Abstract
Gicht gehört zu den Kristallarthropathien und ist eine Wohlstandserkrankung. Bei hohen Harnsäurespiegeln (Hyperurikämie) lagert sich das Salz der Harnsäure in Form von Uratkristallen insbesondere in den Gelenken ab. Die Wahrscheinlichkeit eines Gichtanfalls steigt dabei mit der Höhe des Harnsäurespiegels im Blut. Hauptmanifestationsort des sehr schmerzhaften akuten Gichtanfalls ist das Großzehengrundgelenk (Podagra). Medikamente der 1. Wahl im akuten Gichtanfall sind NSAR zur Entzündungs- und Schmerzreduktion, im weiteren Verlauf Allopurinol zur Harnsäuresenkung.
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Definition
- Hyperurikämie: Erhöhter Wert der Serum-Harnsäure ≥6,5 mg/dL (390 μmol/L) gemäß biochemischer Definition [1] [2]
- Gicht: Klinische Manifestation einer Hyperurikämie mit Ausfällung von Salzen der Harnsäure (Uratkristalle) an verschiedenen Körperstellen (symptomatische Hyperurikämie)
Epidemiologie
Ätiologie
Harnsäure ist ein Abbauprodukt von Purinen, das zu 80% über die Nieren ausgeschieden wird. Purine werden über die Nahrung aufgenommen oder entstehen beim Zerfall körpereigener Zellen.
Primäre Hyperurikämie
Die primäre Hyperurikämie ist genetisch determiniert und in ca. 90% der Fälle ursächlich für eine Hyperurikämie.
- Störung der tubulären Harnsäureausscheidung (ca. 99% der primären Hyperurikämien)
- Genetische Disposition
-
Manifestation bei purinreicher Ernährung, Überernährung und vermehrtem Konsum von Alkohol und fructosehaltigen Getränken
- Oft in Verbindung mit metabolischem Syndrom
- Überproduktion von Harnsäure (ca. 1% der primären Hyperurikämien)
- Aufgrund eines Enzymmangels: Mangel an der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase (HGPRT)
- Lesch-Nyhan-Syndrom
- Kelley-Seegmiller-Syndrom
- Gesteigerte Aktivität der Phosphoribosyl-Pyrophosphat-Synthetase (PRPP-Synthetase): Sehr selten
- Aufgrund eines Enzymmangels: Mangel an der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase (HGPRT)
Die primäre Hyperurikämie ist eine genetische Erkrankung, die durch Fehlernährung aggraviert wird!
Sekundäre Hyperurikämie
Unter einer sekundären Hyperurikämie versteht man eine Hyperurikämie, die im Rahmen einer anderen Grunderkrankung auftritt. Sie ist in ca. 10% der Fälle ursächlich für eine Hyperurikämie.
- Verminderte Harnsäureausscheidung
- Medikamente, bspw. ASS, Diuretika (insb. Schleifendiuretika und Thiazide), Pyrazinamid, Ciclosporin, Ethambutol
- Nierenerkrankungen
- Ketoazidose (Fasten, Coma diabeticum) und Lactatazidose
- Intravaskulärer Volumenmangel (Dehydratation, Diabetes insipidus)
- Intoxikationen (Blei, Kohlenstoffmonoxid)
- Endokrine Erkrankungen (Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen, Hypothyreose, Akromegalie)
- Vermehrte Harnsäurebildung durch Zelluntergang
- Rascher Zerfall von Tumorzellen (Tumorlysesyndrom)
- Vor allem bei Leukämie
- Nach Therapie mit Zytostatika oder Bestrahlung
- Hämolytische Anämie
- Systemerkrankungen wie Psoriasis
- Chirurgische Eingriffe
- Rascher Zerfall von Tumorzellen (Tumorlysesyndrom)
Pathophysiologie
- Plötzlicher Anstieg der Harnsäurekonzentration oder Überschreiten der Löslichkeitsgrenze von Harnsäure → Ausfallen von Uratkristallen → Einwandern von neutrophilen Granulozyten → Phagozytose der Uratkristalle und Freisetzung lysosomaler Entzündungsmediatoren und Anreichern von Lactat → Kristallinduzierte Synovitis und pH-Wert↓ → Löslichkeitsgrenze von Harnsäure↓ → Uratkristalle fallen vermehrt aus [5]
- Häufige Auslöser für eine symptomatische Hyperurikämie
- Stark purinhaltige Nahrungsmittel (bspw. Fleisch, Innereien, Hülsenfrüchte, Fisch und Meeresfrüchte)
- Alkoholexzess
- Fasten
- Lokale Unterkühlung
Eine Hyperurikämie ist für das Auftreten eines akuten Gichtanfalls nicht obligat. Es genügt auch ein plötzlicher Anstieg der Harnsäurekonzentration!
