Hypophysenadenom

Hypophysenadenome (pitNETs, Pituitary neuroendocrine tumors) sind benigne Tumoren des Hypophysenvorderlappens. Sie können hormoninaktiv sein oder Hormone sezernieren (z.B. Prolactin, ACTH, Wachstumshormon, sehr selten TSH, LH/FSH) und werden je nach Größe in Mikro- und Makroadenome eingeteilt (<10 mm bzw. ≥10 mm Durchmesser). Symptome entstehen durch verdrängendes Tumorwachstum (bspw. Sehstörungen, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz) und/oder durch eine etwaige Hormonsekretion. Die Diagnostik umfasst eine spezifische Hormondiagnostik sowie eine kraniale MRT mit Zielaufnahme der Hypophyse. Je nach Hormonaktivität und Größe können eine medikamentöse oder chirurgische Therapie indiziert sein.

• Nach Hormonsekretion
  • Hormoninaktiv (ca. 25–30%)
  • Hormonaktiv : Sekretion von
    • Prolactin: Prolaktinom (32–66%)
    • GH: Akromegalie (8–16%)
    • ACTH: Morbus Cushing (2–6%)
    • TSH: TSHom (sehr selten)
    • LH und/oder FSH: Gonadotropinom (sehr selten)
• Nach Größe
  • Mikroadenom: Max. Tumordurchmesser <10 mm
  • Makroadenom: Max. Tumordurchmesser ≥10 mm

Prinzipiell kann jeder Hypophysentumor durch Druck auf den Hypophysenstiel (und somit Blockade des Dopamintransports) zu einer sog. Entzügelungshyperprolaktinämie führen!

• Prävalenz
  • Klinisch apparente Hypophysenadenome : Bis zu 1:1.000 Personen ^[2]
  • (Klinisch inapparente) Hypophyseninzidentalome
    • In Autopsiestudien: Bei ca. 10% der untersuchten Personen
    • In MRT-Studien: Bei 3,4% der untersuchten Personen ^[3]

In Autopsiestudien haben bis zu 10% der Bevölkerung einen Hypophysentumor, der jedoch in den meisten Fällen klinisch inapparent bleibt!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Modifizierte Knosp-Klassifikation

• Beurteilung: Radiologische Ausdehnung von Hypophysenadenomen in den Sinus cavernosus
• Einteilung
  • Grad 0: Der Tumor bleibt medial der medialen Tangente
    Grad 1: Der Tumor reicht bis in den Bereich zwischen medialer Tangente und interkarotider Linie
    Grad 2: Der Tumor reicht bis in den Bereich zwischen interkarotider Linie und lateraler Tangente
    Grad 3: Der Tumor reicht lateral über die laterale Tangente hinaus, entweder superior (Grad 3a) oder inferior (Grad 3b) der intrakavernösen A. carotis interna
    Grad 4: Der Tumor ummauert die intrakavernöse A. carotis interna komplett

Hormonell bedingte Symptome und Erkrankungen

• Prolactin
  • Galaktorrhö, Libidoverlust, Amenorrhö, erektile Dysfunktion, Infertilität
  • Siehe auch: Symptome und Folgen einer Hyperprolaktinämie
• GH
  • Vergrößerte Akren, vergröberte Gesichtszüge, Makroglossie, vermehrtes Schwitzen, Gelenkbeschwerden, Karpaltunnelsyndrom
  • Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
  • Siehe auch: Akromegalie – Symptomatik
• ACTH
  • Stammbetonte Adipositas, Vollmondgesicht, supraklavikuläre und nuchales Fettpolster, Striae rubrae, proximal betonte Myopathie, Hirsutismus
  • Osteoporose, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2
  • Siehe auch: Cushing-Syndrom - Symptomatik
• TSH
  • Hyperthyreose mit Tachykardie und vermehrtem Schwitzen
  • Gewichtsverlust, Durchfall, Schlafstörungen
• LH/FSH
  • Insg. sehr selten
  • Ggf. ovarielles Überstimulationssyndrom, Zyklusanomalien, Hypogonadismus

Symptome durch verdrängendes Tumorwachstum

• Sehstörungen
  • Gesichtsfelddefekte: Bitemporale Hemianopsie oder bitemporale superiore Defekte
  • Visusminderung
  • Doppelbilder
• Symptome einer HVL-Insuffizienz ^[5]
• Vasopressinmangel sehr unwahrscheinlich

Symptome durch verdrängendes Tumorwachstum treten hauptsächlich bei Makroadenomen auf!

Ein Hypophysenadenom kann zu einer potenziell lebensbedrohlichen HVL-Insuffizienz führen, die nicht übersehen werden darf!

