Anamnese

Die Anamnese (von griech. anamnesis = „Erinnerung“) umfasst das Erfragen und die Aufzeichnung der Beschwerden und (Leidens‑)Geschichte von Patient:innen. Der Ablauf unterscheidet sich je nach Situation, wobei in Notfällen häufig nur eine kurze Anamnese erfolgt, um (lebens‑)wichtige Maßnahmen nicht zu verzögern. Es erfordert ein gewisses Maß an Übung, bis man zwischen wichtigen und eher nebensächlichen Informationen unterscheiden kann. Daher ist es sinnvoll, zu Beginn nach einem festen Schema vorzugehen. Die Anamnese dient allerdings nicht nur der Diagnosefindung, sondern kann für viele Patient:innen bereits Teil der Therapie sein. Ist der richtige Rahmen gegeben, kann die zu behandelnde Person frei über Beschwerden berichten und so bereits eine starke Entlastung erfahren.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über den möglichen Inhalt einer allgemeinen Anamnese. Je nach Beschwerdebild der Patient:innen können/müssen weitere und/oder gezieltere Fragen von Bedeutung sein.

Für die Anamnese in der Akutsituation siehe: SAMPLE-Schema bzw. OPQRST-Schema.

Die Anamnese ist der erste Kontakt zwischen Ärzt:in und Patient:in und somit der Grundstein für eine gute Beziehung. Um dabei keine wichtigen Fragen zu vergessen und die Befunde sorgfältig zu dokumentieren, kann ein Anamnese- und Untersuchungsbogen hilfreich sein. Da uns die von den Kliniken gestellten Bögen oftmals unübersichtlich oder unvollständig erschienen und wir uns mehrheitlich einen geeigneteren Bogen für die mündliche Prüfung gewünscht hätten, haben wir uns selbst ans Werk gemacht und diesen Bogen für euch entwickelt.

Du kannst dir den AMBOSS-Anamnese- und Untersuchungsbogen als PDF-Dokument unter Tipps & Links (ganz unten in diesem Kapitel) oder unter https://www.amboss.com/media/de/amboss-anamnese-und-untersuchungsbogen herunterladen!

Allgemeines

Für deine Anamnese solltest du einige Dinge beachten, um ein angenehmes Setting für dich und die zu behandelnde Person zu schaffen. Dies ermöglicht dir einen besseren Fokus und zeigt auch der zu behandelnden Person, dass du dich ausschließlich auf ihr Anliegen konzentrierst.

• Ungestörte Atmosphäre
  • Ruhiger Raum ohne Mitpatient:innen
• Ggf. Bezugsperson
  • Fremdanamnese: Umfasst alle Angaben, die von Angehörigen der zu behandelnden Person gemacht werden
  • Eigenanamnese: Umfasst alles, was der/die Patient:in selbst über die eigene Krankheitsgeschichte berichtet
• Anwesenheit eines Erziehungsberechtigten
  • Bei Kindern wichtig bzw. zwingend erforderlich
  • Erleichtert die Anamnese in den meisten Fällen
• Übersetzende Person bei Sprachbarriere
  • Angehörige oder Mitarbeitende
• Sorgfältige Dokumentation
  • Notieren klarer Informationen für Mitglieder des Behandlungsteams
  • Verwendung von vorgefertigten Bögen aus der Klinik oder dem AMBOSS-Anamnesebogen (siehe: Tipps & Links)

Eine gründliche Anamnese ist die wichtigste Grundlage für die Diagnosefindung. Zu Beginn solltest du nach einem festen Schema vorgehen – nutze daher gerne unseren AMBOSS-Anamnesebogen!

Aktuelle Anamnese

Begrüßung und Gesprächseröffnung

• 1. Vorstellung
  • Name, kurze Beschreibung der Funktion
  • Bspw: „Guten Morgen Herr Meyer, mein Name ist … und ich bin die zuständige Assistenzärztin für Sie.“
• 2. Offene Frage
  • Ermöglicht freie Schilderung der Beschwerden
  • Bspw. „Was führt Sie zu mir?“ oder „Wie kann ich Ihnen helfen?“
• 3. Geschlossene Fragen
  • Erfragt gezielt wichtige Informationen
  • Bspw. „Wann genau treten Ihre Beschwerden auf?“

Es gibt keine zweite Chance für den ersten Eindruck! Ein aufmerksamer Gesprächsauftakt bildet die Grundlage der weiteren Anamnese und kann Dir erste Informationen zum Allgemeinzustand der Patient:innen liefern. Bspw. lassen sich Mobilität, Stimmung und Ernährungszustand meist bereits grob einordnen.

