Milzchirurgie

Die Milz liegt intraperitoneal im linken Oberbauch, nahe Magen, Pankreas und linker Kolonflexur. Ihre Hilusgefäße verlaufen im Ligamentum splenorenale, welches auch den Pankreasschwanz enthält. Die häufigsten Indikationen für eine Operation im Bereich der Milz sind Traumata und hämatologische Erkrankungen. Im Rahmen eines Traumas ist die Hämodynamik entscheidend für die Strategie: Stabile Betroffene werden primär konservativ oder interventionell (Embolisation) behandelt. Bei Scheitern des nicht-operativen Managements oder bei Begleitverletzungen, die eine Operation erforderlich machen, werden zunächst milzerhaltende Verfahren angestrebt. Ultima Ratio, insb. bei instabilen Personen, ist die Splenektomie. Minimalinvasive Techniken (laparoskopisch oder robotisch) werden bei elektiven Eingriffen bspw. im Rahmen hämatologischer Erkrankungen bevorzugt. Der technisch wichtigste Schritt ist in jedem Fall die sichere Kontrolle des Milzhilus mit Identifikation der A. und V. splenica. Bei jeder geplanten Splenektomie ist präoperativ die OPSI-Prophylaxe zu beachten. Komplikationen umfassen u.a. Blutungen, Thrombosen und Verletzungen des Pankreasschwanzes mit möglicher konsekutiver Fistelbildung.

Chirurgisch relevante Anatomie ^[1][2][3]

Morphologie

• Gewicht: 150–200 g beim Erwachsenen
• Maße: 11 × 7 × 4 cm
• Organkapsel: Dünnes Bindegewebe mit trabekulären Ausläufern ins Parenchym

Aufgrund der dünnen Milzkapsel und des dichten und verzweigten Gefäßsystems der Milz besteht im Rahmen eines Traumas ein hohes Blutungsrisiko! ^[4][5]

Topografie

• Lage
  • Intraperitoneal im linken Oberbauch
  • Längsachse verläuft i.d.R. parallel zur 10. Rippe
  • Genaue Lage kann atemabhängig variieren
• Benachbarte Strukturen
  • Magenfundus
  • Pankreasschwanz
  • Linke Niere
  • Linke Zwerchfellkuppel
  • Linke Kolonflexur
  • Ggf. Nebenmilz(en)
• Ligamente
  • Lig. splenorenale
  • Lig. phrenicosplenicum
  • Lig. splenocolicum
  • Lig. gastrosplenicum

Gefäßversorgung und Lymphabfluss

• Arterieller Zufluss
  • Hauptsächlich über die A. splenica
    • Größter Ast des Truncus coeliacus (bezogen auf Verlaufslänge und Umfang des Verzweigungsmusters)
    • Verlauf entlang des Pankreaskörpers (Verletzungsgefahr bei Pankreasoperationen!)
    • Versorgung einzelner Milzbereiche durch segmentale Endäste (Segmentarterien)
  • Im Bereich des Milzoberpols auch über die Aa. gastricae breves
  • Zusätzliche kleine Milzarterie (A. splenica accessoria) als mögliche Variante
• Venöser Abfluss: Über die V. splenica in die Pfortader (nach Vereinigung mit der V. mesenterica superior)
• Lymphabfluss: Lymphatische Gefäße subkapsulär und perivaskulär → Lymphbahnen entlang der Hilusgefäße → Nll. lymphoidei splenici (primäre Lymphknoten am Milzhilus)

Physiologie

Funktionen ^[4][6][7]

• Rote Pulpa
  • Blutzellabbau (insb. von Erythrozyten) ^[8]
  • Blutzellspeicher (insb. für Thrombozyten) ^[9][10]
  • Extramedulläre Hämatopoese
    • Physiologisch Beteiligung an der fetalen Hämatopoese
    • Nach der Geburt nur bei pathologischen Veränderungen
• Weiße Pulpa
  • Immunabwehr
  • Siehe auch: Sekundäre lymphatische Organe, spezifisches Immunsystem

Pathophysiologische Veränderungen

Typischerweise führt eine Splenomegalie zu Hypersplenismus, während eine Hyposplenie häufig mit Hyposplenismus einhergeht!

