DGPM DKPM S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden - Klinische Entscheidungshilfen

In Kooperation mit der DGPM und der DKPM publizieren wir die S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden^[1] in AMBOSS. Die Klinischen Entscheidungshilfen fassen als Übersichten wesentliche Aspekte der Entscheidungsfindung im diagnostisch-therapeutischen Umgang mit funktionellen Körperbeschwerden zusammen.

DGPM-FK-KE 1: Wesentliche Aspekte der körperlichen Untersuchung

DGPM-FK-KE 2: Hausmittel, Selbsthilfe, Prävention

DGPM-FK-KE 3: Beschwerdepräsentation und Arztverhalten

DGPM-FK-KE 4: Erweiterte Anamnese

DGPM-FK-KE 5: Screeningfragen für psychische Erkrankungen

DGPM-FK-KE 6: Gesprächsführungstechniken

DGPM-FK-KE 7: Schutz- und Risikofaktoren sowie Warnhinweise („green flags“, „yellow flags“, „red flags“)

DGPM-FK-KE 8: Klassifikation funktioneller Körperbeschwerden

DGPM-FK-KE 9: Psychopharmaka/Psychotrope Medikamente

DGPM-FK-KE 10: Aktive Therapieoptionen zur Verbesserung der Selbstwirksamkeit

DGPM-FK-KE 11: Indikationen für ambulante Psychotherapie

DGPM-FK-KE 12: Wahl eines passenden Psychotherapeuten

DGPM-FK-KE 13: Unzweckmäßige, überflüssige oder obsolete Maßnahmen in der Diagnostik und Therapie funktioneller Körperbeschwerden

DGPM-FK-KE 14: Abgrenzung funktioneller Körperbeschwerden von Simulation, Aggravation, Verdeutlichungstendenz, artifiziellen Störungen sowie Dissimulation

Maßnahme: Bewegung

• Umsetzung: Körperliche Aktivierung durch genussvolle Alltagsbewegung und einfache Alltagssportarten und/oder die Teilnahme an entsprechenden Gruppen
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Örtlicher Sportverein
  • Lauftreff/Nordic Walking
  • Gymnastikgruppe o.ä.
  • Yoga, Thai Qi u.a.
  • Tägliche Bewegung ausdehnen
    • Treppen statt Aufzug oder Rolltreppe benutzen
    • Immer eine (zwei, drei ...) Bushaltestelle(n) vor dem Ziel aussteigen und ein paar hundert Meter zu Fuß gehen
    • Sich einen Hund anschaffen und mit ihm regelmäßig Spazierengehen
    • Einen Gymnastik-/Tanz-/Schwimmkurs o.Ä. besuchen
    • Aktionen wie „Lauf Dich fit“ oder „Mit dem Rad zur Arbeit“ usw.

Maßnahme: Arbeitsplatz

• Umsetzung
  • Abwechslung von Tätigkeiten und Aufgaben („Job-Rotation“) mit entsprechenden Pausen
  • Gute, soziale Kommunikation mit Kollegen und Vorgesetzten
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Regelmäßige, bewusste Pausen
  • Entspannungs-„Einheiten“ (Dehnübungen, kurze Meditationen, an die „frische Luft“ etc.)
  • Abwechslungsreiches Mittagessen (in Ort und Auswahl)
  • Gemeinsame Unternehmungen („After-Work“-Veranstaltung, Betriebsausflug, gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen, Sommerfest etc.)
  • Betriebliche Gesundheitsförderung und Präventionsprogramme in Firmen (Aktion „Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz“ (PsyGA)^[2])
  • Aktion „BrotZeit“ für ein gesundes Schulfrühstück

Maßnahme: Familie, Freunde und Bekannte

• Umsetzung: Soziale Aktivierung und Austausch im „Kleinen“ (Familie, enge Freunde) und „Großen“ (Bekanntenkreis, Gruppenaktivitäten etc.)
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Gemeinsame Ausflüge und Unternehmungen (Wandern, Museum, Konzert, gemeinsames Kochen etc.)
  • Gemeinsame Spieleabende (Gesellschaftsspiele, Scharaden etc.)
  • Familienkonferenzen (zu Entscheidungen wie Urlaub, Wochenendplanung, der Anschaffung eines neuen Möbels u.a., aber auch bei Konflikten und Streitigkeiten)
  • „Gratitude Visit“ (nach M. Seligman) (jemanden besuchen, dem man etwas verdankt und ihm das mitteilen)
  • Ehrenamtliches Engagement
  • Vereinsarbeit
  • Gesundheitskurse für die ganze Familie (z.B. AOK)
  • Ehe- und Familienberatungsangebote verschiedener Kirchen und Vereine (z.B. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und Eheberatung e.V.^[3]; Eheberatungsstellen der Kirchen; ProFamilia ^[4])

Maßnahme: Ressourcen, Kraftquellen und Hobbies

• Umsetzung: Genussvolle, wohltuende, kraftgebende Tätigkeiten
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Ein Kindheits-Interesse (wieder‑)entdecken (Briefmarken oder Münzen sammeln, Zelten gehen, ein Haustier halten etc.)
  • Sich mit etwas intensiv beschäftigen („Experte werden“; z.B. Geschichte, Kultur, Politik, Musik) oder entsprechende Kurse besuchen (Studium generale, Seniorenstudium, Volkshochschule u.a.)
  • Etwas neu erlernen (z.B. Sprache, Musikinstrument, Sportart)
  • Aktive Entspannung
  • Etwas bewusst und achtsam mit den Sinnen genießen

