Uterusmyom

Myome sind benigne, östrogen- und progesteronabhängig wachsende Tumoren des Uterus, die anhand ihrer Lage klassifiziert werden. Man unterscheidet submuköse (unterhalb des Endometriums), intramurale (in der muskulären Uteruswand) und subseröse (direkt unterhalb des den Uterus bedeckenden Peritoneums wachsende) Myome. Eine Sonderform ist das Myoma in statu nascendi, ein gestieltes, submuköses Myom, das aus dem Zervikalkanal heraus bis in die Vagina wachsen kann. Ein aufgrund mehrerer Myome vergrößerter Uterus wird Uterus myomatosus genannt.

Die Symptomatik der Patientinnen ist abhängig von Lokalisation, Größe und Anzahl der Myome und reicht von Symptomfreiheit bis zu starken Beschwerden. Besonders häufig entstehen Blutungsstörungen, zyklusunabhängige Unterbauchschmerzen und durch die raumfordernde Wirkung Miktions- und Defäkationsstörungen. Ein unspezifisches Druck- und Fremdkörpergefühl im Unterleib ist ebenfalls häufig.

Therapeutisch gibt es operative, interventionelle und medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Bei symptomfreien Patientinnen reicht eine regelmäßige Befundkontrolle aus, eine weitere Therapie ist also nicht zwingend notwendig. Eine Ausnahme bildet jedoch eine bestehende oder geplante Schwangerschaft. Da Myome sowohl ein Implantationshindernis als auch eine Beeinträchtigung während der Schwangerschaft und unter der Geburt darstellen können, ist hier ggf. ein gesondertes klinisches Management erforderlich.

• Benigne hormonabhängige Tumoren der glatten Muskelzellen des Myometriums (Leiomyome)

Myome sind die häufigsten benignen Tumoren des Uterus bei Frauen im gebärfähigen Alter. ^[1]

• Häufigkeit: Steigt mit dem Lebensalter bis zum Eintritt in das Klimakterium ^[2]
  • Selten vor dem 25. Lebensjahr
  • 20–40% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter ^[3]
  • 70–80% der Frauen im Alter von 50 Jahren ^[4]
  • Nach der Menopause kommt es i.d.R. zu einer Rückbildung der Myome

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Bei Myomen handelt es sich um monoklonale Tumoren, die durch Teilung einer einzelnen dysfunktionalen Myomzelle entstehen. Die genaue Entstehungsursache ist bisher nicht eindeutig geklärt. Die wesentliche Dysfunktion besteht jedoch offenbar in einem veränderten Ansprechen der Myometriumzellen auf die hormonelle Signalübertragung, was zu einer übermäßigen Zellvermehrung führt. Es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen, bei der verschiedene Faktoren einen Einfluss auf die Myomentstehung und das Wachstum haben (bspw. hohe Sexualhormonspiegel, eine veränderte Gewebesensitivität bzw. Rezeptorverteilung, genetische Faktoren).

Einflussfaktoren auf die Myomentstehung ^[5]

Das epidemiologische Profil von Myomträgerinnen lässt die Aussage zu, dass Myomentstehung und -wachstum abhängig von aktiven Ovarien sind. Östrogen und Progesteron sind maßgeblich daran beteiligt. Folgende Einflussfaktoren lassen sich wissenschaftlich ausreichend belegen :

• Risikofaktoren
  • Hohe Sexualhormonspiegel
    • Frühe Menarche und späte Menopause
    • Reproduktionsfähiges Alter
  • Häufigeres Vorkommen bei African Americans ^[6]
  • In Diskussion: Vitamin-D-Mangel ^[7][8]
  Protektive Faktoren
  • Östrogenmangelzustände
  • Multiple Schwangerschaften ^[9]

Uterusmyome können sowohl in ihrer Lokalisation (Lage in Bezug zum Myometrium) als auch in ihrem histologischen Aufbau variieren. Daraus ergeben sich zwei mögliche Klassifikationen:

Klassifikation der Myome nach Lokalisation ^[5]

Alle Myome gehen vom Myometrium aus. Die Einteilung erfolgt anhand der Nähe zu den anderen histologischen Schichten des Uterus. Die Übergänge innerhalb dieser Klassifikation sind fließend. Am häufigsten ist die intramurale Lokalisation, gefolgt von den subserösen Myomen.