Pathophysiologische Veränderungen der Milz können das perioperative Risiko deutlich erhöhen!

Allgemeine Vorbereitung

• Für allgemeine Empfehlungen zur elektiven OP-Vorbereitung siehe:
  • Prästationäre Vorstellung (Ambulanz)
  • Elektive OP-Vorbereitung: Präoperative Aufklärung
• Für allgemeine Empfehlungen zur (erweiterten) präoperativen Diagnostik sowie zum Umgang mit einer vorbestehenden Dauermedikation siehe:
  • Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
  • Präoperative Gerinnungsdiagnostik
  • Perioperativer Umgang mit Vormedikation

Zusätzlich zu den allgemeinen Empfehlungen sind patientenspezifische Besonderheiten sowie lokale Standards zu beachten!

Spezielle Vorbereitung

Anamnese

• Sekundärsymptome vorhanden, die eine Simultanoperation bedingen könnten?
• Operationsbeeinflussende Vorerkrankungen bestehend?
• Blutungs- oder Gerinnungsanamnese auffällig?
• Relevante Impfungen zeitgerecht erfolgt?
• Möglicherweise anpassungsbedürftige Medikation? ^[11][12]

Tastuntersuchung der Milz

• Durchführung in Rechtsseitenlage oder Rückenlage
• Palpation während tiefer Inspiration der untersuchten Person
• Tastbares Anstoßen Hinweis auf Milzvergrößerung

Spezielle Diagnostik ^[3][13]

Labordiagnostik

• Blutbild mit Retikulozytenzahl
• INR, aPTT, Fibrinogen
• γGT, Aspartat-Aminotransferase, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin
• Kreatinin, Harnstoff, eGFR
• Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium
• CRP, ggf. Procalcitonin

Bildgebung

Impfprophylaxe ^[20]

• Indikationen
  • Hyposplenismus bzw. Asplenie
  • Geplante Splenektomie
• Durchführung: Siehe Prophylaxe bei elektiver Splenektomie

Die Impfprophylaxe sollte mind. 2 Wochen vor elektiver Operation durchgeführt werden!

Bei nicht-elektiver Operation (bspw. notfallmäßige Splenektomie) sollten die Impfungen 2 Wochen postoperativ durchgeführt werden!

Spezielle Aufklärung

• Erhöhtes intraoperatives Blutungsrisiko
  • Potenziell erforderliche Bluttransfusion
  • Mögliche Transfusionszwischenfälle
• Besonderheiten bei Eingriffen mit konsekutiver Asplenie bzw. Hyposplenismus
  • Erhöhtes postoperatives Infektions- und Thromboserisiko
    • OPSI-Prophylaxe erforderlich (Risiko für OPSI lebenslang erhöht)
    • Ggf. medikamentöse Thromboseprophylaxe erforderlich (individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich)
  • Ggf. postoperativ eingeschränkte Tropentauglichkeit
• Für weitere spezifische aufklärungspflichtige OP-Risiken siehe: Milzchirurgie - Komplikationen

Checkliste Milzchirurgie

• Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt?
• Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt?
• Labordiagnostik und Bildgebung vollständig?
• Bereitstellung von Blutprodukten erforderlich?
• Impfstatus erhoben und ggf. vervollständigt?
• Postoperative Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station erforderlich?

Übersicht

• Typische operative Verfahren in der Milzchirurgie
  • Splenektomie
  • Partielle Splenektomie
  • Splenorrhaphie
  • Splenopexie
• Für weitere operative bzw. interventionelle Verfahren siehe: Sonstige Verfahren in der Milzchirurgie
• Für allgemeine Informationen zum operativen Vorgehen siehe
  • Patientenlagerung im OP
  • Abdominelle Zugänge und Bauchdeckenverschluss
  • Laparoskopische Chirurgie
  • Roboterassistierte Chirurgie

Bei der konkreten Durchführung des jeweiligen Operationsverfahrens sind patientenspezifische Besonderheiten sowie lokale Standards zu beachten!

Perioperative Antibiotikaprophylaxe ^[11][21][22]

• Indikation: Splenektomie
• Durchführung: Siehe Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei sonstigen Eingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie

Klar indiziert ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei der Splenektomie, in allen anderen Fällen muss die Erforderlichkeit individuell abgewogen werden!