Maßnahme: Hausmittel

• Umsetzung: Einfache Rituale und Traditionen, die zu Entspannung, Wohlbefinden und Beschwerdelinderung führen
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Badewanne Wärmeflasche
  • „Kuschel-Outfit“
  • Hühnersuppe kochen
  • Inhalieren (z.B. Kamille)
  • Tee-„Zeremonie“
  • Selbst-Massage oder gegenseitige Massage mit Partner
  • „Sonne tanken“
  • (Ein‑)Schlaf-Rituale

Maßnahme: Selbsthilfe

• Umsetzung:
  • „Positive Bewältigungsstrategien“ (wieder)entdecken und ausbauen
  • Mehr Hilfreiches über seine Beschwerden lernen („Experte“ seiner Krankheit werden)
• Beispiele und Informationsmaterialien (Auswahl):
  • Abgrenzung lernen („sich nicht seelisch übermäßig zu belasten“)
  • Selbsthilfegruppen (sozialer Austausch, informative und stützende Funktion; Cave: auch Gruppen mit beschwerdefokussierendem Fokus)
  • Psychoedukation („Um-Lernen und ein Neu-Sehen“)
  • Schlafhygiene (nächtliche Ruhephasen erholsamer gestalten)
  • Tage der offenen Tür und andere Informationsveranstaltungen
  • Präventionsangebote von Krankenkassen
  • Aufklärungs- und Informationsmaterial
    • Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) als Herausgeber der Patienten-Kurzinformationen (z.B. „Fibromyalgie“ und „Kreuzschmerz“ sowie „Depression“ )
    • Selbsthilfeorganisationen NAKOS und BAG Selbsthilfe
    • Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin DEGAM
    • Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung
    • Patientenuniversität
    • Zentrum Patientenschulung
    • Aktion „Patient als Partner“
    • Geeignete Ratgeberliteratur (z.B. „Sei Dein eigener Arzt. Eine medizinisch fundierte Anleitung zur Selbstheilung“^[5], „Ratgeber Somatoforme Beschwerden und Krankheitsängste“^[6], „Kein Befund und trotzdem krank“^[7])

Das Interaktionsverhalten zwischen Ärztin und Patientin sowie die eigenen Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen und Beweggründe/Motive sollten daher genau beobachtet und reflektiert werden^{[7][8][9][10]}. Das schließt auch mögliche ärztliche Zielkonflikte mit ein (z.B. Fortschreibung oder aber Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit, Einnahmen durch nicht indizierte Therapie (z.B. IGEL-Leistungen) oder aber Verzicht darauf). Insbesondere sollen Negativ-Spiralen wie „Hoffnungs-Enttäuschungs-Zirkel“ (bei denen - trotz oder vielleicht gerade wegen früherer Enttäuschungen - zunächst beide Seiten an schnelle „Heilung“ durch die Ärztin glauben und dann erneut enttäuscht werden) oder „Zufriedenheitsfallen“ (bei denen der Arzt unbegründete Patientenwünsche erfüllt, damit dieser dankbar ist und wiederkommt, dadurch der Patient aber in einer passiven Rolle verbleibt, bis hin zu übereifrigen oder sogar aggressiven Maßnahmen) ebenso wie Diskussionen über die „wahre“ Ursache der Beschwerden vermieden bzw. frühzeitig unterbrochen werden^[7][11][12].

Fokus auf die Leitbeschwerde(n)

• Derzeitige Beschwerden?
  • Deren erstes Auftreten, Verlauf, Lokalisation, Stärke und Charakter?
  • Was lindert, was verstärkt?
• Anatomische und physiologische Übereinstimmung mit bekannten körperlichen Erkrankungen?
• Anhaltspunkte für organische „red flags“?
• Beschwerdebedingte Veränderungen des Tagesablaufs bzw. der Leistungsfähigkeit?
  • Verhalten während bzw. zur Beeinflussung oder Vermeidung der Beschwerden?
• Annahmen bezüglich der Beschwerdeursache (Erklärungsmodell)?
  • Weitere Informationsquellen (z.B. Internet)?
• Bisherige Behandlungsversuche einschließlich deren Wirksamkeit?
• Differenzialdiagnosen?

Fokus auf weitere Beschwerden

• Weitere körperliche und seelische Beschwerden, evtl. durch Abfrage von Organsystemen oder Symptomlisten?
• Polysymptomatischer Verlauf als Hinweis auf generelle Somatisierungsneigung/„bodily distress“?
• Begleiterkrankungen?
• Anzeichen für Angst oder Depression, Ein- oder Durch-Schlafstörungen, z.B. durch Schmerzen, Grübeln oder Albträume?
• Suizidale Andeutungen?
• Hinweise für Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch?
• Frühere Beschwerden, evtl. schon seit der Jungend?
• Entwicklungsauffälligkeiten, frühere Krisen, Vordiagnosen?
• Frühere (ärztliche, komplementärmedizinische, selbst durchgeführte…) Behandlungen einschließlich deren Wirksamkeit?
• Familienanamnese?

