Diagnostik in der Gynäkologie

Die normale Untersuchung in der Gynäkologie umfasst die Inspektion der Vulva gefolgt von der Spekulumeinstellung zur Beurteilung der Vagina und der Portio. Eine ergänzende bimanuelle Tastuntersuchung wird im Anschluss durchgeführt. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, diese „Basisuntersuchung“ bei Patientinnen mit Unterleibsbeschwerden bzw. Blutungsanomalien jedweder Art durchzuführen. Durch das Einhalten dieser einfachen „Routine“ werden auch unwahrscheinliche Diagnosen im häufig eng getakteten Alltag nicht übersehen. Bei der Spekulumeinstellung können bei Bedarf gezielt zytologische oder mikrobiologische Abstriche entnommen werden. Je nach erhobenen Befunden und weiterer Fragestellung kann die Diagnostik um Laboruntersuchungen und radiologische Verfahren ergänzt werden.

In der Gynäkologie gehören der vaginale Ultraschall, ggf. ergänzt durch einen abdominalen Ultraschall, und die Mammografie bzw. Mammasonografie zu den bildgebenden Standardverfahren. Diese können bei spezifischeren Fragestellungen um eine MRT der Mamma oder eine CT/MRT des Abdomens und kleinen Beckens erweitert werden. Bei weiterhin bestehenden unklaren Unterleibsbeschwerden können im Anschluss an die konventionellen Untersuchungsmethoden invasivere diagnostische Eingriffe wie eine Hysteroskopie, eine Biopsieentnahme oder eine Laparoskopie (in der Gynäkologie auch Pelviskopie genannt) indiziert sein.

Allgemeines

Bei der gynäkologischen Untersuchung sollten grundsätzlich einige Dinge beachtet werden:

• Vor der apparativen Diagnostik sollte stets eine kurze, zielgerichtete Anamnese erfolgen
• Eine Assistenz ist je nach durchgeführter gynäkologischer Untersuchung sinnvoll
• Die Untersuchung sollte idealerweise bei leerer Harnblase erfolgen
• Eine entspannte und ordnungsgemäße Lagerung je nach Untersuchung erleichtert die Durchführung und macht sie angenehmer für Arzt und Patientin
• Die vaginale Tastuntersuchung, der vaginale Ultraschall sowie eine Manipulation an der Portio bzw. am Muttermund bergen immer das Risiko einer Keimverschleppung
  • Vor jeder Untersuchung ist also zu überprüfen, ob diese einen diagnostischen Mehrwert hat oder vielleicht sogar kontraindiziert ist
• Für weitere Informationen u.a. bzgl. der Organisation und Gestaltung einer respektvollen gynäkologischen Untersuchung sowie der Kommunikation mit Patientinnen siehe auch: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung (unter Tipps & Links)

Gynäkologische Anamneseerhebung

Die Anamneseerhebung sollte individuell und zielgerichtet erfolgen. Sie kann je nach Symptomatik bzw. Anliegen, Alter der Patientin und Vorgeschichte erheblich variieren.

• Basisanamnese: Vorstellungsgrund und aktuelles Anliegen
  • Routinevorstellung vs. Akut- bzw. Notfallvorstellung
  • Eigenständiger Bericht der Patientin über die aktuelle Situation
  • Zusätzlich bei neuen Patientinnen
    • Letzte Krebsvorsorge (Pap-Abstrich) mit Ergebnis
    • Letztes Mammografie-Screening mit Ergebnis
    • Selbstuntersuchung der Mammae
• Leitsymptomorientierte, gezielte Anamnese: Variiert je nach Vorstellungsgrund
  • Geburtshilfliche Anamnese: Anzahl und Verlauf von Schwangerschaften und Geburten, inkl. Aborte, EUGs, Schwangerschaftsabbrüche und sonstige Schwangerschaftskomplikationen
    • Bei aktuell vorliegender Schwangerschaft auch Risikofaktoren, Schwangerschaftsverlauf und sonstige Besonderheiten erfragen sowie Mutterpass heranziehen!
  • Gynäkologische Anamnese: Symptomorientiert
    • Schmerzen: Lokalisation, Dauer, Stärke, Charakter, Auslöser, Ausstrahlung, Bezug zu Zyklus oder Geschlechtsverkehr
    • Zyklusunregelmäßigkeiten: Letzte Periode, Blutungsdauer, Zykluslänge, Blutungsstärke, Blutungsstörungen (Menorrhagie, Metrorrhagie, Amenorrhö, Dysmenorrhoe), ggf. perimenopausale Beschwerden abfragen
    • Kontrazeption: Art und Dauer, Sexualverhalten
    • Infektiologische Anamnese: Fluoranamnese (Farbe, Konsistenz, Geruch), Sexualaktivität (ggf. Koinfektion des Partners mitbehandeln), sonstige lokale oder systemische Symptome, Risikofaktoren
  • Reproduktionsmedizin: Kinderwunschanamnese
    • Dauer des Kinderwunsches, Sexualverhalten, Sterilitätsursachen (inkl. Partneranamnese), Zyklusanamnese, Risikofaktoren für Sterilität/Infertilität, ggf. bisherige Schwangerschaften bzw. reproduktionsmedizinische Behandlungen
• Erweiterte Anamnese: Medikamente, Begleiterkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen), Voroperationen, Tabakrauchen, Alkohol- und Drogenkonsum, Sozialanamnese, Familienanamnese (insb. familiäre Belastung bei Karzinomen)

Als gynäkologische Routineuntersuchung wird insb. die jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung ab dem 20. Lebensjahr empfohlen. Diese sollte jährlich stattfinden und umfasst folgende Untersuchungsschritte: ^[1]

