Thoraxschmerz

Initiales Vorgehen

• Ersteindruck: AZ, vegetative Symptomatik, Dyspnoe
• Schmerzanamnese, Begleitsymptome
• Zunahme bei Belastung, weitere Auslöser
• Ggf. Vitalparameter (inkl. s_pO₂)
• Auskultation, Palpation (Schmerz auslösbar?)
• Marburger Herz-Score

Bei hochgradigem V.a. Myokardinfarkt/LAE → Notruf!

Wichtige Ursachen

• Eher ältere Personen
  • Myokardinfarkt
  • LAE
  • Tachyarrhythmia absoluta
  • Hypertensive Entgleisung
  • Akutes Aortensyndrom (sehr selten)
• Auch jüngere Personen
  • Muskuloskelettal (insb. Interkostalneuralgie)
  • Gastrointestinale Ursachen (insb. GERD)
  • Psychogen
  • LAE
  • Pneumothorax
  • Myokarditis

Siehe auch: Thoraxschmerz - Differenzialdiagnosen

Warnzeichen

• Schlechter klinischer Ersteindruck, vegetative Symptomatik
• Dyspnoe/Tachypnoe, Zyanose
• Marburger Herz-Score ≥4
• Blutdruck ↑↑ oder ↓↓
• Auffälliges EKG

Weiteres Prozedere

• Bei V.a. Herzinfarkt/LAE, Warnzeichen
  • Rettungsdienst rufen
  • 12-Kanal-EKG, Überwachung, Defibrillationsbereitschaft
  • Siehe auch: ACS, Algorithmus bei V.a. LAE
• Vitalzeichen und EKG unauffällig, keine Warnzeichen
  • Kardiale Ursache möglich (Marburger Herz-Score 3): Im Verlauf ambulante KHK-Diagnostik
  • Kardiale Ursache unwahrscheinlich (Marburger Herz-Score ≤2): Ggf. spezifische Diagnostik und Therapie
  • Ggf. Wells-Score

Bei Unsicherheit → Notaufnahme!

Siehe hierzu auch: Kurzfassung der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“ ^[1]

Akuter Thoraxschmerz kann Ausdruck vieler schwerwiegender Erkrankungen wie u.a. Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie, Aortendissektion und (Spannungs‑)Pneumothorax sein. Daher muss dieses Symptom immer ernst genommen und schnellstmöglich abgeklärt werden!

Neben Warnhinweisen, die sich durch die Bestimmung der Vitalparameter ergeben können, spielen das EKG, Laboruntersuchungen (insb. "Herzenzyme") sowie die Bildgebung (insb. CT) eine wichtige Rolle. Erst wenn akut lebensbedrohliche Diagnosen (insb. kardiale und pulmonale Erkrankungen) ausgeschlossen wurden, sollten mittels weiterführender Diagnostik andere (auch gastrointestinale, muskuloskelettale oder psychogene) Ursachen in Betracht gezogen werden.

Erstdiagnostik

• Erster Eindruck: Allgemeinzustand, vegetative Symptomatik, Bewusstsein
• Basisanamnese
  • Schmerz
    • Beginn und Verlauf
    • Lokalisation
    • Charakter
    • Lindernde/verstärkende Faktoren
    • Begleitsymptome
  • Vorerkrankungen: Insb. kardial, pulmonal, vaskulär
  • Medikamente
• Basisdiagnostik
  • Zielgerichtete körperliche Untersuchung
    • Vitalparameter (inkl. SpO2)
    • Auskultation
      • Lungenauskultation
      • Herzauskultation
    • Palpation der Thoraxwand: Schmerzen durch Palpation / gezielten Druck auslösbar?
• Ggf. direkt 12-Kanal-EKG: Wenn kardiale Ursache wahrscheinlich

Die Erstdiagnostik bei akutem Thoraxschmerz sollte darauf abzielen, akut lebensbedrohliche Erkrankungen wie insb. Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie und Aortendissektion auszuschließen bzw. zu erkennen!

