Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen

Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen (ILDs) sind eine heterogene Gruppe von Lungenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die das Interstitium und/oder die Alveolen sowie häufig die Bronchien und Bronchiolen betreffen. Es werden idiopathische Formen, wie die idiopathische Lungenfibrose (IPF), von sekundären Formen (z.B. Assoziation mit Medikamenten oder Kollagenosen) sowie granulomatösen Varianten (Sarkoidose, exogen allergische Alveolitis) unterschieden. Einerseits gibt es eher entzündlich geprägte und oft reversible ILDs, zum anderen die sog. Lungenfibrosen, welche mit einer chronischen und irreversiblen Zunahme des Bindegewebes assoziiert sind. Leitsymptome sind Belastungsdyspnoe und trockener Husten. In der Auskultation kann beidseitig ein basales inspiratorisches Knisterrasseln auffallen. Ist die Ursache bekannt (autoimmun, Medikamente, infektiös), wird die zugrunde liegende Erkrankung behandelt, andernfalls erfolgt ein Therapieversuch mit Immunsuppressiva. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu respiratorischer Insuffizienz und Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz.

Idiopathisch (etwa 50% der Fälle)

• Die idiopathischen Formen werden als idiopathische interstitielle Pneumonie (IIP) bezeichnet und in mehrere Subgruppen eingeteilt

Klassifikation der American Thoracic Society und der European Respiratory Society 2013 ^[2]

• Fibrosierend
  • Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)
  • Nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
• Assoziation mit Rauchen
  • Respiratorische Bronchiolitis-ILD
  • Desquamative interstitielle Pneumonie
• Akut oder subakut
  • Kryptogen organisierende Pneumonie
  • Akute interstitielle Pneumonie
• Selten
  • Lymphozytische interstitielle Pneumonie
  • Pleuroparenchymale Fibroelastose
• Nicht klassifizierbar

Sekundär

• Medikamentös ^[3]
  • Zytostatika: Bleomycin, Methotrexat, Busulfan
  • Andere Medikamente: Amiodaron, Penicillamin
• Inhalative Noxen
  • Anorganisch: Pneumokoniosen (Silikose, Asbestose, Berylliose, Aluminose u.a.)
  • Organisch: Exogen-allergische Alveolitis
• Systemische Erkrankungen
  • Autoimmunerkrankungen: Sarkoidose (häufigste Ursache), systemische Sklerose (SSc-ILD), systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis u.a.
  • Infektionskrankheiten: Tuberkulose, Legionellen
  • Maligne Erkrankungen: Bronchioloalveoläres Karzinom (Alveolarzellkarzinom)
  • Kardiovaskuläre Erkrankung: Überwässerung der Lunge durch Linksherzinsuffizienz oder chronische Niereninsuffizienz

Weitere Formen

• ILDs bei granulomatösen Erkrankungen
• U.a. pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose, idiopathische akute eosinophile Pneumonie, idiopathische chronische eosinophile Pneumonie

Allgemein

• Leitsymptome
  • Progrediente Belastungsdyspnoe
  • Trockener Reizhusten
• Später durch chronische Hypoxie: Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel

Speziell

• Kryptogen organisierende Pneumonie
  • Pathophysiologie: Bindegewebspfröpfe durch Ausknospung von Fibroblasten, die die Alveolen verstopfen → Entzündliches Infiltrat in den Alveolen → Entzündliches Infiltrat ins Interstitium
  • Ätiologie: Infektionskrankheiten, Autoimmunerkrankungen, Medikamente
  • Klinik: Zusätzlich zu oben genannten Symptomen zu 70% Fieber → Fehlinterpretation: Typische bakterielle Pneumonie
  • Diagnostik: BAL mit CD8-dominanten Lymphozytose, transbronchiale Biopsie
  • Prognose: Gut
• Akute interstitielle Pneumonie (früher Hamman-Rich-Syndrom)
  • Kurzbeschreibung: Akute Verlaufsform mit Klinik und Histologie eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
  • Prognose: Hohe Sterblichkeit