• Kurze Anamnese: Inkl. Fragen nach Beschwerden, Besonderheiten oder Veränderungen seit der letzten Vorstellung
• Gynäkologische Untersuchung
  • Inspektion von Abdomen und äußerem Genitale inkl. Dammregion und Anus
    • Hinweise auf Fehlbildungen, Infektionen , atrophische oder maligne Veränderungen
  • Spekulumeinstellung: Inspektion von Vagina, Portio, vorderem und hinterem Vaginalgewölbe
  • Zytologischer Abstrich (Pap-Abstrich): Untersuchung zur Früherkennung einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie bzw. eines Zervixkarzinoms durch frühzeitige Entdeckung entarteter Zellen der Transformationszone
  • Bis zum 25. Lebensjahr: Gynäkologisches Chlamydien-Screening
    • Urindiagnostik als Goldstandard aufgrund guter Anwendbarkeit, aber auch endozervikale Abstrichdiagnostik
  • Gynäkologische Tastuntersuchung
    • Vaginale Austastung: Palpation von Raumforderungen, Resistenzen und anatomischen Besonderheiten, ggf. Schmerzhaftigkeit
    • Bimanuelle Tastuntersuchung : Beweglichkeit, Schmerzempfindlichkeit, Größe und Konsistenz von Uterus und Adnexen
    • Rektale bzw. rektovaginale Austastung: Palpation von Veränderungen der Uterusrückseite, der Parametrien, des Septum rectovaginale und des Douglas-Raums
  • Ab dem 30. Lebensjahr: Inspektion und Palpation der Mammae inkl. der Lymphabflussgebiete zur frühzeitigen Erkennung von Auffälligkeiten und pathologischen Veränderungen

Die zytologische Abstrichentnahme muss zwingend VOR der vaginalen Tastuntersuchung erfolgen, da eine Manipulation der Zervix den Histologiebefund verfälschen kann!

Die Spekulumeinstellung gehört zu den Standarduntersuchungen in der Gynäkologie. Sie ermöglicht die Inspektion der gesamten Vagina bis hin zum hinteren Vaginalgewölbe inklusive der Portio durch Anhebung bzw. Absenkung der Vaginalwände.

• Indikation
  • Routineuntersuchung zur Beurteilung der Vaginalwand und der Portio vaginalis
    • Eine Inspektion des Introitus und der einsehbaren Anteile der Vagina sollte der Spekulumeinstellung immer vorgeschaltet sein – ggf. mit Pressversuch durch die Patientin –, um Senkungsbeschwerden zu quantifizieren, z.B. bei Descensus uteri, Zystozele, Rektozele
  • Vaginale Beschwerden
  • Blutungen und vaginaler Ausfluss
  • Unklare Unterbauchbeschwerden
• Lagerung: I.d.R. Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Stuhl
  • Patientin sollte möglichst weit vorne auf dem gynäkologischen Stuhl sitzen und die Muskulatur entspannen
• Gängige Spekula
  • Rinnenspekulum (mit an die Anatomie angepasster Größe)
  • Entenschnabelspekulum
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Vaginale Untersuchung / Spekulumeinstellung: Unauffälliger Introitus, Vagina glatt serosiert, Fluor albus, Portio glatt, keine Zysto- oder Rektozele
  • Palpation: Vaginalwand glatt, Uterus nicht vergrößert, mobil und ante- bzw. retroflektiert, Portio formiert und glatt, kein Portioschiebeschmerz, Adnexlogen palpatorisch beidseits frei, Abdomen weich und ohne Abwehrspannung

Pap-Abstrich ^[2]

• Ziel: Detektion bzw. Beurteilung des Schweregrades präkanzeröser Veränderungen
• Indikation
  • Im Rahmen der Zervixkarzinom-Früherkennung
    • Jährlich: Im Alter von 20–34 Jahren
    • Alle 3 Jahre: Ab 35 Jahre, zusammen mit einem HPV-Test (Ko-Test)
  • Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge
  • Bei auffälligen Befunden in der Spekulumeinstellung
• Voraussetzungen
  • Sorgfältige Entnahmetechnik (für hohe Spezifität entscheidend)
  • Keine Manipulation der Portio für mind. 24 Stunden vor Abstrichentnahme
• Durchführung
  1. Abstrich von der Portiooberfläche (insb. von eventuellen suspekten Arealen und/oder der Transformationszone), i.d.R. mit Holzspatel
  2. Abstrich aus dem Zervikalkanal, i.d.R. mit Zyto-Bürstchen
  3. Gleichmäßiger und dünner Ausstrich auf einem Objektträger
  4. Sofortige Fixierung in hochprozentigem Alkohol (alternativ: Fixationsspray) → Zunächst keine Lufttrocknung!
  5. Anschließend Färbung nach Papanicolaou
  6. Nach mind. 15 Minuten und max. 7 Tagen: Beurteilung anhand der Münchner Nomenklatur III
  • Alternative: Dünnschichtzytologie → Anstatt des Ausstrichs auf dem Objektträger werden die Zellen in ein Röhrchen mit Fixierlösung übertragen
• Beurteilung
  • Allgemeine Kriterien
    • Kernmorphologie (z.B. polymorph- oder mehrkernig, Mitosefiguren, Chromatinveränderungen)
    • Auffälligkeiten im Zytoplasma (z.B. Vakuolen, Anisozytose)
    • Verschiebung der Kern-Plasma-Relation (großer Kern mit geringem Plasmasaum)
  • Physiologisches Zellmuster: Vorkommen von Parabasalzellen, Intermediärzellen, Superfizialzellen (östrogenabhängige Proliferation)
  • Mögliche suspekte/pathologische Befunde
    • Koilozyten: HPV-befallene, morphologisch veränderte Plattenepithelzellen
    • Pap III–V (siehe: Münchner Nomenklatur III)
• Zusätzlich mögliche Diagnostik: HPV-Test (siehe auch: Prävention des Zervixkarzinoms)

Die Portio uteri darf nicht unmittelbar vorher berührt worden sein, deswegen sollte die Palpation erst nach(!) der Abstrichentnahme erfolgen!