• Submuköses Myom
  • Lage: Direkt angrenzend an das Endometrium (Tunica mucosa) im Myometrium
  • Wachstum: Von der Innenseite des Myometriums in Richtung Cavum uteri vorwölbend
  • Klinische Besonderheit: Durch Vorwölbung des Endometriums mit Funktionseinschränkung meist früh symptomatisch ^[5]
  • Sonderform: Gestieltes submuköses (intrakavitäres) Myom
  • Myoma in statu nascendi (Extremform): Gestieltes Myom, das aus dem Cavum uteri in den Zervikalkanal reicht und bis in die Vagina wachsen kann
• Intramurales Myom
  • Lage: Zentral im Myometrium
  • Wachstum: Verbleibt innerhalb der muskulären Wand des Uterus
  • Klinische Besonderheit: Häufigste Myomlokalisation
• Subseröses Myom
  • Lage: Direkt unterhalb des Perimetriums (Tunica serosa) im Myometrium
  • Wachstum: Von der äußeren Uteruswand in Richtung Bauchhöhle vorwölbend
  • Klinische Besonderheit: Durch ihr verdrängendes Wachstum machen sich diese Myome am ehesten durch Druck auf Nachbarorgane (bspw. Harnblase oder Darm) und die damit verbundenen Symptome bemerkbar
  • Sonderform: Gestieltes subseröses Myom
• Intraligamentäres Myom
  • Von der Seitenwand des Uterus ausgehend wachsen diese Myome in das Lig. latum uteri
• Uterus myomatosus
  • Durch mehrere Myome vergrößerter Uterus

Histologische Klassifikation

• Leiomyom: Benigner Tumor aus glatten Muskelzellen
• Fibroleiomyom: Benigner Mischtumor aus glatten Muskelzellen und Bindegewebe
• Adenoleiomyom: Benigner Mischtumor aus glatten Muskelzellen und endometrialem Drüsengewebe (Vorkommen bei Endometriose)

FIGO-Klassifikation der Myome

Die FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)-Klassifikation der Myome ist Bestandteil der FIGO-Klassifikation für Blutungsstörungen (PALM-COEIN-Klassifikation).

• SM - submukös
  • 0: Gestielt, reicht bis ins Cavum uteri
  • 1: <50% des Myoms liegen intramural
  • 2: ≥50% des Myoms liegen intramural
• O - („others“) Sonstiges
  • 3: Intramurales Myom mit Kontakt zum Endometrium (100% des Myoms liegen intramural)
  • 4: Intramurales Myom
  • 5: Subseröses Myom, ≥50% des Myoms liegen intramural
  • 6: Subseröses Myom, <50% des Myoms liegen intramural
  • 7: Gestieltes Subseröses Myom, das in die Peritonealhöhle reicht
  • 8: Sonstiges (z.B. zervikale, intraligamentäre Myome)
• Sonderform: Hybridmyome (Kontakt zum Endometrium und der Serosa)

Insb. die Sexualhormone Östrogen und Progesteron sind nachweisbar essenziell bei der Myomentstehung und scheinen zudem wesentliche Einflussfaktoren für deren Wachstum zu sein. Hinweise auf diesen Zusammenhang sind z.B.:

• Präpubertäres Fehlen von Myomen sowie seltenes Neuauftreten und Wachstum in der Peri- und Postmenopause
• Hoher Sexualhormonspiegel begünstigt Myomentstehung und -wachstum
• Erhöhte Anzahl an Östrogen- und Progesteronrezeptoren auf dysregulierten Myomzellen nachweisbar