Für allgemeine Informationen zur Wirkstoffauswahl, zum Zeitpunkt der Verabreichung und zu Wiederholungsintervallen siehe: Perioperative Antibiotikaprophylaxe - Durchführung!

Patientenlagerung ^[23][24]

Hautschnitt

Die Auswahl des Hautschnitts ist u.a. abhängig von der Größe der Milz, der aktuellen anatomischen Lage, der Wahrscheinlichkeit eines Umstiegs von der Laparoskopie auf die Laparotomie, der Dringlichkeit des Eingriffs und der persönlichen Präferenz!

Definition und typische Indikationen

• Definition: Operative Entfernung der Milz
• Typische Indikationen ^[30]
  • Hämatologische Erkrankungen
    • Hämolytische Anämien
      • Hereditäre Sphärozytose
      • Sichelzellerkrankung
      • Thalassämie
      • Autoimmunhämolytische Anämie
    • Thrombozytopenien
      • Immunthrombozytopenische Purpura
      • Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
  • Tumorerkrankungen
    • Hämangiom bzw. Angiosarkom der Milz ^[31][32][33]
    • Primäre Lymphome der Milz ^[34][35]
    • Metastasen mit Milzbeteiligung
    • Maligne Pankreasschwanztumoren ^[36][37][38]
  • Sonstige Pathologien
    • Milzabszess ^[39][40]
    • Hypersplenismus ^[41]
    • Milzruptur
    • Nekrotische Wandermilz ^[42]

Bei der Indikationsstellung zur Splenektomie muss der therapeutische Nutzen gegen die möglichen Folgen einer Asplenie (insb. erhöhte Infektanfälligkeit) abgewogen werden!

Durchführung

• Für Informationen zur Lagerung und zum Hautschnitt siehe
  • Patientenlagerung in der Milzchirurgie
  • Zugangswege bei offener Milzchirurgie

Offene Splenektomie ^[43]

• Indikation: Insb. bei traumatisch bedingter Splenektomie
• Beispielhafte Operationstechnik ^[11]
  • Exploration der Bauchhöhle (inkl. Suche nach ggf. vorhandenen Nebenmilzen) ^[11][13][44]
  • Eröffnen der Bursa omentalis
  • Vollständige Freilegung der Milz
  • Umstechungsligatur und Durchtrennung der Vasa gastrica brevia (Verlauf im Lig. gastrosplenicum)
  • Darstellung des Milzhilus und Abklemmen der A. und V. splenica (unter Schonung des Pankreasschwanzes)
  • Umstechungsligatur und Durchtrennung der A. und V. splenica
  • Luxation der Milz aus dem Milzlager
  • Umschlagen der Milz nach kraniomedial
  • Darstellung der übrigen Gefäße zwischen Pankreasschwanz und Milzhilus
  • Abklemmen, Umstechungsligaturen und Durchtrennung der übrigen Gefäße
  • Bergung der Milz
  • Sorgfältige Blutstillung im Bereich der Milzloge
  • Präparat zur histopathologischen Untersuchung einschicken
  • Ggf. Einlage einer Redon-Drainage ^[13][44]
  • Schichtweiser Wundverschluss

Bei hämodynamisch instabiler Milzverletzung mit persistierender Blutung muss das Operationsverfahren individuell angepasst werden, um schnellstmöglich eine hämodynamische Stabilisierung zu erreichen!

Laparoskopische Splenektomie ^[43][45]

