Urozystitis

Die Zystitis ist eine häufige Erkrankung und tritt in der Regel in Folge von Infektionen der Harnblase mit Keimen der Darmflora auf. Das weibliche Geschlecht ist durch die anatomische Nähe von Anal- und Genitalregion prädisponiert. Erkranken männliche Patienten, ist eine Ursachenklärung stets indiziert. Klinisch sind Schmerzen bei häufigem Harndrang ein wegweisender Befund. Zunächst kann eine symptomatische Therapie (u.a. erhöhte Trinkmenge) ausreichend sein, muss jedoch spätestens bei Beschwerdepersistenz um eine antibiotische Therapie ergänzt werden. In der Regel heilt eine Zystitis folgenlos ab, kann jedoch bei komplizierenden Faktoren eine systemische Infektion nach sich ziehen.

Einteilung der Harnwegsinfektionen (HWI)

• Nach Lokalisation bzw. Organbeteiligung
  • Obere Harnwegsinfektion: Pyelonephritis
  • Untere (oder ableitende) Harnwegsinfektion
    • Urozystitis: Entzündliche Infektion der Harnblase
    • Urethritis: Entzündungen der Harnröhre
• Nach Dringlichkeit einer diagnostisch-therapeutischen Zuwendung bzw. Häufigkeit
  • Unkomplizierte Harnwegsinfektion: Infektion der Harnwege ohne relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. Komplikationen begünstigen
  • Komplizierte Harnwegsinfektion: Alle Harnwegsinfektionen, die die Kriterien einer unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht erfüllen
  • Rezidivierende Harnwegsinfektion: ≥2 Infektionen/Halbjahr oder ≥3 Infektionen/Jahr
• Asymptomatische Bakteriurie: Vorliegen einer signifikanten Bakteriurie ohne Symptome

Bei Fieber, Flankenschmerzen bzw. Nierenklopfschmerz in Verbindung mit einer Zystitis muss eine Pyelonephritis angenommen werden!

Erreger

• Meist Infektion durch Bakterien der Darmflora
  • Enterobacteriaceae (gramnegative Stäbchen)
    • Escherichia coli (ca. 80% der Erreger)
    • Proteus mirabilis
    • Klebsiellen
  • Weitere
    • Enterokokken
    • Staphylokokken (z.B. Staphylococcus saprophyticus)
    • Ureaplasma urealyticum
• Abakterielle, interstitielle Zystitis (siehe Differenzialdiagnose)

Prädisponierende Faktoren

• Weibliches Geschlecht
  • Zystitiden bei Männern sind immer suspekt und abklärungsbedürftig
• Honeymoon-Zystitis
• Transurethraler Dauerkatheter : Häufigste Ursache für einen nosokomialen Harnwegsinfekt; hier sind Männer gleichermaßen betroffen
• Anomalien des Harntrakts (z.B. Harnblasendivertikel)
• Diabetes mellitus

• Dysurie, Algurie, Strangurie
• Pollakisurie
• Hämaturie
• Ungewollter Urinverlust durch Drangsymptomatik möglich
• Suprapubische Schmerzen

Klinische Chemie

• Urinteststreifen: Leukozyturie (bzw. hohe Aktivität der Leukozytenesterase) , Hämaturie, Nitrit positiv
• Urin-Mikroskopie
• Urinkultur: Keimnachweis, signifikante Bakteriurie ab 10⁵ KBE/mL → Suprapubisch gewonnener Katheterurin ist bei jeder Bakteriurie auffällig!
  • Indikation: Jeder Verdacht einer Harnwegsinfektion (außer Frauen mit unkomplizierter Zystitis)
• Siehe auch: Urindiagnostik

Apparativ

• Indikation: Vor allem komplizierte Zystitis
• Sonografie
• Zystoskopie

Jeder Verdacht auf eine komplizierte Zystitis bedarf einer ambulant-urologischen Abklärung des gesamten Urogenitaltraktes!

