Hormonelle Kontrazeption

Hormonelle Kontrazeption beschreibt die medikamentös ausgelöste, vorübergehende funktionale Sterilität durch die Gabe von weiblichen Sexualhormonen. Sie gilt als eine der zuverlässigsten und am weitesten verbreiteten Methoden zur Empfängnisverhütung in Deutschland. Hierbei gibt es eine Vielfalt an Präparatetypen, die sich hinsichtlich ihrer hormonellen Zusammensetzung, Dosierung und Applikationsweise unterscheiden und dementsprechend unterschiedliche Nebenwirkungsprofile aufweisen. Als wesentlicher Faktor sind venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse zu nennen, die insb. bei Vorliegen eines kardiovaskulären Risikoprofils auftreten können. Bei der Auswahl des Präparates sollte sich daher individuell an Risiken und Nebenwirkungen orientiert und sowohl Prioritäten der Frau als auch Effektivität und Zykluskontrolle berücksichtigt werden.

In Deutschland kommen vorwiegend Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate zur Anwendung, die entweder als Einphasenpräparate (konstante Dosierung von Östrogenen und Gestagenen) oder Mehrphasenpräparate (wechselnde Dosierungen der Hormone) verabreicht werden. Die kontrazeptive Wirkung der Östrogene ergibt sich aus der Suppression von GnRH auf Hypothalamus-Ebene und infolgedessen verminderter hypophysärer FSH-Sekretion. Dies führt zur Hemmung der Follikelreifung, des präovulatorischen LH-Gipfels und der Ovulation. Die Gestagen-Komponente hemmt zusätzlich in höherer Dosierung die Ovulation (durch Suppression von GnRH auf Hypothalamus-Ebene und infolgedessen verminderter hypophysärer LH-Sekretion) und wirkt sich zudem negativ auf die Nidationsbedingungen aus (Verdickung des Zervixsekrets, verminderte Tubenmotilität, Hemmung der Endometriumproliferation).

Neben Kombinationspräparaten existieren reine Gestagenpräparate, die häufig bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber Östrogen-Gestagen-Präparaten zum Einsatz kommen. Vorteile der reinen Gestagenpräparate sind ein geringerer Einfluss auf das Gerinnungssystem und somit ein vermindertes Risiko arteriell- oder venös-thromboembolischer Ereignisse. Eine Ausnahme bildet hier die Dreimonatsspritze.

Zusammensetzung

• Östrogen-Komponente: Synthetisches Östrogen (Ethinylestradiol) oder natürliches Östrogen (Estradiol, Estradiolvalerat)
• Gestagen-Komponente: Progesteron-Derivate oder 19-Nortestosteron-Derivate (bspw. Levonorgestrel)

Präparatetypen

• Einphasige Östrogen-Gestagen-Präparate (Einphasenpräparate, Einstufenpräparate): Gleichbleibende Dosierung von Östrogen plus Gestagen
• Mehrphasige Östrogen-Gestagen-Präparate
  • Stufenpräparate: Wechselnde Dosierung von Östrogen und Gestagen (Annäherung an den normalen Zyklus)
    • Zweistufenpräparate
    • Dreistufenpräparate
    • Vierstufenpräparate
  • Veraltet: Sequenzpräparate (Zweiphasenpräparate): Alleinige Östrogengabe in den ersten Zyklustagen, anschließend Östrogen-Gestagen-Kombination

Übersicht verschiedener Präparatetypen

Der Begriff „Mikropille“ bezeichnet Östrogen-Gestagen-Präparate mit deutlich verringerter Hormondosis (Östrogenanteil <50 μg)! Sie dürfen nicht mit der Minipille (Gestagen-Monopräparat) verwechselt werden!

Östrogene werden nicht allein, sondern nur in Kombination mit Gestagenen zur Zyklusstabilisierung angewendet. Gestagene können dagegen als Monopräparate eingesetzt werden!

Die exakte Reihenfolge der Einnahme von mehrphasigen Östrogen-Gestagen-Präparaten ist ausschlaggebend für die kontrazeptive Sicherheit!

