmäßig
  • Inspektion der Papille
  • Augeninnendruckmessung

Glaukom: Von Management bis Forschung (August 2020)

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• H40.-: Glaukom
  • Exklusive: Absolutes Glaukom (H44.5), Angeborenes Glaukom (Q15.0), Traumatisches Glaukom durch Geburtsverletzung (P15.3)
  • H40.0: Glaukomverdacht
    • Okuläre Hypertension
  • H40.1: Primäres Weitwinkelglaukom
    • Glaucoma chronicum simplex, Glaukom (primär) (Restzustand): kapsulär, mit Pseudoexfoliation der Linse, mäßig erhöhter Augeninnendruck, Pigment-
  • H40.2: Primäres Engwinkelglaukom
    • Engwinkelglaukom (primär) (Restzustand): akut, chronisch, intermittierend, protrahiert
    • Primäres Winkelblockglaukom
  • H40.3: Glaukom (sekundär) nach Verletzung des Auges
  • H40.4: Glaukom (sekundär) nach Entzündung des Auges
  • H40.5: Glaukom (sekundär) nach sonstigen Affektionen des Auges
  • H40.6: Glaukom (sekundär) nach Arzneimittelverabreichung
  • H40.8: Sonstiges Glaukom
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• H42.-*: Glaukom bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
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    • Glaukom bei: Amyloidose (E85.-†), Lowe-Syndrom (E72.0†)
  • H42.8*: Glaukom bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • Glaukom bei Onchozerkose (B73†)
• H44.- : Affektionen des Augapfels
  • H44.5: Degenerationszustände des Augapfels
    • Absolutes Glaukom, Atrophie des Augapfels, Phthisis bulbi
• Q15.-: Sonstige angeborene Fehlbildungen des Auges
  • Exklusive: Angeborener Nystagmus (H55), Okulärer Albinismus (E70.3), Retinitis pigmentosa (H35.5)
  • Q15.0: Angeborenes Glaukom
    • Buphthalmus, Glaukom beim Neugeborenen, Hydrophthalmus, Keratoglobus, angeboren, mit Glaukom, Makrokornea mit Glaukom, Makrophthalmus bei angeborenem Glaukom, Megalokornea mit Glaukom
  • Q15.8: Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Auges
  • Q15.9: Angeborene Fehlbildung des Auges, nicht näher bezeichnet
    • Angeboren: Anomalie, Deformität des Auges o.n.A.
• P15.-: Sonstige Geburtsverletzungen
  • P15.3: Geburtsverletzung des Auges
    • Traumatisches Glaukom
    • Subkonjunktivale Blutung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.