Interstitielle Zystitis

• Definition: Seltene, abakterielle und schmerzhafte Zystitis mit chronischem Verlauf und Fibrosierung der Harnblasenwand
• Ätiologie: Unklar
• Klinik
  • Chronische Pollakisurie
  • Suprapubische Schmerzen
• Diagnostik
  • Zystoskopie
    • Hydrodistensionstest zur morphologischen Beurteilung: Typische Befunde sind u.a.
      • Glomerulationen
      • Rhagaden
      • Urothelabschilferungen
    • Pathologie: Mastzellinfiltration in zystoskopischen Harnblasenprobebiopsien wegweisend
• Therapie
  • Keine kausale Therapie bekannt
  • Interdisziplinäres Konzept mit Behandlung der chronischen Schmerzen (z.B. durch Antidepressiva und intravesikale Injektionen)

Weitere Differenzialdiagnosen

• Tuberkulöse Zystitis (→ siehe Urogenitale Tuberkulose)
• Medikamentös induzierte Zystitis (z.B. durch NSAR, Cyclophosphamid)
• Andere Erkrankungen der Blase (z.B. Urolithiasis, Harnblasenkarzinom, Fremdkörper)
• Adnexitis
• Prostatitis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Symptomatische Therapie (insb. erhöhte Trinkmenge) zunächst als alleinige Maßnahme möglich; eine antibiotische Therapie wird jedoch i.d.R. empfohlen

Antibiotische Therapie der unkomplizierten Urozystitis

• Indikationen
  • Symptomatische Urozystitis
  • Eine asymptomatische Bakteriurie ist keine Behandlungsindikation: Insb. geriatrische Patienten und Patienten mit externer Harnableitung müssen bei einer asymptomatischen Bakteriurie nicht antibiotisch behandelt werden! (Vgl. Asymptomatische Bakteriurie)
    • Ausnahme: Schwangerschaft, siehe Urozystitis - Antibiotische Therapie in der Schwangerschaft

Eine unkritische antibiotische Behandlung jeglicher Bakteriurien, insb. bei geriatrischen Patienten, fördert die Entwicklung von Resistenzen und begünstigt durch die Eradikation einer asymptomatischen Kolonisationsflora die Infektion durch weitaus virulentere Bakterienstämme!

Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Unkomplizierte Urozystitis - Therapie der 1. Wahl bei nicht-schwangeren Frauen ^[1][2][3]

• Fosfomycin-Granulat (einmalig)
• oder Pivmecillinam (Penicillin-Derivat)
• oder Nitroxolin

Bei deutl. Zeichen einer Harnwegsinfektion (z.B. ausgeprägte Leukozyturie und Bakteriurie) kann ein Nitrit-negativer Befund auf eine Infektion mit Enterokokken oder Pseudomonaden hindeuten – in diesen Fällen ist mit Antibiotikaresistenz gegenüber Cephalosporinen zu rechnen!

Unkomplizierte Urozystitis - Therapie der 2. Wahl oder nach frustraner Ersttherapie bei nicht-schwangeren Frauen ^[1][2][3]

• Nitrofurantoin ^[2]
• oder Cephalosporine der 2. und 3. Generation
  • Cefpodoximproxetil
  • Cefuroxim
• oder Trimethoprim (+ Sulfamethoxazol): Nur bei Kenntnis der lokalen Resistenzlage
  • Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)
  • Trimethoprim
• oder Fluorchinolone
  • Ciprofloxacin
  • oder Levofloxacin
  • oder Ofloxacin
  • Siehe auch: Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen

Aufgrund der hohen Resistenzraten bei E. coli werden Aminopenicilline den aktuellen Leitlinien zufolge nicht mehr empfohlen!

Aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen und erhöhter Resistenzlage von Fluorchinolonen wird deren Einsatz bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht als Erstlinientherapie empfohlen!