Detaillierte Informationen zu Präparatetypen

Kombinierte orale Kontrazeptiva (Klassische „Antibabypille“)

• Erstverordnung: Verwendung eines Einphasenpräparates mit möglichst niedrigem Östrogenanteil und Gestagen der 2. Generation
  • Beginn der Einnahme im 1. Zyklus bereits am 1. Tag der Menstruation
    • Alternativ: Quickstart (zyklusunabhängiger Beginn)
  • Kontrazeptionsschutz besteht bereits im 1. Einnahmezyklus
• Anwendung
  • Kombinationspräparate mit Ethinylestradiol: Orale Einnahme alle 24 Stunden über 21 aufeinanderfolgende Tage, gefolgt von einem 7-tägigen hormonfreien Intervall, in dem die Hormonentzugsblutung auftritt
  • Kombinationspräparate mit natürlichem Östrogen: Einnahme an 26 Tagen, gefolgt von 2 Tagen Placebo-Tabletten
    • Vorteile von Kombinationspräparaten mit natürlichem Östrogen
      • Geringere Beeinflussung hämostatischer und metabolischer Parameter
      • Kardio- und osteoprotektiv
      • Positive Wirkung auf Stimmung, Libido, Hitzewallungen und dysfunktionelle Hypermenorrhö
      • „Silent Menstruation“ bei 20–30% der Frauen
• Modifikation der Einnahme
  • Einnahme im Langzeitmodus (kontinuierliche Einnahme)
  • Verkürzung des hormonfreien Intervalls
• Toleranzfenster bei verspäteter Einnahme: 12 Stunden
• Maßnahmen bei vergessener Einnahme >12 Stunden ^[6]
  • In der ersten Einnahmewoche: Sofortige Einnahme der vergessenen Pille
    • Zusätzliche Barrieremethode für 7 Tage
    • Bei Geschlechtsverkehr in den letzten 7 Tagen: Postkoitale Kontrazeptiva erwägen
  • In der zweiten Einnahmewoche: Sofortige Einnahme der vergessenen Pille
    • Bei zuvor regelmäßiger Einnahme: Keine zusätzliche Barrieremethode erforderlich ^[6]
  • In der letzten Einnahmewoche
    • Sofortige Einnahme der vergessenen Pille, Beginn der nächsten Packung ohne Einnahmepause oder
    • Einnahme sofort 7 Tage lang pausieren
• Präparatewechsel
  • Umstellung auf niedriger dosiertes Präparat: Einnahme am ersten Tag der Menstruation
  • Umstellung auf höher dosiertes Präparat: Einnahme am ersten Tag nach Ablauf des 7-tägigen hormonfreien Intervalls
  • Umstellung von Minipille: Beginn jederzeit nach Absetzen der Minipille möglich, jedoch sollte in den ersten sieben Anwendungstagen ein zusätzliches (nicht-hormonelles) Kontrazeptivum angewandt werden
  • Umstellung von Depotpräparat (bspw. Dreimonatsspritze): Beginn der Einnahme am Tag der nächsten fälligen Injektion

Zwar besitzen Kontrazeptiva, die auf natürlichem Östrogen basieren, einen geringeren Einfluss auf den Stoffwechsel als Kontrazeptiva mit Ethinylestradiol, jedoch sollten sie aufgrund fehlender Langzeitstudien nicht bei Patientinnen mit Risikofaktoren eingesetzt werden.

Vaginalring (z.B. NuvaRing®)

• Erstverordnung: Beginn der Anwendung im 1. Zyklus bereits am 1. Tag der Menstruation
• Anwendung
  • Vaginal applizierter, flexibler Kunststoffring (Durchmesser: 5,4 cm)
  • Entfernung des Rings nach 3 Wochen mit darauffolgendem hormonfreien Intervall von 7 Tagen, in dem eine Entzugsblutung auftritt
  • Danach erfolgt das Einsetzen eines neuen Rings für 3 Wochen
• Toleranzfenster
  • Eine Entfernung des Rings bis zu 3 h ist möglich, ohne dass dies die kontrazeptive Wirkung beeinträchtigt
  • Bei einer Verlängerung der Anwendungsdauer bis zu 28 Tagen bleibt die kontrazeptive Wirkung bestehen
• Vorteile
  • Umgehung des First-Pass-Effekts und dadurch keine Wirkungsminderung bei medikamenten- oder infektbedingten Resorptionsstörungen
  • Bessere Compliance aufgrund einmaliger Applikation pro Monat
• Spezifische Nebenwirkungen: Vaginale Symptome (Fühlen oder Ausstoßen des Rings, vaginaler Diskomfort), Kopfschmerzen

Kontrazeptionspflaster (z.B. Evra®)

• Erstverordnung: Das Pflaster wird am 1. Tag der Menstruation aufgeklebt
• Anwendung
  • Transdermal wirkender Ovulationshemmer, der an Unterbauch, Oberarm, Gesäß oder Oberkörper appliziert wird
  • Wechsel des Pflasters nach jeweils 7 Tagen über einen Zeitraum von 3 Wochen. Danach 7-tägiges hormonfreies Intervall, in dem eine Entzugsblutung auftritt
• Toleranzfenster: Max. 2 Tage
• Spezifische Nebenwirkungen: Brustspannen, Hautreaktionen, Kopfschmerzen, Übelkeit
• Präparatewechsel
  • Umstellung von oralem Kombinationspräparat: Das Pflaster wird am 1. Tag der Menstruation aufgeklebt
  • Umstellung von Minipille: Beginn jederzeit nach Absetzen der Minipille möglich, jedoch sollte in den ersten sieben Anwendungstagen ein zusätzliches (nicht-hormonelles) Kontrazeptivum angewandt werden

Bei Frauen mit einem Körpergewicht >90 kg kann die kontrazeptive Wirksamkeit sowohl beim Vaginalring als auch beim Kontrazeptionspflaster vermindert sein!