Potentiell problematische Denk-/Verhaltensweisen

• Allgemeine Gesundheitsängste?
• Angst vor einer (bestimmten) bedrohlichen Erkrankung?
• Katastrophisierendes Denken (Schwarzmalerei, Hoffnungslosigkeit)?
• Ängstliche Beobachtung (body scanning/checking behaviour) des eigenen Körpers (z.B. wiederholtes Abtasten, Messen von Puls, Blutdruck, Temperatur)?
• Schon- und Vermeidungsverhalten (Bewegungsangst, Bewegungsvermeidung, Dekonditionierung, längere Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug)?
• Suche nach Rückversicherung, z.B. bei Ärzten oder durch Medien (Internet, Fachbücher)?
• Dysfunktionale Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Arztwechsel, Notfallsprechstunden, Drängen auf Untersuchungen, Verschweigen von Befunden, Behandlungsabbrüche)?
• Festhalten an der Krankenrolle

Psychosozialer Beschwerdekontext

• Private oder berufliche Konflikte?
• Einsamkeit?
• Zufriedenheit in der Partnerschaft und am Arbeitsplatz?
  • Wertschätzung?
  • Mobbing?
  • Drohende Kündigung?
• Wohnsituation?
  • Umzug, Entwurzelung?
  • Drohender Verlust der Wohnung?
• Finanzielle Sorgen?
  • Erwartung von Entlastung oder Kompensation (Rente, Schmerzensgeld etc.)?
  • Laufende Gerichtsverfahren?
  • Auswirkungen auf Beziehungen bzw. Reaktion des Umfelds

Ressourcen

• In welchen Situationen kann die Patientin ihre Beschwerden mal ganz vergessen?
• Worauf kann der Patient (in seiner Lebensleistung) stolz sein?
• Was sind bewährte oder mögliche neue Quellen der Kraft, Freude, Entspannung?
• Wo werden Kreativität, Engagement und Veränderungsbereitschaft erkennbar?
  • Wie kann man sie weiter fördern?
• Wo findet die Patientin Sinn, Erfüllung ihrer Werte und Lebensträume?
  • Was sind langgehegte Wünsche?

(Details und mehr Beispiele siehe Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015^[7])

• Grundlegende gesprächsfördernde Maßnahmen
  • z.B. Herstellen eines ungestörten Gesprächsrahmens und einer angenehmen Atmosphäre ohne Sichtbarrieren und Unterbrechungen
  • ggf. mit Unterstützung von Informationsmaterial, Angehörigen, Dolmetschern oder modernen Übersetzungshilfen (Apps)
• Agenda-Setting einschl. Klärung der Patientenanliegen
  • „Wir haben heute 10 Minuten Zeit, von meiner Seite geht es v.a. darum, wie Sie die Medikamente vertragen. Was gibt es von Ihrer Seite zu besprechen?“
  • „Was erhoffen Sie sich vom heutigen Besuch bei mir?“
• Aktives Zuhören: z.B. Nicken, kurze Bestätigungslaute, offene Fragen
• WWSZ-Technik
  1. Warten: einfach abwarten, was von der Patientin kommt
  2. Wiederholen: „Sie fragten also Ihren Neurologen ...?“
  3. Spiegeln: „Ich kann mir vorstellen, dass Sie da unter Druck geraten sind.“
  4. Zusammenfassen: „Bitte korrigieren Sie mich, wenn ich da falsch liege - insgesamt geht es Ihnen also vor allem darum, dass jemand versteht, wie schlecht es Ihnen im Moment geht?“
• Ask-Tell-Ask: 50% zuhören, 50% reden
  • Erkundigen Sie sich immer erst, was Ihr Gegenüber schon weiß oder wissen will, schon hat oder braucht, bisher erlebt hat, für die Zukunft annimmt - und antworten Sie dann erst mit Ihrer Einschätzung.
• NURSE-Technik
  • Name: „Jetzt wirken sie ziemlich erschreckt...“
  • Understand: „Ich kann gut nachvollziehen, dass ...“
  • Respect: . „Ich finde, Sie gehen gut damit um.“
  • Support: „Ich würde Sie da gern unterstützen, indem ich ...“
  • Explore: „Was beschäftigt Sie jetzt noch?“
• Tangentiale Gesprächsführung
  • „Letztes Mal erwähnten Sie Stress im Büro. Und wie wirkt sich der wiederum auf ihren Schwindel aus?“
• Motivationale Gesprächsführung
  • „Ich sehe, Sie zögern. Das ist ja klar! Aber Sie sollten wissen: Diese Übung hilft vielen Patienten. Trauen Sie sich ruhig, ich unterstütze Sie.“
• Ask-before-Advice
  • „Üblicherweise besteht die Behandlung aus mehreren Elementen. Soll ich sie Ihnen kurz darstellen?“
• Information Sequencing
  • „Sie leiden also unter Schlaf- und Antriebsstörungen, Freud- und Hoffnungslosigkeit. Dies sind alles Zeichen für eine wahrscheinliche Depression. Eine Depression ist sehr häufig, und man kann sie heute gut behandeln. Die Behandlung besteht in der Regel aus …“
• Rückfragen
  • „War das für Sie verständlich? Fühlen Sie sich hier ausreichend informiert?“
• Teach Back
  • „Würden Sie nochmal zusammenfassen, wie es nun weitergehen soll? Dann kann ich sehen, ob ich mich verständlich ausgedrückt habe.“

Sowohl Schutz- als auch Risikofaktoren tragen entscheidend zum Krankheitswert bzw. Schweregrad und zur Prognose funktioneller Störungen bei^[13][14]. Sie sind das Bindeglied zwischen Diagnostik und Therapie und sollten erfasst, bei der Schweregradeinschätzung berücksichtigt und je nachdem gefördert oder modifiziert werden.

