Typhus, Paratyphus

Der Typhus/Paratyphus ist eine Erkrankung, die durch Salmonella enterica Serovar Typhi oder Paratyphi auf fäkal-oralem Wege übertragen wird. Die Krankheit kann Tage, aber auch Monate nach Übertragung ausbrechen (Inkubationszeit 3–60 Tage). Im Stadium I (Stadium incrementi) sind zunächst ein langsamer Fieberanstieg und eine Obstipation(!) typisch. Im Stadium II (Stadium fastigii) dominieren dann die Typhus-charakteristischen Symptome: Kontinua-Fieber, Roseolen auf der Bauchhaut, relative Bradykardie, Benommenheit und erbsbreiartige Stühle. Im Blutbild sind eine Leukopenie und eine absolute Eosinopenie auffällig. Stadium III (Stadium decrementi) geht mit dem Abklingen der Symptome einher. Die Diagnosesicherung gelingt i.d.R. durch einen direkten Erregernachweis aus Blut- und Stuhlkulturen. Behandlungsmethode der Wahl ist die antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen (z.B. Ciprofloxacin) über mind. zwei Wochen. Etwa 5% der Erkrankten werden nach Abklingen der Symptome zu infektiösen Salmonellen-Dauerausscheidern.

• Weltweit ca. 22 Mio. Fälle pro Jahr
  • Hauptsächlich in Gebieten des globalen Südens (Afrika, Südamerika, Südostasien)
  • In Deutschland ca. 50–100 Fälle pro Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Erreger

• Salmonella enterica Serovar Typhi ist der Erreger des Typhus
• Salmonella enterica Serovar Paratyphi ist der Erreger des Paratyphus
• Gramnegative Stäbchen, fakultativ anaerob, peritrich begeißelt

Infektionsweg

• Direkte Infektion: Mensch zu Mensch, häufig über Salmonellen-Dauerausscheider
• Indirekte Infektion: Fäkal-oral → Kontaminierte Lebensmittel und verunreinigtes Wasser (nicht getrennte Trinkwasser- und Abwassersysteme)

Der Mensch ist das Haupterregerreservoir für Salmonella enterica Serovar Typhi!

Infektionszyklus

• Orale Aufnahme: Die für eine Infektion notwendige Erreger-Anzahl beträgt durchschnittlich 10⁵ (Infektionsdosis)
• Einwanderung durch M-Zellen in die Peyer-Plaques
• Infektion der Makrophagen → Septikämie → Systemerkrankung
  • In den Peyer-Plaques infiziert der Erreger Makrophagen und gelangt so in die Organe des retikuloendothelialen Systems (u.a. Lymphknoten, Leber, Milz, Knochenmark) → Unspezifische Allgemeinsymptome
  • Weitere Vermehrung des Erregers → Apoptose der infizierten Makrophagen induziert → Erreger erreicht über Blutbahn prinzipiell alle anderen Organe (septische Streuung)
  • Über die Gallenblase werden die Erreger erneut in den Verdauungstrakt abgegeben, wo sie entweder ausgeschieden oder erneut in die Peyer-Plaques aufgenommen werden (Rezirkulation)
  • Die Typhus-Erreger enthalten zudem Endotoxine, die für die ZNS-Symptomatik (Somnolenz, Koma) verantwortlich sein sollen

Die Typhus-Erreger sind häufig nicht im Stuhl nachzuweisen. Sie befinden sich im Lymphsystem oder aber in der Blutbahn!

Inkubationszeit

• 3–60 Tage, i.d.R. 1–3 Wochen

Stadienabhängige Symptome

Die Infektion mit Salmonella enterica Serovar Paratyphi verläuft zumeist milder als eine S. Typhi-Infektion. Interessanterweise ist bei einem Typhus das Auftreten von Durchfall nicht typisch. Häufiger kommt es im Rahmen der Infektion zunächst durch Schwellung der Peyer-Plaques im Ileum zu Obstipation und Subileus-Bildern. Erst nach Generalisierung des Erregers stellen sich die übelriechenden, erbsbreiartigen Diarrhöen ein. Der Typhus ist somit nicht mit anderen Gastroenteritiden vergleichbar, die bspw. durch Toxinwirkung oder Adhäsion am Epithel Schaden anrichten.

Typhus ist keine Durchfallerkrankung, sondern eine Systemerkrankung!

Stadium incrementi (von lat. incrementum = „Anstieg“)

• Erste Krankheitswoche
• Langsam stufenweise steigendes Fieber
• Unspezifische Bauch- und Kopfschmerzen
• Initial Obstipation
• ZNS-Symptome (Somnolenz, Koma)

Bei unklarem Fieber über Tage und Reiseanamnese muss stets auch an einen Typhus gedacht werden!

