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Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 5.8.2021

Grundlagen

Definition

Herzfrequenz: <50–60/min (uneinheitliche Grenze)
Ggf. Zeichen eines unzureichenden Herzzeitvolumens

Therapieprinzipien

Instabile Bradykardie oder ausgeprägte Symptomatik
- Medikamentöse Therapie: Atropin oder Katecholamintherapie
- Ausnahmen
  - Bei Bewusstlosigkeit und fehlender Atmung oder schwach/gar nicht tastbarem Puls: Reanimation (siehe: Advanced Life Support )
  - Bei ischämischer Bradykardie: Therapie des ACS (siehe: ACS - AMBOSS-SOP)
  - Bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken: Primär temporäre Schrittmachertherapie indiziert ^[1]
- Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
Stabile Bradykardie und milde Symptomatik
- Monitoring
- Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
Asymptomatische Bradykardie
- Keine Akuttherapie indiziert
- Ggf. temporäre Schrittmachertherapie ab AV-Block II° Typ Mobitz

Akutmanagement

Eine Hypoxämie kann eine Bradykardie auslösen und muss schnellstmöglich erkannt und behandelt werden!

Sofortmaßnahmen

Anamnese
- Kardiale Vorerkrankungen
- Medikamente
Monitoring: EKG, Herzfrequenz, Blutdruck, s_pO₂
Sauerstoffgabe: Ziel-s_pO₂>94%
- Bei Hypoxämie: Ursachenfindung und zielgerichtete Therapie (siehe je nach Ursache: Notfallmanagement - Airway bzw. Notfallmanagement - Breathing)
Venöser Zugang
- Blutabnahme (BGA , Troponin , TSH , ggf. Medikamentenspiegel bestimmen )
- Wenn indiziert, Beginn der medikamentösen Therapie (z.B. Atropin)
Ggf. 12-Kanal-EKG (sofern schnell durchführbar )
- Bei ischämietypischen Veränderungen
  - Ggf. Schrittmachertherapie (falls notwendig zur Überbrückung)
  - Therapie des ACS (siehe: ACS - AMBOSS-SOP)
- Bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken
  - Primäre temporäre Schrittmachertherapie indiziert
  - Ggf. Katecholamine (falls notwendig zur Überbrückung)
- Siehe auch: Gezielte Rhythmusanalyse zur Differenzierung der Bradykardie

Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Atropin

Indikation: Instabile Bradykardie oder ausgeprägte Symptomatik
Ausnahmen
- Myokardiale Ischämie
- Infrahisärer höhergradiger AV-Block
- Betroffene mit Herztransplantat
Bolus: 0,5–1 mg i.v., nach Bedarf wiederholen, max. 3 mg kumulativ

Katecholamintherapie

Indikationen
- Bei fehlender Wirkung von Atropin
- Ggf. zur Überbrückung bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken
Medikamente
- Adrenalin (stark blutdrucksteigernd! )
  - Dauerinfusion: 2–10 μg/min i.v., nach Wirkung titrieren
- Orciprenalin (blutdruckneutral bis leicht senkend , off-label! ) ^[2]
  - Bolus: 0,125–0,5 mg als Bolus i.v., nach Bedarf wiederholen
  - Dauerinfusion (bevorzugt ): 10–30 μg/min

Temporäre Schrittmachertherapie ^[3] ^[1]

Transkutane Schrittmachertherapie ^[3]

Indikation
- Eskalation nach frustraner medikamentöser Therapie
- Ischämiebedingte Bradykardie
- Initialtherapie bei infrahisärem höhergradigen AV-Block
Prinzip: Stimulation über aufgeklebte Elektroden durch einen Defibrillator
Vorteile
- Schnell anwendbar
- Nichtinvasiv, kein Blutungsrisiko
Nachteile
- Schmerzhaft, bei wachen Patienten Analgosedierung erforderlich
- Bei Adipositas mitunter schlecht durchführbar

Transvenöse Schrittmachertherapie

Indikationen
- Misserfolg der transkutanen Schrittmachertherapie
- Überbrückung bis zur definitiven Schrittmachertherapie
Prinzip: Stimulation durch Elektrode im rechten Vorhof, die durch große Vene eingeführt wird
Vorteile
- Nicht schmerzhaft
- Längere Anwendung möglich (einige Tage)
Nachteile
- Invasiv , Blutungsrisiko
- Aufwendig, mehr Expertise erforderlich