Therapie komplizierter Verlaufsformen und besonderer Patientengruppen

• Die Therapie der komplizierten Urozystitis und die der Pyelonephritis ist nicht streng voneinander zu trennen und wird gemeinsam behandelt
  • Siehe: Empirische Therapie komplizierter Infektionen der Harnwege
  • Urozystitiden des Mannes gelten bis zum Ausschluss komplizierender Faktoren als kompliziert; ihre Therapie ist dementsprechend ebenfalls dort aufgeführt
• Für die Therapie der Urosepsis siehe: Sepsis - Initialtherapie bei Fokus Harnwege (Urosepsis)
• Für die Therapie in der Schwangerschaft siehe: Behandlung der unkomplizierten Urozystitis in der Schwangerschaft
• Für das Vorgehen bei kindlichen Harnwegsinfektionen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter

• Pyelonephritis
• Epididymitis
• Prostatitis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Erhöhte Trinkmenge
• Miktion direkt nach dem Koitus
• Im Falle von rezidivierenden Infekten:
  • Möglichkeit der Impfung gegen bestimmte E.-coli-Stämme
  • Langfristige antibakterielle Medikation

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 49-2018-1/3: Prävention rezidivierender Harnwegsinfekte: Viel trinken!
  • Studientelegramm 25-2018-3/3: Nitrofurantoin oder Fosfomycin für unkomplizierte Harnwegsinfekte?
  • Studientelegramm 10-2017-1/3: Können wir bei unkomplizierten Zystitiden auf Antibiotika verzichten?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 43-2022-3/3: Is fosfomycin effective in treating multidrug-resistant E. coli?
  • One-Minute Telegram 32-2021-3/3: Are seven days of antibiotics sufficient to treat UTI in men?

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Urozystitis - Antibiotische Therapie in der Schwangerschaft

• Kontraindikationen und Risiken: Eine Vielzahl der Antibiotika ist während der Schwangerschaft streng kontraindiziert bzw. mit Anwendungsrisiken verbunden (siehe: Antibiotika in der Schwangerschaft), im Folgenden ist eine Auswahl möglicher Therapien angegeben (Therapievorschläge und Hinweise zum Einsatz in der Schwangerschaft sind zu beachten)
• Indikationserweiterung: In der Schwangerschaft wird die Behandlung asymptomatischer Bakteriurien empfohlen!
• Diagnostik: Immer Erregernachweis mit Urinkultur vor antibiotischer Therapie anstreben, Urin-Stix alleine nicht ausreichend!
• Wirkstoffe ^[1][2][3]
  • Orale Cephalosporine, z.B. Cefuroxim
  • oder Penicilline und -derivate, z.B. Amoxicillin oder Pivmecillinam
  • oder Fosfomycin-Granulat (einmalig) ^[4]
• Bei Patientinnen mit asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft müssen nach der antibiotischen Therapie Kontrollen mittels U-Stix oder Urinkulturen durchgeführt werden

Jede asymptomatische Bakteriurie im Rahmen einer Schwangerschaft muss behandelt werden (einschließlich Urinkultur und testgerechter Anpassung der Medikation)!

Kinder

• Unterscheidung von Pyelonephritis und Urozystitis bei kleineren Kindern und Säuglingen nicht sicher möglich
• Verlauf bei Schulkindern und Jugendlichen ähnlich wie bei Erwachsenen
• Reinfektionsprophylaxe : Nitrofurantoin
• Für Details zum Vorgehen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter

• N30.-: Zystitis
  • Soll der Infektionserreger (B95–B98) oder das verursachende exogene Agens (Kapitel XX) angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen.
  • Exklusive: Prostatazystitis (N41.3)
  • N30.0: Akute Zystitis
    • Exklusive: Strahlenzystitis (N30.4), Trigonumzystitis (N30.3)
  • N30.1: Interstitielle Zystitis (chronisch)
  • N30.2: Sonstige chronische Zystitis
  • N30.3: Trigonumzystitis
    • Urethrotrigonumzystitis
  • N30.4: Strahlenzystitis
  • N30.8: Sonstige Zystitis
    • Harnblasenabszess
  • N30.9: Zystitis, nicht näher bezeichnet
• A54.-: Gonokokkeninfektion
  • A54.0: Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
    • Urethritis
    • Vulvovaginitis
    • Zervizitis
    • Zystitis
    • Exklusive: Mit Abszess:
      • Glandulae urethrales (A54.1)
      • periurethral (A54.1)
• A56.-: Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
  • A56.0: Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
    • Urethritis
    • Vulvovaginitis
    • Zervizitis
    • Zystitis
• N33.-:* Krankheiten der Harnblase bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • N33.0*: Tuberkulöse Zystitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.