Allgemeiner Wirkmechanismus ^[7]

• Multifaktorielle zentrale Ovulationshemmung
  • Negative Rückkopplung: Suppression der GnRH-Freisetzung im Hypothalamus → Verminderte hypophysäre LH- und FSH-Ausschüttung
    • Folgen
      • Hemmung der Follikelreifung, des präovulatorischen LH-Gipfels und der Ovulation [#18905;4]^[8]
      • Verminderte ovarielle Androgensynthese
  • Östrogene induzieren Expression von Progesteronrezeptoren → Voraussetzung für ovulationshemmenden Effekt des Gestagens
  • Zusätzlich: Bestimmte Gestagene haben antiandrogene Wirkung (bspw. Dienogest)
• Zusätzliche periphere Gestagen-Wirkung: Hemmung der Spermienaszension und Nidation durch
  • Verdickung des Zervixsekrets sowie verminderte Tubenmotilität
  • Verminderte Proliferation des Endometriums
• Siehe auch: Menstruationszyklus und Zyklusanomalien

Da die Dosierung der Gestagene in den meisten Präparaten über der Ovulationshemmdosis liegt, wird die kontrazeptive Wirkung in erster Linie durch das Gestagen gewährleistet. Die zusätzliche Gabe von Ethinylestradiol dient hauptsächlich der Zyklusstabilisierung!

Übersicht synthetischer Gestagene mit Partialwirkungen (Auszug) ^[6][9]

Allgemeine Nebenwirkungen

• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Ödeme
• Übelkeit
• Brustspannen
• Depressionen ^[14][15]
• Hautreaktionen
• Libidoveränderungen
• Soorkolpitis ^[4]
• Veraltet: Gewichtszunahme ^[16]

Viele unerwünschte Wirkungen sind dosisabhängig und treten bei heute verwendeten niedrigdosierten Präparaten (etwa 10–35 μg Ethinylestradiol) seltener auf!

Thromboembolische Ereignisse ^[11]

• Erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Ereignisse
  • Höchstes Risiko im ersten Anwendungsjahr ^[11]
• Risiko abhängig von
  • Verwendetem Gestagen ^[11][17]
  • Dosierung des Östrogens ^[11]
• Siehe auch: Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Präparaten

Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist bei jungen, gesunden Frauen, die keine Risikofaktoren aufweisen, nur gering erhöht!

Bei Frauen mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse können (mit Ausnahme der Dreimonatsspritze) Gestagen-Monopräparate angewandt werden!

Laufende Antikoagulation aufgrund stattgefundener thromboembolischer Ereignisse ^[11]

Der folgende Abschnitt beruht auf Empfehlungen der aktuellen Leitlinien und ist nicht evidenzbasiert!

• Weiterführen der hormonellen Kontrazeption oder Umstellung auf östrogenfreie Präparate während der Antikoagulation
  • Hohes Risiko für antikoagulierte Patientinnen bei Eintreten einer Schwangerschaft
  • Verstärkte Menstruation unter Antikoagulation
• Östrogenhaltige Präparate mind. 6 Wochen vor Absetzen der Antikoagulation auf östrogenfreie Kontrazeption (außer Dreimonatsspritze) umstellen

Einfluss auf die Inzidenz von Tumoren

• Mammakarzinom: Unklar ^[18][19]
• Ovarial- ^[11], Endometrium- und Kolonkarzinome↓
• Zervixkarzinom↑
• Rote-Hand-Brief zu Cyproteronacetat: Dosisabhängig erhöhtes Risiko für Meningeome ^[20]
• Rote-Hand-Brief zu Medroxyprogesteronacetat: Dosisabhängig erhöhtes Risiko für Meningeome ^[21]

Zusatznutzen

• Mögliche Besserung der Beschwerden bei u.a.
  • Dysmenorrhö
  • Hypermenorrhö
  • Prämenstruellem Syndrom
  • Hirsutismus
• Reduzierte Inzidenz von benigner, zystisch-fibröser Mastopathie

Absolute und relative Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Präparaten ^[9][11]

Bei Kontraindikationen für Östrogen-Gestagen-Präparate kann die Verordnung von reinen Gestagen-Präparaten erfolgen!

