Ösophaguskarzinom

Das Ösophaguskarzinom ist eine maligne Neoplasie des Ösophagus bzw. des ösophagogastralen Übergangs, die sich typischerweise im höheren Lebensalter manifestiert. Histopathologisch handelt es sich i.d.R. um ein Adenokarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom. Das Adenokarzinom des Ösophagus entsteht meist auf dem Boden einer Barrett-Metaplasie und ist in den allermeisten Fällen im unteren Ösophagusabschnitt lokalisiert. Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus wird insb. durch die Kombination aus Alkoholkonsum sowie Tabakrauchen hervorgerufen und findet sich bevorzugt im mittleren Ösophagusabschnitt.

Klinisch manifestiert sich die Erkrankung häufig erst im fortgeschrittenen Stadium durch progrediente Dysphagie, Gewichtsverlust und ggf. retrosternale Schmerzen. Standardverfahren zur Diagnosesicherung ist die Ösophagogastroskopie mit Biopsie. Das anschließende Staging erfolgt mittels endoskopischer und transabdomineller Sonografie sowie Multidetektor-CT.

Während Frühkarzinome meist noch problemlos endoskopisch reseziert werden können, erfordern Ösophaguskarzinome im fortgeschrittenen Stadium typischerweise eine multimodale Therapie aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und operativer Resektion. Bei Fernmetastasierung wird eine palliative Systemtherapie durchgeführt. Trotz verbesserter Diagnostik und Therapie werden Ösophaguskarzinome häufig erst spät diagnostiziert und die Prognose bleibt insgesamt ungünstig. Dies unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung und der Reduktion von Risikofaktoren.

• Häufigkeit ^[2]
  • 0,7% (♀) bzw. 2,2% (♂) aller Tumorneuerkrankungen
  • 1,3% (♀) bzw. 3,6% (♂) aller tumorbedingten Sterbefälle
• Altersstandardisierte Inzidenz: 2,2/100.000/Jahr (♀) bzw. 9,0/100.000/Jahr (♂)
• Mittleres Erkrankungsalter: 72 Jahre (♀) bzw. 68 Jahre (♂)
• Histopathologische Verteilung: Adenokarzinome (47%) insg. etwas häufiger als Plattenepithelkarzinome (41%)
  • Weltweit deutlich höherer Anteil von Plattenepithelkarzinomen (90%) ^[2]
  • Zunahme des Anteils der Adenokarzinome in Ländern mit hohem Einkommen ^[2]

Männer erkranken etwa 3-mal häufiger und im Durchschnitt 4 Jahre früher an einem Ösophaguskarzinom als Frauen!

In Deutschland sind Adenokarzinome des Ösophagus insg. etwas häufiger als Plattenepithelkarzinome des Ösophagus!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Allgemeine Risikofaktoren

• Tabakrauchen
• Achalasie
• Stenose nach Verätzungen durch Säuren und Laugen

Tabakrauchen erhöht das Risiko, an einem Ösophaguskarzinom zu erkranken, um das 3,5- bis 4-Fache, starkes Tabakrauchen sogar um das 6-Fache!

Spezielle Risikofaktoren

• Adenokarzinom (inkl. AEG)
  • Übergewicht bzw. Adipositas
  • Gastroösophagealer Reflux
  • Barrett-Ösophagus
• Plattenepithelkarzinom
  • Alkoholkonsum
  • Z.n. Strahlentherapie im Hals-Thorax-Bereich
  • Tumoren im Kopf-Hals-Bereich

Adenokarzinome des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs finden sich insb. bei übergewichtigen bzw. adipösen Personen mit gastroösophagealem Reflux und daraus resultierendem Barrett-Ösophagus! ^[2]

Hoher Alkohol- und Tabakkonsum sind (insb. in Kombination) die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus! ^[2]

Einteilung nach Lokalisation

Adenokarzinome sind typischerweise im unteren Abschnitt, Plattenepithelkarzinome eher im mittleren Abschnitt des Ösophagus lokalisiert! ^[5][6]

Siewert-Klassifikation (AEG-Klassifikation)

Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) werden ausgehend vom Tumorzentrum und dessen Abstand zur Z-Linie eingeteilt!

AEG Typ I und AEG Typ II werden den Ösophaguskarzinomen, AEG Typ III den Magenkarzinomen zugeordnet!