• Anamnese: Insb. bzgl. Medikamentenvorgeschichte, Nikotinkonsum, mögliche (berufliche) Schadstoffexposition, Reisen
  • Informationen zu potentiell lungenschädlichen Medikamenten finden sich bspw. auf der Website „Pneumotox“ (siehe: Tipps & Links) ^[4]
• Auskultation
  • Beidseitiges basales inspiratorisches Knisterrasseln (Sklerosiphonie)
  • Bei fortgeschrittener Lungenfibrose: Lautes "Korkenreiben"
  • Zeichen der Restriktion: Hochstehendes Zwerchfell, plötzlicher Einatmungsstopp bei tiefer Inspiration
• Blutgasanalyse: pO₂↓
• Lungenfunktion
  • Restriktive Ventilationsstörung
    • Erniedrigt: Vitalkapazität (VC↓), totale Lungenkapazität (TLC↓), intrathorakales Gasvolumen (ITGV↓), Residualvolumen (RV↓)
      • Im Verlauf der Erkrankung FEV₁↓, Tiffeneau-Index bleibt aber normal!
  • Diffusionskapazität↓ durch Verlängerung der alveolokapillären Diffusionsstrecke (sehr sensitiver Parameter)
• Röntgen-Thorax: Retikuläre Zeichnungsvermehrung als Zeichen der Lungenfibrose
• CT oder besser HR-CT des Thorax: Irreguläre Verdickungen interlobulärer Septen, Waben und Bronchiektasen
• Weitere Diagnostik: Bronchoalveoläre Lavage, transbronchiale Biopsie

Die Diagnosestellung interstitieller Lungenparenchymerkrankungen beruht immer auf der interdisziplinären Zusammenschau insb. radiologischer und histologischer Befunde!

• Idiopathische interstitielle Pneumonie
  • Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) ^[5]
    • Nicht-medikamentöse Therapieoptionen ausschöpfen (z.B. pulmonale Rehabilitation, „Lungensport“)
    • Medikamentöse antifibrotische Therapie: Pirfenidon oder Nintedanib
      • Zulassung in Deutschland: Nintedanib für alle Schweregrade, Pirfenidon bei leichtem bis mittlerem Schweregrad
      • Rote-Hand-Brief zu Pirfenidon (Esbriet®): Risiko arzneimittelinduzierter Leberschädigung inkl. tödlichem Leberversagen ^[6]
    • Bei Exazerbation: Glucocorticoide ^[7]
    • Veraltet: Glucocorticoide ggf. in Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid) und hochdosiertem Acetylcystein
  • Andere idiopathische interstitielle Pneumonien: Glucocorticoide + ggf. Immunsuppressiva (Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus)
    • ILDs mit chronisch progredientem fibrosierenden Verlauf: Nintedanib
• Sekundäre interstitielle Lungenparenchymerkrankungen: Behandlung bekannter Ursachen (Medikamente meiden, Allergenkarenz usw.)
  • Interstitielle Lungenerkrankung mit systemischer Sklerose (SSc-ILD)
    • Mycophenolat und Cyclophosphamid, meist kombiniert mit niedrig dosiertem Prednison oder
    • Nintedanib
• Alle Formen der interstitiellen Lungenparenchymerkrankungen
  • Impfung gegen Influenza, Pneumokokken und SARS-CoV-2
  • Rauchen aufgeben
  • Bei hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz: O₂-Langzeittherapie
  • Ultima Ratio: Lungentransplantation

• Cor pulmonale
• Respiratorische Insuffizienz
  • Initial hypoxämische respiratorische Insuffizienz mit p_aO₂↓
  • Im Verlauf hyperkapnische respiratorische Insuffizienz mit p_aO₂↓ und p_aCO₂↑

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• J84.-: Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten
  • Exklusive: Arzneimittelinduzierte interstitielle Lungenkrankheiten (J70.2–J70.4), Interstitielle lymphoide Pneumonie als Folge einer HIV-Krankheit (B22), Interstitielles Emphysem (J98.2), Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen (J60–J70)
  • J84.0: Alveoläre und parietoalveoläre Krankheitszustände
    • Alveolarproteinose
    • Microlithiasis alveolaris pulmonum
  • J84.1: Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten mit Fibrose
    • Akute interstitielle Pneumonie [AIP]
    • Diffuse Lungenfibrose
    • Fibrosierende Alveolitis (kryptogen)
    • Gewöhnliche interstitielle Pneumonie
    • Hamman-Rich-Syndrom
    • Idiopathische Lungenfibrose
    • Exklusive: Lungenfibrose(chronisch): durch Einatmen von chemischen Substanzen, Gasen, Rauch und Dämpfen (J68.4), nach Strahleneinwirkung (J70.1)
  • J84.8: Sonstige näher bezeichnete interstitielle Lungenkrankheiten
  • J84.9: Interstitielle Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet
    • Interstitielle Pneumonie o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.