Absetzkriterien

Sofortiges Absetzen sowie ggf. weiterführende Diagnostik bei

• Sinnesstörungen
  • Neue oder verstärkte migräniforme Kopfschmerzen
  • Sehstörungen
  • Neue oder verstärkte Epilepsie
  • Hörsturz
• Raumforderungen
  • Myomwachstum
  • Wachstum von Knoten in der Brust
• Kardio- und/oder zerebrovaskulären Symptomen
  • Bei V.a. Angina pectoris oder Myokardinfarkt
  • TIA oder Hirninfarkt
  • Bei V.a. Thromboembolie oder -phlebitis
  • Bei zerebraler Venen- oder Sinusthrombose (CVST)
• Starker Übelkeit
• Ikterus
• Schwangerschaft
• Längerer Immobilisation

Allgemein

• Indikation: Alternative bei Frauen mit Östrogen-Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen, zyklusabhängigen Beschwerden sowie in der Stillzeit
• Nachteil: Keine zyklusstabilisierende Wirkung, daher gehäuft Zwischenblutungen

Übersicht verschiedener Präparatetypen

Detaillierte Informationen zu Präparatetypen

Minipille (rein gestagenhaltige Pille)

• Indikation: Raucherinnen >35 Jahre, Laktationsphase, Kopfschmerzen, leichte Hypertonie, Kontraindikationen für östrogenhaltige Kontrazeptiva
• Erstverordnung: Beginn der Einnahme am 1. Tag der Menstruation
• Anwendung
  • Tägliche kontinuierliche Einnahme niedrigdosierter Gestagene ohne hormonfreies Intervall
    • Ausnahme: Slinda® ^[24]
  • Pünktliche Einnahme zur gleichen Tageszeit wichtig für kontrazeptive Wirkung
• Toleranzfenster bei verspäteter Einnahme
  • Niedrigdosierte Gestagenpräparate: 3 Stunden
  • Höher dosierte Gestagenpräparate mit Desogestrel: 12 Stunden
  • Wird das Einnahmetoleranzfenster überschritten, muss in den nächsten 7 Tagen die Anwendung zusätzlicher nicht-hormoneller Kontrazeptiva erfolgen
• Spezifische Nebenwirkungen: Unregelmäßige Zwischenblutungen

Depotpräparate (Dreimonatsspritze)

• Indikation: Abgeschlossene Familienplanung; psychiatrische Patientinnen (falls eine regelmäßige Einnahme von Kontrazeptiva nicht gewährleistet ist)
  • Kein Kontrazeptivum der 1. Wahl!
• Anwendung
  • Parenterale Injektion (i.m. oder s.c.) einer hohen, protrahiert wirksamen Gestagendosis
  • Wirkdauer beträgt mind. 90 Tage
  • Anwendungsdauer möglichst kurz (Nebenwirkungen)
• Nachteile
  • Gestageneffekt kann bis zu einem Jahr nach Verabreichung der letzten Dosis anhalten
    • Bei Auftreten von Nebenwirkungen kann nur abgewartet werden
    • Anwendung bei prinzipiellem Kinderwunsch nicht empfehlenswert
• Spezifische Nebenwirkungen
  • Häufig Zwischenblutungen im ersten Anwendungsjahr, danach in 30–50% Amenorrhö
  • Gewichtszunahme, Libidoverlust, Akne, Seborrhö
  • Erhöhtes Risiko thromboembolischer Ereignisse ^[11]
  • Möglicherweise negative Beeinflussung der Knochendichte bei Langzeitanwendung

Hormonimplantat

• Indikation: Siehe Indikationen für Minipille; zusätzlich geeignet bei abgeschlossener Familienplanung oder psychiatrischen Patientinnen (falls eine regelmäßige Einnahme von Kontrazeptiva nicht gewährleistet ist)
• Anwendung
  • Implantierbares Kontrazeptivum in Form eines nicht biologisch abbaubaren Kunststoffstäbchens (4 cm Länge, 2 mm Breite)
  • Kontinuierliche Abgabe von Etonogestrel
  • Subdermale Implantation am Oberarm mit einer Liegedauer von bis zu drei Jahren
• Spezifische Nebenwirkungen: Akne, irreguläre Blutungen, Brustspannen