Haupt- und Nebenbeschwerden

• Leitsymptom und Beschwerden
• Lokalisation
• Häufigkeit
• Art und Intensität
• Ausstrahlung
• Entwicklung und Verlauf
• Beeinflussung der Symptome
• Prodromi/Begleitsymptome
• Eigenes Erleben/Eigene Herleitung
• Bisherige Therapieversuche
  

Vorgeschichte

• Vorerkrankungen
  • Zeitpunkt der Erstdiagnose
• Voroperationen
  • Angabe des Zeitpunktes
  • Angabe zum Krankenhaus
• Allergien
  • Stattgehabte allergische Reaktionen (bspw. Hautreaktion oder schwere systemische Reaktion)
• Unverträglichkeiten
  • Übelkeit, Bauchschmerz o.Ä. nach Aufnahme des Stoffes
• Impfstatus
• Reiseanamnese

Medikamentenanamnese

• Dokumentation
  • Name des Wirkstoffs mit Angabe der Wirkstoffdosis
  • Einnahmehäufigkeit
  • Darreichungsform

Mittel wie bspw. hormonelle Kontrazeptiva und/oder pflanzliche Präparate wie Johanniskraut werden von Patient:innen häufig nicht angegeben. Hier sollte gezielt nachgefragt werden!

Tipp: Lass dir von älteren Patient:innen einen Medikamentenzettel geben. Diesen tragen sie häufig mit in der Handtasche oder im Portemonnaie. Das spart Zeit und hilft Deinen Patient:innen dabei, sich an Ihre Vorerkrankungen zu erinnern!

Vegetative Anamnese

Wichtig für die vegetative Anamnese sind die abzufragenden Punkte, die in der Tabelle links aufgeführt sind. In einer mündlichen Prüfung wird jedoch oft gefragt, worauf die Antwort der Patient:innen Hinweise geben könnte. Deshalb haben wir für dich ein paar mögliche Pathologien mit aufgeführt, sodass du immer eine gute Antwort parat hast!

Auch wenn es dir anfangs unangenehm ist: Die Sexualanamnese gehört immer mit dazu!

Gynäkologische Anamnese

• Menstruation
• Menarche/Menopause
• Schwangerschaften und (Fehl‑)Geburten
• Aktuelle Schwangerschaft

Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter sollte in der Anamnese immer die Möglichkeit einer vorliegenden Schwangerschaft abgefragt werden! Entsprechend muss darauf bei geplanter Diagnostik Rücksicht genommen werden!

Urologische Anamnese

• Prostata
• Erektile Dysfunktion

Genussmittel- und Suchtanamnese

• Alkohol (genaue Angabe der Menge mit Vol% und L oder in g/d)
  • Bei V.a. Alkoholabhängigkeit kann z.B. der CAGE-Test durchgeführt werden
• Nikotin (Angabe der Menge in Pack Years (py))
• Arzneimittelabhängigkeit
• Weitere Drogen
• Verhaltensabhängigkeiten (bspw. Computerspielsucht, Glücksspielsucht)

Familien- und Sozialanamnese

• Beruf und aktuell ausgeübte Tätigkeit
• Familiäre Situation
• Erkrankungen in der Familie
• Körperliche Aktivität
• Besondere Belastungssituation erfragen bzw. weitergehende Eruierung bei V.a. psychopathologische Auffälligkeiten (siehe auch: Psychopathologischer Befund und Suizidanamnese)

Zum Abschluss der Anamnese sollte auch nach den ambulant behandelnden Ärzt:innen gefragt werden! Zum einen, um die Ansprechpartner für eventuelle Vorbefunde zu kennen, zum anderen, um herauszufinden, an welche Ärzt:innen ein Zwischenbericht oder Entlassungsbrief zu richten ist!