Wirkungen von Östrogen und Progesteron auf Myomzellen

• Die Rolle des Östrogens: Proliferative Wirkung auf Myome
• Die Rolle des Progesterons: Heterogene Wirkung
  • Proliferative Wirkung: Durch progesterongetriggerte Ausschüttung von Wachstumsfaktoren
  • Antiproliferative Wirkung: Durch progesterongetriggerte apoptoseinduzierende Faktoren
• Klinische Beobachtungen: Heterogenes Ansprechen auf verschiedene Medikamente, die den Sexualhormonhaushalt beeinflussen
  • Mögliche Erklärung: Unterschiedliche Rezeptorverteilung innerhalb der Myome, zudem wesentlicher Einfluss von Signalwegen nach Rezeptorbindung sowie Interaktion der Myomzellen mit der extrazellulären Matrix

Je nach Ausprägung können Myome sowohl asymptomatisch bleiben als auch sehr verschiedene Symptome hervorrufen. Diese leiten sich v.a. aus Lokalisation und Größe der Myome ab. Daneben kann eine myombedingte Hypermenorrhö so ausgeprägt sein, dass es zur Ausbildung einer (chronischen) Blutungsanämie mit AZ-Verschlechterung kommen kann. Als therapeutischer Grundsatz in der Myomtherapie gilt, dass der subjektive Leidensdruck der Patientinnen über den objektivierbaren Beschwerden stehen sollte.

Leitsymptome ^[5]

• Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie, Metrorrhagie)
• Dysmenorrhö
• Unterbauchschmerzen, Dyspareunie

Spezifische Symptome

• Submuköse Myome: Funktionsstörung des Endometriums und ggf. Kontraktilitätsstörung des Uterus
  • Blutungsstörungen
  • Ggf. begleitende (chronische) Blutungsanämie mit AZ-Verschlechterung
• Myoma in statu nascendi: Wehenartige Schmerzen
• Intramurale Myome: Größenwachstum des Uterus mit konsekutivem Druck- oder sogar Fremdkörpergefühl im Unterbauch
  • Zyklusunabhängige Schmerzen
  • Kontraktilitätsstörung des Uterus, Blutungsstörungen
• Subseröse Myome: Verdrängung benachbarter Bauchorgane
  • Z.B. Defäkations- und Miktionsbeschwerden
• Gestielte Myome: Stieldrehungen mit Infarzierungen und ggf. akutem Abdomen
• Uterus myomatosus
  • Raumforderung im Unterbauch bedingt durch eine Größenzunahme des Uterus und Kompression von Nachbarorganen
    • Schmerzen (Druck- bzw. Verdrängungsbeschwerden) und Beeinträchtigung von Organfunktionen, wie z.B.:
      • Darm: Obstipation
      • Harnblase: Dysurie, Pollakisurie, Inkontinenz
      • Dyspareunie
  • Funktionsstörung des Endometriums und Kontraktilitätsstörung des Uterus v.a. bei submukösen und intramuralen Myomen
    • Blutungsstörungen

Insb. bei submukösen und intramuralen Myomen sowie beim Uterus myomatosus sind Blutungsstörungen häufig. Diese treten typischerweise in Form von zu starken und schmerzhaften Blutungen (Hypermenorrhö und Dysmenorrhö) sowie zu langen Blutungen oder Zwischenblutungen (Menorrhagie und Metrorrhagie) auf!

Die Diagnostik besteht aus der Anamnese, einer gynäkologischen Untersuchung sowie weiterführender apparativer Diagnostik, bei der insb. die transvaginale Sonografie im Vordergrund steht. Regelmäßige klinische Kontrollen (ca. alle 6–12 Monate) sind wichtig, um ein rapides Wachstum frühzeitig zu erkennen und das damit verbundene Malignomrisiko zu reduzieren.