Hormonspirale

• Indikation: Siehe Indikationen für Minipille; zusätzlich geeignet bei Hypermenorrhö, abgeschlossener Familienplanung oder psychiatrischen Patientinnen (falls eine regelmäßige Einnahme von Kontrazeptiva nicht gewährleistet ist)
• Anwendung
  • Levonorgestrel-haltiges Intrauterinsystem mit lokaler Intrauterinwirkung
  • Verhütungsdauer je nach Präparat 3–8 Jahre
  • Mirena®: 32 mm langer T-förmiger Kunststoffkörper, der an seinem vertikalen Arm von einem Depot mit 52 mg Levonorgestrel umhüllt ist
    • Täglich erfolgt eine Freisetzung von 20 μg Levonorgestrel
    • Verhütungsdauer 8 Jahre ^[25]
  • Jaydess®: 30 mm langer T-förmiger Kunststoffkörper, der an seinem vertikalen Arm von einem Depot mit 13,5 mg Levonorgestrel umhüllt ist
    • Täglich erfolgt eine Freisetzung von 14 μg Levonorgestrel
    • Verhütungsdauer 3 Jahre ^[26]
  • Weitere Präparate: Levosert® und Kyleena®
• Komplikationen
  • Entzündungen des inneren Genitale
  • Spontanausstoßung des IUP in ca. 5%
  • Uterusperforation während Einlage des IUP in 1/1000 Fällen
  • Erhöhtes Risiko für Extrauteringraviditäten bei Eintritt einer Schwangerschaft trotz liegenden IUP
• Spezifische Nebenwirkungen
  • In den ersten Anwendungsmonaten meist Zwischenblutungen, danach in bis zu 60% Amenorrhö
  • Zu Beginn meist vorübergehend Akne, Ödembildung, Brustspannen, Kopfschmerzen, ggf. funktionelle Ovarialzysten ^[27]

• Periphere Gestagen-Wirkung: Hemmung der Spermienaszension und Nidation durch
  • Verdickung des Zervixsekrets sowie verminderte Tubenmotilität
  • Verminderte Proliferation des Endometriums
• Zentrale Ovulationshemmung: Bei Erreichen der Ovulationshemmdosis
  • Gestagene unterdrücken dosisabhängig die Ovulation (Ovulationshemmdosis) ^[4][24][28]
  • Wirkmechanismus
    • Durch negative Rückkopplung erfolgt eine Suppression der GnRH-Freisetzung im Hypothalamus mit folgender verminderter hypophysärer LH-Ausschüttung
    • Hierdurch kommt es zu einer Hemmung der Follikelreifung, des präovulatorischen LH-Gipfels und der Ovulation ^[8][29]

• Häufig
  • Unregelmäßige Zwischenblutungen
  • Amenorrhö
  • Ödeme
  • Gewichtszunahme
  • Kopfschmerzen
  • Akne
  • Depressive Verstimmungen
  • Verminderte Libido
  • Übelkeit

• Absolute Kontraindikationen
  • Schwere Lebererkrankungen oder Lebertumoren
  • Cholestatischer Ikterus
  • Maligne geschlechtshormonabhängige Tumoren
  • Ungeklärte vaginale Blutungen
  • Schwangerschaft
  • Erstmalig Migräne mit Aura während Einnahme
• Relative Kontraindikationen
  • Diabetes
  • Nieren- und/oder Leberfunktionsstörungen
  • Strenge Indikationsstellung bei EUG in der Anamnese
  • Migräne mit Aura in Kombination mit weiteren Risikofaktoren (z.B. Hypertonie)

Ein Risiko für thromboembolische Ereignisse stellt im Gegensatz zu Östrogen-Gestagen-Präparaten keine Kontraindikation für Gestagen-Monopräparate dar! Eine Ausnahme bildet hier die Dreimonatsspritze!

Allgemein

• Indikation: Vermeidung einer Schwangerschaft nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr oder dem Versagen einer Kontrazeptionsmethode
  • Pille danach: Rezeptfrei verfügbar in fast allen europäischen Ländern
• Postkoitale Kontrazeptiva bei Minderjährigen
  • Allgemein: Sorgfältige Beratung und Aufklärung notwendig
  • <14 Jahre: Schriftliches Einverständnis der Eltern notwendig
  • 14–16 Jahre: Verschreibung möglich, Einverständnis von mind. einem Elternteil ist anzuraten

Nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr sollte abgesehen von der Möglichkeit einer ungeplanten Schwangerschaft stets an das Risiko einer sexuell übertragbaren Erkrankung gedacht werden!

Übersicht ^[30][31]

Die Postkoitalpille („Pille danach“) ist nur zur Notfallverhütung gedacht und wirkt am effektivsten, wenn die Einnahme innerhalb von 12 h nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr erfolgt!

Eine bereits stattgehabte Befruchtung wird durch die Einnahme von oralen postkoitalen Kontrazeptiva nicht abgebrochen! Ein Kupfer-IUD kann jedoch eine Nidation der bereits befruchteten Eizelle in etwa >99% der Fälle verhindern!