„Somatoforme Störung“

• Nach ICD-10: Die Diagnose einer somatoformen Störung wurde bislang gestellt, wenn körperliche Beschwerden/Schmerzen wiederholt auftreten, keine hinreichende organpathologische Erklärung für die Beschwerden gefunden werden kann, die Lebensqualität eingeschränkt ist, es zu Einschränkungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen kommt, eine ausgeprägte Beschäftigung und Sorgenneigung besteht und deshalb vermehrt medizinische Hilfe in Anspruch genommen wird.
• Voraussichtliche Änderungen in ICD-11: Bodily Distress Disorder (ICD-11 6B5) (somatische Belastungsstörung)

Somatoforme und Somatisierungsstörungen nach ICD-10

Hypochondrische Störung

Neurasthenie

Anhaltende Schmerzstörungen nach ICD-10

Konversionsstörungen

Artifizielle Störung

Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

„Funktionelles Syndrom“ eines bestimmten Organsystems (Auswahl)

• Die Diagnose als umschriebenes funktionelles Syndrom ist dann sinnvoll, wenn ein Zusammentreffen einzelner und für sich allein uncharakteristischer Beschwerden und Symptome zu einem kennzeichnenden Krankheitsbild eine entsprechende Syndrom-Kategorie erlaubt.
• Für entsprechende Syndrome gibt es weitere Einteilungen (z.B. Rom-Kriterien bei Reizdarmsyndrom und funktioneller Dyspepsie, IHS-Klassifikation bei Kopfschmerzen).

Symptomdiagnosen“ ICD-10 Kapitel XVIII

• ICD-10
  • Es gibt eine Vielzahl an sogenannten „R-Diagnosen“ (z.B. R53 Unwohlsein und Ermüdung, R52.9 Schmerz, nicht näher bezeichnet, R19.4 Veränderungen der Stuhlgewohnheiten).
  • Auf eine vollständige Auflistung wird aufgrund der Vielzahl verzichtet.
  • Die Verschlüsselung als Symptom bzw. Beschwerde (meist „R-Diagnose“) macht vor allem dann Sinn, wenn eine diagnostische Einordnung (noch) nicht möglich ist (z.B. ausstehende Diagnostik, fehlende Zuordnung zu einer Diagnosekategorie).
• Voraussichtliche Änderungen in ICD-11
  • Im ICD-11 werden Symptome voraussichtlich in der Kategorie “Symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified” bzw. „general symptoms, signs or clinical findings“ klassifiziert, darunter z.B. auch „chronic primary pain“.
  • In der ICD-11 wird es außerdem voraussichtlich eine neue Kategorie „Traditional medicine conditions“ (28) geben, in der Beschwerden/Symptome/Syndrome auch im Einklang mit der traditionellen chinesischen Medizin abgebildet werden können/sollen (Vergleichbarkeit mit China, Japan, Korea etc.).

Inanspruchnahme-Verschlüsselungen ICD-10 Kapitel XXI

• ICD-10: Im „Z-Kapitel“ listet die ICD-10 eine Reihe von Anlässen auf, die zu Arzt-Patient-Kontakten führen können, z.B.
  • Z04: Untersuchung und Beobachtung
  • Z59/60: Kontaktanlässe mit Bezug auf das Wohnumfeld oder die wirtschaftliche Lage bzw. die soziale Umgebung
  • Z73: Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung
  • Z81: Psychische Krankheiten oder Verhaltensstörungen in der Familienanamnese
• Voraussichtliche Änderungen in ICD-11
  • Im ICD-11 ist hierfür voraussichtlich die Kategorie 24 „Factors influencing health status or contact with health services” vorgesehen

Ersetzt nicht die Prüfung weiterer (Kontra‑)Indikationen und Nebenwirkungen laut Beipackzettel!

Selektive-Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI bei funktionellen Körperbeschwerden)

Verschreibung mit Zurückhaltung, vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung, Schlaf und Schmerzen.

• Wirkstoffe (Auswahl): Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • SSRI wirken antidepressiv, anxiolytisch und antriebssteigernd.
  • Im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva haben sie ein günstigeres Nebenwirkungsprofil.
  • Es liegt eine sehr geringe Evidenz für die Wirksamkeit bei funktionellen Körperbeschwerden vor.
  • Sie scheinen eine leichte schmerzdistanzierende Wirkung zu haben.
  • Sie machen nicht abhängig und sind in der Regel gut verträglich.
  • Die Fahrtüchtigkeit ist bei Einnahme von SSRI in der Regel nicht beeinträchtigt
  • Escitalopram wirkt unter den SSRI am selektivsten, hat keine sedierende Wirkung, führt in der Regel zu keiner Gewichtszunahme und gilt daher als relativ nebenwirkungsarm.
  • Fluoxetin hat ebenfalls keine sedierende Wirkung, scheint etwas seltener zu Gewichtszunahme, gelegentlich sogar zu Gewichtsabnahme zu führen und ist deshalb bei Bulimie zugelassen.
    • Zudem sind bei Fluoxetin im Vergleich zu anderen Substanzen seltener Absetzsymptome zu beobachten.
    • Fluoxetin ist bisher als einziges Antidepressivum bei Kindern zugelassen.
  • Für Sertralin und Paroxetin besteht eine gewisse Evidenz für die Wirksamkeit bei der manchmal komorbiden posttraumatischen Belastungsstörung.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Allerdings treten Nebenwirkungen vor allem in den ersten zwei bis drei Wochen der Einnahme auf.
  • Die Wirkung setzt erst nach zwei bis drei Wochen ein, worüber die Patienten gut aufgeklärt werden müssen (die Wirklatenz ist klinisches Merkmal aller derzeit gängigen Antidepressiva).
  • Einer der häufigsten Gründe für eine mangelnde Medikamentenadhärenz sind sexuelle Funktionsstörungen, v.a. Erektionsprobleme.
  • Die größte Gefahr ist die Entwicklung eines Serotonin-Syndroms , insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Pharmaka mit serotonerger Wirkkomponente, v.a. MAO-Hemmer, Venlafaxin, Mirtazapin, trizyklische Antidepressiva, Lithium, Pimozid, Linezolid und 5-HT-Agonisten.
  • Fluoxetin hat eine relativ lange HWZ und ein relativ hohes Interaktionsrisiko.
  • Sertralin und Paroxetin haben ein sehr geringes (in therapeutischen Konzentrationen nicht vorhandenes) Risiko, Fluoxetin ein geringes Risiko für eine QTc-Zeit-Verlängerung