• Anamnese
  • Zyklusanomalien: Hypermenorrhö, Dysmenorrhö, Menorrhagie, Metrorrhagien
  • Unterbauchschmerzen, Fremdkörpergefühl
  • Miktions- und Defäkationsbeschwerden
  • Dyspareunie
• Gynäkologische Untersuchung
  • Spekulumeinstellung: Zum Ausschluss eines Myoma in statu nascendi bzw. sehr seltener Zervixmyome
  • Bimanuelle Tastuntersuchung: Ggf. Feststellung einer deutlichen Vergrößerung bzw. einer myombedingten Verlagerung des Uterus
• Apparative Diagnostik
  • Transvaginalsonografie: Dieser ist bei größeren Myomen ggf. durch einen abdominalen Ultraschall zu ergänzen
    • Rundliche, inhomogen-echoarme Tumoren mit konzentrisch angeordneten Binnenechos, evtl. zystisch durchsetzt oder mit Verkalkungen
      • Bei zentraler Kolliquationsnekrose kommt sonografisch ein zentrales, diffus echoarmes Muster zur Darstellung
    • Bei Uterus myomatosus: Generelle Formveränderung und Vergrößerung des Uterus (sog. „Kartoffelsack“)
    • Charakteristischer Farbdopplerbefund intramuraler Myome: Ausgeprägte Vaskularisation am Rand und geringe Vaskularisation im Zentrum
  • Weiterführende Diagnostik
    • Siehe auch: Diagnostik bei V.a. uterines Sarkom
    • Hysteroskopie: Abklärung und ggf. Therapie submuköser Myome
    • MRT: Kann notwendig werden, wenn die o.g. Untersuchungsmethoden keine ausreichende diagnostische Sicherheit bieten (bspw. bei V.a. Adenomyosis uteri oder ein uterines Sarkom)
    • Laparoskopie: Insb. zur Diagnostik und ggf. zur Therapie subseröser Myome

Die Beurteilung der Dignität einer uterinen Raumforderung (Myom oder uterines Sarkom) kann sich präoperativ schwierig gestalten und bedarf einer histologischen Sicherung!

• Makroskopisch
  • Scharf begrenzte, rundliche Tumoren mit grauweißer Oberfläche
  • Homogene, teilweise büschelige Schnittfläche
  • Z.T. regressive Veränderungen: Vernarbung, Kalzifikationen und Zysten
• Mikroskopisch: Monoklonale Zellverbände aus glatten Muskelzellen, die in ein kollagenfaserreiches Stroma eingebettet sind

Die Differenzialdiagnostik erschließt sich aus möglichen Krankheitsbildern, die zum einen ähnliche Symptome hervorrufen und zum anderen ähnliche diagnostische Befunde ergeben können (v.a. unklare Tumoren mit Bezug zum Uterus in der bimanuellen Untersuchung und im Ultraschall).

• Uterines Sarkom
• Benigne Ovarialtumoren, Maligne Ovarialtumoren
• Adnexitis
• Schwangerschaft
• Zervixpolyp, Endometriumpolyp
• Uterusfehlbildung
• Zyklusstörungen anderer Genese (z.B. hormonell bedingt)
• Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Therapieauswahl abhängig von wesentlichen Symptomen sowie individueller Lebenssituation (Familienplanung, Alter, Menopausenstatus)
• Bei beschwerdefreier Patientin mit abgeschlossener Familienplanung ist keine Therapie indiziert

Medikamentöse Therapie bei Myomen

Übersicht

• Indikation: Uterus myomatosus mit mäßigen Beschwerden, welche keiner akuten Therapie bedürfen
• Therapieziele
  • Symptomorientierter Therapieansatz: Reduktion der myomassoziierten Beschwerden (v.a. Blutungsreduktion, Besserung der Dysmenorrhö)
  • Kausaler Therapieansatz
    • Verhinderung des Myomwachstums und ggf. sogar Schrumpfung der Myome
    • Linderung der myomassoziierten Beschwerden zur Überbrückung bis zum physiologischen Eintritt der Menopause
• Therapieprinzip: Senkung der Sexualhormonspiegel, um den Myomen den Wachstumsreiz zu entziehen bzw. das Zusammenspiel von Östrogen und Progesteron mit deren jeweiligen Rezeptoren in den Myomzellen in diesem Sinne zu beeinflussen