Detaillierte Informationen zu Präparatetypen

Levonorgestrel

• Anwendung
  • Einmalige orale Dosis von 1,5 mg zu jedem Zeitpunkt im Zyklus nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr oder Versagen der Kontrazeption
    • Empfehlung: Neubeginn einer hormonellen Kontrazeption innerhalb von 24 Stunden
    • Zusätzlich: Kontrazeption mittels Barrieremethode für 7 Tage ^[11][33]
• Wirkfenster
  • Wirksam bis 2–3 Tage vor der Ovulation
  • Einnahme bis spätestens 72 Stunden postkoital
• Wirkmechanismus
  • Hemmung der Follikelreifung und somit Verzögerung der Ovulation durch Unterdrückung des LH-Peaks
  • Die verzögerte Ovulation erfolgt etwa 5 Tage später
• Spezifische Nebenwirkungen
  • Kopfschmerzen
  • Menstruationsbeschwerden
    • Dysmenorrhö
    • Verstärkte Menstruation
  • Übelkeit
  • Schwindel
  • Spannungsgefühl in der Brust

Ulipristalacetat

• Anwendung
  • Einmalige orale Dosis von 30 mg zu jedem Zeitpunkt im Zyklus nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr oder Versagen der Kontrazeption
    • Empfehlung: Neubeginn einer hormonellen Kontrazeption nach 5 Tagen ^[11]
    • Zusätzlich: Kontrazeption mittels Barrieremethode bis 14 Tage (bei der Pille „Qlaira®“ für 16 Tage) nach Beginn/Weiterführung der hormonellen Kontrazeption
• Wirkfenster
  • Wirksam bis wenige Stunden vor der Ovulation
  • Einnahme bis spätestens 5 Tage postkoital
• Wirkmechanismus
  • Hemmung der Follikelreifung und somit Verzögerung der Ovulation durch Unterdrückung des LH-Peaks
  • Die verzögerte Ovulation erfolgt etwa 5 Tage später
• Spezifische Nebenwirkungen
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
  • Übelkeit
  • Affektive Störungen
  • Bauchschmerzen
  • Myalgien
  • Spannungsgefühl in der Brust
  • Müdigkeit

Nach Einnahme postkoitaler Kontrazeptiva sollte eine hormonelle Kontrazeption begonnen und zusätzlich mit einer Barrieremethode verhütet werden, da postkoitale Kontrazeptiva die Ovulation verschieben können und hierdurch in den darauffolgenden Tagen ein Schwangerschaftsrisiko besteht!

Kupfer-IUD

• Anwendung: Einsetzen innerhalb von 5 Tagen nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr
  • Zuverlässigstes postkoitales Kontrazeptivum
  • Mittel der Wahl bei Patientinnen mit BMI ≥ 30 kg/m²
• Wirkmechanismus: Wahrscheinlich multifaktoriell
  • Nidationshemmung
  • Spermizide und embryotoxische Wirkung von Kupfer-Ionen
• Siehe auch: Intrauterinpessar

Da die Wirksamkeit hormoneller Notfallkontrazeptiva bei Adipositas möglicherweise herabgesetzt ist, sollte ab einem BMI ≥30 kg/m² ein Kupfer-Intrauterinpessar als Notfallkontrazeption empfohlen und innerhalb von 120 Stunden postkoital eingelegt werden! Dieses stellt unabhängig vom Körpergewicht das zuverlässigste postkoitale Kontrazeptivum dar.

Allgemein

Mechanismus medikamentöser Wechselwirkungen

• Orale Kontrazeptiva werden bereits nach der Resorption teilweise durch Enzyme in der Darmschleimhaut und in der Leber metabolisiert und dabei zum großen Teil inaktiviert (First-Pass-Effekt)
  • Oxidation über das Cytochrom-P450-System (CYP) in der Leber → Kopplung mittels der UDP-Glucuronosyltransferase (UGT) mit aktivierter Glucuronsäure oder durch die Sulfotransferase mit aktiviertem Sulfat (PAPS) → Elimination der entstandenen Metabolite über die Galle oder Niere
• Vermehrte CYP- oder UGT-Induktion durch Arzneimittel → Abbau hormoneller Kontrazeptiva↑ → Kontrazeptive Wirksamkeit↓

Beeinträchtigte Kontrazeptiva

Bei Einnahme enzyminduzierender Medikamente sollte eine individuelle Beratung und Risikoevaluierung erfolgen und ggf. ein Wechsel auf ein nicht beeinträchtigtes Kontrazeptivum erwogen werden. ^[11]

• Von Wechselwirkungen betroffen sind
  • Kombinierte orale Kontrazeptiva
  • Kontrazeptionspflaster
  • Vaginalring
  • Minipille
  • Gestagenimplantate

Einnahme enzyminduzierender Medikamente ≤2 Monate und Kontrazeption mit Kombinationspräparat ^[11]

Dieses Vorgehen sollte bis 28 Tage nach Absetzen der Therapie mit enzyminduzierenden Medikamenten gewählt werden:

• Wahl eines Kombinationspräparates mit 30 μg Ethinylestradiol (bzw. Vaginalring oder Verhütungspflaster)
• Anwendung im Langzyklus oder über 3 Zyklen (mit anschließender Pause von 4 Tagen)
• Zusätzliche Barrieremethode

Einnahme enzyminduzierender Medikamente >2 Monate und Kontrazeption mit Kombinationspräparat ^[11]

Dieses Vorgehen sollte bis 28 Tage nach Absetzen der Therapie mit enzyminduzierenden Medikamenten gewählt werden:

• Wahl eines Kombinationspräparates mit 50–70 μg Ethinylestradiol
• Anwendung im Langzyklus oder über 3 Zyklen (mit anschließender Pause von 4 Tagen)

Einnahme enzyminduzierender Medikamente und Kontrazeption mittels Minipille/Gestagenimplantat ^[11]

• Zusätzliche Barrieremethode bis 28 Tage nach Therapieende anwenden

Nicht beeinträchtige Kontrazeptiva

• Von Wechselwirkungen nicht betroffen
  • Dreimonatsspritze
  • Hormonelles Intrauterinpessar ^[11]

Arzneimittel, die die Wirkung von Kontrazeptiva abschwächen können ^[11]

Die Enzyminduktion eines Medikaments kann noch bis zu vier Wochen nach Absetzen bestehen bleiben, sodass in diesem Zeitraum auf die Anwendung weiterer nicht-hormoneller Kontrazeptiva geachtet werden sollte!

Bei Patientinnen mit Diabetes mellitus können hormonelle Kontrazeptiva vom Östrogen-Gestagen-Typ die Glucosetoleranz verschlechtern, weshalb die Einnahme eines reinen Gestagen-Präparates bevorzugt werden sollte!

Weitere mögliche Beeinträchtigungen der Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva

• Erkrankungen, z.B.
  • Gastritiden
  • Enteritiden
  • Zöliakie
  • Morbus Crohn
  • Erbrechen (Cave: Essstörungen!)
  • Diarrhö
• Drastisches Untergewicht
• Exzessiver Sport

In einem Alter <22 Jahren werden in Deutschland verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mittel von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. ^[34]

Voraussetzungen für die Verordnung

• Anamnese
  • Ausschluss aller Kontraindikationen, insb. individuelle Erhebung der venösen Thromboembolie-Risikofaktoren
    • Siehe: Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Präparaten
  • Gynäkologische Anamnese inkl. Zyklusanamnese (z.B. Dysmenorrhö?)
  • Medikamentenanamnese bzgl. möglicher Interaktionen
    • Siehe: Interaktionen von oralen Kontrazeptiva
  • Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung
  • Blutdruckwerte
  • Körpergröße
  • Gewicht
  • Ggf. gynäkologische Untersuchung
• Labor: Bei Frauen mit Beschwerden, Vorerkrankungen, positivem Risikoprofil für thromboembolische Ereignisse oder Adipositas (bei jungen, gesunden Frauen ohne Beschwerden kann bei der Erstverordnung auf eine routinemäßige Laboruntersuchung verzichtet werden!)
  • Ausschluss von Hyperglykämien
  • Unauffälliger Gerinnungsstatus
  • Blutfette im Normbereich
  • Ausschluss einer Schwangerschaft

Aufklärung der Patientin

Vor der ersten Einnahme einer hormonellen Kontrazeption sollte auf folgende Punkte hingewiesen werden:

• Einnahmeschema
• Mögliche Nebenwirkungen
• Evtl. Zyklusstörungen in den ersten drei Anwendungsmonaten
• Mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten
• Wirkungseinschränkungen bei Erbrechen und Durchfall
• Symptome, die zum Absetzen sowie Arztbesuch führen sollten (siehe: Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Präparaten)
• Mangelnder Schutz vor Geschlechtskrankheiten und ggf. zusätzliche Benutzung einer Barrieremethode

Erstverordnung

• Keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber Östrogenen: Verordnung eines Einphasenpräparates mit
  • Möglichst niedrigem Östrogenanteil
  • Gestagen der 2. Generation
• Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber Östrogenen: Verordnung eines Gestagen-Monopräparates

Zu Beginn der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann es gehäuft zu Zwischenblutungen oder Zyklusinstabilitäten kommen. Sofern diese auch nach mehreren Monaten noch bestehen, sollte ein Präparatewechsel empfohlen werden!

Bei der Wahl eines Kontrazeptivums wird eine zuverlässige Ovulationshemmung bei guter Zykluskontrolle und einem Minimum an unerwünschten Nebenwirkungen angestrebt!