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI bei funktionellen Körperbeschwerden)

Verschreibung mit Zurückhaltung, vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung, Schlaf und Schmerzen.

• Wirkstoffe (Auswahl): Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • SNRI wirken antidepressiv, anxiolytisch und antriebssteigernd.
    • Die antriebssteigernde Wirkung ist etwas ausgeprägter als bei SSRI (noradrenerge Komponente).
  • Im Vergleich zu anderen Antidepressiva wird für Venlafaxin ein geringfügig früherer Wirkungseintritt diskutiert.
  • SNRI scheinen eine leichte schmerzdistanzierende Wirkung zu haben.
  • SNRI sind in der Regel gut verträglich und machen nicht abhängig.
  • In der Regel kommt es zu keiner Gewichtszunahme.
  • SNRI wirken nicht sedierend.
  • Die Fahrtüchtigkeit ist bei Einnahme von SNRI in der Regel nicht beeinträchtigt.
  • Bei Duloxetin ist bei Rauchern wegen der beschleunigten Clearance eine Dosisanpassung erforderlich.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Wie bei den SSRI treten die Nebenwirkungen oft frühzeitig auf, die Wirkung aber erst mit Verzögerung.
  • Wegen der stärkeren Antriebssteigerung ist die anfängliche Unruhe oft ausgeprägter als bei SSRI, bei schweren Depressionen muss die Gefahr einer initial drängenderen Suizidalität bedacht werden.
  • Bei SNRI sind ausgeprägte Absetzphänomene möglich.
  • Eine Gefahr ist auch hier die Entwicklung eines Serotonin-Syndroms (s. SSRI).
    • Bei Hypertonie, Thrombozytenfunktionshemmung oder Antikoagulation (Alternation der Thrombozytenfunktion) ist Vorsicht geboten.
    • Duloxetin darf nicht zusammen mit oder kurz nach MAO-Hemmern, Fluoxetin, Ciprofoxacin, Enoxacin eingenommen werden, Venlafaxin nicht zusammen mit oder kurz nach MAO-Hemmern, Milnacipran nicht zusammen mit oder kurz nach MAO-Hemmern. Auch SNRI wirken erst mit einer gewissen Latenz.

Trizyklische Antidepressiva (TZA bei funktionellen Körperbeschwerden)

Verschreibung mit Zurückhaltung, vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung, Schlaf und Schmerzen.

• Wirkstoffe (Auswahl): Amitriptylin, Trimipramin, Imipramin
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • TZA wirken antidepressiv, anxiolytisch und sedierend.
  • Sie haben auch eine gut belegte schmerzdistanzierende Wirkung, v.a. auf neuropathische Schmerzen von quälendem, brennendem, attackenartigem Charakter.
  • Aufgrund der antihistaminergen Komponente ist auch eine positive Wirkung auf Pruritus bekannt.
  • Die Wirkstoffe sind lange bekannt und recht gut erforscht.
  • Bei der Behandlung funktioneller Körperbeschwerden werden tendenziell, leider aber nicht immer, niedrigere Dosen benötigt als bei der Behandlung von Depressionen.
  • Beim Fibromyalgiesyndrom ist Amitriptylin zum zeitlich befristeten Einsatz (Off-Label) zur Behandlung empfohlen^[15].
  • Die schnelle Verbesserung von Schlafstörungen ist oft ein sehr erwünschter Effekt.
  • Aufgrund der sedierenden Komponente kann der Einsatz bei ängstlich-agitierten Patienten von Vorteil sein. Trimipramin führt nicht zu einer Tief-/REM-Schlaf-Suppression.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Nebenwirkungen, v.a. vegetativer Art, sind häufiger als bei SSRI und SNRI und häufige Gründe für das Absetzen .
  • Wegen der zum Teil stark ausgeprägten anticholinergen Eigenschaften der TZA ist insbesondere bei älteren Menschen Vorsicht geboten.
  • Dürfen nicht zusammen oder kurz nach MAO-Hemmern eingenommen werden.
  • Sedierung und Auswirkungen auf die Sexualfunktion, v.a. auf die Erektionsfähigkeit, führen oft zum Absetzen der Medikamente.
  • Aufgrund des sedierenden Effekts muss die Fahrtüchtigkeit im Einzelfall bewertet werden.
  • Insgesamt ist die Verträglichkeit und therapeutische Breite (CAVE: Komorbidität und Suizidalität) geringer als bei Antidepressiva der neueren Generation.

Mirtazapin bei funktionellen Körperbeschwerden

Verschreibung mit Zurückhaltung, vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung, Schlaf und Schmerzen.