Zytologischer Befund: Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III ^[3][4][5]

Vaginale Erregerdiagnostik

Nativpräparat

• Indikation: V.a. Entzündung im Bereich des Introitus, der Vagina und der Portio vaginalis (Kolpitis, Zervizitis) oder des inneren Genitale (Endomyometritis, Adnexitis)
• Durchführung
  • Die Sekretgewinnung erfolgt je nach Pathologie am Introitus, aus dem hinteren Vaginalgewölbe oder aus dem Zervikalkanal (Zervix-Abstrich) Eine exakte Beschriftung des Abstrichs bzw. des Objektträgers mit Angaben der klinischen Symptome sowie der genauen Entnahmestelle muss unbedingt erfolgen!
  • Betrachtung eines Abstriches auf einem Objektträger unter dem Mikroskop ohne Anfärbung oder Fixierung
• Normalbefund: Stäbchenförmige Laktobazillen (Döderlein-Stäbchen)
• Pathologische Befunde
  • Pseudomyzelien , evtl. Sprosszellen: V.a. vaginale Pilzinfektion (syn. Soorkolpitis, Vulvovaginitis candidomycetica)
  • Eigenbewegung von begeißelten Protozoen sichtbar: V.a. Trichomonadeninfektion
  • Clue cells
    • V.a. eine bakterielle Vaginose aufgrund pathologischer Mengen von Gardnerella vaginalis: Aminkolpitis
  • Amintest: Aufträufeln einer 10%-igen Kalilauge → Fischartiger Geruch → V.a. Aminkolpitis
• Gramfärbung: Bei Verdacht auf Gonorrhö (gramnegative Diplokokken)
• Weiteres
  • Kultureller Erregernachweis und Resistenzbestimmung bei Verdacht auf bakterielle Infektion mit unklarem Erreger
  • Ggf. PCR oder immunologische Diagnostik (z.B. bei Verdacht auf Chlamydieninfektion, HPV-Typendifferenzierung)

pH-Bestimmung

• Normal: pH 3,8–4,5
• pH >4,5: Ausdruck einer Dysbiose des Vaginalmilieus mit Begünstigung einer bakteriellen Infektion

Pilze können sich auch bei physiologischem sauren pH-Wert vermehren. Ein normaler pH-Wert schließt eine Pilzinfektion der Vagina nicht aus!

HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention

• Indikation
  • Hilfe zur Therapieentscheidung bei auffälligem Pap-Abstrich
  • Ab dem Alter von 30 Jahren auch bei negativer Zytologie als zusätzliches Screening sinnvoll
  • Ab dem Alter von 35 Jahren im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung alle 3 Jahre
    • Bei HPV-Positivität und unauffälligem Pap-Abstrich: Erneuter HPV-Test nach 12 Monaten
• Durchführung: Abstrich mit einem Watteträger von der Portiooberfläche/Transformationszone
• Nachweisverfahren: Nachweis der Virus-DNA mittels PCR oder HC2-Test (Nukleinsäure-Hybridisierung) im Labor , bzw. der Virus-RNA

Vaginale und rektale Tastuntersuchung

Aus hygienischen Gründen sollte stets zuerst die vaginale bzw. bimanuelle Tastuntersuchung erfolgen, bevor eine rektale Untersuchung vorgenommen wird.

Vaginale Austastung

• Durchführung : I.d.R. mit zwei Fingern (Zeige- und Mittelfinger)
  • Sorgfältiges Austasten der Vagina inkl. des vorderen und hinteren Vaginalgewölbes, des Beckenbodens und der Portio
    • Mögliche Befunde
      • Descensus uteri: Ggf. Pressversuch durch die Patientin während der Untersuchung
      • Zystozele
      • Rektozele
      • Portioschiebeschmerz
• Ziel: Erkennung anatomischer Varianten, Resistenzen, Raumforderungen oder Schmerzhaftigkeit, Senkungsbeschwerden
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Vagina allseits serosiert und glatt, keine Zysto- oder Rektozele, Portio glatt, formiert und gut im Vaginalgrund fixiert
  • Kein Portioschiebeschmerz
  • Beckenwand beidseits frei von Resistenzen

Bimanuelle Austastung

• Durchführung : Findet direkt im Anschluss an die vaginale Austastung statt, da lediglich die zweite Hand dazu genommen werden muss
  • Die „innere Hand“ ist dafür zuständig, die zu palpierenden Organe (Uterus bzw. Adnexe) näher an die Bauchdecke und damit an die „äußere Hand“ zu bringen und dient als Widerlager
  • Uteruspalpation: Die Finger der „inneren Hand“ heben die Zervix an, wodurch die „äußere Hand“ den (anteflektierten) Uterus umgreifen und die Hinterwand austasten kann
    • Größe des Uterus: Ein physiologisch konfigurierter Uterus ist ca. 8 cm lang und 3 cm breit und lässt sich bei einer normalgewichtigen Patientin in der bimanuellen Untersuchung ertasten
  • Adnexpalpation: Ohne pathologische Veränderungen kaum tastbar; am ehesten sind die Ovarien zu tasten
    • Die „innere Hand“ übt über das laterale Vaginalgewölbe leichten Druck nach kranial aus, wodurch die Adnexe näher zur Bauchdecke gehoben werden
• Ziel: Beurteilung von Uterus und Adnexe
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Uterus normal groß, anteflektiert ohne Druckschmerz und im Becken mobil
  • Adnexregionen palpatorisch frei von Resistenzen und Druckschmerz
  • Abdomen weich