• Indikation: Insb. bei hämatologischen Erkrankungen
• Beispielhafte Trokarpositionierung ^[14]
  • 1. Trokar (10 mm) links paraumbilikal (Kameratrokar)
  • 2. Trokar (5 mm) linker oberer Quadrant paramedian
  • 3. Trokar (10 mm) linker oberer Quadrant, vordere Axillarlinie
  • 4. Trokar (5 mm) im rechten oberen Quadranten optional ^[14]
• Beispielhafte Operationstechnik ^[11][14][46]
  • Exploration der Bauchhöhle (inkl. Suche nach ggf. vorhandenen Nebenmilzen)
  • Abschieben des Omentum majus von der Milz
  • Darstellen und Lösen der Lig. splenocolicum und phrenicosplenicum zwecks Mobilisation der Milz
  • Durchtrennung der Vasa gastrica brevia
  • Darstellen und Durchtrennung der A. und V. splenica
  • Lösen der restlichen ligamentären Verbindungen zur Milz
  • Sorgfältige Blutstillung im Bereich der Milzloge
  • Transfer der Milz in einen Bergebeutel
  • Bergung der Milz samt Bergebeutel
  • Präparat zur histopathologischen Untersuchung einschicken
  • Kontrolle auf Bluttrockenheit (insb. im Bereich der Milzloge)
  • Ggf. Einlage einer Redon-Drainage
  • Verschluss der Trokareintrittsstellen
• Variante: Roboterassistierte Chirurgie
  • Durchführung insb. bei elektiven Splenektomien
  • Konfiguration der Trokare meist ähnlich zum laparoskopischen Vorgehen ^[25]

Die engen Lagebeziehungen zwischen Milz und Magen, Milzhilus und Pankreasschwanz sowie Milz und linker Colonflexur müssen intraoperativ berücksichtigt werden, um Verletzungen und damit Komplikationen wie Blutungen oder Organfunktionsstörungen zu vermeiden! ^[11]

Die robotisch-assistierte Splenektomie zeigt vergleichbare perioperative Ergebnisse wie die laparoskopische, evtl. mit dem Vorteil eines geringeren Blutverlustes. Allerdings sind längere Operationszeiten und höhere Kosten zu beachten! ^[47]

Definition und typische Indikationen

• Definition: Operative Entfernung eines Milzanteils
• Typische Indikationen
  • Hämatologische Erkrankungen: Insb. hereditäre Sphärozytose ^[30]
  • Benigne lokal begrenzte Tumorerkrankungen: Hämangiom, Lymphangiom oder Hamartom der Milz
  • Sonstige Pathologien
    • Milz(pseudo)zysten
    • Milzruptur
    • Milzabszess, Echinokokkose ^[48][49]
    • Fokaler Milzinfarkt

Abhängig vom Resektionsumfang werden Operationsverfahren mit anteiliger Milzentfernung als partielle, subtotale oder near-total Splenektomie bezeichnet. Aufgrund einer fehlenden allgemeingültigen Definition und eines Graubereichs bei einem entfernten Milzvolumen von 80–85% werden die Begriffe in der Literatur jedoch sehr uneinheitlich verwendet!

Durchführung

• Für Informationen zur Lagerung und zum Hautschnitt siehe
  • Patientenlagerung in der Milzchirurgie
  • Zugangswege bei offener Milzchirurgie

Offene partielle Splenektomie

• Beispielhafte Operationstechnik ^[11][54]
  • Exploration der Bauchhöhle (inkl. Suche nach ggf. vorhandenen Nebenmilzen)
  • Eröffnen der Bursa omentalis
  • Mobilisation der Milz
  • Umstechungsligatur und Durchtrennung der Vasa gastrica brevia (Verlauf im Lig. gastrosplenicum)
  • Darstellung des Milzhilus
  • Selektives Klemmen einzelner Gefäßäste zur Bestimmung der Resektionsgrenze
  • Nach Ligaturen Durchtrennung dieser Gefäßäste entsprechend der Resektionsgrenze
  • Partielle Milzresektion entsprechend der gewählten Resektionsgrenze
  • Blutstillung der Milzresektionsfläche
  • Präparat zur histopathologischen Untersuchung einschicken
  • Überprüfen des verbleibenden Milzrests auf Perfusion
  • Kontrolle auf Bluttrockenheit (insb. im Bereich der Milzloge)
  • Ggf. Einlage einer Redon-Drainage
  • Schichtweiser Wundverschluss

