Perikardtamponade - AMBOSS-SOP

• Definition: Lebensbedrohliche Kompression des Herzens aufgrund eines erhöhten intraperikardialen Drucks ^[1][2][3]
• Therapieprinzipien der AMBOSS-SOP Perikardtamponade
  • Hämodynamisch instabile Patienten: Notfallmäßige Entlastung
    • I.d.R. durch Perikardpunktion
      • Möglichst echokardiografisch gesteuert
      • Bei akut gefährdeten Patienten blind
    • Operativ insb. bei Thoraxtrauma sowie bei Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion ^[1][4]
  • Hämodynamisch stabile Patienten: Ggf. verzögerte Entlastung innerhalb von 12–48 h, um optimale Bedingungen zu schaffen ^[2]
  • Nach Stabilisierung: Möglichst gezielte Behandlung der Ursache des Perikardergusses

Bei hämodynamischer Beeinträchtigung ist eine schnellstmögliche Entlastung erforderlich!

Ein Spannungspneumothorax kann sehr ähnliche Symptome wie eine Perikardtamponade verursachen!

Akutmaßnahmen

• Bei Kreislaufstillstand
  • Reanimationsmaßnahmen einleiten
    • Siehe auch: Advanced Life Support
  • Notfallmäßige Entlastungspunktion
    • Siehe auch: Perikardpunktion im Notfall
  • Notfallmäßige operative Entlastung bei Hämatoperikard
    • Notfall-Thorakotomie bei traumatischer Perikardtamponade ^[4]
    • Notfall-Resternotomie bei postoperativer Perikardtamponade nach Herzchirurgie ^[4]
• Monitoring: Herzfrequenz, EKG, Atmung, s_pO₂ , Blutdruck, Urinproduktion
• Venöser Zugang und Blutabnahme
• Supportive Maßnahmen
  • Vorsichtige Volumengabe: Erwägen zum Ausgleich einer Hypovolämie (zunächst geringe Volumengabe unter Monitoring) ^[2][5][6]
  • Medikamentöse Kreislaufunterstützung: Dobutamin oder/und Noradrenalin erwägen ^[7]
  • Sauerstoffgabe: Ziel: S_pO₂ >92% ^[8]
  • Beatmung: Mechanische Beatmung vermeiden ^[2][3]
  • Diuretika und Vasodilatatoren vermeiden ^[3]

Anamnese und Untersuchung

• Typische Symptome ^[2]
  • Brustschmerz
  • Dyspnoe
  • Abgeschlagenheit
  • Schwitzen, Unruhe, Todesangst
• Inspektion
  • Einflussstauung: Sichtbare Halsvenenstauung und dilatierte Zungengrundvenen als mögliche Zeichen eines erhöhten ZVD
  • Ggf. Kußmaul-Zeichen
  • Blässe, Schwitzen
• Auskultation des Herzens: Abgeschwächte Herztöne („leises Herz“)
• Vitalparameter
  • Pulsus paradoxus ^[8][9]
  • Sinustachykardie, Palpitationen
  • Hypotonie
  • Tachypnoe
• Symptome des reduzierten Herzzeitvolumens

Weiteres Prozedere

• Akutdiagnostik, v.a. Echokardiografie
  • Siehe: Diagnostik bei Perikardtamponade
• Bei hämodynamisch relevantem Erguss: Entlastung (Punktion, in Ausnahmefällen operativ)
  • Siehe: Perikardpunktion im Notfall
• Ursachenabklärung und Differenzialdiagnostik
  • Siehe: Ätiologie der Perikardtamponade bzw. Differenzialdiagnostik der Perikardtamponade

Die notfallmäßige Entlastung einer Perikardtamponade bei hämodynamischer Beeinträchtigung sollte nicht durch (verzichtbare) Diagnostik verzögert werden!

Echokardiografie ^{[10] [11]}

• Bedeutung
  • Methode der 1. Wahl
  • Diagnostisches Verfahren mit der höchsten Sensitivität
  • Sonografische Führung bei Ergusspunktion
• Durchführung
  • I.d.R. transthorakal
    • Initiale Beurteilung mit subxiphoidalem Vierkammerblick ^[12]
  • Selten transösophageal ^[7]
  • Siehe auch: Kardiologische Notfallsonografie (E-Fast)
• Interpretation
  • Nachweis des Ergusses: Echofreie Zone zwischen Perikard und Epikard
  • Charakterisierung des Ergusses: Volumen, Lokalisation und Zusammensetzung
  • Beurteilung der hämodynamischen Relevanz: Tamponierungszeichen
  • Für Details siehe auch: Echokardiografische Zeichen der Perikardtamponade

Invasive Kreislaufdiagnostik

• Bei schwerem Verlauf im Rahmen der intensivmedizinischen Überwachung
  • ZVD-Erhöhung
  • Erniedrigte zentralvenöse Sättigung
  • Invasive Blutdruckmessung
  • Bei vorhandenem Pulmonalarterienkatheter: Angleichung des rechtsatrialen Drucks und PCWP ^[8]

Weiterführende Diagnostik

Siehe auch: Diagnostik des Perikardergusses

Perikardpunktion im Notfall ^[1][10][13]

• Vorteile: Rasch anwendbare , schnelle Intervention ^[14]
• Kontraindikationen
  • Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion
  • Keine Kontraindikationen bei Perikardtamponade und drohendem kardiogenen Schock
  • Relative Kontraindikation: Gerinnungsstörung
• Durchführung ^[15]
  • Setting: Wenn zeitlich möglich im Herzkatheterlabor unter Monitoring und Lokalanästhesie
  • Orientierung: Wenn möglich echokardiografisch , mit Röntgendurchleuchtung oder CT-gesteuert , als Ultima Ratio blind
  • Klassischer Zugangsweg: Punktion von subxiphoidal in einem Winkel 30° in Richtung der Mitte der linken Clavicula unter kontinuierlicher Aspiration ^[1]
  • Materialasservierung für Diagnostik, siehe auch: Diagnostische Perikardpunktion
  • Im Anschluss Anlage einer Drainage in Seldinger-Technik für 1–3 Tage ^[1][2]
  • Postinterventionelle Röntgen-Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax
• Komplikationen: Hohe Rate (5–10%) teils schwerwiegender Komplikationen , bspw
  • Verletzung von Koronararterien oder Myokard
  • Herzrhythmusstörungen
  • Verletzung von Lungenparenchym
  • Pneumothorax
  • Leberverletzung

Operative Therapie ^{[10] [13]}

• Indikationen: Wenn durch Punktion keine suffiziente Blutstillung zu erwarten ist , insb. bei
  • Iatrogenem/postoperativem Hämoperikard
  • Schwerem Thoraxtrauma
  • Postoperativem/iatrogenem Erguss
  • Ventrikelruptur (insb. nach Myokardinfarkt)
  • Aortendissektion
• Zugang: Je nach Befund Re-Sternotomie/-Thorakotomie, subxiphoidaler oder links-anteriorer Zugang ^[14]
• Verfahren: Offen-chirurgische Blutstillung/Nahtversorgung
  • Beschreibung: Individuelles Vorgehen mit Absaugung des Ergusses, Defektversorgung und ggf. Drainageeinlage