Einteilung nach Wachstumsmuster ^[8]

TNM-Klassifikation

Unabhängig von der Lokalisation des Primärtumors zählen alle Lymphknoten im lymphatischen Abflussgebiet des Ösophagus inkl. der zöliakalen und zervikalen paraösophagealen Lymphknoten zu den regionären Lymphknoten! Bei in den Magen einwachsenden Tumoren werden zusätzlich die Lymphknoten des Magens zu den regionären Lymphknoten gezählt!

TNM-Klassifikation

• Siehe: Allgemeine TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms

UICC-Klassifikation ^[3]

Klinisches Stadium

Pathologisches Stadium

TNM-Klassifikation

• Siehe: Allgemeine TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms

UICC-Klassifikation ^[3]

Klinisches Stadium

Pathologisches Stadium

• Warnsymptome
  • Progrediente/rezidivierende Dysphagie (Leitsymptom)
  • Rezidivierendes Erbrechen bzw. Regurgitation
  • Rezidivierende Aspirationspneumonie
  • Obere GI-Blutung
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme
• Weitere mögliche Symptome
  • Retrosternale Schmerzen, Dyspepsie
  • Fremdkörpergefühl
  • B-Symptomatik
  • Heiserkeit (bei Infiltration des N. recurrens)

Der Ösophagus als muskuläres Organ ist sehr dehnungsfähig, sodass Lumeneinschränkungen erst spät zu Symptomen führen!

Eine frühzeitige Abklärung mittels Ösophagogastroduodenoskopie wird insb. bei neu aufgetretener Dysphagie bzw. Dyspepsie, gastrointestinaler Blutung, rezidivierendem Erbrechen, rezidivierender Aspiration sowie Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme empfohlen!

• Ösophagusmotilitätsstörungen
  • Primär: Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus, hyperkontraktiler Ösophagus
  • Sekundär: Diabetes mellitus, Stress, Alkoholkonsum, Urämie, Medikamente
• Entzündliche Erkrankungen
  • Refluxösophagitis
  • Soorösophagitis
  • Eosinophile Ösophagitis
  • Virale Ösophagitis (CMV, HSV)
  • Strahleninduzierte Ösophagitis
  • Medikamenteninduzierte Ösophagitis
• Strukturelle Veränderungen des Ösophagus
  • Ösophagusdivertikel (insb. Zenker-Divertikel)
  • Ungewöhnlicher Verlauf der A. lusoria
  • Verschluckte Fremdkörper bzw. Nahrungsboli
  • Z.n. Verätzung durch Säuren oder Laugen
  • Schleimhautsegel („Webs“)
  • Schatzki-Ring
  • Exostosen
• Tumorerkrankungen
  • Gutartige Ösophagustumoren (siehe: Ösophaguskarzinom - Pathologie)
  • In den Ösophagus einwachsendes Magenkarzinom
  • Ösophagusmetastasen ^[11]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Primärdiagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Abfragen von Risikofaktoren und typischer Symptomatik, siehe:
  • Ösophaguskarzinom - Ätiologie
  • Ösophaguskarzinom - Symptomatik
• Erfassung des Ernährungsstatus

Ösophagogastroduodenoskopie

• Indikation: Standardverfahren zur Diagnosesicherung
• Durchführung: Hochauflösende Videoendoskopie
  • Entnahme von Biopsien aus allen suspekten Läsionen
    • Bei Barrett-Ösophagus: Zusätzlich 4-Quadranten-Biopsie (ringförmig alle 1–2 cm)
    • Getrennte Asservierung und histopathologische Untersuchung der biopsierten Läsionen
  • Bestimmung der Tumorlokalisation (Abstand des oralen und aboralen Tumorrandes zu den Schneidezähnen)
  • Bei hochsitzendem Tumor bzw. ausgeprägter Stenose: Ggf. dünnkalibriges Spezialendoskop verwenden
  • Bei nicht passierbarer Stenose: Zangenbiopsie aus dem erreichbaren oralen Tumoranteil und ggf. Bürstenzytologie
• Erweiterte Diagnostik: Verbesserte Früherkennung bei Risikopatient:innen
  • Chromoendoskopie mit Lugol-Lösung
  • Virtuelle Chromoendoskopie

Die hochauflösende Videoendoskopie hat die höchste Sensitivität und Spezifität zum Nachweis von Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts!