Laparoskopische partielle Splenektomie

• Beispielhafte Trokarpositionierung ^[28]
  • 1. Trokar (10 mm) infra- oder supraumbilikal
  • 2. Trokar (12 mm) im Epigastrium rechts der Medianlinie
  • 3. Trokar (5 mm) auf der linken Medioklavikularlinie
  • 4. Trokar (5 mm) auf der linken vorderen Axillarlinie
• Beispielhafte Operationstechnik ^[28][55][56]
  • Exploration der Bauchhöhle (inkl. Suche nach ggf. vorhandenen Nebenmilzen)
  • Milzmobilisation ^[55]
  • Darstellung des Milzhilus und Identifikation der segmentalen Arterien und Venen, die das zu resezierende Milzsegment versorgen
  • Erzeugen einer Ischämielinie im Parenchym durch Clipping oder Ligatur der segmentalen Gefäße ^[57]
  • Partielle Milzresektion entlang der Ischämielinie ^[58]
  • Sorgfältige Blutstillung und ggf. Applikation von Hämostatika
  • Transfer des Resektats in einen Bergebeutel
  • Bergung des Resektats samt Bergebeutel
  • Präparat zur histopathologischen Untersuchung einschicken
  • Überprüfen des verbleibenden Milzrests auf Perfusion
  • Kontrolle auf Bluttrockenheit (insb. im Bereich der Milzloge)
  • Ggf. Einlage einer Redon-Drainage
  • Verschluss der Trokareintrittsstellen
• Variante: Roboterassistierte Chirurgie
  • Durchführung bspw. nach vorheriger Embolisation selektiver Äste der A. splenica und unter Anwendung von Indocyaningrün ^[26][59]
  • Konfiguration der Trokare und Operationstechnik meist ähnlich zum laparoskopischen Vorgehen ^[26][29]

Die Resektionsgrenze bei partieller Splenektomie wird durch Erzeugen einer Ischämielinie nach Unterbindung der segmentalen Gefäßversorgung bestimmt! Die Insufflation von kaltem CO₂ bei laparoskopischen Operationen kann den Blutstrom in der Milz reduzieren und die Ischämielinie dadurch weniger deutlich werden lassen! ^[57]

Definition und typische Indikationen

• Definition: Operative Versorgung von Milzverletzungen durch Nahttechniken zur Blutstillung und zur Rekonstruktion des Milzparenchyms
  • Ggf. ergänzt durch thermische Verfahren oder topische Hämostatika
  • Vorteil gegenüber Splenektomie: Erhalt der Organfunktion
• Typische Indikationen
  • Niedriggradige traumatische Milzverletzungen (Organ nicht vollständig zerstört und Organerhalt machbar) ^[60][61]

Die Splenorrhaphie ist als organerhaltendes Verfahren v.a. eine Option bei niedriggradigen traumatischen Milzverletzungen, bei denen eine konservative Therapie nicht infrage kommt! Es wird jedoch zunehmend zugunsten einer interventionellen Therapie im Sinne einer Embolisation der A. splenica verlassen! ^[62]

Der Versuch des Milzerhalts darf keinesfalls das Überleben gefährden! im Zweifelsfall ist daher bei ausgeprägter Blutung eine Splenektomie erforderlich!

Durchführung

• Für Informationen zur Lagerung und zum Hautschnitt siehe
  • Patientenlagerung in der Milzchirurgie
  • Zugangswege bei offener Milzchirurgie

Offene Splenorrhaphie

• Operationstechnik: Im Wesentlichen analog zum laparoskopischen Vorgehen

Laparoskopische Splenorrhaphie

• Beispielhafte Trokarpositionierung ^[63]
  • 1. Trokar (10 mm) im Umbilikalbereich (Kameratrokar)
  • 2. Trokar (10 mm) in der suprapubischen Region (alternativer Kameratrokar)
  • 3. Trokar (10 mm) links subkostal in der mittleren Klavikularlinie (Arbeitstrokar)
  • 4. Trokar (5 mm) im Epigastrium unterhalb des Xiphoids (Arbeitstrokar)
  • 5. Trokar (5 mm) links subkostal in der vorderen Axillarlinie (Arbeitstrokar)
• Beispielhafte Operationstechnik
  • Exploration der Bauchhöhle und Ausschluss weiterer Verletzungen
  • Mobilisation der Milz zwecks besserer Exposition ^[63]
  • Typischerweise vorrangig Anwendung von Nahtmethoden i.d.R. in Kombination mit anderen Techniken der interventionellen Blutungskontrolle
    • Nahtmethoden, bspw. direkt oder über Teflon-Plättchen gesetzte Matratzennähte ^[44][64]
    • Thermische Methoden, bspw.
      • Elektrokauterisation
      • Argon-Plasma-Koagulation ^[65]
    • Topische Hämostatika, bspw.
      • Mikrofibrilläres Kollagen (bspw. als Pulver oder Schwamm) ^[66]
      • Zellulose (bspw. als Netzkompresse oder Pulver) ^[67]
      • Polyethylenglykol (bspw. als Netzsack bzw. Ummantelungsmaterial) ^[68]
      • Gelatine (bspw. als Schwamm) ^[69]
      • Gelatine-Thrombin-Mischungen (bspw. als Gel oder Granulat) ^[68]