Hier kannst du die strukturierte Anamnese mit deinen Mitstudierenden üben. Hakt gegenseitig ab, an welche Punkte ihr gedacht habt.

• Begrüßung
  • Vorstellung mit Name und Funktion
  • Was führt Sie zu mir?
• Beschwerdesymptomatik (Beispiel: Schmerz)
  • Was sind Ihre Hauptbeschwerden?
  • Können Sie die Beschwerden/Schmerzen näher beschreiben?
  • Wo ist der Schmerz lokalisiert?
  • Seit wann und wie häufig tritt er auf?
  • Wie würden Sie die Art des Schmerzes beschreiben?
  • Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 1–10?
  • Strahlt der Schmerz in eine bestimmte Körperregion aus?
  • Wann sind die Beschwerden stärker/schwächer ausgeprägt?
  • Gibt es erleichternde oder verschlimmernde Faktoren?
  • Haben Sie noch weitere Beschwerden/Anzeichen, die vorher oder zusätzlich auftreten?
  • Wie sehr sind Sie durch Ihre Beschwerden in Ihrem Alltag eingeschränkt?
  • Haben Sie eine eigene Erklärung oder einen vermuteten Auslöser für die Beschwerden?
• Vorgeschichte
  • Gibt es bei Ihnen bekannte Vorerkrankungen?
  • Sind Sie schon einmal operiert worden?
  • Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?
  • Sind Sie vollständig geimpft?
  • Waren Sie in letzter Zeit im Ausland? Wenn ja, wo und wie lange?
  • Sind die Medikamente auf dem Zettel aktuell und vollständig?
• Vegetative Anamnese
  • Wie ist bei Ihnen der Appetit und das Durstgefühl? Hat sich daran etwas verändert?
  • Kam es in letzter Zeit zu Fieber, Nachtschweiß oder (ungewolltem) Gewichtsverlust?
  • Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugenommen? Haben Sie manchmal „dicke Füße“?
  • Schlafen Sie gut ein und durch?
  • Gibt es Auffälligkeiten beim Stuhlgang (Frequenz, Konsistenz, Aussehen) oder beim Wasserlassen (Schmerzen, Frequenz, Menge, Aussehen)?
  • Kam es zu Übelkeit/Erbrechen? Flatulenzen?
  • Haben Sie Beschwerden bei der Atmung? Husten? Trocken/produktiv?
  • Ist Ihnen eine Veränderung Ihrer Belastbarkeit aufgefallen? Können Sie ohne Probleme Treppensteigen oder Spazierengehen?
  • Hat sich in Ihrer Sexualität etwas verändert? Lustempfinden?
  • Wie groß und wie schwer sind Sie?
• Gynäkologische Anamnese
  • Ist Ihr Zyklus regelmäßig? Letzte Periode? Zwischenblutungen? Beschwerden?
  • Seit wann sind Sie in der Menopause?
  • Wann haben Sie Ihre Menarche bekommen?
  • Gab es Schwangerschaften und (Fehl‑)Geburten? Könnten Sie aktuell schwanger sein?
• Urologische Anamnese
  • Haben Sie Beschwerden beim Wasserlassen, z.B. verzögerter Start?
  • Sind bei Ihnen Potenzprobleme aufgetreten?
• Genussmittel- und Suchtanamnese
  • Rauchen Sie oder haben geraucht?
  • Trinken Sie Alkohol? Nehmen Sie andere Drogen zu sich?
  • Haben Sie bestimmte Gewohnheiten oder Verhaltensweisen, die Ihnen Sorgen machen oder ohne die Sie sich nicht gut fühlen? Bspw. Glücksspiel, Computerspiele?
• Familien- und Sozialanamnese
  • Was mach(t)en Sie beruflich?
  • Leben Sie allein?
  • Werden Sie zu Hause unterstützt?
  • Sind bestimmte Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
  • Inwiefern betätigen Sie sich körperlich?
  • Gibt es besondere Belastungen in Ihrem beruflichen oder privaten Umfeld?

Nutze gerne unseren AMBOSS-Anamnese- und Untersuchungsbogen für die strukturierte Anamnese!

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Anamnese (Video frei verfügbar)

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).