Staging

Obligate Staginguntersuchungen

• Endoskopische Sonografie (EUS)
  • Am besten geeignetes Verfahren für die Beurteilung der lokalen Infiltrationstiefe des Tumors
  • Außerdem Beurteilung des Befalls regionärer Lymphknoten
• Multidetektor-CT (MDCT) von Hals, Thorax und Abdomen
  • Multiplanare Rekonstruktion und Wanddistension mit negativem Kontrastmittel (oral)
  • Zusätzlich Gabe iodhaltigen Kontrastmittels (i.v.)
  • Alternativ bei Kontraindikationen: MRT
• Abdomensonografie
  • Primäres Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen
  • Erhöhung der Sensitivität und Spezifität durch zusätzlichen Einsatz von Kontrastmittel (CEUS)

Die laborchemische Bestimmung von Tumormarkern ist beim Ösophaguskarzinom nicht sinnvoll!

Röntgen-Thorax-Untersuchung und Ösophagusbreischluck sind zur Diagnostik des Ösophaguskarzinoms nur noch von medizinhistorischer Bedeutung!

Optionale Staginguntersuchungen

• Zervikale Sonografie
  • Detektion/Ausschluss zervikaler Lymphknotenmetastasen bei hochsitzenden Tumoren
  • Nicht erforderlich, wenn bereits eine MDCT des Halses durchgeführt wurde
• Flexible Bronchoskopie
  • Einzelfallentscheidung bei lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom auf Höhe bzw. oberhalb der Trachealbifurkation
  • Kombination mit endobronchialem Ultraschall bzw. Biopsie/Bürstenzytologie möglich
• Diagnostische Laparoskopie
  • Detektion/Ausschluss hepatischer bzw. peritonealer Metastasen
  • Optional bei fortgeschrittenem Adenokarzinom (insb. T3 und T4) des distalen Ösophagus oder ösophagogastralen Übergangs
• PET-CT
  • Verbesserte Detektion von Metastasen bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT2–4 und cN+)
  • Durchführung nur bei potenziell kurativer Behandlungsoption und klinischer Konsequenz des Ergebnisses
• HNO-Untersuchung: Detektion/Ausschluss von Zweitkarzinomen bei Plattenepithelkarzinom

Molekulardiagnostik ^[3]

• Indikation: Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie
• Durchführung: Immunhistochemische Analyse des Tumorgewebes
  • Adenokarzinom: Bestimmung von HER2, PDL1 (CPS) und dMMR/MSI
  • Plattenepithelkarzinom: Bestimmung von PDL1 (CPS und TPS)
• Klinische Relevanz beim Ösophaguskarzinom
  • HER2: Positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab
  • PDL1, dMMR/MSI: Positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor

Einteilung der Ösophagustumoren gemäß WHO-Klassifikation ^[12]

• Epitheliale Tumoren: Vorherrschender Phänotyp im Bereich des Ösophagus
  • Benigne Tumoren: Plattenepithelpapillom
  • Tumorvorstufen: Barrett-/Plattenepitheldysplasie bzw. intraepitheliale Neoplasie
    • Niedriggradig (LGD/LGIEN)
    • Hochgradig (HGD/HGIEN)
  • Maligne Tumoren
    • Adenokarzinom
    • Adenoidzystisches Karzinom
    • Adenosquamöses Karzinom
    • Mukoepidermoidkarzinom
    • Plattenepithelkarzinom
    • Undifferenziertes Karzinom
    • Neuroendokrine Neoplasie
• Nicht-epitheliale Tumoren: Insg. sehr selten
  • Hämatolymphoide Tumoren
  • Mesenchymale Tumoren
  • Sonstige Tumoren
  • Genetische Tumorsyndrome

Histopathologisch handelt es sich beim Ösophaguskarzinom in den allermeisten Fällen entweder um ein Adenokarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom!

Bei Nachweis einer HGD/HGIEN soll die Neoplasie als Carcinoma in situ (Tis) klassifiziert werden! ^[3]

Adenokarzinom ^[6][12][13]

• Makroskopie
  • In frühen Stadien: Flacher Tumor mit unregelmäßiger Oberfläche
  • Im Verlauf: Polypöses bis ulzerierendes Wachstum
• Mikroskopie
  • Tumor typischerweise von Barrett-Metaplasie umgeben
  • Häufig Mischtyp mit tubulären, papillären und muzinösen Anteilen
  • Teilweise Nachweis von Siegelringzellen (prognostisch ungünstig)

Plattenepithelkarzinom ^[6][12][13]