• Pharmakologische Gruppe: Noradrenerg/spezifisch serotonerges Antidepressivum mit α2-Adrenozeptor-antagonistischer Wirkung (NaSSA)
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Mirtazapin wirkt antidepressiv und sedierend.
  • Es ist eine relativ nebenwirkungsarme Substanz.
  • Mirtazapin scheint im Vergleich zu SSRIs einen früheren Wirkungseintritt zu haben.
  • Ein sedierender Effekt tritt oft schon bei niedrigen Dosen (7,5–15 mg) ein, ein antidepressiver Effekt eher bei höheren Dosen.
    • Aufgrund der sedierenden Komponente kann der Einsatz bei ängstlich-agitierten Patienten von Vorteil sein.
  • Es besteht kein Abhängigkeitspotential.
  • Die appetitanregende und gewichtssteigernde Wirkung kann in Einzelfällen erwünscht sein.
  • Aufgrund der antihistaminergen Komponente ist eine positive Wirkung auf Pruritus bekannt.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Sedierung, Appetit- und Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Benommenheit, Erschöpfung, Lethargie, Schwindel, Tremor, anormale Träume, Verwirrtheit, Angst, orthostatische Hypotonie, periphere Ödeme, Arthralgien, Myalgien, Rückenschmerzen, Restless-Legs-Syndrom u.a.
  • Die schmerzdistanzierende Wirkung scheint geringer ausgeprägt zu sein als bei TZA, SSRI und SNRI.
  • Patienten berichten unter Mirtazapin-Einnahme gelegentlich über lebhafte Träume und Albträume.
  • Darf nicht zusammen oder kurz nach MAO-Hemmern eingenommen werden.
  • Gelegentlich kommt es zu einer übermäßigen Tagessedierung, im Einzelfall ist eine Prüfung der Fahrtüchtigkeit notwendig.
  • Oft kommt es zu einer stark appetitanregenden Wirkung mit deutlicher, für die meisten Patienten störender und beweglichkeitsverhindernder Gewichtszunahme.

Opipramol bei funktionellen Körperbeschwerden

Verschreibung mit Zurückhaltung, vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung, Schlaf und Schmerzen.

• Pharmakologische Gruppe: Trizyklisches Piperazinylderivat
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Opipramol wirkt beruhigend, angst- und spannungslösend sowie stimmungshebend.
  • Opipramol besitzt keine muskelrelaxierende oder hypnotische Wirkung, kann jedoch gering sedierend wirken.
  • Opipramol wird in Deutschland häufig verordnet und gerne in der Allgemeinmedizin eingesetzt.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Mundtrockenheit und orthostatische Dysregulation. Gelegentlich können auch Schwindel, Obstipation, Benommenheit und allergische Hautreaktionen vorkommen.
  • Darf nicht zusammen oder kurz nach MAO-Hemmern eingenommen werden.
  • Bei älteren Patienten besteht, insbesondere bei Kombination mit Anticholinergika, ein Delir-Risiko.
  • Trotz der geringen anticholinergen Aktivität ist bei Glaukom und Prostatahyperplasie Vorsicht geboten (Kontraindikation).
  • Als trizyklische Substanz hat Opipramol im Vergleich zu Benzodiazepinen zwar nicht dessen Abhängigkeitspotenzial, aber vielfältigere Nebenwirkungen.
  • Bei der pharmakotherapeutischen Behandlung der generalisierten Angststörung sollten SSRI und SSNRI bevorzugt werden.

Antikonvulsiva bei funktionellen Körperbeschwerden

Verschreibung mit großer Zurückhaltung nur bei schmerzdominanten Syndromen unter Beachtung der zahlreichen Risiken und Nebenwirkungen.

• Wirkstoffe (Auswahl)
  • Pregabalin, Gabapentin
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Antikonvulsiva haben eine schmerzdistanzierende, sedierende und anxiolytische Wirkung.
    • Die Wirkung auf Schmerzen mit neuropathischem Schmerzcharakter (brennend, quälend, Berührungsempfindlichkeit, Schmerzattacken) ist hinreichend gut belegt.
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Als häufige Nebenwirkungen können Benommenheit, Schläfrigkeit, Schwindel, Gedächtnisstörungen, Euphorie, Reizbarkeit, Verwirrung, Tremor, Gangstörungen, Ataxie, verschwommenes Sehen, Diplopie, Mundtrockenheit, Obstipation, Erbrechen, Flatulenzen, Gewichtszunahme, Ödeme, verringerte Libido, erektile Dysfunktion, Myalgie und Arthralgie auftreten.
  • Vor allem Pregabalin hat eine stark appetitanregende und gewichtssteigernde Wirkung mit negativen Auswirkungen auf Bewegungsfreude und Schmerzen.
  • Pregabalin, weniger ausgeprägt auch Gabapentin, können, v.a. bei bestehender Polytoxikomanie ein zusätzliches Abhängigkeitspotenzial entfalten.
  • Die sedierende Wirkung kann Probleme bei der Fahrtüchtigkeit und bei der Wachheit und Motivation im Beruf, aber auch bei der Psychotherapie verursachen.

„Z-Drugs“ bei funktionellen Körperbeschwerden

Verschreibung mit großer Zurückhaltung nur bei schmerzdominanten Syndromen unter Beachtung der zahlreichen Risiken und Nebenwirkungen.

