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Operative Geburtshilfe

Letzte Aktualisierung: 29.8.2021

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Zur operativen Geburtshilfe zählen die vaginal-operative Entbindung und die Kaiserschnittentbindung (Sectio caesarea, im Folgenden kurz „Sectio“ genannt). Welche Methode angewendet wird, ist u.a. abhängig von der Indikation, dem Geburtsfortschritt sowie dem fetalen und maternalen Zustand. Eine vaginal-operative Entbindung kann mittels Saugglocke oder Zangenextraktion erfolgen, wobei erstere deutlich häufiger ist. Beide Formen können jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen (wie bspw. erfolgter Blasensprung, vollständig eröffneter Muttermund) durchgeführt werden und bergen verschiedene Risiken und Komplikationen. Für eine Sectio caesarea gibt es unterschiedliche Indikationen und Dringlichkeitsstufen. Eine primäre Sectio bspw. kann im Voraus geplant werden, während eine Notfallsectio aufgrund einer akut lebensbedrohlichen Gefährdung von Mutter und/oder Kind während der Geburt so rasch wie möglich erfolgen muss.

Epidemiologie [1][2][3]

Etwa 6–7% aller Geburten in Deutschland erfolgen vaginal-operativ , davon

Voraussetzungen [1][2][4]

Die wichtigsten Voraussetzungen sind die korrekte Indikationsstellung und das Beherrschen der Operationstechnik!

Bei der vaginal-operativen Entbindung muss der kindliche Kopf mind. auf Beckenmitte stehen!

Die vaginal-operative Entbindung bei zu erwartender schwerer Entwicklung sollte von einem:einer erfahrenen Geburtshelfer:in durchgeführt werden!

Indikationen

Kontraindikationen

Vorteile und Nachteile

Durchführung

  • Wahl des Saugglockenmodells: Größtmögliche Glocke [5]
    • Silikonglocke: Höheres Risiko für nicht erfolgreiche Operationen, aber weniger Kopfverletzungen
    • Metallglocke: Höheres Risiko für Skalpverletzungen und Kephalhämatome, aber für schwierigere Positionen geeignet
    • Handvakuum (bspw. Kiwi®): Höheres Risiko für nicht erfolgreiche Operationen, aber weniger Hyperbilirubinämien
      • Einmalgerät
      • Unterschiedliche Modelle erhältlich
  • Schräge Einführung in die Vagina
  • Platzierung in der Führungslinie
  • Sog aufbauen (0,2 kg/cm2), Sitz der Glocke kontrollieren, Sog über 1 min langsam erhöhen (0,8 kg/cm2)
    • Handvakuum: Manueller Aufbau des Soges
  • Ggf. Leitstelle in Führung bringen
  • Wehensynchroner Zug in Führungslinie
  • Erscheint die Leitstelle in der Vulva: Änderung der Zugrichtung nach oben
  • Dammschutz, ggf. Episiotomie
  • Nach der Kopfgeburt: Langsame Entfernung der Saugglocke und Entwicklung des kindlichen Körpers
  • Postpartale Spekulumeinstellung, ggf. Versorgung von Geburtsverletzungen
  • Für weitere Informationen zur postpartalen Betreuung siehe auch: Management nach Geburt

Immer mit den Fingern einer Hand am Glockenrand den korrekten Sitz kontrollieren, um ein mögliches Abreißen der Glocke frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden!

Vorteile und Nachteile

Durchführung

Epidemiologie [3][6]

  • 2017 wurden in Deutschland ca. 30,5% der Geburten per Sectio durchgeführt (laut Statistischem Bundesamt)

Definition [6]

Sectio-Indikationen [6]

Zwar gibt es Richtlinien für die Indikationsstellung zum Kaiserschnitt, die sich an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Wie diese jedoch im Einzelnen ausgelegt werden, kann jede Klinik für sich selbst festlegen. Das gesundheitliche Wohl der Mutter und des Kindes sollte bei allen Überlegungen an erster Stelle stehen!