• Makroskopie
  • Meist ulzerierendes, teilweise polypöses Wachstum
  • Teilweise diffus infiltrierendes Wachstum (prognostisch ungünstig)
• Mikroskopie
  • Typischerweise verhornendes Plattenepithelkarzinom
  • Weitere mögliche Subtypen deutlich seltener
    • Verruköses Plattenepithelkarzinom
    • Basaloides Plattenepithelkarzinom
    • Spindelzellkarzinom

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grading ^[14]

Tumorregressionsgrad ^[3][15]

• Indikation: Nach neoadjuvanter Therapie zur Beurteilung des Ansprechens
• Bestimmung: Am OP-Präparat mittels Scoring-System, bspw. nach Becker oder nach Mandard
• Regressionsgrade
  • Komplettregression
  • Subtotale Regression (wenig Resttumor)
  • Partielle Regression (deutlicher Resttumor)
  • Keine Regression

Allgemeine Therapiehinweise

• Festlegung der Therapiestrategie
  • Rahmen: Interdisziplinäre Tumorkonferenz mit allen beteiligten Fachrichtungen
  • Relevante Kriterien: Staging, Komorbiditäten, Ernährungsstatus, individuelle Präferenzen der betroffenen Person
• Therapieoptionen: Kurative oder palliative Therapie
• Supportive Maßnahmen: Grundsätzlich bei allen Personen mit Ösophaguskarzinom indiziert
  • Ernährungsmedizinische Versorgung
  • Psychoonkologische Betreuung
• Für spezifische Therapieempfehlungen siehe:
  • Adenokarzinom des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs - Therapie
  • Plattenepithelkarzinom des Ösophagus - Therapie

Kurative Therapie

• Indikation: Keine Fernmetastasierung
• Durchführung: Abhängig vom T-Stadium (siehe: TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms)
  • Tis–T1a: Typischerweise endoskopische Therapie
  • T1b–T2: Typischerweise chirurgische Therapie
  • T3–4: Typischerweise multimodales Therapiekonzept

Solange keine Fernmetastasierung vorliegt, sollte eine kurative Therapie angestrebt werden!

Endoskopische Therapie

• Indikation: Carcinoma in situ (Tis) bzw. Frühkarzinom (T1a)
• Ziel: En-bloc-Resektion
• Varianten
  • Endoskopische Mukosaresektion (EMR)
    • En-bloc-Resektion nur bis Läsionsgröße von ca. 15 mm möglich
    • Bei größeren Läsionen: ESD als alternatives Verfahren erwägen
  • Endoskopische Submukosadissektion (ESD)
    • En-bloc-Resektion auch bei Läsionsgröße >15 mm möglich
    • Kostenintensiver und höheres Perforationsrisiko als EMR ^[16]

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • Alleinige Therapie bei submukosalem (T1b) bis lokalisiertem Karzinom (T2)
  • Als Teil des multimodalen Therapiekonzepts bei lokal fortgeschrittenem Karzinom (T3–4a)
  • Salvage-Operation bei Tumorpersistenz unter definitiver Radiochemotherapie
• Ziele
  • R0-Resektion des Lokalbefunds
  • Entfernung der regionären Lymphknoten
    • Standardmäßig: Zweifeldlymphadenektomie (thorakal, abdominal)
    • Bei zervikalen Karzinomen: Dreifeldlymphadenektomie (zervikal, thorakal, abdominal)
• Voraussetzungen
  • Funktionelle Operabilität ^[17][18]
  • Onkologische Resektabilität
  • Ausreichender Ernährungsstatus ^[19]
• Besonderheit: Präoperatives Screening auf Mangelernährung erforderlich
  • Hohes metabolisches Risiko bei
    • Gewichtsverlust >10–15% innerhalb von 6 Monaten
    • BMI <18,5 kg/m²
    • NRS-2002 >5 oder SGA Grad C
    • Serumalbumin <30 g/L
  • Ggf. Verschieben des chirurgischen Eingriffs zugunsten einer vorherigen Ernährungstherapie
• Durchführung
  • Minimalinvasive oder kombiniert offene und minimalinvasive (hybride) OP-Technik empfohlen
  • Rekonstruktion typischerweise mittels Mageninterponat, alternativ mittels Koloninterponat ^[20]
  • Intraoperative Anlage einer duodenalen/jejunalen Ernährungssonde bzw. einer Feinnadelkatheterjejunostomie erwägen

Vor einer chirurgischen Therapie soll ein Screening auf Mangelernährung durchgeführt werden!

