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Akuter arterieller Extremitätenverschluss

Letzte Aktualisierung: 19.5.2021

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Beim akuten arteriellen Extremitätenverschluss kommt es durch eine Embolie (häufig aufgrund von Vorhofflimmern) oder eine arterielle Thrombose zu einer Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie. In den allermeisten Fällen tritt der akute Extremitätenverschluss im Bereich der unteren Extremität auf. Klinisch stellt sich die Extremität schmerzhaft, blass und kalt dar. In der Akutphase erfolgt eine Heparinisierung, die Extremitätentieflagerung sowie eine Analgesie. Zur Diagnosestellung und Festlegung des weiteren Vorgehens sind Duplex- bzw. Doppler-Sonographie sowie Angiographie Methoden der ersten Wahl. Die Therapie sollte in einem gefäßchirurgischen Zentrum erfolgen, wobei die Revaskularisation interventionell oder operativ erzielt werden kann. Bei fortgeschrittenen Befunden kann als Ultima Ratio eine Amputation notwendig sein.

  • Akuter arterieller Extremitätenverschluss: Embolisch oder thrombotisch bedingter Verschluss einer Arterie einer Extremität [1]
  • Akute Extremitätenischämie: Akutes Durchblutungsdefizit aufgrund eines akuten arteriellen Extremitätenverschlusses mit drohendem Verlust der betroffenen Extremität [2]

Embolien [1][3]

Arterielle Thrombose [1][3]

  • Arterieller Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie [2][6][7]
    • Symptomatik: 6 „P“
      • Pain (Schmerz)
      • Paleness (Blässe)
      • Pulselessness (Pulslosigkeit)
      • Paralysis (Bewegungsstörung)
      • Paresthesia (Sensibilitätsstörung)
      • Perishingly cold / Prostration (Schock) [8][9]
    • Verlauf: Meist akuter Beginn
    • Begleiterkrankungen: I.d.R kardiale Grunderkrankung
  • Arterieller Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie [5]
    • Symptomatik: Erhalt der Motorik bei allenfalls minimalen Sensibilitätsstörungen und weiteren Symptomen des Gefäßverschlusses mit kompletter Ischämie in geringerer Ausprägung
    • Verlauf: Typischerweise subakut
    • Begleiterkrankungen: Typischerweise pAVK
  • Sonderform (akutes) Leriche-Syndrom: Beidseitige Symptome, zusätzlich Potenzstörung

Das Ausmaß der Symptomatik hängt von Art und Ort des Verschlusses und evtl. Kollateralkreisläufen ab: Bei begleitender pAVK ist der Verlauf aufgrund häufig bestehender Kollateralkreisläufe typischerweise subakut und der Verschluss durch eine lokale Thrombose bedingt, embolische Gefäßverschlüsse sind meist Ursache einer kardialen Grunderkrankung und verlaufen häufig akut und unmittelbar gefährdend! [2]

Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford [2][5][7]

Bei Stadium I und IIa liegt eine inkomplette Ischämie, ab Stadium IIb eine komplette Ischämie vor.

Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford
Stadium Sensibilität Motorik Doppler-Signal Prognose und Therapie
Arteriell Venös
I
  • Normal
  • Normal
  • Nachweisbar
  • Nachweisbar
  • Keine akute vitale Gefährdung
  • Zeitgerechte Revaskularisierung erforderlich
II a
  • Minimale Sensibilitätsstörungen
  • Nicht nachweisbar
  • Geringfügige akute vitale Gefährdung
  • Zeitgerechte Revaskularisierung erforderlich
b
  • Milde bis moderate Sensibilitätsstörungen
  • Ruheschmerz
  • Mäßige Defizite
  • Akute vitale Gefährdung
  • Sofortige Revaskularisierung erforderlich
III
  • Kompletter Sensibilitätsverlust
  • Nicht nachweisbar
  • Irreversible Schädigung
  • Sofortige Revaskularisation, häufig Amputation erforderlich

Insb. Einschränkungen der Motorik und/oder der Sensibilität sind entscheidende Parameter, um die Bedrohung der Extremität zu beurteilen! Ein beginnender Sensibilitätsverlust ist häufig das erste Zeichen für eine akute vitale Gefährdung der Extremität!

Die Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford sind nicht zu verwechseln mit den Stadien der pAVK nach Rutherford und den Stadien der pAVK nach Fontaine!

Anamnese [2][5]

Ein akuter Beginn der Beschwerden sowie eine kardiale Grunderkrankung (insb. Vorhofflimmern) sind wegweisend für eine arterielle Embolie!