Auch ein schneller Abfall der Serumharnsäure kann einen akuten Gichtanfall auslösen. Durch das Konzentrationsgefälle zwischen Serum und Gewebe löst sich Harnsäure aus den Randzonen abgelagerter Kristalle! [5]
Symptome/Klinik
Akuter Gichtanfall (Arthritis urica)
- Klinik: Sehr schmerzhafte Monarthritis (oft Ruheschmerz) mit Ergussbildung und lokalen sowie ggf. systemischen Entzündungszeichen
- Podagra: Entzündung des Großzehengrundgelenks (etwa 60% der Fälle)
- Sprunggelenk und Fußwurzel (etwa 15% der Fälle)
- Gonagra: Entzündung des Knies (etwa 10% der Fälle)
- Chiragra: Entzündung der Hand- und Fingergelenke , insb. des Daumengrundgelenks (etwa 5% der Fälle)
- Weitere Lokalisationen: Übrige Zehengelenke, Handgelenk, Ellenbogengelenk
- Verlauf
- Typischerweise nachts auftretend
- Abklingen nach wenigen Tagen
- Im Verlauf rezidivierend mit beschwerdefreien Intervallen
Chronische Gicht
- Heutzutage seltenes Krankheitsbild, das nur auftritt, wenn keine adäquate Therapie erfolgt
- Klinik
- Chronische Gichtarthropathie: Wiederkehrende Gichtanfälle und die Ablagerung von Uratkristallen in Gelenknähe führen zu einer fortschreitenden Gelenkdestruktion
- Gichttophi: Uratablagerungen innerhalb und außerhalb der Gelenke
- Weichteiltophus: Uratablagerung in Ohrmuschel, Subkutis, Sehnenscheiden und Schleimbeuteln
- Multiple, schmerzlose, harte, weißlich durchschimmernde Knoten
- Knochentophus: Uratablagerung im Knochen
- Weichteiltophus: Uratablagerung in Ohrmuschel, Subkutis, Sehnenscheiden und Schleimbeuteln
- Renale Manifestationen (siehe auch: Komplikationen)
- Urat-Nephrolithiasis
- Uratnephropathie
- Akute Uratnephropathie
Diagnostik
Klinisch
Die Diagnose eines Gichtanfalls wird in der Regel anhand der Anamnese und Symptomatik gestellt. Beim Vorliegen folgender Faktoren besteht der Verdacht auf einen akuten Gichtanfall:
- Anamnestisch Alkohol- oder Nahrungsexzess
- Schmerzhafte Monarthritis, die sich binnen eines Tages und ohne Prodromi ausbildet
- Befall eines kleinen peripheren Gelenks oder des Kniegelenks
- Fehlende andere mögliche Ursachen, bspw. Trauma, intraartikuläre Injektion
Gelenkpunktion mit Synovialanalyse
- Indikation: Verdacht auf akuten Gichtanfall, insb. bei unklarer Differenzialdiagnose
- Befunde
- Leukozytose
- Nachweis negativ doppelbrechender Natriumuratkristalle in der Polarisationsmikroskopie
Bildgebung
- Indikation
- Gelenkpunktion nicht möglich
- Weitere Sicherung der Diagnose
- Ggf. Feststellung von Gelenkschädigungen bei chronischen bzw. rezidivierenden Formen
- Konventionelles Röntgen
- Akuter Gichtanfall: Unauffällig
- Chronische Gicht: Röntgendichte Weichteilschatten , Lochdefekte und Tophusstachel
- Arthrosonografie
- Doppelkonturzeichen am Gelenkspalt
- Ablagerung von Tophi
- Dual-Energy-CT (DECT)
- Nachweis von Natriumuratablagerungen
Sowohl Gelenkpunktion als auch bildgebende Verfahren werden zur Diagnostik eines akuten Gichtanfalls im hausärztlichen Kontext nicht empfohlen!
