Weaning

Als Weaning bezeichnet man die schrittweise Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung bis zur Extubation bzw. Dekanülierung. Dieser Prozess stellt einen zentralen Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung dar und beansprucht ca. 40–50% der gesamten Beatmungsdauer. Entscheidend für ein erfolgreiches Weaning ist ein strukturiertes und individuell angepasstes Vorgehen, das ärztliche, pflegerische und physiotherapeutische Expertise vereint.

Abhängig vom Verlauf ist eine Einteilung in ein einfaches, schwieriges und ein prolongiertes Weaning möglich. Letzteres ist fast immer durch eine Überlastung der Atemmuskulatur bedingt und geht mit einer ungünstigen Prognose einher.

Definition

• Weaning: Schrittweise Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung bis zur Extubation bzw. Dekanülierung
  • Wesentliche Ziele ^[1]
    • Wiederherstellen einer suffizienten Spontanatmung
    • Vermeiden der negativen Folgen einer Langzeitbeatmung
  • Dauer: Variabel (wenige Stunden bis mehrere Wochen) ^[2]
• Weaning-Erfolg: Komplette Entwöhnung von der maschinellen Beatmung ^[2][3]
• Weaning-Versagen: Erfolglose Entwöhnung von der maschinellen Beatmung ^[2]
  • Gescheiterter Spontanatmungsversuch oder
  • Reintubation/Wiederaufnahme der maschinellen Beatmung oder
  • Tod innerhalb von 48 h nach Extubation

Epidemiologie

• Inzidenz einer ungeplanten Extubation ^[2]
  • Je nach Quelle zwischen 0,3–16%
  • In fast 50% dieser Fälle erfolgt keine Reintubation
• Inzidenz des schwierigen Weanings ^[4]
  • Etwa 20% aller beatmeten Personen
  • Bis zu 50% der beatmeten Personen mit langer Beatmungsdauer oder COPD

Etwa die Hälfte aller ungeplanten Extubationen erfordert keine Reintubation! Das legt nahe, dass oft zu spät extubiert wird!

Zwischen 70–80% aller >24 h beatmeten Personen werden bereits beim ersten Weaningversuch erfolgreich entwöhnt! ^[2]

Risikofaktoren für prolongiertes Weaning ^[5]

• Höheres Lebensalter
• Komorbiditäten
• Labordiagnostische Parameter
• Pathologische Blutgasanalyse
• Beatmungsparameter

Weaning-Klassifikation gemäß internationaler Konsensuskonferenz (2005) ^[3]

Ein prolongiertes Weaning ist prognostisch ungünstig (signifikant geringere Erfolgsaussichten und höhere Letalität im Vergleich zum einfachen bzw. schwierigen Weaning)! ^[1]

Subgruppen gemäß Leitlinie zum prolongierten Weaning (2019) ^[2]

WIND-Klassifikation (2017) ^[7]

Die internationale, standardisierte WIND-Klassifikation wird zunehmend in Studien und für Qualitätsindikatoren angewendet! Für den klinischen Alltag – und insb. beim prolongierten Weaning – ist weiterhin die detaillierte deutsche Klassifikation praxisrelevant! ^[6]

Diskontinuierliche Entwöhnung

• Definition: Gezielter Wechsel zwischen Phasen der vollständigen maschinellen Beatmung (Erholungsphase) und Phasen der kompletten Spontanatmung
• Zielgruppe: Patient:innen mit bereits erschöpfter Atemmuskulatur
• Durchführung
  • Maschinelle Beatmung für definierte Zeitintervalle unterbrechen
  • Patient:innen atmen selbstständig
  • Unterstützung durch eine Sauerstoffquelle, bspw. über T-Stück
  • Unterstützung durch CPAP
  • Bei Erschöpfungszeichen : Erholungsphase einleiten
• Vorteile
  • Ermöglicht Beurteilung der aktuellen Leistungsfähigkeit der Patient:innen
  • Erholungsphasen gewähren gezielte Regeneration der Atemmuskulatur
• Nachteile
  • Abrupte Wechsel zwischen den Phasen lösen ggf. Stress bei Patient:innen aus
  • Ggf. hämodynamische Instabilität ^[4]
  • Ggf. Angst, insb. vor Dyspnoe