Eine schwere Mangelernährung sollte präoperativ behandelt werden, auch wenn sich dadurch der Zeitpunkt der Operation nach hinten verschiebt!

Multimodale Therapiekonzepte

• Indikation
  • Lokal fortgeschrittenes Karzinom (T3–4)
  • Regionäre Lymphknotenmetastasen (N1–3)
• Varianten
  • Perioperative Chemotherapie (bspw. FLOT-Protokoll)
  • Neoadjuvante Radiochemotherapie (bspw. CROSS-Protokoll)
  • Adjuvante Therapie
  • Definitive Radiochemotherapie
• Besonderheiten
  • Nach präoperativer Therapie: Erneuter Ausschluss von Fernmetastasen
  • Ggf. erneutes Staging des Lokalbefunds zur OP-Planung

Adjuvante Therapie

Vor der Durchführung einer adjuvanten Radiochemotherapie ist ein erneuter Ausschluss einer Fernmetastasierung erforderlich!

Definitive Radiochemotherapie

• Indikation
  • Zervikales Plattenepithelkarzinom
  • Kontraindikation für eine endoskopische bzw. chirurgische Therapie
  • Lokal fortgeschrittenes thorakales Plattenepithelkarzinom (T3–T4)
• Durchführung
  • Radiotherapie mit 50,4 Gy (1,8 Gy/Fraktion, 5 Fraktionen/Woche)
  • Simultane Chemotherapie mit Cisplatin plus Fluoropyrimidin oder Carboplatin plus Paclitaxel oder Cisplatin und Paclitaxel oder FOLFOX-Schema
• Besonderheit: Nach definitiver Therapie erneute Tumorkonferenz zur Beurteilung des Behandlungserfolgs bzw. zur Planung des weiteren Vorgehens

Palliative Therapie

• Indikation: Fernmetastasierung oder fortgeschrittener Lokalbefund ohne kurative Behandlungsoption
• Durchführung: Palliative Systemtherapie
  • Chemotherapie (typischerweise Zweifachkombination aus Platinderivat und Fluoropyrimidin) plus
  • Immuntherapie nach HER2-/PDL1-Status
• Optionale Maßnahmen zur Symptomkontrolle
  • Palliative Radiotherapie
  • Palliative Brachytherapie
  • Endoskopische Stentapplikation
  • Intraluminale thermoablative Therapie
• Für die allgemeinen Grundsätze der palliativmedizinischen Versorgung siehe: Palliativmedizinische Aspekte

Personen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung sollte grundsätzlich eine palliativmedizinische Versorgung angeboten werden – unabhängig davon, ob zusätzlich eine tumorspezifische Therapie durchgeführt wird oder nicht!

Kurative Therapie

Endoskopische Therapie

• Indikation
  • HGD/HGIEN bzw. Carcinoma in situ (Tis)
  • Mukosales Adenokarzinom (T1a)
  • Adenokarzinom mit oberflächlicher Submukosainfiltration (T1b sm1)
  • Endoskopische R1-Resektion am lateralen Tumorrand
  • Lokalrezidiv nach endoskopischer Therapie (T1a)
• Kontraindikationen
  • Tumordurchmesser >20 mm
  • Infiltrationstiefe >500 μm
  • Lymphgefäß- (L1) bzw. Veneninvasion (V1)
  • Differenzierungsgrad G3
  • R1-Resektion am basalen Tumorrand
  • Ulzeration des Tumors
• Durchführung
  • Typischerweise endoskopische Mukosaresektion (EMR)
  • Bei Barrett-Metaplasie: Zusätzliche Thermoablation im Verlauf sinnvoll

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • Adenokarzinom mit Submukosainfiltration (T1b)
  • Lokalisiertes Adenokarzinom (T2)
  • Fortgeschrittenes Karzinom (T3–4a)
• Durchführung, siehe: Resektionsausmaß und Rekonstruktion bei chirurgischer Therapie des Ösophaguskarzinoms

Ein möglicher Grund für eine ungeplante adjuvante Therapie nach chirurgischer Resektion eines Adenokarzinoms ist eine präoperativ unterschätzte Tumorausdehnung („understaging“)!

Die Evidenz für den Nutzen einer alleinigen adjuvanten Therapie nach chirurgischer Resektion eines Adenokarzinoms ist vergleichsweise gering!