Medikamentöse Therapieoptionen ^[5]

• Progesteron-Rezeptor-Modulator (Ulipristalacetat)
  • Rote-Hand-Briefe zu Ulipristalacetat: Nach Anwendungsbeschränkung (2018) ^[10] und pausierter Zulassung (2020) ^[11] wegen Fällen schwerer Leberschädigung seit 01/2021 nur unter strenger Indikationsstellung zugelassen! ^[12]
  • Wirkprinzip: Kausaler Therapieansatz
    1. Kompetitive Hemmung des Progesteronrezeptors
    2. Einfluss auf Signalwege des Progesteronrezeptors
  • Jeweils 12-wöchige Behandlungszyklen
    • Start des ersten Zyklus: Bei der nächsten Menstruation
    • Weitere Behandlungszyklen: Zunächst Abwarten einer regulären Menstruationsblutung, Start weiterer Zyklen frühestens bei der darauffolgenden Menstruation
  • Anwendungsbeschränkung: Bei Leberfunktionsstörung bzw. bekannter Lebererkrankung absolut kontraindiziert
    • Kontrolle der Leberfunktion: Vor jedem Zyklus, in den ersten 2 Zyklen monatlich, danach nach klinischem Ermessen
    • Therapieabbruch: Bei Erhöhung der Transaminasen auf das 3-fache
    • Aufklärung des Patienten: Bei Zeichen der Lebererkrankung wie Ikterus, Blutungsneigung oder auch bei diffusem Unwohlsein und AZ-Verschlechterung umgehende ärztliche Vorstellung zu empfehlen
  • Nebenwirkung: Benigne, reversible Progesteron-Rezeptor-Modulator-assoziierte endometriale Veränderungen
  • Kontrazeption während der Intervalltherapie: Barrieremethode oder Kupferspirale (wenn keine submukösen Myome vorliegen)
  • Kontrazeption im therapiefreien Intervall: Östrogenfreier Ovulationshemmer (Desogestrel)
• GnRH-Antagonisten Relugolix (Ryeqo®), Linzagolix (Yselty®): In Kombination mit niedrigdosiertem Östradiol/Norethisteronacetat (Add-back-Therapie) ^[13][14]
  • Nebenwirkungen: Bspw. Hitzewallungen, Reizbarkeit, Alopezie, verminderte Libido
  • Kontraindikationen, u.a.
    • Schwangerschaft oder Stillzeit
    • Schwere Lebererkrankungen ohne normale Leberwerte
    • Osteoporose
    • Z.n. tiefer Beinvenenthrombose/Lungenembolie
    • Thrombophilien
    • Sexualhormonabhängige Krebserkrankungen (bspw. Mammakarzinom)
  • Dosierung ^[15]
  • Wirkprinzip
    • Kompetitive Hemmung der GnRH-Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen
    • Hemmung der FSH- und LH-Ausschüttung
    • Östradiol- und Progesteronspiegel↓ ^[16]
    • Myomwachstum↓ → Beschwerden↓
    • Zusätzlich kontrazeptive Wirkung ^[15]
• Sonstige hormonelle Therapieoptionen: Nicht zugelassen für die Myomtherapie (Off-Label Use); kein kausaler Wirkansatz
  • GnRH-Agonisten (z.B. Leuprorelin) : Selten für eine kurzzeitige präoperative Therapie einsetzbar
  • Kombinierte orale Kontrazeptiva (gestagenbetont): Wirkung umstritten, bisher unzureichende Datenlage
  • Hormonspirale (z.B. Mirena®)
  • Gestagen-Monopräparate: Bspw. Therapie mit der Minipille (reine Gestagenpille)

GnRH-Agonisten verursachen teilweise erhebliche Nebenwirkungen für die Patientinnen!

Bei jeder medikamentösen Therapieform ist nach ihrem Absetzen häufig mit einem erneuten Myomwachstum und dementsprechend einer Rückkehr der Symptome zu rechnen!