Wiederverordnung

• Kontrolluntersuchung bei Erstverordnung nach drei Monaten, anschließend Follow-up alle sechs Monate
• Bei guter Verträglichkeit: Einnahme über Jahre hinweg möglich, sofern die Einnahme nicht aufgrund von Risikofaktoren beendet werden muss
• Bei Nebenwirkungen: Präparatewechsel

Verordnung in speziellen Situationen

• Hormonelle Kontrazeption über 40 Jahre
  • Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung, da mit zunehmendem Alter das vaskuläre Risiko ansteigt (siehe: thromboembolische Risikofaktoren unter Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Präparaten)
  • Bei guter Verträglichkeit und keinen Risikofaktoren kann die Einnahme bis zur Menopause erfolgen
• Hormonelle Kontrazeption bei Minderjährigen
  • Allgemein: Sorgfältige Beratung und Aufklärung notwendig
  • <14 Jahre: Schriftliches Einverständnis der Eltern notwendig
  • 14–16 Jahre: Verschreibung möglich, Einverständnis von mind. einem Elternteil ist anzuraten
• Hormonelle Kontrazeption bei Adipositas
  • Allgemein: Sorgfältige Beratung und Aufklärung notwendig
  • BMI >35 kg/m²: Empfehlung einer Hormon- oder Kupferspirale oder einer nicht-hormonellen Kontrazeption
  • Verhütungspflaster: Möglicherweise eingeschränkte Wirkung
• Postpartale hormonelle Kontrazeption
  • Östrogen-Gestagen-Präparate: Einnahme erst nach Abstillen
  • Gestagenpräparate: Einnahme in Laktationsphase möglich

Empfehlungen bei speziellen Beschwerden ^[9]

Orale Östrogen-Gestagen-Präparate

Einphasenpräparate

Ethinylestradiol und Chlormadinonacetat

Ethinylestradiol und Desogestrel

Ethinylestradiol und Dienogest

Ethinylestradiol und Drospirenon

Ethinylestradiol und Levonorgestrel

Ethinylestradiol und Norethisteron

Ethinylestradiol und Gestoden

Estradiol und Nomegestrol

• Rote-Hand-Brief zu Nomegestrol: Aufgrund des Risikos für die Entwicklung von Meningeomen ist Nomegestrol bei Patientinnen mit einem Meningeom in der Vorgeschichte kontraindiziert! ^[35]

Estetrol und Drospirenon

Zweistufenpräparate

Ethinylestradiol und Desogestrel

Ethinylestradiol und Chlormadinonacetat

• Rote-Hand-Brief zu Chlormadinonacetat: Aufgrund des Risikos für die Entwicklung von Meningeomen ist Chlormadinonacetat bei Patientinnen mit einem Meningeom in der Vorgeschichte kontraindiziert! ^[35]
• Rote-Hand-Brief zu Chlormadinonacetat/Ethinylestradiol-haltigen kombinierten hormonalen Kontrazeptiva: Leicht erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien ^[36]

Dreistufenpräparate

Ethinylestradiol und Levonorgestrel

Ethinylestradiol und Desogestrel

Vierstufenpräparate

Estradiolvalerat und Dienogest

Vaginalring

Kontrazeptionspflaster

Gestagen-Monopräparate

Orale Gestagen-Monopräparate

Desogestrel

Levonorgestrel

Drospirenon ^[24][28]

Dreimonatsspritze

Medroxyprogesteronacetat

Norethisteronenantat

Hormonimplantat

• Rote-Hand-Brief zu Implanon NXT®: Um eine Dislokation des Implantats und Gefäß- oder Nervenschädigungen zu vermeiden, sind die Anweisungen zur Einlage und Entfernung des Implantats zu beachten ^[37][38]

Postkoitale Kontrazeptiva

Ulipristalacetat

Levonorgestrel

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 82-2023-3/3: COX blocking to prevent unwanted pregnancy
  • One-Minute Telegram 56-2022-2/3: Doubling the dose of levonorgestrel-based emergency contraception to improve efficacy in individuals with obesity

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• Z30.-: Kontrazeptive Maßnahmen
  • Z30.0: Allgemeine Beratung zu Fragen der Kontrazeption
    • Beratung zu Fragen der Familienplanung o.n.A., Erstverordnung von Kontrazeptiva
  • Z30.1: Einsetzen eines Pessars (intrauterin) zur Kontrazeption
  • Z30.3: Auslösung der Menstruation
    • Interzeption, Regulierung der Menstruation
  • Z30.4: Überwachung bei medikamentöser Kontrazeption
    • Kontrolluntersuchung bei Weiterführung kontrazeptiver Maßnahmen, Wiederverordnung oraler oder sonstiger kontrazeptiver Arzneimittel
  • Z30.5: Überwachung von Patientinnen mit Pessar (intrauterin) zur Kontrazeption
    • Kontrolle, Wiedereinsetzen oder Entfernen eines Pessars (intrauterin)
  • Z30.9: Kontrazeptive Maßnahme, nicht näher bezeichnet