Körperliche Untersuchung

Pulsstatus bei akutem arteriellen Gefäßverschluss [2][7]

Pulsstatus bei akutem arteriellen Verschluss
Hinweis auf
Absolute Arrhythmie Kardiale Thromboembolie
Einseitiges Pulsdefizit, erhaltener kontralateraler Puls Thromboembolie, Bypass-Verschluss, thrombosiertes Poplitea-Aneurysma

Fehlende Knöchelpulse

Arterielle Thrombose
Beidseits fehlende Extremitätenpulse pAVK

Das Erheben des beidseitigen Pulsstatus kann wegweisend für die Ursache des Gefäßverschlusses sein! [7]

Doppler-Sonographie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonographie

Die Durchführung einer Angiographie im Anschluss an die Doppler- und Farbduplexsonographie hängt vom Ischämiegrad ab: Bei inkompletter Ischämie sollte sie erfolgen, bei kompletter (Stadium IIb und III) ist hingegen eine sofortige Intervention bzw. Operation nötig! [7]

Angiographie [5]

  • Indikation
    • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Unmittelbar indiziert
    • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Erst nach Revaskularisation indiziert
  • Methode
  • Befund: Abbrechen der Kontrastmittelsäule
    • Bei embolischen Verschlüssen: Kuppelphänomen , meist keine Kollateralkreisläufe
    • Bei thrombotischen Verschlüssen: Häufig bestehende Kollateralkreisläufe

Abklärung der Embolie-/Thrombosequelle

Akutmanagement

Bei klinischem V.a. eine komplette Ischämie sollte die Therapie idealerweise in einem Gefäßzentrum erfolgen!

Intramuskuläre Injektionen sind bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert, um eine potentielle Lysetherapie zu ermöglichen!

Klinisches Management: Algorithmus bei akutem arteriellen Gefäßverschluss

Das Stadium der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford diktiert das therapeutische Vorgehen: Bei kompletter Ischämie muss sofort behandelt werden (interventionell oder operativ)! [7]

Therapieverfahren

Bei allen hier genannten Verfahren ist zunächst die Fortführung der perfusorgesteuerten Heparinisierung erforderlich.

  • Wahl des Therapieverfahrens: Abwägung zwischen operativen und interventionellen Verfahren, insb. abhängig von [5][7][10]
    • Expertise des Personals
    • Infrastruktur vor Ort und schneller Verfügbarkeit
  • Bevorzugen einer operativen Versorgung bei [7]
    • Fehlendem Leistenpuls , bspw. bei
    • Langstreckigen Verschlüssen, bspw. bei
      • Verschlüssen der Trifurkation bei gleichzeitigem langstreckigen Verschluss der A. femoralis superficialis und A. poplitea
      • Vorhandensein eines möglichen Anschlusssegmentes für einen Bypass bei langstreckigen Verschlüssen der A. poplitea, der Trifurkation und aller Unterschenkelarterien
    • Bereits eingeschränkter Nierenfunktion
    • Gelenküberschreitenden Verschlüssen

Akuter arterieller Extremitätenverschluss - Operative Revaskularisation [2][5][10]

Akuter arterieller Extremitätenverschluss - Interventionelle Revaskularisation [2][10]

  • Lokale Thrombolyse (mittels Streptokinase, Urokinase oder rt-PA) , ggf. in Kombination mit mechanischer Thrombektomie (pharmakomechanische Thrombolyse)
    • Als lokale Infusionsthrombolyse: Einführen eines intraarteriellen Katheters vor den Thrombus und kontinuierliche Applikation eines Fibrinolytikums oder
    • Als lokale Infiltrationsthrombolyse: Einführen eines intraarteriellen Katheters in den Thrombus und intermittierende bolusartige Applikation eines Fibrinolytikums
    • CAVE: Es besteht Verwechslungsgefahr der beiden Katheterschenkel lokal zur Lyse vs. zentral zur Heparinisierung!
  • Mechanische Thrombektomie, ggf. in Kombination mit lokaler Thrombolyse (pharmakomechanische Thrombolyse), bspw.
    • Aspirationsthrombektomie: Absaugen des Thrombusmaterials über einen Katheter
    • Rotationsthrombektomie: Zerteilung des Thrombus mit rotierendem Katheteraufsatz und gleichzeitiges Absaugen des Thrombusmaterials über den Katheter
  • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
    • Häufig in Kombination mit Stent-Implantation
    • Als zusätzliches Verfahren nach kompletter Lyse bzw. pharmakomechanischer Entfernung des Thrombus i.d.R. erforderlich

Akuter arterieller Extremitätenverschluss - Amputation

Akuter arterieller Extremitätenverschluss - Konservative Therapie

Bei den folgenden Angaben sind klinikeigene Standards und die Dringlichkeit der Therapie zu beachten. Im Notfallsetting muss hiervon abgewichen werden. Für allgemeine Informationen siehe auch: Perioperatives Management. [5][7]

Diagnostik

Labor [5]

Umgang mit relevanter Vormedikation

Im Folgenden werden besonders relevante Vormedikationen aufgeführt. Für Informationen zu weiteren Substanzen siehe: Perioperativer Umgang mit Vormedikation.