Operative Therapie ^[5]

Operativ können Myome einzeln (organerhaltend) oder der Uterus mitsamt der Myome durch eine Hysterektomie entfernt werden. Beides kann prinzipiell per abdominalem oder transvaginalem Zugang erfolgen. Für die Auswahl des Verfahrens sind nicht zuletzt Größe und Lage des zu entfernenden Befundes entscheidend. Die Frage der Familienplanung muss vor allen operativen Maßnahmen eindeutig geklärt und bei der Auswahl des Operationsverfahrens mit berücksichtigt werden. Bei bestehendem Kinderwunsch ist eine Hysterektomie natürlich unbedingt zu umgehen. Auch ist bei geplanter Schwangerschaft und notwendiger Operation dasjenige Verfahren zu wählen, welches für den Uterus am wenigsten traumatisch ist (nicht zuletzt abhängig von der Expertise des Operateurs).

• Indikationen
  • Die myombedingte Symptomatik bedarf einer zügigen erfolgreichen Therapie
  • Kontraindikation bzw. Nicht-Ausreichen anderer Therapiealternativen (z.B. vorangegangener erfolgloser medikamentöser Therapieversuch)
  • Rasches Größenwachstum: Malignitätsausschluss mittels histologischer Sicherung (siehe auch: Diagnostik bei V.a. uterines Sarkom)
  • Infertilität bei Kinderwunsch ^[17]

Organerhaltende Therapie

• Indikationen
  • Uterusmyome mit Beschwerden und bestehender Kinderwunsch bzw. Wunsch nach Organerhalt
  • Infertilität bei Kinderwunsch
• Therapieziel: Linderung der Symptome der Patientin durch möglichst schonendes Entfernen der Myome unter Erhalt des Uterus und seiner Funktionen (Fertilitätserhalt!)

Verfahren

• Abdominale Myomabtragung/Myomenukleation
  • Laparoskopie oder Laparotomie
  • Indikation: Subseröse, intramurale oder intraligamentäre Myome
• Hysteroskopische Resektion
  • Indikation: Kleinere submuköse oder intramurale Myome ^[18]

Hysterektomie bei Myomen

Eine Hysterektomie ist für Patientinnen ohne Kinderwunsch mit starken myombedingten Symptomen (v.a. Hypermenorrhö, Dysmenorrhö) die Methode der Wahl. Sie kann abdominal, vaginal oder kombiniert erfolgen und unter Erhalt der Cervix uteri oder komplett durchgeführt werden. Eine Hysterektomie hat den Vorteil, dass der Therapieerfolg sehr sicher ist (bei richtiger Indikationsstellung).

• Indikation
  • Uterusmyome mit starken Beschwerden bei abgeschlossener Familienplanung
  • Eine organerhaltende Methode ist aufgrund des ungünstigen Verhältnisses von Myomgewebe zum Uterus nicht mehr möglich
• Therapieziel: Beseitigung der (häufig starken) myombedingten Beschwerden innerhalb eines kurzen Zeitintervalls

Verfahren

Siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie

• Abdominale Verfahren: Laparotomie oder Laparoskopie
  • Indikation
    • Uterus ist zu groß für eine transvaginale operative Entfernung
    • Andere Kontraindikationen gegen eine vaginale Hysterektomie
    • Unklare Dignität
• Vaginale Hysterektomie
  • Indikation: Bei kleinem, symptomatischem Uterus myomatosus
• Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)

Die sichere Beurteilung der Dignität einer uterinen Raumforderung (Myom oder uterines Sarkom) ist präoperativ nicht möglich! Eine sichere Diagnosestellung geht nur über die Histologie (meist postoperativ)!

Der Uterus sollte bei unklarer Dignität (bspw. bei rasch wachsendem Myom oder unklaren Befunden in der Bildgebung) bzw. bei V.a. ein uterines Sarkom nicht verletzt werden (kein Morcellement)!