Stadium fastigii (von lat. fastigium = „Spitze, Gipfel“)

• 2. und 3. Krankheitswoche
• Kontinua-Fieber (Tagesschwankungen ≤1 °C, Temp. immer über 38 °C): Das Typhus-Kontinua-Fieber spricht nur gering auf Antipyretika an und geht i.d.R. nicht mit Schüttelfrost einher!
• Relative Bradykardie
• Roseolen: Bei 30% der Fälle kommt es zu den auf der Bauch- und Brusthaut (meist periumbilikal) lokalisierten, kleinfleckigen, roten Exanthemen
• Typhus-Zunge
• Unspezifische Bauchschmerzen
• Splenomegalie
• Erbsbreiartige Stühle (aufgrund blutig-eitriger Nekrotisierung der Peyer-Plaques)
• Gefahr der Exsikkose aufgrund der Diarrhö
• ZNS-Symptome: Bewusstseinseintrübungen, Somnolenz

Stadium decrementi (von lat. decrementum = „Abnahme“)

• Langsames Abklingen der Symptome

Die Erreger sind oftmals noch im Stuhl, aber nicht mehr im Blut nachweisbar!

• Blutkulturen: Bakteriämie insb. zu Beginn der Erkrankung (Stadium incrementi)
• Stuhlkulturen: Positiv erst ab der 2.–3. Erkrankungswoche
• Serologie mit AK-Nachweis: Erhöhte Titer erst zu Beginn der 3. Erkrankungswoche (Nachweis ab der 2. Woche möglich)
• Blutbild
  • Leukopenie
  • Absolute Eosinopenie
  • Relative Lymphozytose

Zu Beginn der Erkrankung ist die Blutkultur das entscheidende diagnostische Instrument, Stuhlkulturen sind erst nach 2–3 Wochen positiv!

• Antibiotische Therapie
  • Erwachsene
    • 1. Wahl: Fluorchinolon (z.B. Ciprofloxacin )
    • Alternative: Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon )
  • Kinder und Jugendliche ^[1]
    • Leichter Verlauf: Azithromycin (pädiatrisch)
    • Schwerer Verlauf: Ceftriaxon (pädiatrisch)
• Anpassung der Antibiotikatherapie nach Antibiogramm

Aufgrund der zunehmenden Resistenzen gegen Fluorchinolone werden inzwischen vermehrt Cephalosporine in der Therapie eingesetzt!

Der Typhus/Paratyphus ist eine Systemerkrankung, die antibiotisch behandelt werden muss!

• Gastroenterologisch: Darmblutung und Darmperforation
• Systemisch: Die Typhuserreger können theoretisch jedes Organ befallen und damit u.a. zu Meningitis, Myokarditis und Nierenversagen führen

Salmonellen-Dauerausscheider

Ein Typhus-Dauerausscheider ist eine Person, die noch 10 Wochen nach einer Infektion (auch bei asymptomatischen Verläufen) Salmonella-Typhi-Erreger ausscheidet. Auch bei der Infektion mit Salmonella enteritidis kann die Person einen Dauerausscheider-Status entwickeln.

• Definition: >10 Wochen nach Erkrankung weiterhin positive Stuhlkulturen
• Häufigkeit: Bis zu 5% der Typhus-Erkrankten werden zu Dauerausscheidern
• Sanierung von Dauerausscheidern: Ciprofloxacin (Fluorchinolon) für 4 Wochen
  • Alternative: Ceftriaxon für 2 Wochen
• Folgen
  • Dauerausscheider dürfen nicht in der Lebensmittel-Branche arbeiten
  • Erhöhtes Risiko für Gallengangskarzinome

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Hygienemaßnahmen, insb. Küchenhygiene
• Bei Reisen in Endemiegebiete ggf. Typhus-Impfung mit Typhus-Totimpfstoff (parenteral) oder Typhus-Lebendimpfstoff (Schluckimpfung)

„Cook it, peel it or forget it“ dient auch der Vermeidung von Typhus-Erkrankungen!

Empfehlungen nach STIKO und DTG ^[3][4]

Reiseimpfung

• Bei Reisen in Endemiegebiete (für Details siehe bspw. Ländertabellen unter ^[4])
  • Unabhängig vom Reisestil: Pakistan, Indien, Nepal, Afghanistan, Bangladesch
  • Bei Reisen unter einfachen Bedingungen: Ziele mit niedrigen Hygienestandards in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika
  • Langzeitaufenthalte in endemischen Gebieten
  • Reisen von Personen mit Migrationshintergrund in ihre Herkunftsländer mit erhöhtem Risiko
• Impfschema
  • Grundimmunisierung
    • Typhus-Lebendimpfstoff: 3 Impfdosen (je 1 Kapsel p.o. im Abstand von je 2 Tagen, letzte Impfdosis spätestens 10 Tage vor Reisebeginn)
    • Typhus-Totimpfstoff: 1 Impfdosis i.m. spätestens 14 Tage vor Reisebeginn
  • Auffrischungsimpfung
    • Typhus-Lebendimpfstoff: Je nach Exposition alle 1–3 Jahre erneute Impfserie mit 3 Impfdosen ^[4]
    • Typhus-Totimpfstoff: 1 Impfdosis alle 3 Jahre bei erneuter oder fortbestehender Exposition

Aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit von ca. 50% sollten Hygienemaßnahmen auch nach Impfung eingehalten werden!