Weitere mögliche Verfahren
- Bestimmung der Serumharnsäurespiegel
- Bei ⅓ der Patienten im akuten Anfall nicht erhöht
- Falls erhöht: Zusätzlicher diagnostischer Hinweis auf Gicht als Ursache der Beschwerden
- Therapieversuch mit Colchicin: Promptes Ansprechen spricht für eine Gicht
Nach erfolgreichem Gichtnachweis
- Ausschluss einer ursächlichen Nierenfunktionsstörung
- Serumkreatinin
- Ggf. Kreatinin- und Harnsäure-Clearance aus Sammelurin
- Sonografie der Nieren
- Ausschluss eines metabolischen Syndroms
- Nüchtern-Blutzucker
- Ggf. HbA1c
- Triglyzeride, HDL, Cholesterin
- Ausschluss einer ursächlichen Tumorerkrankung
- Differenzialblutbild inkl. BSG, LDH
- Ggf. Serumeiweißelektrophorese
Die Diagnose eines Gichtanfalls wird in der Regel klinisch gestellt!
Pathologie
- Hyperurikämie: Stippchenförmige Einlagerungen von Uratkristallen in Synovialmembran und oberer Gelenkknorpelschicht
- Akuter Gichtanfall: Phagozytose der Uratkristalle durch Granulozyten
- Fibrinöse Synovialitis mit gemischtzelligem Infiltrat
- Chronische Gicht: Fortschreiten der Uratkristalleinlagerungen in tiefere Knorpelschichten und ins Knochengewebe
- Büschelförmige, kristalline Uratablagerungen
- Makrophagen in Form von Epitheloidzellen oder mehrkernigen Riesenzellen
- Ausbildung von Fremdkörpergranulomen (Gichttophi)
Differenzialdiagnosen
Andere kristallinduzierte Arthritiden
Chondrokalzinose (Pseudogicht)
- Kurzbeschreibung: Anfallsartige Gelenkentzündung durch Ablagerung von Calciumpyrophosphatkristallen
- Ätiologie
- Größtenteils idiopathisch im Alter auftretend, mitunter familiäre Genese
- Sekundäre Form: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Gicht(!), Hypophosphatasie
- Klinik: Häufig asymptomatisch
- Akut: Pseudogichtanfall mit akuter Mono- oder Polyarthritis
- Chronisch: Gelenkschmerzen ähnlich einer rheumatoiden Arthritis/Arthrose
- Hauptmanifestationsort: Knie- und Handgelenk, aber auch Hüfte und Sprunggelenk
- Diagnostik
- Konventionelles Röntgen: Verkalkung des Knorpels im betroffenen Gelenk
- Vor allem Befall des Faserknorpels (Meniskus, Anulus fibrosus der Bandscheibe) und des hyalinen Knorpels (Gelenkknorpel)
- Polarisationsmikroskopie: Nachweis von CPPD-Kristallen
- Konventionelles Röntgen: Verkalkung des Knorpels im betroffenen Gelenk
- Therapie [6]
- Symptomatisch (NSAR, Glucocorticoide, Colchicin)
- Sekundäre Form: Behandlung der Grunderkrankung
Oxalose-Arthropathie [6][7]
- Kurzbeschreibung: Ablagerungen von Calciumoxalat in Synovialis, Knorpel und inneren Organen
- Ätiologie: Langzeit-Dialysepatienten, sehr selten angeborene Enzymdefekte
- Klinik: Akute bis chronische Arthritiden, Bursitiden, Tenosynovitiden
- Diagnostik
- Radiologischer Nachweis von Verkalkungen
- Nachweis von Calciumoxalat in Synovia und Synovialis
- Therapie: Symptomatisch (NSAR, versuchsweise Colchicin)
Weitere Differenzialdiagnosen
- Rheumatoide Arthritis
- Reaktive Arthritis
- Septische Arthritis
- Psoriasis-Arthritis
- Aktivierte Arthrose
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Allgemeine Maßnahmen bei Hyperurikämie
- Normalisierung des Körpergewichts
- Purinarme Kost (<300 mg Purin pro Tag)
- Reduktion des Alkoholkonsums und fructosehaltiger Getränke
- Ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr (mind. 1,5 Liter pro Tag)
- Ggf. medikamentöse Harnsäuresenkung
Therapie des akuten Gichtanfalls
- Medikamentöse Maßnahmen
- Therapieprinzipien
- Rascher Therapiebeginn
- Fortführen der Therapie bis einige Tage nach Abklingen der Symptomatik
- Ggf. anfängliche Kombinationstherapie
- Reevaluation und ggf. Anpassung der Therapie bei ausbleibender Symptomverbesserung nach 24–72 h
- Substanzen
- Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Prednisolon
- Kombination aus NSAR und Prednisolon in den angegebenen Dosierungen
- Insb. bei schweren Entzündungen
- Zusätzlich Magenschutz mit Protonenpumpeninhibitoren
- Colchicin : Bei Nichtansprechen unter bzw. Kontraindikationen für NSAR und Prednisolon [8][9] in niedriger Dosierung
- Nebenwirkungen von Colchicin: Schwere Diarrhöen , Nephrotoxizität, Myelosuppression
- Bei ≥3 Gichtanfällen/Jahr oder fehlender Wirksamkeit von bzw. Kontraindikation gegen NSAR, Prednisolon oder Colchicin: Canakinumab
- Therapieprinzipien
- Lokale Kryotherapie
- Indikation zur medikamentösen Harnsäuresenkung: Besteht, wenn mind. ein gesicherter Gichtanfall vorliegt und kann bereits während des akuten Gichtanfalls begonnen werden
Die Kombination von NSAR und Prednisolon führt häufig zu gastrointestinalen Ulzera und sollte daher stets unter Magenschutz (Protonenpumpeninhibitoren) durchgeführt werden!