Kontinuierliche Entwöhnung

• Definition: Schrittweise und langsame Reduktion der maschinellen Unterstützung
• Zielgruppe: Patient:innen mit einer akuten, aber reversiblen respiratorischen Insuffizienz
• Durchführung
  • Assistierende Beatmungsmodi einsetzen (bspw. Assisted spontaneous Breathing)
  • Höhe der Druckunterstützung oder Frequenz der maschinell vorgegebenen Atemzüge langsam senken
• Vorteile
  • Geringeres Risiko für plötzliche Überlastung der Atemmuskeln
  • Bessere Steuerbarkeit
• Nachteile
  • Erfordert regelmäßige Anpassung der Geräteeinstellungen an die Patient:innen
  • Risiko für Hyperventilation
  • Ggf. Asynchronität zwischen Patient:innen und Gerät

Automatisierte Weaning-Systeme

• Definition: Kontinuierliche Anpassung der Beatmungsunterstützung an die gemessenen Atemparameter durch das Beatmungsgerät
• Durchführung
  • System überwacht Parameter (bspw. Atemfrequenz, Atemzugvolumen, CO₂-Werte)
  • Druckunterstützung wird automatisch in kleinen Schritten angepasst
• Vorteil: Ggf. schnelleres Weaning
• Nachteil: Nicht für alle Patientengruppen geeignet

Das Weaningkonzept sollte immer individuell an die Patient:innen angepasst sein!

Weaning-Strategien ^[1]

• Tägliche Überprüfung der Kriterien für Weaning-Bereitschaft
• Tägliche Sedierungspause
• Täglicher Spontanatmungsversuch
• Beurteilung von Weaning-Prädiktoren ^[4][6]
  • Frequenz-Volumen-Atemindex
  • Peak expiratory Flow
  • Atemwegsokklusionsdruck
  • Ggf. Nebenatmungsversuch
  • Ggf. Ultraschall des Zwerchfells (kombiniert mit Lungensonografie erwägen)
• Nach erfolgreichem Weaning
  • Intensivstationäre Überwachung für 24 h fortführen
  • Ggf. nicht-invasive Beatmung oder HFNO beginnen

Weaning-Strategien können die Zeit bis zur Entwöhnung vom Beatmungsgerät verkürzen und sollten grundsätzlich bei allen maschinell beatmeten Personen angewendet werden! ^[1]

Weaning-Protokolle ^[6]

• Definition: Strukturierte Vorgehensweisen zur systematischen Beendigung einer maschinellen Beatmung je nach klinikinternen Standards
• Ziele: Mithilfe vorher festgelegter Kriterien
  • Entwöhnungsbereitschaft frühzeitig erkennen
  • Spontanatmungsversuche konsequent durchführen
  • Rasche und sichere Extubation/Dekanülierung ermöglichen
• Anwendung
  • Bei allen erwachsenen Patient:innen mit invasiver Beatmung >24 h empfohlen
  • Kombination mit protokollbasierten Aufwachversuchen und/oder Sedierungsregime

Standardisierte Weaning-Protokolle können den Weaning-Prozess unterstützen und beschleunigen! ^[2]

Kriterien für Weaning-Bereitschaft ^[2]

• Allgemeinzustand
  • Auslöser für maschinelle Beatmung adäquat behandelt
  • Normothermie, kein Hinweis auf akuten Infekt ^[8]
  • Normwertiger Base Excess, keine relevante metabolische Azidose
  • Ausreichend starker Hustenstoß möglich, keine exzessive bronchiale Sekretion
  • Hämodynamische Stabilität, Noradrenalin max. 0,1 μg/kgKG/min
  • Wach und kooperationsfähig (keine Sedierung bzw. RASS 0 oder -1 unter Sedierung)
• Oxygenierung
  • p_aO₂>60 mmHg
  • s_pO₂ ≥90% bei F_iO₂ ≤0,4
  • Horovitz-Quotient >150 mmHg
  • Adäquater PEEP (≤8 mbar) ^[1]
• Pulmonale Funktion
  • Atemfrequenz ≤35 /min
  • Atemzugvolumen >5 mL/kgKG
  • Frequenz-Volumen-Atemindex <105
  • Keine relevante respiratorische Azidose

