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Analgosedierung in der Intensivmedizin - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 1.12.2021

Abstracttoggle arrow icon

Diese SOP enthält Empfehlungen zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer intensivmedizinischen Analgosedierung bei Erwachsenen.

Bei der praktischen Umsetzung der Empfehlungen sind individuelle Besonderheiten der behandelten Person sowie klinikinterne Standards unbedingt zu beachten!

Eine adäquate Analgesie und Anxiolyse soll intensivmedizinischen Patient:innen die Möglichkeit geben, aktiv an ihrer Behandlung und Genesung mitzuwirken! [1]

Einleitung der Analgosedierung

Aufrechterhaltung der Analgosedierung

Basismedikamente zur Aufrechterhaltung der Analgosedierung in der Intensivmedizin [1]
Aspekt Wirkstoffe Hinweise
Analgesie
  • Zusätzlich sedierende Komponente
  • Keine Kumulation, sehr gute Steuerbarkeit
  • Anwendung >3 Tage nicht empfohlen
  • Nur zur intermittierenden Bolusgabe (keine kontinuierliche Gabe)
  • Anwendung bei wachen Patient:innen bevorzugt über eine PCA-Pumpe
  • In Deutschland kaum zur Langzeittherapie eingesetzt
Sedierung und adjuvante Substanzen
  • Bei fehlenden Kontraindikationen und zu erwartender Sedierungsdauer ≤7 Tage Wirkstoff der 1. Wahl
  • Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) insb. bei hochdosierter und dauerhafter Anwendung möglich
  • Koanalgetische Wirkung [4][5][6]
  • In therapeutischer Dosierung negativ chronotrope Wirkung
  • Kontraindiziert bei höhergradigem AV-Block
  • Zur kontinuierlichen Applikation bei der moderaten bis tiefen Sedierung nicht mehr empfohlen
  • Kumulationsneigung, schlechte Steuerbarkeit

Allgemeine Vorbereitungen

Festlegung des individuellen Sedierungsziels im Rahmen einer intensivmedizinischen Analgosedierung
Bezeichnung Indikation Beispiele Ziel-RASS
  • Senkung des zerebralen O2-Verbrauchs
  • Kurze Interventionen, die eine vollständige Bewusstseinsausschaltung erforderlich machen

Optimierung des Settings

Eine Analgosedierung kann zu einer Beeinträchtigung von Atemantrieb und Kreislauffunktion führen, weshalb insb. bei kritisch kranken Personen ein vorausschauendes Handeln erforderlich ist!

Patient:in

Venöse Zugänge sollten gut zugänglich sein und während der Einleitung der Analgosedierung engmaschig auf ihre Funktion hin überprüft werden!

Einleitung der Analgosedierung

Sicherheitscheck

Praktische Durchführung

Aufrechterhaltung der Analgosedierung

Analgesie

Analgesieverfahren in der Intensivmedizin
Verfahren Umsetzung
Regionalanästhesie
Intermittierende Analgesie
Kontinuierliche Analgesie

Adjuvante Verfahren

Eine intensivmedizinische Analgosedierung kann und soll nach Möglichkeit durch nicht-pharmakologische Maßnahmen und regionalanästhesiologische Verfahren unterstützt werden!

Insb. wenn keine bedarfsadaptierte Titration der Medikamente erfolgt, kann es bei langfristiger und kontinuierlicher Applikation von Opioiden zu einer Toleranzentwicklung kommen!

Sedierung

Medikamente zur Sedierung in der Intensivmedizin
Sedierungsziel Mögliches Sedierungskonzept
Minimale Sedierung
Moderate Sedierung
Tiefe Sedierung

Zur Vermeidung von Entzugssyndromen sollte die Beendigung einer länger dauernden sedierenden Therapie ausschleichend erfolgen, bspw. unter Therapie mit einem α2-Rezeptoragonist! [1]

Monitoring bzw. Dokumentation der Analgosedierung

Im Rahmen des Analgesiemonitorings sollten typische Nebenwirkungen einer Behandlung mit Opioiden (bspw. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation) mit erfasst und dokumentiert werden! [1]

Tag-Nacht-Rhythmus

Die Aufrechterhaltung eines normalen Tag-Nacht-Rhythmus sollte im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung nach Möglichkeit immer angestrebt werden!

Übersicht [17]

  • Definition: Pausierung bzw. deutliche Reduktion sedierender Medikamente im Rahmen einer Analgosedierung
  • Alternative Bezeichnungen: Aufwachversuch, Wake-Up Call, Spontaneous Awakening Trial (SAT)
  • Ziel: Vermeidung bzw. Korrektur einer Übersedierung
  • Empfohlenes Intervall: 1x/d
  • Indikation: RASS ≤-2
  • Kontraindikationen
    • Absolut
      • Schweres SHT mit ICP
      • Schwere kardiale oder pulmonale Instabilität
      • Hinweise auf akute kardiale Ischämie
      • Körpertemperatur <35 °C
    • Relativ
      • Leichte bis moderate kardiale oder pulmonale Instabilität
      • Körpertemperatur >38 °C

Bei intensivmedizinisch behandelten Personen mit einem RASS ≤-2 soll bei fehlender Kontraindikation 1x/d eine Sedierungspause durchgeführt werden! [1][17]