Vorgehen bei Kontrastmittelgabe

Aufklärung

Postoperative/postinterventionelle Kontrollen und allgemeine Maßnahmen

Stationäres postoperatives/postinterventionelles Prozedere und Kontrollen

Längerfristige postoperative/postinterventionelle Kontrollen [5][7]

Medikamentöse Nachsorge nach Revaskularisation eines akuten arteriellen Extremitätenverschlusses [7]

Ein allgemein verbindliches medikamentöses Schema zur Antikoagulation und Thrombozytenaggregation existiert nicht. Häufig kommen Klinikstandards zur Anwendung.

Ursachenabklärung bei akutem arteriellen Extremitätenverschluss [5]

Komplikationen des Verschlusses

  • Gefahr des Extremitätenverlusts (abhängig von Ischämiedauer)
  • Hämodynamische Komplikationen
  • Persistierende Sensibilitäts- und motorische Störungen

Therapiebedingte Komplikationen

Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom) [4][14][15]

  • Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion
  • Pathophysiologie
    • Bedingt durch Ödembildung und Einschwemmen von Metaboliten in den Organismus, die sich während der Ischämie aufgrund mangelnden Abtransports angesammelt haben
    • Ausprägung insb. bei ausgedehnteren Verschlüssen >4–6 h
  • Mögliche Symptome
  • Therapie: Je nach Befund

Eingriffspezifische Komplikationen

  • Allgemein: Generelle OP-/Interventionsrisiken wie
  • Besonderheiten der interventionellen Therapie
  • Besonderheiten der operativen Therapie
    • Bypasschirurgie: Bypassverschluss, undichte Bypassnähte, Bypass- oder Protheseninfektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Extremitätenerhalt: Korrelation mit [5]
    • Dauer des Verschlusses
      • Rekanalisation nach ≤6 h: Gute Prognose (96% d.F. Erhaltung der Extremität)
      • Rekanalisation nach >12 h: Amputationsrate 27–52%
    • Lokalisation und Art des Verschlusses: Bessere Prognose bei Verschlüssen der oberen Extremität und embolisch bedingten Verschlüssen
  • Spontane Rekanalisation: Bei ca. 10% der embolisch bedingten Fälle [5]
  • Mortalität: 30-Tage-Mortalität ca. 15–30% mit besserer Prognose bei thrombotisch bedingten Verschlüssen [2]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Michels, Kochanek: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage. Auflage Springer 2017, ISBN: 978-3-662-53182-2 .
  2. Duran et al.: Akuter arterieller Gefäßverschluss einer Extremität In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 20, Nummer: 4, 2017, doi: 10.1007/s10049-017-0265-y . | Open in Read by QxMD p. 292-298.
  3. Halter et al.: Die akute Extremitätenischämie In: Der Chirurg. Band: 74, Nummer: 12, 2003, doi: 10.1007/s00104-003-0723-6 . | Open in Read by QxMD p. 1118-1127.
  4. Simon et al.: Pathophysiologie der akuten Extremitätenischämie In: Gefässchirurgie. Band: 21, Nummer: 2, 2016, doi: 10.1007/s00772-016-0121-2 . | Open in Read by QxMD p. 91-95.
  5. Ludwig: Facharztwissen Angiologie. Springer 2019, ISBN: 978-3-662-58451-4 .
  6. Ludwig: Akute periphere arterielle Verschlusskrankheit. Springer 2019, ISBN: 978-3-662-58450-7 , p. 13-23.
  7. S3-Leitlinie Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Stand: 30. September 2015. Abgerufen am: 4. September 2020.
  8. Larena-Avellaneda: Die 6-P-Zeichen nach Pratt In: Gefässchirurgie. Band: 21, Nummer: 2, 2016, doi: 10.1007/s00772-016-0120-3 . | Open in Read by QxMD p. 72-73.
  9. Morley et al.: Peripheral artery disease In: BMJ. 2018, doi: 10.1136/bmj.j5842 . | Open in Read by QxMD p. j5842.
  10. Debus, Gross-Fengels: Operative und interventionelle Gefäßmedizin. Springer 2020, ISBN: 978-3-662-53378-9 .
  11. Marx et al.: Die Intensivmedizin. 12. Auflage Springer-Verlag 2015, ISBN: 978-3-642-54952-6 .
  12. Luther: Kompaktwissen Gefäßchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-14276-5 .
  13. ESUR Guidelines on Contrast Agents. Stand: 1. März 2018. Abgerufen am: 23. Dezember 2020.
  14. Radeleff: Angiofibel. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-33229-6 .
  15. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15. Oktober 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  16. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5 .
  17. Siewert: Chirurgie. 8. Auflage Springer 2006, ISBN: 978-3-540-30450-0 .
  18. Aboyans et al.: 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) In: European Heart Journal. Band: 39, Nummer: 9, 2017, doi: 10.1093/eurheartj/ehx095 . | Open in Read by QxMD p. 763-816.
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