Vorbereitung

Patient:in

• Aufklärung und Information über geplante Maßnahmen
• Adäquate Analgesie und ggf. Anpassung der Sedierungstiefe (Ziel-RASS 0 bis –1) ^[2]
• 45°-Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung der Atemmechanik
• Prüfen der Schutzreflexe
• Psychische Unterstützung, ggf. Bezugspersonen wie Angehörige einbeziehen
• Bei pathologischem Nebenatmungsversuch: Gabe von systemischen Glucocorticoiden mind. 4 h vor Extubation sowie ergänzende fiberoptische Diagnostik erwägen ^[2]

Material und Medikamente

• Basismonitoring: EKG, Pulsoxymeter, Blutdruck
• Beatmungszubehör: T-Stück mit Sauerstoffzufuhr oder Beatmungsgerät für ASB, PEEP-Ventil
• Material für Sekretmanagement: Funktionsbereites Absauggerät, Absaugkatheter, Material für Inhalation
• BGA-Material
• Notfallequipment: Intubationsset, Beatmungsbeutel, Notfallmedikamente

Durchführung

• Einstellung am Beatmungsgerät ^[2]: Abhängig vom lokalen Weaning-Protokoll, bspw.
  • Druckunterstützte Beatmung (max. 10 mbar) ± PEEP
  • Continuous positive Airway Pressure (ca. 7–8 mbar)
  • Automatische Tubuskompensation
  • Spontanatmung (T-Stück-Versuch mit HME-Filter)
• Dauer
  • Beginn mit 3-minütigem Test
  • Bei Stabilität: Verlängerung auf 30–120 min
• Abbruchkriterien: Anzeichen für respiratorische Erschöpfung ^[2]
  • Tachypnoe, Orthopnoe, Dyspnoe
  • Signifikanter Abfall der s_pO₂
  • Signifikanter Anstieg des p_aCO₂ mit respiratorischer Azidose (pH-Wert <7,35)
  • Metabolische Azidose (pH-Wert <7,35)
  • Hämodynamische Instabilität
  • RASS-Score ≥2 oder <–2
  • RSBI >105
• Erfolgreicher Spontanatmungsversuch: Patient:in bleibt über die gesamte Dauer des SBT stabil

Die ersten 30 min des Spontanatmungsversuchs sind entscheidend für den erfolgreichen Verlauf!

Ein Spontanatmungsversuch mit einer druckunterstützten Beatmung über 30 min führt zu einer signifikant besseren Rate an erfolgreichen Extubationen im Vergleich zum T-Stück-Versuch über 2 h! ^[9]

Nachbereitung und Dokumentation

• Nach erfolgreichem Spontanatmungsversuch
  • Patient:in auf Extubation bzw. Dekanülierung vorbereiten und Ablauf erklären
  • Engmaschige Überwachung nach Extubation bzw. Dekanülierung sicherstellen
  • Sekretmanagement intensivieren
• Nach gescheitertem Spontanatmungsversuch
  • Patient:in beruhigen, für Erholungsphase sorgen, Beatmung fortsetzen
  • Interdisziplinäre Ursachenanalyse
  • Beatmung und weitere Therapie anpassen
  • Erneuten Spontanatmungsversuch für nächsten Tag planen
• Dokumentation im Weaning-Protokoll
  • Gesamter Verlauf des Weaning-Prozesses
  • Eingesetzte Methode und Dauer
  • Alle relevanten Beatmungsparameter
  • Bei Abbruch: Angabe von Gründen und Uhrzeit

Bei einem gescheiterten Spontanatmungsversuch sollte man einen erneuten Versuch bereits am nächsten Tag durchführen, falls alle Kriterien erfüllt sind!

Zwischen den Spontanatmungsversuchen soll sich die Atemmuskulatur ausreichend erholen und regenerieren können! Eine langfristige vollentlastende Beatmung ist jedoch zu vermeiden! ^[2]

Ursachen beim einfachen und schwierigen Weaning ^[11]

• Einfaches Weaning
  • Akkumulation von Sedativa
  • Fehlendes tägliches Screenen auf Entwöhnbarkeit
  • Ventilatorassoziierte diaphragmale Dysfunktion
• Schwieriges Weaning
  • Akkumulation von Sedativa
  • Hypervolämie
  • Linksherzinsuffizienz
  • Atemmuskelschwäche
  • Exzessive Atemarbeit

Ursachen beim prolongierten Weaning ^[2]

Ursächlich für das Weaning-Versagen beim prolongierten Weaning ist fast immer eine Überlastung der Atemmuskeln! ^[2]