Rektale bzw. rektovaginale Austastung

• Durchführung
  • Rektale Austastung: I.d.R. mit einem Finger (Zeigefinger), ggf. unter Zuhilfenahme von Gleitgel
  • Rektovaginale Austastung: I.d.R mit zwei Fingern (Zeigefinger intravaginal, Mittelfinger rektal)
• Ziel: Palpation der Uterusrückseite, der Parametrien, des Douglas-Raums (kranial) und des Septum rectovaginale (zwischen den beiden Fingern gelegen)
  • Erkennung pathologischer Raumforderungen und Einschätzung von Ausdehnung und Infiltration (auch von Anus oder Rektum!)
  • Senkungsbeschwerden
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Rektumschleimhaut allseits glatt bis ca. x cm ab ano
  • Keine Raumforderung, kein Blut

Inspektion und Palpation der Mammae

Die Inspektion und Palpation sollte im Rahmen der Routineuntersuchung zur Krebsvorsorge ab dem 30. Lebensjahr erfolgen ^[7]

• Untersuchungsprinzip
  • I.d.R. an der stehenden Patientin mit vollständig entkleidetem Oberkörper
    • Ggf. zusätzlich im Liegen
  • Drei Untersuchungsschritte
    1. Untersuchung bei locker herabhängenden Armen
    2. Untersuchung bei in der Hüfte aufgestützten Armen
    3. Untersuchung bei hinter dem Kopf verschränkten Armen

Inspektion der Mammae

• Beurteilung von
  • Form, Größe oder sonstigen Asymmetrien der Mammae, Areolae und Mamillen
  • Hautveränderungen: Einziehungen, Ödeme, entzündliche Veränderungen, Rötungen, Peau d'orange, Ekzem der Mamille, Exulzerationen
  • Sekretion der Mamille

Palpation der Mammae

Der ideale Zeitpunkt zur Tastuntersuchung bei geschlechtsreifen Frauen ist postmenstruell

• Durchführung
  • Bimanuelle Palpation der Mammae: Dabei wird eine Hand als „Tasthand“, die andere Hand als Widerlager genutzt
    • Zirkulär wird jeder Quadrant von außen nach innen abgetastet, zusätzlich Areola und Mamille
      1. Runde: Abtasten aller Quadranten mit leichtem Druck zur Erfassung oberflächlicher Veränderungen
      2. Runde: Abtasten aller Quadranten mit größerem Druck zur Erfassung tief liegender Veränderungen
      3. Runde: Gesondertes Abtasten von Areola und Mamille
  • Palpation der Lymphknotenstationen: Supraklavikulär, infraklavikulär und verschiedene Level der axillären Lymphknoten
    • Abtasten der Region oberhalb und unterhalb der Clavicula (supra- und Infraklavikuläre Lymphknoten)
    • Abtasten der Axillar-, der Pectoralis- und der Parasternalregion (Level I–III der axillären Lymphknoten)
  • Qualität stark untersucherabhängig ^[1]
    • Sensitivität: ca. 50–60%
    • Spezifität: ca. 90–95%
• Mögliche Befunde
  • Knoten: Größe, Form, Verschieblichkeit, Begrenzung zum umgebenden Gewebe, Schmerzhaftigkeit, positiver Jackson-Test
  • Sekretion: Aussehen, Farbe, Geruch, Viskosität
• Physiologische Befundbeschreibung: Mammae in der Inspektion unauffällig und palpatorisch frei von Resistenzen, keine Hautveränderungen, Lymphabflusswege bds. frei

Die Patientinnen sollten auch immer zur Selbstuntersuchung ermutigt und angeleitet werden, denn 80% der Tumoren werden durch die Patientinnen selbst entdeckt!

Neben den Routineuntersuchungen gibt es in der Gynäkologie zahlreiche zusätzliche Untersuchungsmethoden, die entweder Symptom- bzw. Erkrankungs-abhängig oder z.T. im Rahmen individueller Gesundheitsleistungen (sog. IGeL) zum Einsatz kommen.

Die Kolposkopie bedeutet dem Wort nach „Betrachtung bzw. Untersuchung der Vagina“. Mit einer Vergrößerungsoptik können hierbei die Vulva, die Vagina und die Portio inspiziert werden. In der alltäglichen Praxis ist mit dem Begriff allerdings häufig die isolierte und differenzierte Betrachtung der Portio im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung gemeint („Differenzialkolposkopie“).

• Indikation: Abklärung von Auffälligkeiten im Bereich der Vulva, Vagina und Portio (im Abstrich oder in der Spekulumuntersuchung)
  • Inspektion mit dem Kolposkop und Durchführung verschiedener Tests, ggf. Fotodokumentation und Biopsieentnahme
  • Kolposkopisch gezielte zytologische Abstrich- und histologische Probenentnahme (Biopsie)
  • Operative Eingriffe unter kolposkopischer Kontrolle (z.B. Konisation)
• Differenzialkolposkopie
  • Kolposkopie: Darstellung der Portio mithilfe eines Spekulums und Beurteilung der Portio unter Lupenvergrößerung (6- bis 40-fach) mit dem Kolposkop
  • Spezifische Darstellung
    • Essigsäureprobe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3–5%-igen Essigsäurelösung
      • Bedeutung: Die charakteristische Weißfärbung (essigweißes Epithel) gibt je nach Ausprägung Hinweise auf Lokalisation und Ausprägung von möglicherweise dysplastischem Epithel
        • Zum einen wird der Zervixschleim durch Essig koaguliert und dadurch eine bessere Sicht auf die Transformationszone ermöglicht, zum anderen dringt Essig in die Epithelzellen ein und bedingt eine Anämisierung
    • Schiller-Iod-Probe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3%-igen Kalium-Iodid-Lösung
      • Iod-positive Bereiche: Iod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen aufgenommen und gespeichert → braun gefärbte Zellen
      • Iod-negative Bereiche: Die weiter endozervikal liegenden Drüsenepithelzellen (physiologisch) sowie weniger differenzierte, möglicherweise dysplastische Zellen enthalten wenig bis gar kein Glykogen → wenig bis gar keine angefärbten Zellen
      • Bedeutung: Die unterschiedliche Braunfärbung kann Hinweise auf die Lokalisation und Ausprägung möglicher dysplastischer Epithelzellen geben
  • Probeentnahme: Auffällige Bereiche mittels Knipsbiopsie zur histopathologischen Beurteilung

