Chronische Beckenschmerzsyndrome

Chronische Beckenschmerzsyndrome (chronische pelvine Schmerzsyndrome, CPPS) umfassen ein heterogenes Spektrum anhaltender Schmerzen im Becken- oder Unterbauchbereich. Die Terminologie verschiebt sich dabei weg von irreführenden Entzündungsbegriffen mit der Endung „-itis“ hin zu einer phänomenologischen Beschreibung als Schmerzsyndrome. Trotz internationaler Harmonisierungsversuche bleiben die Definitionen zwischen Fachgesellschaften jedoch oft uneinheitlich.

Eine zentrale Herausforderung ist die klinische Abgrenzung der Syndrome. Während klassisch strikt zwischen primären Schmerzsyndromen und sekundären Schmerzsyndromen unterschieden wird, sehen aktuelle Leitlinien diese Trennung kritisch. In der Praxis zeigen sich meist fließende Übergänge: Somatische Ursachen und funktionelle Faktoren (z.B. eine zentrale Sensibilisierung oder Beckenbodenhypertonie) treten oft gemeinsam auf und verstärken sich gegenseitig. Moderne klinische Konzepte integrieren daher Organpathologien direkt in das Management, statt sie als Ausschlusskriterium zu werten.
Das Spektrum umfasst organspezifische Manifestationen wie das Blasenschmerzsyndrom oder das Prostataschmerzsyndrom sowie gynäkologische, skrotale, urethrale und anorektale Syndrome. Auch gastrointestinale Beschwerden wie das Reizdarmsyndrom zeigen häufig Überlappungen mit chronischen Beckenschmerzsyndromen. Pathophysiologisch spielen neben der zentralen Sensibilisierung des Nervensystems auch lokale Faktoren wie Urothelschäden mit defekter GAG-Schicht, chronische muskuläre Verspannungen des Beckenbodens sowie psychosoziale Einflüsse eine Rolle.

Die Therapie erfolgt konsequent multimodal und individuell. Sie kombiniert Physiotherapie (besonders bei Beckenbodenhypertonie), Schmerzmedikation, Stressmanagement und psychologische Unterstützung. Dabei können Antibiotika bei bakteriellen Triggern oder operative Sanierungen bei Endometriose notwendige Bausteine innerhalb eines übergeordneten Gesamtkonzepts sein, während operative Eingriffe am betroffenen Organ selbst lediglich als Ultima Ratio gelten.

• Keine international einheitliche Definition
• Leitsymptom: Chronische Schmerzen oder Missempfindungen im Beckenbereich (Perineum, Unterbauch, Genitalien)
• ICD-11 / European Association of Urology (EAU)
  • Chronisches primäres Beckenschmerzsyndrom (Chronic primary pelvic Pain Syndrome, CPPPS): Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild ohne klare organische Ursache
  • Chronisches sekundäres Beckenschmerzsyndrom: Schmerz als Symptom einer Grunderkrankung (z.B. Endometriose, Infektion)
  • Organspezifische Zuordnung
• National-Institutes-of-Health(NIH)-Klassifikation
  • NIH III: Kein Keimnachweis
    • IIIa: Inflammatorisch (Leukozytennachweis)
    • IIIb: Nicht-inflammatorisch (keine Leukozyten)
• Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Chronisches Schmerzgeschehen
  • Keine strikte klinische Trennung zwischen rein somatischer und rein psychogener Ursache
  • Definition basiert auf einer individuellen Gewichtung somatischer und psychischer Faktoren

• Ca. 15–20% aller Frauen betroffen ^[1][2]
• Ca. 8% aller Männer betroffen ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Multifaktorielle Genese
• Auslösende Faktoren
  • Infektionen
  • Neuromuskuläre Mechanismen
  • Endokrine Faktoren
  • Immunologische (inkl. autoimmune) Faktoren
  • Übertragener Schmerz ^[5]
  • Psychologische Faktoren
  • Hypoxie
  • Genetische Faktoren
  • Anatomische Faktoren
• Siehe auch: Ätiologie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen

Im Folgenden werden diagnostische Maßnahmen aufgeführt, die bei jeder Person mit chronischen Schmerzen im Bereich des Beckens erfolgen sollen. Die spezifische Diagnostik der einzelnen Beckenschmerzsyndrome wird in den jeweiligen Sektionen aufgezeigt.