Impfschutz ^[4]

• Typhus-Lebendimpfstoff: Befriedigender Impfschutz über mehrere Jahre ab ca. (7–)10 Tage nach letzter Impfdosis (im Endemiegebiet)
• Typhus-Totimpfstoff: Befriedigender Impfschutz über etwa 3 Jahre ab 2 Wochen nach der Impfung

Impfstoffe ^[4]

• Typhus-Lebendimpfstoff (attenuierter Ty21a-Stamm)
• Typhus-Totimpfstoff (Polysaccharidimpfstoff)
• Typhus-Konjugatimpfstoff (in Deutschland weder zugelassen noch erhältlich)

• Arztmeldepflicht
  • Nach § 6 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen) ): Namentliche Arztmeldepflicht zusätzlich bei Ausscheidern
• Labormeldepflicht
  • Nach § 7 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei allen direkten Nachweisen

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Typhus

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A01.-: Typhus abdominalis und Paratyphus

• A01.0: Typhus abdominalis
  • Infektion durch Salmonella typhi
  • Typhoides Fieber
• A01.1: Paratyphus A
• A01.2: Paratyphus B
• A01.3: Paratyphus C
• A01.4: Paratyphus, nicht näher bezeichnet
  • Infektion durch Salmonella paratyphi o.n.A.

Erkrankungen bei anderenorts klassifizierter Typhus- oder Paratyphus-Infektion

• G01*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
  • Inklusive: Meningitis (bei) (durch):
    • Typhus abdominalis (A01.0†)
    • Anthrax [Milzbrand] (A22.8†), Gonokokken (A54.8†), Leptospirose (A27.-†), Listerien (A32.1†), Lyme-Krankheit (A69.2†), Meningokokken (A39.0†), Neurosyphilis (A52.1†), Salmonelleninfektion (A02.2†), Syphilis: konnatal (A50.4†), sekundär (A51.4†), tuberkulös (A17.0†)
  • Exklusive: Meningoenzephalitis und Meningomyelitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten (G05.0*)
• I39.-*: Endokarditis und Herzklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • Inklusive: Endokardbeteiligung bei:
    • Typhus abdominalis (A01.0†)
    • Candida-Infektion (B37.6†), chronischer Polyarthritis (M05.3-†), Gonokokken-Infektion (A54.8†), Meningokokken-Infektion (A39.5†), Syphilis (A52.0†), systemischem Lupus erythematodes [Libman-Sacks-Endokarditis] (M32.1†), Tuberkulose (A18.8†)
  • I39.0*: Mitralklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • I39.1*: Aortenklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • I39.2*: Trikuspidalklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • I39.3*: Pulmonalklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • I39.4*: Krankheiten mehrerer Herzklappen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • I39.8*: Endokarditis bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, Herzklappe nicht näher bezeichnet
• J17.-*: Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • J17.0*: Pneumonie bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
    • Pneumonie (durch) (bei):
      • Typhus abdominalis (A01.0†)
      • Aktinomykose (A42.0†), Gonorrhoe (A54.8†), Keuchhusten (A37.-†), Milzbrand (A22.1†), Nokardiose (A43.0†), Salmonelleninfektion (A02.2†), Tularämie (A21.2†)
• M01.-*: Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • Exklusive: Arthritis bei Sarkoidose (M14.8*), Postinfektiöse und reaktive Arthritis (M03.-*)
  • M01.3-*: Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
    • Arthritis bei:
      • Typhus abdominalis oder Paratyphus (A01.-†)
      • Lepra [Aussatz] (A30.-†), lokalisierter Salmonelleninfektion (A02.2†), Arthritis durch Gonokokken (A54.4†)

Sonstiges

• Z22.-: Keimträger von Infektionskrankheiten
  • Inklusive: Verdachtsfälle
  • Z22.0: Keimträger von Typhus abdominalis
• Z27.-: Notwendigkeit der Impfung [Immunisierung] gegen Kombinationen von Infektionskrankheiten
  • Exklusive: Impfung nicht durchgeführt (Z28)
  • Z27.0: Notwendigkeit der Impfung gegen Cholera mit Typhus-Paratyphus [Cholera+TAB]
  • Z27.2: Notwendigkeit der Impfung gegen Diphtherie-Pertussis-Tetanus mit Typhus- Paratyphus [DPT+TAB]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.