Gutartige Befunde ^[8]

Normalbefund oder gutartige Befunde, bei denen keine weitere Abklärung erforderlich ist, sind z.B.:

• Portioektopie: Endometriales Zylinderepithel der Endozervix auf der vaginalen Portiooberfläche (nicht-verhornendes Plattenepithel)
  • Stellt einen physiologischen Zustand unter Östrogen- und Gestageneinfluss dar
  • Zeigt sich in der Kolposkopie als gleichmäßige papilläre Struktur
  • Klinik: I.d.R. asymptomatisch, gelegentlich kann es zu Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr und vaginalem Ausfluss kommen
    • Prädisposition für Chlamydieninfektionen
    • Metaplasie und maligne Entartung sind möglich
• Transformationszone: Übergang des nicht-verhornenden Plattenepithels der Ektozervix (Portio vaginalis) in das endozervikale Zylinderepithel
• Ovula Nabothi: Ca. 0,5–1,5 cm große Retentionszysten in der Zervix, die durch ein Überwuchern des Plattenepithels über die zervikalen Drüsenausführungsgänge entstehen
  • Zeigen sich in der Spekulumuntersuchung/Kolposkopie als gelblich-weiße Zysten der Ektozervix
  • Klinik: Asymptomatisch (meist Zufallsbefund)
  • Keine Therapie notwendig
• Zervixpolyp: Hyperplastisches Schleimhautepithel, welches sich als sichtbare, meist glatt serosierte Gewebsvermehrung im Bereich der Zervix darstellt
  • Klinik: Kann durch Sekretion zu verstärktem Fluor führen oder Blutungen verursachen und dadurch stören
  • Maligne Entartung sehr selten
  • Therapie: Abtragung mit anschließender Kürettage
• Offene Drüsenausführungsgänge der Endozervix

Auffällige Befunde ^[8]

Zu den auffälligen Befunden, die weiterer Beobachtung, Abklärung oder Therapie bedürfen, gehören:

• Kondylome: Durch HPV-Infektion entstehende, rasenförmig wuchernde Condylomata acuminata an der Portio
  • Klinik: I.d.R. asymptomatisch
  • Diagnostik: Virusdifferenzierung (i.d.R. HPV-Typen 6 oder 11)
  • Therapie: Entfernung mittels Laser, Kryosation oder Imiquimod-Salbe
• Metaplasien: Umwandlung des hochprismatischen Zylinderepithels in mehrschichtig unverhorntes Plattenepithel
• Leukoplakien: Zellatypien, die sich als weißliche, nicht abwischbare Beläge präsentieren
  • Können in und außerhalb der Transformationszone liegen
  • Mögliche Bedeutung: Keratose, Hyperkeratose oder zervikale intraepitheliale Neoplasie
  • Weitere Abklärung: Biopsieentnahme mit histopathologischer Untersuchung
• Felderung/Mosaik
• Gefäßatypien
• Essigweißes Epithel
• Iod-negative Bereiche
• Maligne Entartungen: I.d.R. nur bei HPV-Typ-16- und -18-Befall

Jeweils in Abhängigkeit von der Fragestellung

• Schwangerschaftstest: Immer bei Frauen im gebärfähigen Alter mit unklaren Unterbauchbeschwerden!
• Entzündungsparameter
• Hormondiagnostik
• Urinstatus, -sediment und Nierenretentionsparameter
• Transaminasen und alkalische Phosphatase
• Tumormarker: Die meisten Tumormarker dienen der Verlaufskontrolle im Hinblick auf Therapieerfolg und Rezidiventstehung
  • CA-15-3: Verlaufsparameter bei Mamma- und Ovarialkarzinom
  • CEA: Verlaufsparameter bei Mammakarzinom
  • CA-125: Verlaufsparameter u.a. beim serösen Ovarialkarzinom oder beim ovariellen Keimzelltumor
  • CA-19-9: Verlaufsparameter beim muzinösen Ovarialkarzinom
  • SCC: Plattenepithelkarzinom (z.B. an Zervix, Vagina, Vulva)
  • AFP: Keimzelltumoren
  • HCG: Verlaufskontrolle in der Frühschwangerschaft bzw. bei EUG, Chorionkarzinom oder Keimzelltumoren

Vor einer Prolaktinbestimmung darf keine Tastuntersuchung der Mamma stattfinden, da dies die Prolaktinsekretion stimuliert!