• Ziele
  • Individuellen Problembereich bestimmen
  • Psychosoziale Komorbiditäten erkennen
• Anamnese
  • Lokalisation, Art, Häufigkeit und Dauer des Schmerzes
  • Urologische Aspekte
  • Gynäkologische Aspekte
  • Gastroenterologische/proktologische Aspekte
  • Neurologische Aspekte
  • Psychosoziale Aspekte
• Körperliche Untersuchung: Druckschmerz, Hautveränderungen, Raumforderungen, Verletzungen, Muskelfunktion, insb.
  • Abdomen: Sensibilität in den Dermatomen des Abdomens und des Perineums
  • Leisten: Hernien
  • Äußeres Genital
  • Beckenboden und Rektum (DRU, vaginale Untersuchung): Ruhetonus, Relaxationsfähigkeit, Prostataveränderungen
• Labordiagnostik und Mikrobiologie: Infektionsausschluss
• Hilfreiche Scores
  • National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)
  • International Prostate Symptom Score (IPSS)
  • O’Leary-Sant Symptom Index
  • Brief Pain Inventory
  • International Index of Erectile Function (IIEF-5)
  • Female Sexual Function Index (FSFI)

Bei der diagnostischen Einordnung wird zwischen primären Schmerzsyndromen und sekundären Schmerzsyndromen unterschieden, wobei die strikte Abgrenzung auch kritisch gesehen wird. Die folgenden Erkrankungen sollten differenzialdiagnostisch betrachtet bzw. als Bausteine im Gesamtkonzept berücksichtigt werden. ^[3][6]

• Infektionen (akut/chronisch)
• Endometriose, Adenomyose
• Adhäsionen
• Maligne Erkrankungen ^[6]
• Pelvic inflammatory Disease
• Pelvine Varikosis
• Urolithiasis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Im Folgenden werden therapeutische Maßnahmen aufgeführt, die bei jeder Person mit chronischen Schmerzen im Bereich des Beckens sinnvoll sein können. Die spezifische Therapie der einzelnen Beckenschmerzsyndrome wird in den jeweiligen Sektionen aufgezeigt.

• Allgemeine Prinzipien
  • Biopsychosoziales Modell
  • Aufklärung und Edukation
  • Eigenverantwortung der Betroffenen
  • Empathie und Verständnis
  • Shared Decision Making
• Kognitive Verhaltenstherapie: Mit Fokus auf den Schmerz bzw. die Anpassung daran
• Physiotherapie : Behandlung muskulärer Dysfunktion ^[8]
• Blasentraining
• Biofeedback ^[8]
• Pharmakotherapie
  • Möglichst zielgerichtet, bspw. basierend auf der UPOINTS-Klassifikation ^[4]
  • Trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin
  • Antikonvulsiva, z.B. Pregabalin ^[4]
• Ergänzende physikalische und komplementäre Verfahren
  • Osteopathie ^[8]
  • Akupunktur ^[8]
  • TENS ^[6]
• Chirurgische Therapie: Ultima Ratio
• Siehe auch:
  • Therapie somatoformer Störungen
  • Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen

• Klinisch relevante bzw. häufige chronische Beckenschmerzsyndrome
  • Urethrales Schmerzsyndrom
  • Schmerzsyndrome des Anus
  • Chronischer Unterbauchschmerz der Frau
  • Prostataschmerzsyndrom
  • Schmerzsyndrome des männlichen äußeren Genitals
• Weitere Schmerzsyndrome und assoziierte Erkrankungen im Beckenbereich
  • Interstitielle Zystitis
  • Vulvodynie
  • Dysmenorrhö
  • Endometriose
  • Myofasziales Schmerzsyndrom
  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom
  • Reizdarmsyndrom

• Definition: Chronischer oder wiederkehrender episodischer Schmerz, der in der Urethra wahrgenommen wird, ohne Nachweis einer Infektion oder einer anderen offensichtlichen lokalen Pathologie
• Schmerzdauer ^[4]
  • ≥3 Monate
  • ≥6 Monate bei zyklischen Beschwerden
• Einflussfaktoren
  • Möglicherweise Form des Blasenschmerzsyndroms
  • Neuropathische Überempfindlichkeit nach Harnwegsinfektion
  • Zusammenhang mit gynäkologischen und geburtshilflichen Aspekten unklar
• Klinische Manifestationen
  • Negative kognitive, verhaltensbezogene, sexuelle oder emotionale Folgen
  • LUTS
  • Sexuelle Funktionsstörungen
  • Störungen der Darmfunktion
  • Gynäkologische Symptome
• Diagnostik, siehe: CPPS - Diagnostik
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Keine spezifische Behandlung für das primäre urethrale Schmerzsyndrom verfügbar
  • Ggf. Lasertherapie der Trigonalregion

