Zusammenfassung
Diese SOP enthält Empfehlungen zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer intensivmedizinischen Analgosedierung bei Erwachsenen.
- Für die praktische Durchführung einer Analgosedierung in anderen Situationen siehe
- Für allgemeine Informationen zur Analgosedierung siehe: Analgosedierung
Bei der praktischen Umsetzung der Empfehlungen sind individuelle Besonderheiten der behandelten Person sowie klinikinterne Standards unbedingt zu beachten!
Eine adäquate Analgesie und Anxiolyse soll intensivmedizinischen Patient:innen die Möglichkeit geben, aktiv an ihrer Behandlung und Genesung mitzuwirken! [1]
Material und Medikamente
Einleitung der Analgosedierung
- Für Material und Medikamente siehe: Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
- Auswahl des Injektionsanästhetikums [2][3]
- Propofol: Bei fehlenden Kontraindikationen Wirkstoff der 1. Wahl
- Esketamin: Bei hämodynamischer Instabilität empfohlen
- Etomidat: Bei schwerer kardiovaskulärer Insuffizienz empfohlen, jedoch nicht bei Sepsis
- Thiopental: Zur Reduktion des zerebralen Sauerstoffumsatzes im Neurointensiv-Bereich erwägen
Aufrechterhaltung der Analgosedierung
Basismedikamente zur Aufrechterhaltung der Analgosedierung in der Intensivmedizin [1] | ||
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Aspekt | Wirkstoffe | Hinweise |
Analgesie |
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Sedierung und adjuvante Substanzen |
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Vorbereitung
Allgemeine Vorbereitungen
- Evaluierung der Indikation bzw. möglicher Kontraindikationen, siehe
- Identifikation möglicher Risikofaktoren, insb.
- Erstellung eines Behandlungsplans
- Festlegung des individuellen Sedierungsziels
- Abschätzung der voraussichtlichen Sedierungsdauer
- Kommunikation der geplanten Maßnahmen im Team
Festlegung des individuellen Sedierungsziels im Rahmen einer intensivmedizinischen Analgosedierung | |||
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Bezeichnung | Indikation | Beispiele | Ziel-RASS |
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Optimierung des Settings
- Situation im Raum
- Bett optimal positionieren
- Beatmungsgerät und Monitor ausrichten
- Material zur Atemwegssicherung einsatzbereit, insb.
- Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
- Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
- Absaugung: Funktionsprüfung
- Siehe auch: Vorbereitung einer endotrachealen Intubation
- Beatmungsgerät und Monitor
- Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen
- Alarmgrenzen überprüfen und ggf. anpassen
Eine Analgosedierung kann zu einer Beeinträchtigung von Atemantrieb und Kreislauffunktion führen, weshalb insb. bei kritisch kranken Personen ein vorausschauendes Handeln erforderlich ist!
Patient:in
- Basismonitoring anschließen
- Einliegende Gefäßzugänge überprüfen
- Konnektionen dicht?
- Hinweise auf defekten Zugang (Paravasat)?
- Dreiwegehähne in korrekter Position?
- Anlage weiterer Gefäßzugänge bei Bedarf, siehe
- Lagerung
- Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)
- Ggf. Oberkörperhochlagerung zur Präoxygenierung
Venöse Zugänge sollten gut zugänglich sein und während der Einleitung der Analgosedierung engmaschig auf ihre Funktion hin überprüft werden!
Ablauf/Durchführung
Einleitung der Analgosedierung
Sicherheitscheck
- Indikation zur Durchführung einer Analgosedierung gegeben?
- Überwachung der Analgosedierung (Hämodynamik, Atmung/Beatmung) adäquat?
- EEG-Monitoring sinnvoll bzw. erforderlich?
- Alarmgrenzen am Monitor bzw. am Respirator korrekt eingestellt?
- Peripherer Venenverweilkatheter funktionsfähig und ausreichend?
- Medikamente für die intensivmedizinische Analgosedierung aufgezogen und beschriftet?
- Material und Medikamente für Komplikationen einer Analgosedierung vorhanden?
Praktische Durchführung
- Vorgehen in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation, siehe
- Besonderheiten
- Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz ggf. NIV zur Präoxygenierung durchführen
- Bei schwerer kardiovaskulärer Insuffizienz Dosisreduktion des Injektionsanästhetikums erwägen
Aufrechterhaltung der Analgosedierung
Analgesie
Analgesieverfahren in der Intensivmedizin | |
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Verfahren | Umsetzung |
Regionalanästhesie | |
Intermittierende Analgesie |
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Kontinuierliche Analgesie |
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Adjuvante Verfahren |
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Eine intensivmedizinische Analgosedierung kann und soll nach Möglichkeit durch nicht-pharmakologische Maßnahmen und regionalanästhesiologische Verfahren unterstützt werden!
Insb. wenn keine bedarfsadaptierte Titration der Medikamente erfolgt, kann es bei langfristiger und kontinuierlicher Applikation von Opioiden zu einer Toleranzentwicklung kommen!