• Wirkstoffe (Auswahl): Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon
• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Sogenannte Z-Drugs sind zur Kurzzeitbehandlung von Ein- und Durchschlafstörungen prinzipiell gut geeignet.
  • Vorteil der Substanzgruppe ist das (im Vergleich) geringe Abhängigkeitspotential, die schnelle Resorption (maximale Plasmaspiegel nach 1–2 Stunden) und die kurze Halbwertszeit.
  • Routineuntersuchungen (Labor, EKG) vor Beginn einer Therapie sind nicht notwendig
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Es besteht ein leichtes Abhängigkeits- und Toleranzrisiko sowie eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit (v.a. bei Zeitabstand zw. Einnahme und Fahrtätigkeit weniger als 8 Stunden).
  • Vorsicht sollte geboten sein bei der Kombination mit zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol.
  • Zudem besteht eine Gefahr der Sturzneigung (aufgrund von Muskelrelaxation und Ataxie) v.a. bei älteren Patienten.
  • Es kann zu Absetzerscheinungen kommen (innere Unruhe, Schwitzen, Tachykardie, Parästhesien, Schlaflosigkeit u.a.).
  • Paradoxe Reaktionen (Agitiertheit, Erregungszustände u.a.) v.a. bei älteren Patienten (Demenz) und Patienten mit organischen Grunderkrankungen sind beschrieben.
  • Häufige Nebenwirkungen sind Sedierung, Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Muskelschwäche, Mattigkeit, Ataxie, Verwirrtheit, Depression, Schwindelgefühl, anterograde Amnesien und speziell bei Zolpidem emotionale Dämpfung, Halluzination, Agitiertheit, Kopfschmerzen, verstärkte Schlaflosigkeit, Albträume, gastrointestinale Störungen sowie bei Zaleplon Parästhesien und Dysmenorrhoe.

Hypericum-Extrakt/Johanniskraut bei funktionellen Körperbeschwerden

Empfehlung bzw. Verschreibung mit Zurückhaltung unter Beachtung der Photosensibilität und der Interaktionen.

• Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Hypericum wirkt antidepressiv und beruhigend.
  • Für die Behandlung von funktionellen Körperbeschwerden liegt eine geringe Evidenz vor.
  • Hypericum zeigt eine sehr gute Verträglichkeit und eine große therapeutische Breite.
  • Patienten erwarten von „pflanzlichen“ Wirkstoffen oft weniger Nebenwirkungen und zeigen deshalb eine gute Medikamentenadhärenz.
  • Bei den heute verfügbaren pharmazeutisch hergestellten Präparaten sind Wirkstoffgehalt und -Reinheit in der Regel zuverlässig, jedoch gibt es vom wissenschaftlichen Standpunkt viele Unsicherheiten
• Nebenwirkungsprofil und Nachteile gegenüber anderen Wirkstoffen (Auswahl)
  • Hypericum kann photosensibilisierend wirken, d.h. bereits nach geringer Lichteinstrahlung kann die Haut einen übermäßigen Sonnenbrand, einen Ausschlag oder Symptome wie Juckreiz, Brennen und Parästhesien entwickeln. Auch Magen-Darm-Beschwerden werden selten als Nebenwirkung beobachtet.
  • Es hat sehr starke Interaktionen mit vielen anderen Arzneimitteln, v.a. Kontrazeptiva, Antikonvulsiva, Immunsuppressiva, Rivaroxaban, HIV- Medikamente, bestimmte Antibiotika, deren Wirkspiegel bei gleichzeitiger Hypericum-Einnahme stark schwanken können!
  • In Einzelfällen kann es in Kombination mit SSRI oder SNRI oder Cannabinoiden zu einem Serotoninsyndrom (s. SSRI) kommen.

Ambulante Psychotherapie sollte erwogen und vorbereitet werden bei

• Relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren, z.B. chronische Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Familie
• Relevanter psychischer Komorbidität, z.B. Depression, Angst, Sucht, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• Relevanten dysfunktionalen Krankheitsannahmen (z.B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene Ängste) und dysfunktionalen Verhaltensweisen (z.B. hohe Inanspruchnahme, Schon- und Vermeidungsverhalten, selbstschädigendes Verhalten)
• Überproportional starker funktioneller Beeinträchtigung, z.B. deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit bzw. Arbeitsunfähigkeit, bei sozialem Rückzug, körperlicher Dekonditionierung
• Einer anhaltend schwierigen Behandler-Patient-Beziehung sowie
• Wunsch des Patienten

• Ein wichtiger Aspekt ist die Therapie-Methode.
  • Auch unter den wissenschaftlich anerkannten werden derzeit nur die „Verhaltenstherapien“, die „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ und die „psychoanalytische Psychotherapie“ von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.
  • Machen Sie sich ein ungefähres Bild von den verschiedenen Therapieformen.
  • Viele Psychotherapeuten arbeiten allerdings integrativ und passen ihre Techniken an den jeweiligen Patienten an.
• Es ist vorteilhaft, einige Psychotherapeuten am Standort sowie deren fachlich-persönliche Eigenschaften zu kennen.
• Die „Passung“ zwischen Therapeut und Patient scheint für eine gelingende Psychotherapie wichtig zu sein.
  • Alter, Geschlecht und kultureller Hintergrund der Beteiligten kann diese Passung beeinflussen.
  • Patienten können informiert und ermutigt werden, im Rahmen der kostenseitig von den Kassen übernommenen „probatorischen Sitzungen“ durchaus mehrere Therapeuten kennenzulernen und sich für denjenigen zu entscheiden, wo „die Chemie stimmt“, also ein vertrauensvolles Arbeiten am besten möglich erscheint

(nach Hausteiner-Wiehle, Henningsen 2015^[7])