Vaginale Sonografie

• Indikation: Die vaginale Sonografie ist Mittel der ersten Wahl zur Beurteilung des inneren weiblichen Genitales.
  • Genaue Beurteilung von
    • Endometrium
      • Endometriale Prozesse: Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie
      • Beurteilung des Zyklusstadiums: Anhand der Endometriumdicke bei entsprechend guter Auflösung des Ultraschallgerätes
      • Lagekontrolle eines Intrauterinpessars: Der Abstand der Spirale zum Fundus sollte <5 mm betragen
    • Myometrium: Bspw. Diagnostik von Uterusmyomen (Uterus myomatosus), Fehlbildungen
    • Zervix: Bspw. Verdacht auf Zervixkarzinom, Fehlbildungen
    • Ovarien: Bspw. Diagnostik von Zysten bzw. benignen Ovarialtumoren, malignen Ovarialtumoren, Follikelreifung
    • Tuben: Bspw. Entzündung, Abszesse
  • Schwangerschaftsdiagnostik
    • Zervixlängenmessung: Bspw. bei Verdacht auf Zervixinsuffizienz bzw. Trichterbildung am inneren Muttermund
    • Schwangerschaftsentwicklung bis ca. 12. SSW
• Lagerung: Steinschnittlage
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Uterus: 8×3 cm, anteflektiert/retroflektiert/gestreckt, keine Myome oder Polypen
  • Endometrium: Zeigt sich als echoreicher Streifen im zentralen Längsschnitt des Uterus, sog. Endometriumreflex
    • Dicke des Endometriums: Variiert mit dem Alter, Menstruationszyklus und Hormonstatus einer Frau
      • CAVE: Bei Messung des Endometriumreflexes wird immer die doppelte Endometriumdicke gemessen und angegeben!
    • Homogenität: Ein homogenes Endometrium ist physiologisch, während ein inhomogenes Schallbild einen pathologischen Befund andeuten kann
  • Myometrium: Homogen und echoarm, keine Myome
  • Ovarien: Ovarien bds. scharf abgrenzbar, normal groß (bei einer geschlechtsreifen Frau ca. 4×3×2 cm), mit normalem Follikelbesatz
  • Tuben: Unter physiologischen Bedingungen nicht darstellbar
    • Eine Darstellung der Eileiter gelingt manchmal im Rahmen pathologischer Veränderungen wie z.B. bei umgebender freier Flüssigkeit bzw. wenn die Eileiter mit Blut oder Flüssigkeit gefüllt sind (im Sinne einer Sakto- oder Hydrosalpinx)
  • Douglas-Raum: Vorhandensein freier Flüssigkeit
    • Geringe Menge (bis zu 1,5 cm) physiologisch bei prämenopausaler Patientin sowie nach Operationen, Hysteroskopie ^[9]
    • Höhere Menge Hinweis auf entzündliches Geschehen, EUG, intraabdominelle Blutungen

Die Unterscheidung zwischen einem benignen und einem malignen Befund ist in der Sonografie nicht sicher möglich, sondern bedarf der histopathologischen Abklärung!

Abdominelle Sonografie

Die abdominelle Sonografie in der Gynäkologie ist die einfachste Methode zur Beurteilung von Ovarien, Uterus und Abdomen.

• Indikation
  • Häufig ergänzend zur vaginalen Sonografie
  • Als Alternative zur vaginalen Sonografie zur Beurteilung des inneren Genitales
    • Bspw. Kinder bzw. Patientinnen mit intaktem Hymen und Unterbauchbeschwerden: Bildgebendes Mittel der Wahl zur ersten Beurteilung des kleinen Beckens und des Abdomens
  • Vorsorgeuntersuchung in der Schwangerschaft: I.d.R. ab dem 2. Trimenon (siehe: Sonografie in der Schwangerschaft)
  • Beurteilung des Urogenitaltrakts
• Hinweis zur Durchführung: Konvexschallkopf mit geringer Frequenz und somit höherer Eindringtiefe verwenden

Bei gefüllter Harnblase gelingt die transabdominelle Darstellung des inneren Genitales aufgrund der geringeren Schallauslöschung häufig besser!

Kontrastmittelsonografie

• Indikation
  • Anatomische Anomalien
  • Zur besseren Beurteilung von Prozessen im Cavum uteri (Polypen, Myome, Malignome)
  • Fertilitätsdiagnostik: Tubendurchgängigkeit
• Durchführung
  • Mittels eines Katheters wird eine hyperechogene Flüssigkeit oder ein hyperechogenes Gel unter leichtem Druck über die Zervix in das Cavum uteri eingebracht
  • In der gleichzeitig durchgeführten Sonografie lassen sich nun die Gebärmutterhöhle und evtl. auffällige Befunde besser voneinander abgrenzen
  • Ist die Zervix abgedichtet (Ballonkatheter), so ist ein sonografisch darstellbarer Austritt von Flüssigkeit in den Douglas-Raum beweisend für die Durchgängigkeit zumindest eines Eileiters

Sonografie der Mammae und der Axillae

• Indikation: Die Mammasonografie ist nach durchgeführter Mammografie ein zusätzliches Diagnostikum bei der Beurteilung von klinischen Tastbefunden an der Brust. Zusätzlich werden die Lymphabflusswege, insb. die axillären Lymphknoten geschallt.
  • Beurteilung von Tastbefunden bzw. ergänzend zur Mammografie bei Verdacht auf Mammatumor bzw. Mammakarzinom
    • Bei symptomatischen Befunden der Mammae soll bei Frauen unter 40 Jahren die Sonografie als bildgebende Methode der ersten Wahl durchgeführt werden
    • Bei hoher mammografischer Dichte (ACR c und d) ist die Sensitivität der Mammografie eingeschränkt, sodass eine ergänzende Sonografie durchgeführt werden soll
  • Sonografie der Axilla zur Beurteilung axillärer Lymphknoten
  • Beurteilung und Verlaufskontrolle entzündlicher Prozesse in der Mamma, vor allem zum Ausschluss von Abszessen
  • Hilfsmittel bei der Durchführung von Stanzbiopsien im Rahmen der Tumordiagnostik in der Brust und bei der präoperativen Drahtmarkierung
• Durchführung: Durchmusterung der gesamten Brust inkl. der Lymphabflussgebiete mit einem Linearschallkopf
• Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
  • Siehe: ACR BI-RADS^®-Klassifikation
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Mammae bds. frei von pathologischen Schallphänomenen
  • BI-RADS I, ACR-Stadium
  • Axillae mit physiologischem Lymphknotenbesatz

Allgemeines

Die Radiologische Diagnostik spielt in der Gynäkologie in verschiedenen Bereichen eine große Rolle:

• Onkologische Bildgebung
  • Röntgen-Thorax/-Abdomen
  • CT
  • MRT
  • Kolon-Doppelkontrasteinlauf
  • Skelettszintigrafie
  • Lymphografie
• Urogynäkologische Bildgebung
  • Retrograde Pyelografie
  • Miktionszysturethrografie
  • Ausscheidungsurografie
• Mamma-Diagnostik
  • Mammografie
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma
  • Pneumozystografie
  • Galaktografie

Mammografie ^[10]