Red Flags bei Thoraxschmerz^[2]

• Definition: Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation, die sofortiges Handeln notwendig machen
• Allgemeine Red Flags
  • Starke Angst, vegetative Symptomatik (Kaltschweißigkeit)
  • Vigilanzstörung
  • Obere Einflussstauung
  • Neue Ruhedyspnoe
  • Z.n. Synkope (unmittelbar)
  • Ausgeprägte Tachykardie/Bradykardie, Hypotonie
• Spezifischere Red Flags für ein Akutes Koronarsyndrom
  • Schmerzveränderung innerhalb der letzten 24 h
  • Typische Angina pectoris (AP)
    • Thorakales Druckgefühl
    • Ausstrahlung in den linken Arm
    • Ggf. begleitende Dyspnoe/Tachypnoe
  • Bekannte KHK, ggf. bekannte AP-Symptomatik
  • Diabetes mellitus
  • Systolischer Blutdruck <100 mmHg, HF >120/min
  • Neue EKG-Veränderungen, insb. typische Ischämiezeichen und Herzrhythmusstörungen
  • „Ungutes Grundgefühl“

Vorgehen bei Red Flags

• Im ambulanten Setting
  • Rettungsdienst rufen
  • 12-Kanal-EKG (falls noch nicht erfolgt)
  • Monitoring
  • Je nach Symptomen/Verdachtsdiagnose weitere Maßnahmen
• In der Notaufnahme
  • 12-Kanal-EKG (falls noch nicht erfolgt)
  • Monitoring
  • Labordiagnostik: Infarktausschluss mittels Herzenzymen (insb. hs-cTn)
  • Ggf. Bildgebung: Bspw. TTE, CT-Thorax , Röntgen-Thorax
• Weiteres Vorgehen nach Verdachtsdiagnose, siehe auch
  • Akutes Koronarsyndrom
  • Myokardinfarkt
  • Algorithmus bei V.a. LAE
  • Diagnostik bei Aortendissektion
  • Differenzialdiagnose Thoraxschmerz

Weiteres Prozedere bei Thoraxschmerzen ohne Red Flags

• Ausführlichere Anamnese
  • Psychosoziale Situation
  • Screening auf psychische Erkrankungen, insb. Angststörung/Depression (2-Fragen-Tests)
• Scoring: Bspw. mittels
  • Marburger Herz-Score (v.a. im hausärztlichen Kontext)
    • 4–5 Punkte: Siehe Vorgehen bei Red Flags
    • 3 Punkte und guter AZ und keine Hinweise auf ACS: Ambulante KHK-Diagnostik
    • ≤2 Punkte: Differenzialdiagnostik einleiten (nicht-kardiale Ursache wahrscheinlich)
  • Wells-Score bei V.a. LAE/TVT
• Weitere Diagnostik: Je nach Verdachtsdiagnose
  • Labordiagnostik: Bspw. Lipase bei V.a. Pankreatitis, Entzündungswerte/Blutkulturen bei V.a. Pneumonie
  • Kardiologische Diagnostik: Bspw. TTE, Langzeit-EKG, Langzeit-RR, Belastungs-EKG
  • Sonografie: Bspw. Sono-Abdomen oder Thoraxsonografie

• Anwendung: Bei Thoraxschmerz zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK auf hausärztlicher Versorgungsebene

• Hilfe holen: Arzt/Ärztin informieren, ggf. weitere Pflegekraft verständigen
• Positionierung: Oberkörperhochlage
• Psychische Unterstützung: Patient:innen beruhigen, beengende Kleidung entfernen, ggf. Fenster öffnen
• Basismonitoring
  • Herzfrequenz: Insb. Pulsqualität, -frequenz und -rhythmus
  • Blutdruck
  • s_pO₂ und Atmung
• Hautfarbe beobachten: Insb. auf Blässe und Zyanosezeichen
• Vigilanz: Vigilanzminderung
• Zunächst Bettruhe: Jegliche körperliche Belastung vermeiden bis zum Ausschluss lebensbedrohlicher Ursachen
• Weitere Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung
  • Sauerstoffgabe
  • Ggf. Verabreichung von zwei Hüben Nitroglyzerin-Spray bei systolischem Blutdruck ≥100 mmHg, wenn eine Bedarfsmedikation entsprechend angeordnet ist
  • EKG ableiten
  • i.v. Zugang und Blutentnahme
• Notfallausrüstung bereithalten
• Ggf. Verlegung bzw. weitere Diagnostik: Immer in Begleitung eines/einer Arztes/Ärztin und mit Notfallausrüstung
• Abschließende Dokumentation: Inkl. aller Beobachtungen und Schilderung der Situation

Akut lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen ^[2]

Die Tabelle bildet die Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes mit sofortigem Handlungsbedarf ab. Die Symptomatik der einzelnen Diagnosen ist jedoch nicht pathognomonisch, sodass ihr Fehlen oder das Vorhandensein weiterer Symptome eine bestimmte Diagnose nicht ausschließen kann.

In der hausärztlichen Versorgung sind Thoraxschmerzen mit akutem Handlungsbedarf weitaus seltener als in der Notaufnahme. Unter diesen Notfällen kommt das akute Koronarsyndrom am häufigsten vor!

Weitere Differenzialdiagnosen ^[2]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.