Weitere mögliche Folgen

• Hypophysenapoplexie
  • Auftreten: Überwiegend bei Makroadenomen
  • Symptome: Plötzlich auftretende, stärkste Kopfschmerzen und Sehstörungen, ggf. partielle oder komplette HVL-Insuffizienz

Anamnese

• Zyklusanamnese
• Sexualanamnese
• Vegetative Anamnese
  • Leistungsfähigkeit
  • Gewichtsverlauf
  • Trinkmenge
• Medikamentenanamnese: Medikamente mit prolaktinerger Wirkung
• Familienanamnese: Gehäuftes Auftreten von bestimmten endokrinologischen Erkrankungen als Hinweis auf MEN 1
• Psychosoziale Anamnese

Körperliche Untersuchung

• Inspektion
  • Untersuchung auf Hypercortisolismus- oder akromegalietypische Stigmata
  • Bei Männern: Untersuchung auf Anzeichen für Testosteronmangel
• Fingerperimetrie: Zur groben Untersuchung des Gesichtsfeldes

Hormondiagnostik

• Ziele: Ausschluss von
  • Gesteigerter Hormonsekretion
  • Gestörter Hormonsekretion (HVL-Insuffizienz)
• Indikationen
  • Nachweis eines Hypophysentumors in der Bildgebung
  • Symptome einer gesteigerten Hormonsekretion
  • Symptome einer HVL-Insuffizienz
• Vorgehen
  • Zeitpunkt: Blutabnahme morgens zwischen 8 und 10 Uhr
  • Laborwerte
    • Prolactin, IGF1, TSH, fT₃, fT₄, Cortisol, LH, FSH,
      • Östradiol (prämenopausale Frau)
      • Gesamttestosteron (Mann)
    • 1 mg-Dexamethason-Hemmtest
  • Hinweise auf hormonaktive Adenome
    • Prolaktinom: Prolactin erhöht (siehe: Vorgehen bei erhöhtem Prolactinspiegel)
    • Akromegalie: IGF1 erhöht (für weitere Diagnostik siehe: Akromegalie – Diagnostik)
    • Morbus Cushing: Dexamethason-Hemmtest pathologisch (für weitere Diagnostik siehe: Cushing-Syndrom – Diagnostik)
    • TSHom: fT₃ und fT₄ erhöht, TSH erhöht oder inadäquat im Normbereich
  • Befunde bei HVL-Insuffizienz: Siehe HVL-Insuffzienz – Diagnostik

Bildgebung

Kraniale MRT mit Zielaufnahme der Hypophyse (Goldstandard)

• Indikationen
  • Laborchemischer Hinweis auf ein hormonaktives Hypophysenadenom
  • HVL-Insuffizienz oder Vasopressinmangel
  • Typische Gesichtsfeldausfälle (bitemporale Hemianopsie)
• Ziele
  • Bestimmung der Tumorgröße
  • Beurteilung von Kompression/Infiltration umliegender Strukturen
• Untersuchungsanforderung
  • Zielaufnahme der Hypophyse mit dynamischen Kontrastmittelsequenzen
  • Koronare und sagittale Schnittebenen
  • Schichtdicke: 1,5–2 mm
• Befunde
  • Normalbefund (Signalintensität im Vergleich zu restlichem Hirngewebe)
    • Hypophysenstiel gerade, vertikaler Durchmesser der Hypophyse zwischen 3 und 8 mm
    • T1w nativ: Adenohypophyse isointens, Neurohypophyse hyperintens (sog. „bright spot“)
    • T1w mit Kontrastmittel: Homogene Kontrastmittelaufnahme in Hypophyse und Hypophysenstiel
    • T2w: Hypophyse i.d.R. isointens
  • Mikroadenom
    • Häufig schwierig zu detektieren
    • Indirekte Adenomzeichen
      • Verlagerung des Hypophysenstiels zur Gegenseite
      • Einseitige Anhebung des Diaphragma sellae
      • Einseitige Absenkung des Bodens der Sella turcica
    • Signalintensität im Vergleich zu gesundem Hypophysengewebe
      • T1w nativ: Meist hypointens (seltener isointens)
      • T1w mit Kontrastmittel: Hypointens (oder isointens), Kontrastmittelaufnahme verzögert
      • T2w: Leicht hyperintens (oder isointens)
  • Makroadenom
    • Mögliche Befunde
      • Supraselläre Ausbreitung, ggf. mit Anhebung/Kompression des Chiasma opticums
      • Invasion in den Sinus cavernosus
      • Ummauerung der A. carotis interna
      • Erweiterung der Sella turcica
    • Signalintensität im Vergleich zu gesundem Hypophysengewebe
      • T1w nativ: Isointens oder hypointens, z.T. heterogen , gesundes Hypophysengewebe häufig nicht mehr abgrenzbar
      • T1w mit Kontrastmittel: Moderate, homogene oder heterogene Kontrastmittelaufnahme, gesundes Hypophysengewebe z.T. als heller Saum darstellbar
      • T2w: Häufig hyperintens, heterogen bei Einblutungen oder Nekrosen
    • Sonderfall Hypophysenapoplex
      • T1w: Einblutung hyperintens darstellbar, z.T. mit Spiegelbildung
  • Differenzialdiagnosen: Siehe Differenzialdiagnosen bei Raumforderung im Bereich der Hypophyse

Eine kraniale MRT mit Zielaufnahme der Hypophyse nativ und mit Kontrastmittelgabe ist der radiologische Goldstandard zur Diagnostik eines Hypophysenadenoms!