Multimodale Therapiekonzepte

• Indikation
  • Lokal fortgeschrittenes Adenokarzinom (T3–4)
  • Regionäre Lymphknotenmetastasen (N1–3)
  • Lokalisiertes Adenokarzinom (T2) bei aggressivem Therapieansatz
• Varianten ^[21]
  • Perioperative Chemotherapie (bspw. FLOT-Protokoll)
  • Neoadjuvante Radiochemotherapie (bspw. CROSS-Protokoll)
  • Adjuvante Therapie
  • Definitive Radiochemotherapie
• Bei Progress unter präoperativer Therapie: Frühzeitige chirurgische Resektion anstreben

Für die perioperative Chemotherapie (FLOT-Protokoll) ist beim lokal fortgeschrittenen Adenokarzinom ein Überlebensvorteil gegenüber der neoadjuvanten Radiochemotherapie (CROSS-Protokoll) nachgewiesen! ^[21]

Vor Beginn der zweiten (postoperativen) Phase der perioperativen Chemotherapie sollte eine Fernmetastasierung mittels Röntgen-Thorax und Abdomensonografie ausgeschlossen werden!

Palliative Therapie

Erstlinientherapie

• Palliative Chemotherapie: Basis der Erstlinientherapie
  • Typischerweise Zweifachkombination aus Platinderivat und Fluoropyrimidin
  • Beginn zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Diagnosestellung einer nicht-heilbaren Erkrankung
• Palliative Systemtherapie: Optionale Therapieerweiterung nach HER2-/PD-L1-Status
  • PDL1 CPS <5, HER2-negativ: Alleinige palliative Chemotherapie
  • PDL1 CPS ≥5: Palliative Chemotherapie plus Nivolumab
  • PDL1 CPS ≥10: Palliative Chemotherapie plus Pembrolizumab
  • HER2-positiv: Palliative Chemotherapie plus Trastuzumab

Das Chemotherapieprotokoll wird individuell im Rahmen der interdisziplinären Tumorkonferenz ausgewählt!

Bei Progress unter bzw. Rezidiv nach Erstlinientherapie sollte der dMMR/MSI-Status bestimmt werden!

Zweit- und Drittlinientherapie

• Indikation: Versagen der Erstlinientherapie
• Voraussetzung: Ausreichender Allgemeinzustand
• Durchführung: Individuelles Therapieschema
• Therapieoptionen
  • Palliative Chemotherapie mit Irinotecan, Paclitaxel oder Docetaxel
  • Ramucirumab (ggf. in Kombination mit Paclitaxel)
  • Pembrolizumab bei Nachweis von dMMR/MSI-high und fehlender Vorbehandlung mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor (Off-Label Use)
  • Trastuzumab-Deruxtecan bei HER2-positivem Status nach Vorbehandlung mit Trastuzumab (Off-Label Use)

Kurative Therapie

Endoskopische Therapie

• Indikation
  • HGD/HGIEN bzw. Carcinoma in situ (Tis)
  • Mukosales Plattenepithelkarzinom (T1a m1–2)
• Kontraindikationen
  • Lymphgefäß- (L1) bzw. Veneninvasion (V1)
  • Differenzierungsgrad G3
  • Ulzeration des Tumors
• Durchführung: Möglichst endoskopische Submukosadissektion (ESD)

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • Mukosales Plattenepithelkarzinom (T1a m3)
  • Plattenepithelkarzinom mit Submukosainfiltration (T1b)
  • Lokalisiertes Plattenepithelkarzinom (T2)
  • Fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinom (T3–4)
• Durchführung, siehe: Resektionsausmaß und Rekonstruktion bei chirurgischer Therapie des Ösophaguskarzinoms

Bei lokalisiertem zervikalen Plattenepithelkarzinom (T2) sollte bevorzugt eine definitive Radiochemotherapie anstelle einer chirurgischen Resektion durchgeführt werden!