• Überprüfen Sie diagnostische und therapeutische Maßnahmen kontinuierlich bezüglich ihres Nutzens und ihrer Risiken
  • Passive, medikamentöse und invasive Maßnahmen sollten nur nach besonders kritischer Abwägung von Nutzen (z.B. vorübergehende Beschwerdelinderung) und Risiken (z.B. iatrogene Chronifizierung) eingesetzt werden.
  • Präparate mit erhöhten Risiken für (schwere) unerwünschte Ereignisse sollen nur in strikter Übereinstimmung mit den Richtlinien der jeweiligen Leitlinien zur Anwendung kommen (z.B. Pregabalin bei der Fibromyalgie ist indiziert nur bei Komorbidität mit generalisierter Angststörung, Wirksamkeitsüberprüfung nach 2 und 4 Wochen, Abbruch bei fehlender Wirksamkeit nach 4 Wochen).
  • Wichtige Beispiele
    • Opiate, Cannabis-Präparate und Benzodiazepine sind bei rein funktionellen Körperbeschwerden nicht indiziert, können aber zu Medikamentenabhängigkeiten führen.
    • Langzeit-Medikation mit Antibiotika oder Chelatbildnern sowie einseitige Diäten können schädliche Einflüsse auf Darmflora, Vitamin-, Metall- und Mineralstoffhaushalt haben.
    • Karenz- oder Abschirmungsmaßnahmen (z.B. Vermeidung von öffentlichen Verkehrs- oder Kommunikationsmitteln) können sich nachteilig auf Bewegungsradius und soziale Beziehungen auswirken.
    • Antipsychotika (Fluspirilen-Spritze!), Anxiolytika und Tranquilizer sind nur in Krisensituationen oder bei entsprechender Komorbidität gerechtfertigt.
    • Die Indikationen für invasive Diagnostik- und Therapiemaßnahmen (z.B. Katheter, Spritzen, Schmerzpumpen, Stimulationssonden, Neurolysen, Kieferausfräsungen, Verlegenheits-Operationen wie Appendektomien, Cholezystektomien, Amputationen) sollten aufgrund der teilweise hohen Risiken besonders kritisch gestellt, auf Patientenwünsche nach solchen Eingriffen äußerst zurückhaltend eingegangen werden.
• Überprüfen Sie Ihre (v.a. negativen) Impulse kritisch, v.a. im Hinblick auf die Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung, z.B.
  • aggressive Diagnostik
  • Loswerden-Wollen
  • Deutungen von Patientenverhalten als „Widerstand“
  • mangelnde Motivation bzw. Einsicht
  • Ihre Anordnungen (z.B. IGEL)
• Warten Sie nicht die „vollständige“ somatische Ausschlussdiagnostik ab, bevor Sie erstmals (auch nur geringfügige) Hinweise auf psychosoziale Belastungen aufgreifen.
  • Sie signalisieren sonst eine Nachrangigkeit psychosozialer Aspekte und erhöhen das Risiko einer „iatrogenen Chronifizierung“ und Stigmatisierung.
• Vermeiden Sie dualistische („Entweder-Oder-Modell”) oder hierarchische Erklärungsmodelle („körperliche Erkrankungen sind wichtiger/gefährlicher als psychische”, „jetzt, wo organische Ursachen ausgeschlossen sind, muss es doch ein psychisches Problem sein“).
  • Die Erklärungsmodelle der beteiligten Behandler sollten miteinander kompatibel sein.
• Vermeiden Sie einseitige „Psychologisierung“ (mangelndes Einbeziehen des Körpers, mangelnde Flexibilität im Umgang mit somatischen Behandlungswünschen) ebenso wie eine einseitige „Somatisierung“ (Nicht-Einbeziehung psychosozialer Umstände und Beschwerden).
• Vermeiden Sie Formulierungen, die
  • die Beschwerden verharmlosen
  • ihre Legitimität bezweifeln
  • unbewiesene Ätiologieannahmen suggerieren oder
  • den Betroffenen stigmatisieren
• Auch wenn funktionelle Körperbeschwerden in bestimmten Konstellationen häufiger auftreten und daher individuelle Unterschiede bzgl. Erkrankungsrisiko, Prognose und Therapiebedürfnisse beachtet werden müssen:
  • Umkehrschlüsse – dass etwa bei ängstlich-anklammernden Personen, bei Frauen oder Migranten vorschnell von einer funktionellen Genese ausgegangen wird, dagegen bei souveränen Personen, Männern, oder Nicht-Migranten nicht – sind nicht gerechtfertigt und können potenziell gefährlich sein.
• Sprechen Sie eventuell traumatisierte Personen wegen der Gefahr einer Re-Traumatisierung und eines Behandlungsabbruchs nur dann direkt auf ihre belastenden Erlebnisse an, wenn bereits eine tragfähige Beziehung besteht, z.B. innerhalb einer Psychotherapie.
  • Achten Sie aber frühzeitig auf indirekte Hinweise für Vortraumatisierungen (z.B. Zusammenzucken bei Berührungen, bei akustischen oder visuellen Triggern) und fragen Sie ggf. nach typischen Traumafolgebeschwerden (gestörter Nachtschlaf aufgrund von Alpträumen, Schreckhaftigkeit, fehlendes Sicherheitsgefühl, Rückzug- und Vermeidungsverhalten).
  • Vermeiden Sie ungeklärte „Zuständigkeiten” und mangelnde Zusammenarbeit mit Kollegen (sowohl der Somatiker mit den Psychosomatikern/Psychiatern/Psychologen als auch umgekehrt).

Siehe DGPM-FK-Quellenverzeichnis