Gezielte Rhythmusanalyse zur Differenzierung der Bradykardie

Vorhofrhythmus
- Morphologisch unauffällige, regelmäßige p-Wellen → Normaler Vorhofrhythmus
- Keine Vorhofaktivität abgrenzbar → Sinusarrest
- Keine P-Wellen, regelmäßiges „Sägezahnmuster“ in II, III , avF, Vorhoffrequenz typischerweise ca. 280/min (250–450/min) → Vorhofflattern
- Komplett unregelmäßige Flimmerwellen → Vorhofflimmern
Zusammenhang zwischen Vorhof- und Kammeraktionen
- Normaler Vorhofrhythmus, auf jede P-Welle folgt ein QRS-Komplex → Sinusrhythmus
- Normaler Vorhofrhythmus mit Wenckebach-Periodik → AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach)
- Normaler Vorhofrhythmus mit regelmäßigem Ausfall eines Kammerkomplexes ohne Wenckebach-Periodik → AV-Block II° Typ 2 (Mobitz)
  - Morphologisch unauffällige QRS-Komplexe → Hoher AV-Block II°
  - Verbreiterte, deformierte QRS-Komplexe → Tiefer (infrahisärer) AV-Block II°
- Kein Bezug zwischen Vorhof und den QRS-Komplexen (komplette AV-Dissoziation) → AV-Block III° oder Vorhofflimmern
  - Unregelmäßige QRS-Komplexe, keine P-Wellen → Vorhofflimmern
  - Regelmäßige QRS-Komplexe → AV-Block III°
- Keine Vorhofaktion und regelmäßige QRS-Komplexe → Ersatzrhythmus
- Kombinationen möglich!

Weiteres Prozedere nach Stabilisierung

Monitoring und Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
Ggf. intensivmedizinische Weiterbehandlung im Falle anhaltender Katecholamin- oder Schrittmacherabhängigkeit
Ggf. definitive Schrittmacherversorgung

Ätiologie

Bradykardie - Ätiologie
Kategorie	Mögliche Ursachen
Vagotonie	Physiologisch, insb. bei Sportlern und jungen Menschen Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom Karotissinussyndrom
Kardiale Ischämie	Akuter Myokardinfarkt Chronisches Koronarsyndrom
Inflammatorische oder infiltrative Erkrankungen	Myokarditis Amyloidose Hämochromatose Guillain-Barré-Syndrom Sarkoidose Rheumatische Erkrankungen
Infektionskrankheiten	Bei vielen Infektionskrankheiten ist eine Herzbeteiligung mit Beeinträchtigung der kardialen Erregung möglich
Metabolische und endokrine Störungen	Hypokaliämie Hyperkaliämie Hypothyreose Thyreotoxikose Anorexie Hypothermie Hypoxie
Kongenitale Erkrankungen	Kongenitaler AV-Block Angeborene Herzfehler
Medikamente/Intoxikationen	Antiarrhythmika (z.B. Digitalis, Amiodaron ) Antihypertensiva Betablocker Calciumkanalblocker vom Phenylalkylamin- oder Benzothiazepin-Typ Clonidin Psychopharmaka (z.B. Lithium ) Opioide Kohlenmonoxid
Weitere	Intrakranielle Druckerhöhung

Quellen

Soar et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support In: Resuscitation. Band: 95, 2015, doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016 . | Open in Read by QxMD p. 100-147.
Deubner et al.: Notfalltherapie der Bradykardien In: Der Kardiologe. Band: 13, Nummer: 2, 2019, doi: 10.1007/s12181-019-0311-8 . | Open in Read by QxMD p. 103-118.
Burria, Dayal: Acute management of bradycardia in the emergency setting In: Cardiovascular Medicine. Band: 21, Nummer: 04, 2018, doi: 10.4414/cvm.2018.00554 . | Open in Read by QxMD p. 98-104.
Brignole et al.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope In: European Heart Journal. 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy037 . | Open in Read by QxMD .
Neumar et al.: Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care In: Circulation. Band: 122, Nummer: 18_suppl_3, 2010, doi: 10.1161/circulationaha.110.970988 . | Open in Read by QxMD p. S729-S767.
Brignole et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy In: European Heart Journal. Band: 34, Nummer: 29, 2013, doi: 10.1093/eurheartj/eht150 . | Open in Read by QxMD p. 2281-2329.
Kusumoto et al.: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay In: Journal of the American College of Cardiology. Band: 74, Nummer: 7, 2019, doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 . | Open in Read by QxMD p. e51-e156.