Bei einem akuten Gichtanfall sind NSAR wie Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen oder Naproxen indiziert, nicht jedoch Salicylate (wie ASS), da diese die renale Uratausscheidung verringern!
Langfristige Therapie der Hyperurikämie
Medikamentöse Harnsäuresenkung
- Indikation
- Mind. ein gesicherter Gichtanfall
- Chronische Gichtarthritis
- Anamnestisch Gichtanfälle + Hyperurikämie und eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR <90 mL/min/1,73m2)
- Renale Harnsäuresteine
- Ggf. bei asymptomatischer Hyperurikämie mit Serumharnsäurewerten >9 mg/dL (>535 μmol/L)
- Therapeutisches Ziel
- Klinische Remission
- Serumharnsäurewerte am ehesten <6 mg/dL (<360 μmol/L)
- Dauer der Therapie
- Kein Vorliegen von Tophi: Mind. 5 Jahre
- Vorliegen von Tophi: Bis zum Rückgang aller Tophi + 5 weitere Jahre
- Substanzen: Zu Therapiebeginn insb. in den ersten 2 Wochen nach einem ersten Gichtanfall die Anfallsprophylaxe (s.u.) beachten
- 1. Wahl: Urikostatika wie Allopurinol in einschleichender Dosierung oder Febuxostat [10]
- 2. Wahl: Urikosurika wie bspw. Benzbromaron, Probenecid in einschleichender Dosierung
- Bei nicht ausreichender Senkung der Harnsäurewerte: Möglichkeit einer Kombinationstherapie mit Urikostatika und Urikosurika
- Therapie einer gleichzeitig bestehenden Hypertonie: Vorzugsweise mit Losartan
- Therapie einer gleichzeitig bestehender Hyperlipidämie: Vorzugsweise mit Fenofibrat
Bei einer Therapie mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin sollten Allopurinol und Febuxostat nicht oder nur nach Dosisreduktion der Immunsuppressiva zum Einsatz kommen!
Prophylaktische Maßnahmen
- Anfallsprophylaxe [11]
- Gefahr des vermehrten Auftretens von Gichtanfällen in den ersten Wochen nach Therapiebeginn
- Zu Beginn Anfallsprophylaxe mit Colchicin in niedriger Dosierung
- Einschleichende Dosierung der harnsäuresenkenden Medikation
- Kein Absetzen einer harnsäuresenkenden Medikation bei Auftreten von akuten Gichtanfällen
- Urolithiasis-Prophylaxe unter Therapie mit Urikosurika
- Einschleichende Dosierung
- Ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr
- Alkalisierung des Harns
Entgegen bisher gängiger Ansicht ist eine medikamentöse Senkung der Serumharnsäure bereits während des akuten Gichtanfalls möglich, wenn auch nicht unbedingt erforderlich!
Nach Gichtanfall soll eine harnsäuresenkende Therapie nicht ohne niedrig-dosierten Colchicin-Schutz begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)
Übersicht eingesetzter Wirkstoffe
Urikostatika (Allopurinol, Febuxostat) | Urikosurika (Benzbromaron, Probenecid) | Rasburicase | |
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Wirkmechanismus |
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Nebenwirkungen |
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Indikation |
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Kontraindikationen |
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Interaktion |
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Die gemeinsame Gabe von Allopurinol und Azathioprin führt zu erhöhter Knochenmarkstoxizität!