Multimodale Therapiekonzepte

• Indikation
  • Lokal fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinom (T3–4)
  • Regionäre Lymphknotenmetastasen (N1–3)
  • Lokalisiertes Plattenepithelkarzinom (T2)
• Varianten
  • Neoadjuvante Radiochemotherapie (bspw. CROSS-Protokoll)
  • Adjuvante Therapie
  • Definitive Radiochemotherapie
• Bei Progress unter präoperativer Therapie: Frühzeitige chirurgische Resektion anstreben

Palliative Therapie

Erstlinientherapie

• Palliative Chemotherapie: Basis der Erstlinientherapie
  • Typischerweise Zweifachkombination aus Platinderivat und Fluoropyrimidin
  • Beginn zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Diagnosestellung einer nicht-heilbaren Erkrankung
• Palliative Systemtherapie: Optionale Ergänzung eines Immuncheckpoint-Inhibitors nach PDL1-Status
  • PDL1 CPS <10, PDL1 TPS <1%: Alleinige palliative Chemotherapie
  • PDL1 CPS ≥10: Palliative Chemotherapie plus Pembrolizumab
  • PDL1 TPS ≥1%: Palliative Chemotherapie plus Nivolumab oder alleinige Immuntherapie mit Nivolumab und Ipilimumab

Das Chemotherapieprotokoll wird individuell im Rahmen der interdisziplinären Tumorkonferenz ausgewählt!

Zweit- und Drittlinientherapie

• Indikation: Versagen der Erstlinientherapie
• Voraussetzung: Ausreichender Allgemeinzustand
• Durchführung: Individuelles Therapieschema
• Therapieoptionen
  • Palliative Chemotherapie mit Irinotecan, Paclitaxel oder Docetaxel
  • Immuntherapie bei fehlender Vorbehandlung mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor, bspw.
    • Nivolumab
    • Tislelizumab (Off-Label Use)
    • Pembrolizumab (Off-Label Use)

Beobachten/Überwachen

• Kontrolle der Vitalparameter
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Atmung
  • Temperatur
• Typische Symptome
  • Dysphagie
  • Mangelernährung, Gewichtsverlust
  • Retrosternale Schmerzen, Rückenschmerzen
    • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Schmerz und Schmerzmanagement
  • Husten, Heiserkeit
  • Übelkeit/Erbrechen, ggf. Hämatemesis
    • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Hämatemesis
  • Ggf. Teerstuhl
    • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Gastrointestinale Blutung

Ernährung

• Praktisches Vorgehen
  • Häufig kleine, hochkalorische Mahlzeiten ^[3]
  • Schmerzmittelgabe bei Bedarf (insb. vor den Mahlzeiten)
  • Ggf. PEG oder parenterale Ernährung notwendig
• Maßnahmen zur Passageverbesserung
  • Weiche Kost
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Gründliches Kauen

Spezielle präoperative Pflege

• Erforderliche Voruntersuchungen
  • HNO-Konsil
  • Lungenfunktionsprüfung
• Allgemeine Maßnahmen
  • Anleitung zur Atemgymnastik (Pneumonieprophylaxe)
  • Haarentfernung von Kinn bis Leisten, einschließlich Flanken sowie Achsel- und Intimbehaarung
• Darmreinigung und Nahrungskarenz: Nach ärztlicher Anordnung bzw. hausinternen Standards, abhängig vom Ersatzorgan ^[3]
• Psychische Begleitung
  • Gesprächsbereitschaft signalisieren
  • Ängste und Sorgen ernst nehmen
  • Pflegerische Beratung (z.B. zum postoperativen Schmerzmanagement) anbieten
• Für weiterführende Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Präoperative Pflege

Spezielle postoperative Pflege

• Regelmäßige Kontrollen
  • Vitalparameter
  • Flüssigkeitsbilanz
  • Verbände (insb. auf Nachblutungen)
  • Lage der Magensonde
  • Geförderte Sekretmenge über Thoraxdrainage
• Benachrichtigung des ärztlichen Personals: Unmittelbar, sofern nötig, insb. bei
  • Dislokation der Magensonde
  • Undichtigkeit der Thoraxdrainage
  • Hinweisen auf Nachblutung oder Anastomoseninsuffizienz
• Positionierung
  • Halb sitzende Position anstreben (Oberkörper um mind. 30° erhöht)
  • Überstreckung des Kopfes vermeiden
• Ernährung
  • Beginn einer enteralen Ernährung möglichst innerhalb von 24 h nach OP ^[3]
  • I.d.R. schrittweise Steigerung, basierend auf Röntgenkontrolle (ärztliche Anordnungen beachten)
  • Bei parenteraler Ernährung: Soorprophylaxe und Parotitisprophylaxe
• Für weiterführende Informationen siehe auch
  • AMBOSS-Pflegewissen: Postoperative Pflege
  • AMBOSS-Pflegewissen: Thoraxdrainage

Manipulationen an der Magensonde können zu einer akzidentellen Perforation im Bereich der Anastomose führen!