Chronisches Analschmerzsyndrom

• Ätiologie und Pathogenese
  • Überaktivität der Beckenbodenmuskulatur
  • Rektoanale Koordinationsstörung
• Schmerzdauer
  • Symptombeginn: Vor ≥6 Monaten
  • Rom-IV-Kriterien erfüllt: Seit ≥3 Monaten
  • Episodisch
• Klinische Präsentation
  • Rom-IV-Kriterien
    • Chronischer oder wiederkehrender rektaler Schmerz oder dumpfes Gefühl
    • Episodendauer: Jeweils ≥30 Minuten
    • Ausschluss anderer Ursachen für Rektalschmerzen (z.B. Ischämie, entzündliche Darmerkrankung, Fissur, Hämorrhoiden)
  • Klinische Untersuchung: Ausgeprägter Druckschmerz im posterioren Bereich des M. puborectalis
• Diagnostik, siehe auch: CPPS - Diagnostik
  • Anorektale Manometrie
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Biofeedback
  • Ggf. Neuromodulationsverfahren
    • Perkutane Tibialisnervenstimulation
    • Sakrale Neuromodulation

Intermittierendes chronisches Analschmerzsyndrom

• Mögliche Ursachen: Stressreiche Lebensereignisse oder Angst
• Schmerzdauer
  • Rom-IV-Kriterien erfüllt: Seit ≥3 Monaten
  • Episodisch
• Klinische Präsentation
  • Rom-IV-Kriterien
    • Wiederkehrende Episoden von Schmerzen, die am Anus oder unteren Rektum lokalisiert sind
    • Episode: Jeweils Sekunden bis <30 Minuten
    • Keine anorektalen Schmerzen zwischen den Episoden
  • Schmerzcharakteristik: Krampfartig, dumpf, stechend
• Diagnostik, siehe: CPPS - Diagnostik
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Inhalatives Salbutamol
  • Topisches Diltiazem
  • Botulinumtoxin A

Während internationale Klassifikationen (ICD-11) zwischen primärem Schmerzsyndrom und sekundärem Schmerzsyndrom unterscheiden, löst die deutsche S2k-Leitlinie „Chronischer Unterbauchschmerz der Frau“ diese Trennung zugunsten eines biopsychosozialen Modells auf. Sie klassifiziert den Schmerz danach, ob somatische, psychische oder eine Kombination aus beiden Faktoren vorliegen, um der Komplexität gynäkologischer Schmerzbilder gerecht zu werden. ^[5]

• Schmerzdauer
  • Gesamt: ≥6 Monate
  • Zyklisch, intermittierend-situativ oder kontinuierlich
• Differenzierung: Vorliegen von
  • Somatischen Krankheitsfaktoren
  • Somatischen und psychischen Krankheitsfaktoren
  • Psychischen Krankheitsfaktoren (somatoforme Schmerzstörung)
• Epidemiologie: Mind. 15% aller Frauen
• Klinische Manifestationen
  • Endometriose
  • Adenomyosis uteri
  • Pelvine Varikosis
  • Vulvodynie
  • Reizdarmsyndrom
  • Fibromyalgie
  • Interstitielle Zystitis
  • Negative kognitive, verhaltensbezogene, sexuelle oder emotionale Folgen
• Diagnostik, siehe auch: CPPS - Diagnostik
  • Wattestäbchentest
  • Vaginale Sonografie, transperineale Sonografie, ggf. abdominale Sonografie
  • Laboruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher Prozesse, ggf. Urinuntersuchung
  • Ggf. MRT
  • Ggf. diagnostische Laparoskopie
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Medikamentöse Therapie: Niedrigdosiert
    • Trizyklische Antidepressiva oder
    • SSNRI
  • Operative Therapie: Nicht indiziert, wenn kein somatisches Korrelat vorliegt
• Prävention
  • Psychosomatische Versorgung sichern
  • Patientinnen mit Trauma bzw. Gewalterfahrungen gezielt unterstützen
  • Endometriose rechtzeitig erkennen und behandeln
  • Psychosoziale Behandlungskonzepte proaktiv einbinden
  • Medikamente und chirurgische Interventionen restriktiv einsetzen
  • Medizinisches Personal kontinuierlich fachlich qualifizieren, inkl. Supervision und Balint-Gruppen