Sedierung
Medikamente zur Sedierung in der Intensivmedizin | |
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Sedierungsziel | Mögliches Sedierungskonzept |
Minimale Sedierung |
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Moderate Sedierung |
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Tiefe Sedierung |
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Zur Vermeidung von Entzugssyndromen sollte die Beendigung einer länger dauernden sedierenden Therapie ausschleichend erfolgen, bspw. unter Therapie mit einem α2-Rezeptoragonist! [1]
Monitoring bzw. Dokumentation der Analgosedierung
- Indikation: Obligat bei allen Formen der Analgosedierung
- Intervall: Mind. 1x pro Schicht (alle 8 h), bei Bedarf häufiger
- Zur praktischen Durchführung siehe
Im Rahmen des Analgesiemonitorings sollten typische Nebenwirkungen einer Behandlung mit Opioiden (bspw. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation) mit erfasst und dokumentiert werden! [1]
Tag-Nacht-Rhythmus
- Hintergrund: Gestörter Tag-Nacht-Rhythmus begünstigt die Entstehung eines Delirs
- Ziel: Aufrechterhaltung eines normalen Tag-Nacht-Rhythmus im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung
- Prinzipiell auch bei minimaler bis moderater Sedierung möglich
- Bevorzugt über nicht-medikamentöse Maßnahmen zu erreichen
- Maßnahmen zur Delirprophylaxe siehe: Delir auf der Intensivstation
Die Aufrechterhaltung eines normalen Tag-Nacht-Rhythmus sollte im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung nach Möglichkeit immer angestrebt werden!
Sedierungspause
Übersicht [17]
- Definition: Pausierung bzw. deutliche Reduktion sedierender Medikamente im Rahmen einer Analgosedierung
- Alternative Bezeichnungen: Aufwachversuch, Wake-Up Call, Spontaneous Awakening Trial (SAT)
- Ziel: Vermeidung bzw. Korrektur einer Übersedierung
- Empfohlenes Intervall: 1x/d
- Indikation: RASS ≤-2
- Kontraindikationen
- Absolut
- Schweres SHT mit ICP↑
- Schwere kardiale oder pulmonale Instabilität
- Hinweise auf akute kardiale Ischämie
- Körpertemperatur <35 °C
- Relativ
- Leichte bis moderate kardiale oder pulmonale Instabilität
- Körpertemperatur >38 °C
- Absolut
Bei intensivmedizinisch behandelten Personen mit einem RASS ≤-2 soll bei fehlender Kontraindikation 1x/d eine Sedierungspause durchgeführt werden! [1][17]
Durchführung
- Vorbereitende Maßnahmen
- Festlegung des geeigneten Zeitpunktes in Absprache mit der Pflege
- Ausreichende Fixierung des Endotrachealtubus sowie ggf. der Hände sicherstellen
- Material zur notfallmäßigen Sicherung des Atemwegs bereitlegen
- Absaugung überprüfen und Absaugkatheter bereitlegen
- Bei kontinuierlicher Applikation eines Opioidanalgetikums: Dosisreduktion erwägen
- Sedierungspause
- Sedierende Medikamente pausieren (bzw. deutlich reduzieren)
- Kontinuierliche Kontrolle der Sedierungstiefe (Anwesenheitspflicht der Pflege im Zimmer)
- Beendigung der Sedierungspause bei Agitation oder nach max. 2 h
- Sedierung im Anschluss entsprechend anpassen und ggf. reduzieren
- Dokumentation der Sedierungspause
Zur Vermeidung einer akzidentellen Extubation im Rahmen der Sedierungspause muss eine direkte, visuelle Kontrolle durch das Personal der Intensivstation sichergestellt sein!
Komplikationen
Arterielle Hypotonie
- Bedingt durch kreislaufdepressive Wirkung der verwendeten Medikamente
- Auftreten insb. zu Beginn oder bei Vertiefung einer Analgosedierung bzw. bei Hypovolämie
- Behandlung durch Volumengabe und/oder medikamentöse Kreislaufunterstützung
Ein Abfall des Blutdrucks sollte insb. zu Beginn oder bei Vertiefung einer Analgosedierung antizipiert werden!
Delir auf Intensivstation
- Bedingt durch delirogene Wirkung der verwendeten Medikamente
- Auftreten insb. bei inadäquater Analgesie bzw. Sedierungstiefe
- Regelmäßiges und standardisiertes Delirscreening im Rahmen einer Analgosedierung obligat
- Nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlungsoptionen vorhanden (Siehe: Therapie des Delirs)
Folgeschäden durch Immobilisation
- Ausmaß der Immobilisation von Dauer und Tiefe der Sedierung abhängig
- Immobilisation als begünstigender Faktor diverser Folgeschäden
- Prävention bspw. durch regelmäßige Sedierungspausen bzw. frühzeitiges Weaning
Weitere Komplikationen der Analgosedierung
- Propofol-Infusions-Syndrom: Vorgehen siehe: Propofol-Infusions-Syndrom
- Aspiration: Vorgehen siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration
- Blutdruckanstieg: Zum Vorgehen siehe
- Herzrhythmusstörungen: Vorgehen je nach klinischem Bild siehe:
- Herzkreislaufstillstand: Vorgehen bei
- Erwachsenen siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP
- Kindern siehe: Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.