• Indikation: Abklärung bzw. Erkennung pathologischer Krebsvorstufen oder Karzinome der Mamma
  • Bei klinisch auffälligem Befund: Sollte bei Frauen ab 40 Jahren durchgeführt werden
  • Krebsfrüherkennung (Mammografie-Screening): Siehe auch Screeningempfehlungen zur Mammakarzinom-Prävention im Überblick
    • Ohne Risikofaktoren: Screeninguntersuchung alle zwei Jahre bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren
      • Zwischen 40 und 49 Jahren
        • Nutzen belegt (Reduktion der Sterblichkeit überwiegt Risiken der Strahlenexposition)
        • Mehr falsch-positive oder falsch-negative Befunde, daher Einzelfallentscheidung auf Basis der Risikoanalyse und individuellen Abwägung
      • Ab dem Alter von 70 Jahren: Je nach Risikoprofil, Gesundheitsstatus und Lebenserwartung ggf. weiterhin sinnvoll
    • Mit Risikofaktoren: Screening bereits im jüngeren Alter beginnen und in geringeren zeitlichen Abständen wiederholen
• Durchführung ^[1]
  • Aktueller Standard: 2D-Mammografie
    • Die 3D-Mammografie (Digitale-Brust-Tomosynthese) befindet sich zur Zeit in Erprobung ^[10]
  • Bester Zeitraum zur Durchführung: Kurz nach der Menstruation
  • Kompression und Fixierung der Mamma zwischen Röntgenfilm und Kompressionsplatte
  • Immer in zwei Ebenen: Kranio-kaudal (cc) und medio-lateral-oblique (mlo)
  • Durchführung mit weicher Röntgenstrahlung im Bereich 25–35 kV
  • Sensitivität: ∼80%
    • Sensitivität sinkt mit zunehmender Dichte der Brust , kann jedoch ggf. erhöht werden durch sonografische/3D-mammografische Abklärung
  • Spezifität: 96%
• Mögliche Befunde
  • Gutartige Veränderungen: Fibroadenome, Zysten, Lymphknoten
  • (Mikro‑)Verkalkung: Sichtbar als helle Verschattung
    • Malignitätsverdächtig, insb. bei polymorphen, gruppierten Verkalkungen
• Bei auffälligem Befund: Zügige weitere Abklärung (möglichst innerhalb einer Woche), um eine psychische Belastung der Patientin zu vermeiden
• Physiologische Befundbeschreibung: Radiologisch unauffällige Mammae beidseitig, kein Mikrokalk, BI-RADS I, ACR-Stadium
• Mortalitätsreduktion gegenüber Nicht-Teilnehmerinnen am Screening: Umstritten ^[11]
  • Siehe auch: Ärztliche Risikokompetenz

Beurteilung der Mammografie

• Die Beurteilung der Mammografie erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) mittels des Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS).
• Die Dichte der zu beurteilenden Brust wird dabei in die 4 Kategorien a–d eingeteilt
  • Liefert Hinweise auf die Zuverlässigkeit der mammografischen Diagnostik

Einteilung der Brustdichte nach ACR ^[12]

ACR BI-RADS^®-Klassifikation ^[12]

Kontrastmittel-MRT der Mamma ^[7]

Eine Kontrastmittel-MRT wird nicht routinemäßig durchgeführt und ist speziellen Fragestellungen mit unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten. Sie sollte auch nur dann durchgeführt werden, wenn ggf. eine MRT-gesteuerte Biopsieentnahme logistisch und technisch möglich ist.

• Indikationen für eine Kontrastmittel-MRT der Mamma
  • Unklarer Befund nach konventioneller Diagnostik (Mammografie, Sonografie und Biopsie)
  • Prätherapeutisches Tumorstaging: Indikation nur in bestimmten Fällen, z.B.
    • Unklare Tumorausbreitung nach konventioneller Diagnostik
    • Lobuläres Karzinom
    • Hohes genetisches oder familiäres Risiko
    • Junge prämenopausale Frauen
    • Geplante Teilbrustbestrahlung
• Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
  • Siehe: ACR BI-RADS^®-Klassifikation

Galaktografie

• Indikation: Einseitige Sekretion aus der Mamille sowie blutige oder eitrige Sekretion einseitig oder beidseits
  • Abklärung intraduktaler Prozesse
• Durchführung: Injektion von Kontrastmittel in das Milchgangsystem mithilfe einer Sondenpunktion und anschließender Röntgenkontrolle in zwei Ebenen
• Mögliche Befunde: Veränderungen des Gangkalibers oder Kontrastmittelabbruch

Pneumozystografie

• Indikation: Therapeutische Punktion symptomatischer Zysten der Brust
  • Heute nur noch sehr selten angewandt
• Durchführung: Punktion und Entleerung der Zyste und Wiederauffüllung mit Raumluft; anschließend: Mammografie

Minimalinvasive Probenentnahme (PE) zur Abklärung unklarer Befunde, die sowohl in der Mammadiagnostik als auch in der Diagnostik des Zervixkarzinoms eine wichtige Rolle spielt.

Portio-PE

• Indikation: Abklärung auffälliger zytologischer oder kolposkopischer Befunde
• Durchführung: Probeentnahme aus suspektem Areal der Portio mittels Biopsiezange unter kolposkopischer Kontrolle
  • Knipsbiopsie und ggf. zusätzlich Zervixkürettage bei endozervikal liegendem Befund
  • Ggf. Blutstillung notwendig (z.B mithilfe von Silbernitratstift)

Mamma-Biopsie ^[7]