• Klassifikation der National Institutes of Health: Typ-III-Prostatitis ^[6]
  • Typ IIIa: Inflammatorische Variante ^[3][6]
  • Typ IIIb: Nicht-inflammatorische Variante ^[3][6]
• Schmerzdauer ^[6]
  • Symptombeginn: Vor ≥6 Monaten
  • Symptome seit ≥3 Monaten
• Epidemiologie: Ca. 5–8% aller Männer
• Ätiologie: Multifaktoriell
  • Infektion
  • Endokrinologischer Mechanismus
  • Neuromuskulärer Mechanismus
  • (Auto‑)Immunologisch
  • Psychologische Mechanismen
  • Anatomie
  • Genetik
• Klinische Manifestationen
  • (Perineale) Schmerzen
  • Muskuläre Verspannungen, Krämpfe
  • Dysurie, Schmerzen bei der Ejakulation
  • LUTS
  • Sexuelle Dysfunktion
  • Angststörungen, Depression
• Diagnostik, siehe auch: CPPS - Diagnostik
  • Ausschlussdiagnose!
  • Ausführliche Anamnese
  • Validierter Fragebogen zur Erhebung der Symptome: NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)
  • Klinische Untersuchung, inkl. Untersuchung des Beckenbodens (Schmerzpunkte)
  • 4-Gläser-Probe, alternativ: 2-Gläser-Probe (Ausschluss einer bakteriellen Entzündung)
  • Ggf. weiterführende Untersuchungen je nach Beschwerdebild (z.B. bildgebende Verfahren, Urodynamik, Zystoskopie)
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Empirische antimikrobielle Therapie
    • Wenn bisher nicht erfolgt
    • Symptome seit <1 Jahr
    • Für mind. 6 Wochen
  • Alphablocker: Bei LUTS-Symptomen seit <1 Jahr
  • NSAR: Kurzfristig bei Schmerzexazerbation
• Prognose ^[9]
  • Bei 60%: Keine Beschwerden mehr nach 6 Monaten
  • Bei 20%: Variabler Verlauf
  • Bei 20%: Chronifizierung

• Schmerzdauer: ≥3 Monate
• Problembereiche
  • Hodenschmerzsyndrom: Betrifft das Skrotum und darin enthaltene Strukturen
    • Sonderform: Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom
  • Nebenhodenschmerzsyndrom: Betrifft den Nebenhoden
  • Penisschmerzsyndrom: Betrifft den Penis, exkl. der Harnröhre
• Klinische Manifestationen
  • Negative kognitive, verhaltensbezogene, sexuelle oder emotionale Folgen
  • LUTS
• Diagnostik, siehe: CPPS - Diagnostik
• Therapie, siehe auch: CPPS - Therapie
  • Hodenschmerzsyndrom: Ggf. mikroskopische Denervierung des Samenstrangs
  • Nebenhodenschmerzsyndrom: Ggf. Epididymektomie
  • Siehe auch: Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom - Therapie

• F43.-: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
  • F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung
  • F43.2: Anpassungsstörungen
• F44.-: Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
  • F44.6: Schmerzen im Rahmen von dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
• F45.-: Somatoforme Störungen
  • F45.0: Somatisierungsstörung
  • F45.1: Undifferenzierte Somatisierungsstörung
  • F45.3: Somatoforme autonome Funktionsstörung
    • F45.32: Unteres Verdauungssystem
    • F45.34: Urogenitalsystem
  • F45.4: Anhaltende Schmerzstörung
    • F45.40: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
    • F45.41: Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
• F54.-: Psychische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten
• F62.-: Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns
  • F82.8-: Sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen
    • F62.80: Andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom
• I86.-: Varizen sonstiger Lokalisationen
  • I86.2: Beckenvarizen
• K50.-: Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn]
• K51.-: Colitis ulcerosa
• K55.-: Gefäßkrankheiten des Darmes
  • K55.1: Chronische Gefäßkrankheiten des Darmes
• K58-.: Reizdarmsyndrom
• K59.-: Sonstige funktionelle Darmstörungen
• M79.-: Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
  • M79.1: Myofasziales Schmerzsyndrom
  • M79.7: Fibromyalgiesyndrom
• N30.-: Zystitis
  • N30.1: Interstitielle Zystitis
• N41.-: Entzündliche Krankheiten der Prostata
  • N41.1: Chronische Prostatitis
• N73.-: Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken
  • N73.6: Peritoneale Adhäsionen im weiblichen Becken
  • N73.9: Entzündliche Krankheit im weiblichen Becken, nicht näher bezeichnet
• N80.-: Endometriose
• N94.-: Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
  • N94.0: Mittelschmerz
  • N94.1: Dyspareunie
  • N94.3: Prämenstruelle Beschwerden
  • N94.4: Primäre Dysmenorrhoe
  • N94.5: Sekundäre Dysmenorrhoe
  • N94.6: Dysmenorrhoe, nicht näher bezeichnet
  • N94.8: Sonstige näher bezeichnete Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
    • N94.81: Vulvodynie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.