Eine unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals ist insb. bei Dislokation der Magensonde, Undichtigkeit der Thoraxdrainage sowie bei Hinweisen auf Nachblutung oder Anastomoseninsuffizienz erforderlich!

Lokale Komplikationen ^[5][25]

• Ösophagusstenose
• Ösophagusblutung
• Ösophagusperforation

Fistelbildung ^[26]

• Risikofaktoren
  • Fortgeschrittenes Tumorstadium (T4)
  • Stenosierendes Tumorwachstum
  • Radiochemotherapie
• Varianten und mögliche Folgen
  • Ösophagotracheale bzw. ösophagobronchiale Fistel → Aspirationspneumonie
  • Ösophagopleurale Fistel → Pleuraempyem
  • Ösophagoaortale Fistel → Lebensbedrohliche Blutung
• Diagnostik
  • Endoskopie (ÖGD bzw. Bronchoskopie)
  • CT-Thorax, alternativ Röntgenkontrastdarstellung des Ösophagus
• Therapieoptionen
  • Konservativ: Antibiotische Therapie
  • Interventionell: Ösophageale bzw. tracheale Stentimplantation
  • Chirurgisch: Operativer Fistelverschluss

Metastasierung ^[5][27]

• Metastasierungswege
  • Früh
    • Submukosale Ausbreitung und Infiltration von Nachbarstrukturen
    • Lymphogene Metastasierung
  • Spät: Hämatogene Metastasierung
    • Leber (solitär oder multilokulär)
    • Lunge, Pleura
    • Knochen
• Therapie: Typischerweise palliativ
  • Chirurgische Resektion kann im Einzelfall erwogen werden, bspw.
    • Intraoperativer Zufallsbefund einer kleinen, gut resezierbaren Metastase im Rahmen der kurativen chirurgischen Resektion ^[3]
    • Rezidiv mit isolierten Metastasen in einem Lymphknotenbereich bzw. mit solitärer Organmetastase nach krankheitsfreiem Intervall >12 Monate ^[28]

Perioperative Komplikationen

• Allgemeine postoperative Komplikationen
• Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• 5-Jahres-Überlebensrate: Stadienunabhängig 10–20%
  • UICC-Stadium 0: >95%
  • UICC-Stadium I: 50–80%
  • UICC-Stadium IIA: 30–40%
  • UICC-Stadium IIB: 10–30%
  • UICC-Stadium III: 10–15%
  • UICC-Stadium IV: <5%
• Prognostisch ungünstige Faktoren
  • Fortgeschrittenes Tumorstadium ^[1]
  • Höhergradige Infiltrationstiefe
  • Lymphgefäß- (L1) bzw. Veneninvasion (V1)
  • R1-Resektion bzw. R2-Resektion
  • Schwerer Gewichtsverlust 3 Monate nach Ösophagusresektion
• Prognostisch günstige Faktoren
  • Komplettregression nach neoadjuvanter Therapie
  • Behandlung in einer Klinik mit hoher Fallzahl

Die Prognose des Ösophaguskarzinoms ist aufgrund der frühen lymphogenen Metastasierung insgesamt schlecht!

Das postoperatives UICC-Stadium (pTNM) ist der prognostisch wichtigste Einflussfaktor des Ösophaguskarzinoms!

• C15.-: Bösartige Neubildung des Ösophagus
  • Hinweis: Zwei Subklassifikationen stehen zur Auswahl:
    • .0–.2 nach der anatomischen Bezeichnung
    • .3–.5 nach dem Drittel
    • Es wird absichtlich von dem Grundsatz abgewichen, dass die Kategorien einander ausschließen sollten, da beide Einteilungen verwendet werden, die daraus resultierenden anatomischen Unterteilungen jedoch nicht übereinstimmen.
  • C15.0: Zervikaler Ösophagus
  • C15.1: Thorakaler Ösophagus
  • C15.2: Abdominaler Ösophagus
  • C15.3: Ösophagus, oberes Drittel
  • C15.4: Ösophagus, mittleres Drittel
  • C15.5: Ösophagus, unteres Drittel
  • C15.8: Ösophagus, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C15.9: Ösophagus, nicht näher bezeichnet
• C16.-: Bösartige Neubildung des Magens
  • C16.0: Kardia (Ösophagogastrischer Übergang, Ösophagus und Magen, Ostium cardiacum, Speiseröhren-Magen-Übergang)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.