Durchführung

  • Vorbereitende Maßnahmen
    • Festlegung des geeigneten Zeitpunktes in Absprache mit der Pflege
    • Ausreichende Fixierung des Endotrachealtubus sowie ggf. der Hände sicherstellen
    • Material zur notfallmäßigen Sicherung des Atemwegs bereitlegen
    • Absaugung überprüfen und Absaugkatheter bereitlegen
    • Bei kontinuierlicher Applikation eines Opioidanalgetikums: Dosisreduktion erwägen
  • Sedierungspause
    • Sedierende Medikamente pausieren (bzw. deutlich reduzieren)
    • Kontinuierliche Kontrolle der Sedierungstiefe (Anwesenheitspflicht der Pflege im Zimmer)
    • Beendigung der Sedierungspause bei Agitation oder nach max. 2 h
    • Sedierung im Anschluss entsprechend anpassen und ggf. reduzieren
    • Dokumentation der Sedierungspause

Zur Vermeidung einer akzidentellen Extubation im Rahmen der Sedierungspause muss eine direkte, visuelle Kontrolle durch das Personal der Intensivstation sichergestellt sein!

Arterielle Hypotonie

Ein Abfall des Blutdrucks sollte insb. zu Beginn oder bei Vertiefung einer Analgosedierung antizipiert werden!

Delir auf Intensivstation

Folgeschäden durch Immobilisation

  • Ausmaß der Immobilisation von Dauer und Tiefe der Sedierung abhängig
  • Immobilisation als begünstigender Faktor diverser Folgeschäden
  • Prävention bspw. durch regelmäßige Sedierungspausen bzw. frühzeitiges Weaning

Weitere Komplikationen der Analgosedierung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  1. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Stand: 11. August 2021. Abgerufen am: 12. August 2021.
  2. Poels, Joppich, Wappler: Postoperative Schmerztherapie In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). 2014, .
  3. Burchardi et al.: Die Intensivmedizin. 11. Auflage. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-642-16929-8 .
  4. Devlin et al.: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU In: Critical care medicine. Band: 46, Nummer: 9, 2018, doi: 10.1097/CCM.0000000000003299 . | Open in Read by QxMD p. e825-e873.
  5. Subramaniam et al.: Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. In: Anesthesia and analgesia. Band: 99, Nummer: 2, 2004, doi: 10.1213/01.ANE.0000118109.12855.07 . | Open in Read by QxMD p. 482-95, table of contents.
  6. Fachinformation - Dexmedetomidin. . Abgerufen am: 22. Oktober 2021.
  7. Weihrauch: Internistische Therapie. Elsevier 2020, ISBN: 978-3-437-09750-8 .
  8. Misra, Koshy: A review of the practice of sedation with inhalational anaesthetics in the intensive care unit with the AnaConDa(®) device In: Indian journal of anaesthesia. Band: 56, Nummer: 6, 2012, doi: 10.4103/0019-5049.104565 . | Open in Read by QxMD p. 518-23.
  9. Michael et al.: Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 61, Nummer: 2, 2020, doi: 10.19224/ai2020.051 . | Open in Read by QxMD p. 51-65.
  10. Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Stand: 1. Mai 2014. Abgerufen am: 8. Januar 2018.
  11. Marra et al.: The ABCDEF Bundle in Critical Care In: Critical care clinics. Band: 33, Nummer: 2, 2017, doi: 10.1016/j.ccc.2016.12.005 . | Open in Read by QxMD p. 225-243.
  12. Burry et al.: Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Band: 2018, Nummer: 12, 2014, doi: 10.1002/14651858.cd009176.pub2 . | Open in Read by QxMD .
  13. Riessen: Tägliche Sedierungspausen bei maschinell beatmeten Intensivpatienten zusätzlich zu einer Protokoll-basierten Sedierung In: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. Band: 108, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1007/s00063-012-0210-2 . | Open in Read by QxMD p. 153-156.
  14. Ellger, Bösel: SOP Intubation des Intensivpatienten In: Intensivmedizin up2date. Band: 12, Nummer: 04, 2016, doi: 10.1055/s-0042-115762 . | Open in Read by QxMD p. 331-335.
  15. Jaber et al.: An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. In: Intensive care medicine. Band: 36, Nummer: 2, 2010, doi: 10.1007/s00134-009-1717-8 . | Open in Read by QxMD p. 248-55.
  16. Mahmoud, Mason: Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations In: British Journal of Anaesthesia. Band: 115, Nummer: 2, 2015, doi: 10.1093/bja/aev226 . | Open in Read by QxMD p. 171-182.
  17. Tang, Xia: Dexmedetomidine in perioperative acute pain management: a non-opioid adjuvant analgesic In: Journal of Pain Research. Band: Volume 10, 2017, doi: 10.2147/jpr.s139387 . | Open in Read by QxMD p. 1899-1904.
  18. Bielka et al.: Dexmedetomidine infusion as an analgesic adjuvant during laparoscopic сholecystectomy: a randomized controlled study In: BMC Anesthesiology. Band: 18, Nummer: 1, 2018, doi: 10.1186/s12871-018-0508-6 . | Open in Read by QxMD .
  19. Trimmel et al.: S(+)-ketamine In: Wiener klinische Wochenschrift. Band: 130, Nummer: 9-10, 2018, doi: 10.1007/s00508-017-1299-3 . | Open in Read by QxMD p. 356-366.