Interventionelle Therapie bei Uterusmyomen

Myomembolisation

Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind. Diese Therapieform ist allerdings speziellen Zentren überlassen.

• Indikation: Prämenopausale Patientin mit abgeschlossener Familienplanung und
  • Eine medikamentöse Therapie hat die Symptome nicht ausreichend verbessert, ist kontraindiziert oder erscheint nicht erfolgversprechend und
  • Andere operative Therapiealternativen sind kontraindiziert
• Therapieziel: Unterbindung der Blutzufuhr des Myoms mit anschließender Schrumpfung (i.d.R. innerhalb von 3–6 Monaten)
• Therapieverfahren: Embolisation der myomversorgenden, arteriellen Gefäße mittels Femoraliskatheter
  1. Vorführen des Katheters unter Röntgenkontrolle über die Femoralarterie bis in die Arteria uterina
  2. Embolisation der myomversorgenden Blutgefäße mittels Applikation kleiner Kunststoffpartikel über den liegenden Katheter

Thermische Verfahren

• MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS) ^{[5][19][20][21]}
  • Therapieziel: Thermische Ablation der Myomzellen und Myomvolumenreduktion mit Besserung der Symptome
  • Vorteil: Gering-invasiv
  • Indikationen
    • Symptomatischer Uterus myomatosus ^[21]
    • Beratung bei Kinderwunsch: Bisher kein Hinweis auf eine Fertilitätsminderung oder Komplikationen während einer Schwangerschaft (mangelnde Datenlage!) ^[21]
  • Kontraindikationen, u.a.
    • Verdacht auf malignes Geschehen
    • Schwangerschaft
    • Akute Entzündung
    • Subserös-gestieltes Myom
    • Kein geeignetes Schallfenster (bspw. durch starke Darmüberlagerung)
    • Einzelfallentscheidung: >5 Myome oder Myom >10 cm
  • Prinzip ^[5][21]
    • Einbringen hochenergetischen Ultraschalls in das Myom (unter MRT-Kontrolle)
    • Erwärmung des Gewebes auf bis zu 80 °C
    • Myom wird denaturiert und anschließend abgebaut → Myomvolumen↓ ^[20]
    • Dauer abhängig von der Größe des Myoms, durchschnittlich 1–2 Stunden
  • Nebenwirkungen (selten), u.a
    • Verbrennungen
    • Entzündungen (Haut, Subkutis, Muskulatur)
    • Parästhesien
  • Nachbehandlung: Fachärztliche Sonografie und Doppler-Sonografie, ggf. MRT
• Ultraschallgesteuerte (intrakavitäre) Radiofrequenzablation ^[22]
  • Therapieziel: Thermische Ablation der Myomzellen und Myomvolumenreduktion mit Besserung der Symptome
  • Vorteil: Direkte Ablation am Zielgewebe unter lückenloser sonografischer Kontrolle
  • Nachteil: Meist in Allgemein- oder Regionalanästhesie
  • Indikationen
    • Myominduzierte Hypermenorrhö
    • Alle ungestielten Myome (FIGO 1–6)
    • Beratung bei Kinderwunsch: Bisher kein Hinweis auf eine Fertilitätsminderung oder Komplikationen während einer Schwangerschaft (mangelnde Datenlage!)
  • Prinzip
    • Bouchieren der Zervix mittels Bougie-Stiften (bis Hegar 8)
    • Transzervikales Einbringen der Ultraschallsonde
    • Direkte sonografische Darstellung des Myoms und Fixierung mittels spitzer Halterung ^[22]
    • Einbringung der Elektroden in das Ablationsgebiet und thermische Ablation (bis 105 °C)
    • Myom wird denaturiert und anschließend abgebaut → Myomvolumen↓ ^[22]
  • Nebenwirkungen (selten): Postoperative Unterbauchschmerzen