Eine laparoskopische Splenorrhaphie ist spezialisierten Zentren und stabilen Patienten vorbehalten! Eine robotisch-assistierte Splenorrhaphie ist (auch aufgrund der Dringlichkeit des Eingriffs) in der Literatur bislang noch nicht beschrieben! ^[63]

Definition und typische Indikationen

• Definition: Operative Fixierung der Milz
• Typische Indikation: Wandermilz (Verhinderung einer Milztorsion) ^[42]

Durchführung

• Für Informationen zur Lagerung und zum Hautschnitt siehe
  • Patientenlagerung in der Milzchirurgie
  • Zugangswege bei offener Milzchirurgie

Offene Splenopexie ^[70]

• Operationstechnik: Im Wesentlichen analog zum laparoskopischen Vorgehen

Laparoskopische Splenopexie ^[70][71][72]

• Beispielhafte Trokarpositionierung ^[42]
  • 1. Trokar (10 mm) 2 cm supraumbilikal
  • 2. Trokar (5 mm) Epigastrium
  • 3. Trokar (Wahl des Trokardurchmessers nach Bedarf) linke mittlere Klavikularlinie auf Höhe des Lumbarbereichs
  • 4. Trokar (10 mm) in der Medianlinie zwischen Umbilicus und suprapubischem Bereich
• Beispielhafte Operationstechnik
  • Inspektion der Bauchhöhle und Aufsuchen der Milz
  • Überprüfen der Gefäße auf Torsion und ggf. Retorsion
  • Überprüfen der Milzperfusion
  • Milzfixation in orthotoper Position, typischerweise mittels Kombination verschiedener Techniken wie bspw.
    • Netzfixation (PGA oder Vicryl®) ^[42]
    • Omentum- oder Peritonealfixation ^{[70][73][74][75]}
    • Ligamentfixation ^[73]
    • Fibrinkleberfixation ^[72]

Zystenfensterung ^{[76][77][78][79]}

• Typische Indikation: Milzzyste
• Beispielhafte Operationstechnik
  • Aspiration der Zystenflüssigkeit zur Dekompression
  • Fensterung und Verödung der Zyste ^[80]
  • Einlegen einer Drainage ^[79]
  • Ggf. zusätzliches Einlegen eines gestielten Omentumlappens in die fenestrierte Zyste (sog. Omental Packing) ^[79][81][82]
  • Zystensekret und resezierte Zystenwand zur histopathologischen Untersuchung einschicken ^[79]

Milztransplantation

Autologe Milztransplantation ^[83]

• Typische Indikation: Traumatisch bedingte Splenektomie
• Beispielhafte Operationstechnik
  • I.d.R. offene einzeitige Operation im Rahmen der Splenektomie ^[84]
  • Präparation eines gestielten Omentum-majus-Lappens
  • Bilden einer Tasche aus dem gestielten Omentum-majus-Lappen
  • Platzierung des autologen Milzpräparats (etwa 4 × 3 × 2 cm) in der Tasche
  • Verschluss und Fixierung der Tasche am Peritoneum parietale unterhalb des linken Zwerchfells

Allogene Milztransplantation

• Mögliche Indikation: Multiorgantransplantation bei Multiorganversagen ^[85]
• Durchführung: Sehr selten

Exkurs: Embolisation der A. splenica (SAE) ^[86]