Computertomografie

• Nur sinnvoll bei MRT-Kontraindikationen oder zur Beurteilung knöcherner Strukturen

Weitere Diagnostik

• Ophthalmologische Untersuchung, inkl. qualifizierter Gesichtsfeldprüfung
  • Indikationen: Sehstörungen, Kontakt des Adenoms zur Sehbahn
• Histopathologie und Immunhistochemie nach Adenomresektion
  • Standardisierte histopathologische Aufarbeitung aller operierten Adenome nach aktueller WHO-Klassifikation für endokrine Tumoren und Tumoren des zentralen Nervensystems empfohlen
  • Nachweis von
    • Hypophysären Hormonen mittels Antikörpern gegen Prolactin, GH, ACTH, TSH, LH/FSH, α-Subunit
    • Hypophysären Transkriptionsfaktoren
      • PIT-1: GH-, Prolactin-, TSH-Zelllinie
      • T-PIT: ACTH-Zelllinie
      • SF-1: Gonadotrope Zelllinie
    • Östrogenrezeptoren: Prolactin-Zelllinie
    • Ki-67 als Proliferationsmarker
• Humangenetische Untersuchung: Empfohlen bei V.a. eine Keimbahnmutation

Differenzialdiagnosen einer Raumforderung im Bereich der Hypophyse

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

„Wait and scan“ (nur bei hormoninaktiven Adenomen)

• Indikation: Hormoninaktive Adenome ohne Komplikationen
  • Mikroadenome: „Wait and scan“ 1. Wahl
  • Makroadenome: „Wait and scan“ möglich (alternativ chirurgische Therapie)
• Kontrollintervalle
  • Mikroadenome: MRT- und endokrinologische Kontrolle jährlich für 3 Jahre, danach individuell festgelegt
  • Makroadenome: MRT- und endokrinologische Kontrolle nach 3–6 Monaten, dann jährlich für 3 Jahre, danach individuell festgelegt
    • Zusätzlich ophthalmologische Kontrolle: Bei Kontakt zum Chiasma opticum

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • 1. Wahl bei
    • Hormonaktiven Adenomen (Sonderfall: Therapie des Prolaktinoms)
    • Beeinträchtigung des Sehvermögens
    • Drohender Sehstörung
    • Neurologischen Defiziten durch das Adenom (bspw. Hirnnervenschädigung)
    • Signifikantem Größenwachstum
    • Liquorleck
    • Hypophysenapoplexie mit plötzlich aufgetretener Sehstörung (neurochirurgischer Notfall)
  • Chirurgische Therapie erwägen bei
    • HVL-Insuffizienz mit Ausfall von ≥2 Hormonachsen
    • Symptomlosen, hormoninaktiven Makroadenomen
    • Mikroprolaktinomen und umschriebenen Makroprolaktinomen (gleichwertige Alternative zur medikamentösen Therapie)
• Durchführung: Transsphenoidale (oder sehr selten transkranielle) Resektion
• Perioperatives Management
  • Bei V.a. oder Nachweis einer kortikotropen Insuffizienz
    • Präoperativ: Substitution mit Hydrocortison einleiten (für Details siehe: Therapie der Nebennierenrindeninsuffizienz)
    • Intraoperativ: Hydrocortison i.v.
  • Bis zum 10. postoperativen Tag
    • Regelmäßige Bestimmung von Serumelektrolyten (insb. Natrium)
    • Ein- und Ausfuhrkontrollen
  • Patient:innen auf Karenzzeiten für bestimmte Aktivitäten hinweisen
• Komplikationen
  • Vasopressinmangel (passager oder permanent)
  • SIADH (passager)
  • HVL-Insuffizienz
  • Liquorfistel mit Rhinoliquorrhö (Nachweis von β₂-Transferrin oder β-Trace-Protein im Nasensekret)
  • Meningitis
  • Sehstörungen
  • Hirnnervenschädigungen