Therapie der komplizierten Gicht
- Charakteristika einer komplizierten Gicht
- Häufige akute Gichtanfälle
- Chronische Gichtarthritis
- Tophi, Gelenkdestruktionen
- Therapierefraktärität
- Chronische Niereninsuffizienz
- Therapie der schweren tophösen Gicht
- Ggf. stärkere medikamentöse Senkung der Serumharnsäurewerte auf ≤5 mg/dL
- Ggf. Wechsel auf Pegloticase bei ausbleibendem Abfall der Serumharnsäure unter Therapie mit Urikostatika und Urikosurika
In der Therapie der komplizierten Gicht kann ein Zielwert für die Serumharnsäure von ≤5 mg/dL sinnvoll sein!
Komplikationen
- Urat-Nephrolithiasis
- Gichtnephropathie (chronische Uratnephropathie)
- Kurzbeschreibung: Chronische interstitielle Nephritis durch Ablagerungen von Natriumurat-Kristallen im Interstitium
- Klinik
- Hypertonie
- Gefahr der progredienten Niereninsuffizienz
- Akute Uratnephropathie
- Kurzbeschreibung: Akute Verlegung der Nierentubuli und Ureteren durch große Mengen Harnsäure
- Ätiologie: Rasche Erhöhung der Serumharnsäure bzw. rascher Anstieg der renalen Harnsäureausscheidung
- Klinik: Akute Nierenschädigung
- Erhöhtes Risiko für [2]
- Metabolisches Syndrom
- Diabetes mellitus
- Arterielle Hypertonie
- Chronische Niereninsuffizienz
- Vermutlich kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Studientelegramme zum Thema
- Studientelegramm 255-2023-3/3: SGLT2-Inhibitoren: Auch wirksam zur Behandlung der Gicht?
- Studientelegramm 71-2019-2/3: FDA warnt vor kardiovaskulären Risiken bei Febuxostat
- Studientelegramm 19-2018-2/3: Erhöhte kardiovaskuläre Mortalität unter Febuxostat? Take CARES
- Studientelegramm 07-2017-4/4: Febuxostat versus Allopurinol – WHO CARES?
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Patienteninformationen
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Gicht: Colchizin und Allopurinol
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- M10.-: Gicht
- M10.0-: Idiopathische Gicht [0–9]
- M10.1-: Bleigicht [0–9]
- M10.2-: Arzneimittelinduzierte Gicht [0–9]
- M10.3-: Gicht durch Nierenfunktionsstörung [0–9]
- M10.4-: Sonstige sekundäre Gicht [0–9]
- M10.9-: Gicht, nicht näher bezeichnet [0–9]
- M11.-: Sonstige Kristall-Arthropathien
- M11.0-: Apatitrheumatismus [0–9]
- M11.1-: Familiäre Chondrokalzinose [0–9]
- M11.2-: Sonstige Chondrokalzinose [0–9]
- Chondrokalzinose o.n.A.
- M11.8-: Sonstige näher bezeichnete Kristall-Arthropathien [0–9]
- M11.9-: Kristall-Arthropathie, nicht näher bezeichnet [0–9]
- M12.-: Sonstige näher bezeichnete Arthropathien
- Exklusive: Arthropathie des Krikoarytänoid-Gelenkes (J38.7), Arthropathie o.n.A. (M13.9‑), Arthrose (M15–M19)
- M12.0-: Chronische postrheumatische Arthritis [Jaccoud-Arthritis] [0–9]
- M12.1-: Kaschin-Beck-Krankheit [0–9]
- M12.2-: Villonoduläre Synovitis (pigmentiert) [0–9]
- M12.3-: Palindromer Rheumatismus [0–9]
- M12.4-: Hydrops intermittens [0–9]
- M12.5-: Traumatische Arthropathie [0–9]
- M12.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthropathien, anderenorts nicht klassifiziert [0–9]
- Transitorische Arthropathie
Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung
- 0 Mehrere Lokalisationen
- 1 Schulterregion
- 2 Oberarm
- 3 Unterarm
- 4 Hand
- 5 Beckenregion und Oberschenkel
- 6 Unterschenkel
- 7 Knöchel und Fuß
- 8 Sonstige
- 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.