• Indikation: Unklare mammografische oder sonografische Befunde (BI-RADS-Klassifikation 4 oder 5)
• Verfahren
  • Sekretzytologie: Bei pathologischer Sekretion aus der Mamille
    • Fixation des Sekrets auf Objektträger und Anfärbung nach Giemsa oder Papanicolaou → Mikroskopische Untersuchung
  • Exfoliativzytologie: Bei Mamillenekzem
    • Zellgewinnung durch Abschaben am betroffenen Bereich
    • Fixation auf Objektträger und Anfärbung nach Giemsa oder Papanicolaou → Mikroskopische Untersuchung
  • Feinnadelaspirationszytologie: Bei tastbarem oder sonografisch darstellbarem Befund
    • Ausstrich auf Objektträger und zytologische Auswertung
    • Fächerförmige Punktion des Befundes unter Aspiration
  • Stanzbiopsie: Mittel der ersten Wahl bei BI-RADS-Klassifikation 4 oder 5 (palpable oder sonografisch darstellbare Tumoren)
    • Immer unter sonografischer Kontrolle
    • Punktion mit einem Stanzgerät parallel zur Thoraxwand bis die Nadel vor dem Herdbefund liegt → Auslösen des Stanzgeräts zur Entnahme des Stanzzylinders
    • Mindestanzahl an Stanzen: 5
    • Histopathologische Untersuchung nach Schnelleinbettung
  • Stereotaktische Vakuumbiopsie: Insbesondere bei Mikrokalk oder zur mammografisch bzw. MRT-gesteuerten Gewebegewinnung
    • Durchführung: Sonografisch, mammografisch oder MRT-gesteuert
      • Das zu punktierende Areal wird lokalisiert und mittels einer speziellen gefensterten Hohlnadel punktiert
      • Gewonnene Gewebezylinder werden histopathologisch untersucht

• Definition: Uterusspiegelung zur Diagnosestellung oder therapeutischen Behandlung einer Pathologie im Uterus
  • Hierbei können der Gebärmutterhals, die Gebärmutterhöhle sowie die Tubenostien eingesehen werden
• Mögliche Indikationen
  • Diagnostisch
    • Abklärung auffälliger Sonografiebefunde oder Blutungsstörungen bei Verdacht auf intrakavitäre Pathologien wie Polypen, Myome oder Karzinome
    • Kinderwunschdiagnostik
  • Therapeutisch: Gezielte Abtragung pathologischer Befunde unter Sicht (operative Hysteroskopie)
    • Polypabtragung (Zervix- oder Endometriumpolyp)
    • Lösen von uterinen Synechien oder einer Septumdissektion
    • Resektion submuköser intrakavitärer Myome
    • Endometriumresektion
• Vorgehen: Meist in Vollnarkose
  • Lagerung in Steinschnittlage (SSL)
    • Rückenlage der Patientin
    • Unterschenkel liegen in Beinschalen (wie auf einem gynäkologischen Untersuchungsstuhl)
    • Beine sind im Hüft- und Kniegelenk gebeugt
    • Steißbein liegt an der Kante des Operationstisches
  • Anhaken der Portio mit 1–2 Kugelzangen
  • Bougierung des Zervikalkanals mit Bougiestiften (meist bis Hegarstift 6)
  • Einführung des Hysteroskops
  • Entfaltung der Zervix und des Cavum uteri mit flüssigem oder gasförmigen Medium
  • Hysteroskopischer Rundumblick mit Darstellung der Tubenostien
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Endometrium allseits flach und glatt spiegelnd, keine Verwachsungen
  • Tubenostien kommen bds. physiologisch zur Darstellung
  • Keine intrakavitären Raumforderungen, insb. keine Polypen oder Myome
• Ggf. Kombination mit operativen Eingriffen
  • Abrasio (Kürettage): Ausschabung der Gebärmutterhöhle
    • Mögliche Indikationen: Missed abortion, V.a. Plazentareste post partum
  • Fraktionierte Abrasio: Getrennte Gewinnung von Gewebe aus Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhle zur histologischen Aufarbeitung
    • Mögliche Indikationen
      • Verdacht auf Endometrium-/Zervixkarzinom
      • Postmenopausale Blutungen
      • Vaginale Blutungsanomalien
    • Vorgehen
      1. Kürette: Ausschabung und Gewebeentnahme am Gebärmutterhals (Zervix)
      2. Kürette: Ausschabung und Entnahme von endometrialem Gewebe aus der Gebärmutterhöhle
• Komplikationen
  • Allgemeine OP-Risiken: Infektion, Blutung, Perforation
  • Unter CO₂-Einsatz: Ggf. peritoneale Reizung mit Schulterschmerz
  • Hypotone Hyperhydratation (auch bekannt als „TUR-Syndrom“) bei Verwendung von elektrolytfreiem Distensionsmedium → Bilanzierung!
  • Indikationsspezifische Risiken in Abhängigkeit vom operativen Vorgehen

• Definition: Diagnostische oder therapeutische Endoskopie der Organe des kleinen Beckens
• Mögliche Indikationen
  • Diagnostisch
    • Anderweitig nicht erklärbare Unterbauchbeschwerden sowie abklärungsbedürftige Untersuchungsbefunde von Uterus und Adnexe
      • Vorteil: Möglichkeit zur Probeentnahme
    • Operatives Staging bei Zervixkarzinom
    • Sterilitätsdiagnostik und Reproduktionsmedizin: Bspw. Chromopertubation bei Verdacht auf tubare Sterilität
  • Therapeutisch: Bspw. EUG, Endometriose, Uterusmyome, Fehlbildungen, Laparoskopische Hysterektomieverfahren (LASH, LAVH, TLH), Adnexektomie, Zystenentfernung
• Vorgehen: Minimalinvasiver Eingriff
  • Transabdomineller OP-Zugang: I.d.R. offener laparoskopischer Zugang
• Komplikationen
  • Neben den allgemeinen OP-Risiken insb. Verletzung von Organen oder Gefäßen beim Einbringen der Trokare

Da es sich um einen operativen Eingriff handelt, ist die ausführliche Aufklärung der Patientin über die Risiken sowie Komplikationen und alternative Therapieoptionen essenziell. In diesem Rahmen sollte auch die Möglichkeit einer Ausweitung des Eingriffs auf eine Laparatomie im Falle gravierender Komplikationen besprochen werden!