Medikamentöse Therapie

• Prolaktinom: Dopaminagonisten (für Details siehe: Prolaktinom – Therapie)
• Inoperable Befunde oder persistierende Hormonsekretion
  • Morbus Cushing ^[8]
    • Dopaminagonisten und Pasireotid
    • Verschiedene Inhibitoren der Cortisolbiosynthese
  • Akromegalie ^[9]
    • Dopaminagonisten
    • Somatostatinanaloga der 1. Generation
    • Pasireotid
    • Pegvisomant (GH-Rezeptor-Antagonist)
  • Aggressive Hypophysenadenome und Hypophysenkarzinome ohne chirurgische/strahlentherapeutische Behandlungsoptionen: Temozolomid

Strahlentherapie

• Indikation
  • Adenomrezidiv (als Alternative zu einer erneuten OP)
  • Aggressives Hypophysenadenom, das auf eine max. medikamentöse und/oder operative Therapie nicht anspricht
• Durchführung: Konventionell oder stereotaktisch
• Komplikationen
  • Kurzfristig: Fatigue, Alopezie
  • Längerfristig: HVL-Insuffizienz , Zweittumoren, Neuritis nervi optici

Hormonsubstitution bei HVL-Insuffizienz

• Siehe: HVL-Insuffizienz - Therapie

Anbindung an Selbsthilfegruppen

• Bspw. über das „Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V.“

Nach chirurgischer Therapie

• Hormoninaktive Adenome
  • MRT-Kontrolle nach 3–6 Monaten
    • Kein Tumorrest: Erneute Kontrolle nach 2, 5 und 8 Jahren, danach lebenslang alle 5 Jahre
    • Tumorrest: Jährliche Kontrollen für 5 Jahre, bei stabilem Befund anschließend lebenslang alle 2–3 Jahre
  • Endokrinologische Verlaufskontrollen: Unmittelbar postoperativ sowie nach 6–12 Wochen
    • Hypophysenfunktion unauffällig: Nach 1 Jahr, bei erneut unauffälligen Befunden nicht weiter notwendig
    • Hypophysenfunktion auffällig: Initial alle 6 Monate, dann lebenslang alle 1–2 Jahre
• Hormonaktive Adenome
  • MRT-Kontrolle nach 3–6 Monaten, erneute Kontrollen nach kompletter Resektion nur bei Auffälligkeiten
  • Endokrinologische Verlaufskontrollen: Initial alle 6 Monate, dann lebenslang alle 12 Monate

Nach „Wait and scan“

• Mikroadenom: I.d.R. kein relevantes Wachstum
• Makroadenom: Tumorwachstum nach 4–5 Jahren in ca. 50% der Fälle

Nach chirurgischer Therapie

• Besserung von Sehstörungen: Ca. 75–90% der Fälle
• Besserung einer HVL-Insuffizienz: 35–50% der Fälle
• Komplette Resektion: Ca. 65% der Fälle
  • Rezidivrate nach kompletter Resektion: 12% der Fälle

Aggressive Hypophysenadenome und Hypophysenkarzinome

• Definitionen
  • Aggressives Hypophysenadenom: Bestimmter histologischer Subtyp , Ki67 >3%, klinisch relevantes Wachstum trotz optimaler Standardtherapie, radiologisch invasives und ungewöhnlich rasches Wachstum
  • Hypophysenkarzinom (metastatic pitNET): Nachweis von Metastasen
• Therapie
  • 1. Wahl: Transsphenoidale Resektion
  • Bei Rest-/Rezidivtumor: Re-Operation und/oder Strahlentherapie
  • Fehlende chirurgische/strahlentherapeutische Option: Temozolomid (Monotherapie)
• Prognose: Ansprechraten unter Temozolomid bei 37–47%

Kinderwunsch und Schwangerschaft

Hormoninaktive Adenome

• Prognose: Kein relevantes schwangerschaftsassoziiertes Adenomwachstum zu erwarten
• Vorgehen bei Kinderwunsch: Ggf. Vorstellung im Kinderwunschzentrum (bei Hypogonadismus)

Hormoninaktive Adenome mit Nähe zum Chiasma opticum

• Prognose: Physiologische Hypophysenhyperplasie während der Schwangerschaft → Gefahr von Sehstörungen
• Vorgehen bei Kinderwunsch: Transsphenoidale Resektion vor Konzeption erwägen
• Vorgehen während der Schwangerschaft
  • Ophthalmologische Verlaufskontrollen: Mind. alle 3 Monate
  • Kontrolle der Schilddrüsenwerte: Mind. 1× pro Trimenon
  • Bei V.a. relevantes Tumorwachstum
    • Kraniale MRT mit Zielaufnahme der Hypophyse (ohne Kontrastmittel!)
    • Bei höhergradigen Sehstörungen oder Hypophysenapoplex: Transsphenoidale Resektion möglichst im 2. Trimenon

Prolaktinome

• Siehe: Kinderwunsch und Schwangerschaft bei Prolaktinomen

• C75.-: Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen
  • C75.1: Hypophyse
• D35.-: Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter endokriner Drüsen
  • D35.2: Hypophyse

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.