• Blutungsstörungen: Insb. Meno-/Metrorrhagie und Dysmenorrhö
• Unterbauchbeschwerden mit ggf. Druck auf Nachbarorgane
  • Harnblase: Pollakisurie, ständiger Harndrang, geringeres Füllvolumen der Harnblase
  • Darm: Häufig Obstipation, Stuhlunregelmäßigkeit, seltener Diarrhö
• (Chronische) Blutungsanämie
• Akutes Abdomen
• Harnstau und Hydronephrose
• Infertilität: Durch die Ausfüllung des Cavum uteri ist ein physiologisches Einnisten der befruchteten Eizelle im Cavum uteri nicht möglich (siehe auch: Myome bei Frauen mit Kinderwunsch und während der Schwangerschaft)
• Sterilität: Eine Befruchtung der Eizelle ist aufgrund der myombedingt gestörten Spermienaszension nicht möglich (siehe auch: Myome bei Frauen mit Kinderwunsch und während der Schwangerschaft)
• Starke, schwer zu beherrschende vaginale Blutung ex utero: Im Notfall Indikation zur Hysterektomie
• Fraglich: Entstehung eines uterinen Sarkoms
  • Maligne Transformation eines vorhandenen Myoms ist umstritten. Man geht eher von einer De-novo-Genese der uterinen Sarkome aus ^[5]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Gute Prognose (Rezidivrisiko ca. 15% nach uteruserhaltender operativer Therapie) ^[5]
• Im Klimakterium meist Atrophie der Myome aufgrund der fallenden Sexualhormonspiegel

Myome bei Frauen mit Kinderwunsch und während der Schwangerschaft

Myome können sowohl die Schwangerschaftsentstehung als auch den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt beeinflussen.

Allgemein

• Ein Wachstum der Myome aufgrund erhöhter Gestagen- und Östrogenspiegel im Verlauf einer Schwangerschaft ist möglich
  • Schmerzen durch mögliches raumforderndes Wachstum der Myome bis hin zu Nekrosen innerhalb der Myome und eine peritoneale Reizung

Komplikationen in der Schwangerschaftsentstehung

Die Motilität und Durchgängigkeit des Uterus kann aufgrund von Myomen beeinträchtigt sein.

• Gestörte Spermienaszension
• Gestörter Transport der befruchteten Eizelle
• Gestörte Nidation → Häufigeres Vorkommen von Extrauteringraviditäten bei Myompatientinnen

Komplikationen während der Schwangerschaft

Abhängig von Lokalisation und Größe der Myome kann es zu unterschiedlichen Komplikationen während der Schwangerschaft kommen.

• Lageanomalien des Kindes
• Fetale Wachstumsretardierung/Plazentationsstörungen
• Früh- und Fehlgeburten
• Vorzeitige Plazentalösung
• Vorzeitige Wehen

Komplikationen im Rahmen der Geburt und im Wochenbett

Die Kontraktilität des Uterus kann aufgrund von Myomen beeinträchtigt sein.

• Zervixmyome können ein Geburtshindernis darstellen → Indikation zur Sectio caesarea
• Postpartale Komplikationen: Atonische Nachblutungen (siehe auch: Klinisches Management von Blutungen unter der Geburt)
• Wochenbettkomplikationen → Subinvolutio uteri

D25.-: Leiomyom des Uterus

• Inklusive: Fibromyom des Uterus
• D25.0: Submuköses Leiomyom des Uterus
• D25.1: Intramurales Leiomyom des Uterus
• D25.2: Subseröses Leiomyom des Uterus
• D25.9: Leiomyom des Uterus, nicht näher bezeichnet

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

• Inklusive: Aufgeführte Zustände als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schnittentbindung vor Wehenbeginn
• Exklusive: Aufgeführte Zustände im Zusammenhang mit Geburtshindernis (O65.5)
• O34.1: Betreuung der Mutter bei Tumor des Corpus uteri
  • Betreuung der Mutter bei
    • Leiomyom des Uterus
    • Polyp des Corpus uteri
  • Exklusive: Betreuung der Mutter bei Tumor der Cervix uteri (O34.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.