• Typische Indikationen ^[87][88][89]
  • Blutungskontrolle bei hämodynamisch stabilen Personen mit Milztrauma ^[90]
  • Ausschaltung eines (Pseudo‑)Aneurysmas im Bereich der A. splenica
  • Therapeutische Reduktion des Milzvolumens bei Hypersplenismus oder portaler Hypertension
  • Präoperative (oder palliative) Reduktion des Tumorvolumens und Blutungsrisikos bei Milztumoren
• Beispielhafte Technik
  • Zugang über die A. femoralis
  • Vorschieben des Katheters bis in den Truncus coeliacus
  • Darstellung der A. splenica und möglicher kollateraler Milzgefäße
  • Erreichen der A. splenica mittels eines Mikrokatheters
  • Einbringen von Embolisationsmaterial ^[91]
  • Angiografische Erfolgskontrolle
• Varianten
  • Proximale Embolisation
  • Distale (selektive oder partielle) Embolisation
• Spezifische Komplikationen
  • Gefäßkomplikationen ^[92]
  • Fehlembolisation ^[89][93]
  • Postembolisationssyndrom ^[89][94][95]

Exkurs: Sonstige interventionelle Verfahren

Stationäre Nachbetreuung

Allgemeine Maßnahmen ^{[103][104][105]}

• Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag leichte Kost möglich ^[11]
• Mobilisation und Atemtherapie: Frühestmöglich (bestenfalls bereits unmittelbar postoperativ)
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Typischerweise mit NMH
  • Siehe auch: Prävention von Thrombosen nach Splenektomie
• Drainage ^[11]
  • Entfernung: I.d.R. am 2. oder 3. postoperativen Tag
  • Bei V.a. Verletzungen im Pankreasschwanzbereich: Amylasebestimmung aus dem Drainagesekret
• Sonografische Kontrollen: Bspw. zur Suche nach Pleuraerguss, Abszess, Hämatom, freier Flüssigkeit
• Laborkontrollen
  • Kleines Blutbild ^[106][107]
  • Gerinnungsparameter
  • Entzündungsparameter
• OPSI-Prophylaxe: Bei Hyposplenismus bzw. Asplenie
  • Umfassende Risikoaufklärung
  • Ausstellen eines Notfallausweises
  • Verordnung eines Stand-by-Notfallantibiotikums
  • Impfprophylaxe
  • Antibiotikaprophylaxe
  • Siehe: Prophylaxe bei elektiver Splenektomie bzw. OPSI

Nach einer Splenektomie oder größeren Operationen bzw. Interventionen an der Milz kommt es häufig zu einer relevanten Thrombozytose (Maximum i.d.R. zwischen dem 7. und 20. postoperativen Tag)!

Spezielle Maßnahmen

• Bildgebung
  • Duplexsonografie: Bspw. zur Perfusionsbeurteilung, Suche nach Thromboembolien
  • CEUS: Bspw. zur Beurteilung von Restmilzgewebe
  • CT/MRT bzw. ERCP/MRCP: Bspw. bei V.a. Pankreasschwanzverletzungen ^[108]
  • Angiografie bzw. CT-/MRT-Angiografie: Bspw. bei Gefäßkomplikationen wie Thrombosen, Aneurysmen
  • Szintigrafie: Bspw. für Kontrolle der Restmilzfunktion
  • Röntgen-Thorax: Bei V.a. Pneumonie
• Funktionstests
  • Howell-Jolly-Körperchen: Marker für fehlende oder stark eingeschränkte Milzfunktion ^[107][109]
  • Pitted Erythrocytes: Sehr sensitiver Marker für Hyposplenismus bzw. Asplenie ^[110]

Ambulante Nachbetreuung

Allgemeine Maßnahmen

• Kostaufbau und Mobilisation erfolgt?
• Naht- oder Klammermaterial komplett entfernt?
• Sporttauglichkeit und Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt?
• Laborkontrollen erforderlich?
• Bildgebung erforderlich?
• Thromboseprophylaxe indiziert?

Spezielle Maßnahmen

• OPSI-Prophylaxe erforderlich?
• Malariaprophylaxe bei Reise in ein Risikogebiet bedacht?
• Verlaufskontrollen nach Splenektomie geplant?
• Anbindung Asplenieambulanz gebahnt?
• Individuelle Risikofaktoren berücksichtigt?

Intraoperative Komplikationen

Postoperative Komplikationen