Sectio-Indikationen
Maternale Indikationen Fetale Indikationen
Absolute Sectio-Indikationen
Relative Sectio-Indikationen
Notfall-Sectio-Indikationen

Vorteile und Nachteile

Sectiobereitschaft [11]

Je nach Geburtsverlauf kann es erforderlich sein, für eine sekundäre Sectio OP-Bereitschaft zu veranlassen. Es ist Aufgabe von erfahrenen Geburtshelfer:innen, den Ablauf einer Geburt individuell zu beurteilen und ggf. Notlagen von Mutter und/oder Kind vorherzusehen sowie über die Notwendigkeit einer relativen oder absoluten Sectiobereitschaft zu entscheiden.

Relative Sectiobereitschaft

Bei der relativen Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, zeitnah eine Sectio durchzuführen.

Absolute Sectiobereitschaft

Bei der absoluten Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, eine Sectio unmittelbar durchzuführen.

  • Indikation: Bspw. letzter Versuch einer vaginal-operativen Entbindung mit hoher Wahrscheinlichkeit des Versagens
  • Vorbereitung: Vorbereitungsmaßnahmen der relativen Sectiobereitschaft, zusätzlich
    • Steriles Abdecken und Desinfizieren der Patientin
    • Patientin zur OP ausreichend anästhesieren
    • Vaginaler Entbindungsversuch im OP-Saal (ggf. im OP-geeigneten Kreißbett) mit anwesendem OP-Personal

Vaginale Entbindung nach Sectio [12]

Klassifikation nach Robson [6]

Die alleinige Sectiorate gilt als zu ungenau, um daraus Rückschlüsse auf die Qualität von verschiedenen Krankenhäusern zu ziehen. Deshalb wurde die Klassifikation nach Robson eingeführt, welche das Patientinnenkollektiv in 10 Gruppen einteilt. Mittels dieser klar definierten Einteilung können nun die einzelnen Gruppen in Regionen/Krankenhäusern miteinander verglichen und ggf. Probleme ausfindig gemacht und verbessert werden.

Klassifikation nach Robson
Robson-Gruppe Patientenkollektiv
Parität Anzahl Kinder Lage SSW Wehenbeginn
1 Nullipara Einlingsgravidität Schädellage ≥37+0 Spontan
2 Nullipara Einlingsgravidität Schädellage ≥37+0 Geburtseinleitung oder Sectio vor Wehenbeginn
3

Multipara (kein Z.n. Sectio)

Einlingsgravidität Schädellage ≥37+0 Spontan
4

Multipara (kein Z.n. Sectio)

Einlingsgravidität Schädellage ≥37+0 Geburtseinleitung oder Sectio vor Wehenbeginn
5

Multipara (Z.n. Sectio)

Einlingsgravidität Schädellage ≥37+0
6 Nullipara Einlingsgravidität Beckenendlage
7

Multipara (Z.n. Sectio)

Einlingsgravidität Beckenendlage
8

Nullipara oder Multipara (Z.n. Sectio)

Mehrlingsgravidität
9

Nullipara oder Multipara (Z.n. Sectio)

Quer- oder Schräglage
10

Nullipara oder Multipara (Z.n. Sectio)

Einlingsgravidität Schädellage <37+0

Sectio-Aufklärung

Die Ausführlichkeit der Sectio-Aufklärung hängt von der Sectio-Indikation ab. Bei einer elektiven Sectio soll die Aufklärung frühzeitig und ausführlich erfolgen, im Falle eines lebensbedrohlichen maternalen Zustandes kann auf eine Aufklärung verzichtet werden. Bei fetaler Indikation für eine Notfallsectio muss jedoch die Zustimmung der Mutter erfolgen.

Zeitpunkt

  • So früh wie möglich
  • Spätestens bei Geburtskomplikationen oder wenn das weitere Prozedere vom Einverständnis der Patientin abhängig ist

Durchführung

Vorbereitung und Aufnahme

  • Vorbereitung
    • Laborkontrolle (Hämoglobin)
    • Nahrungskarenz von mind. 6 Stunden empfehlenswert
  • Aufnahme im Kreißsaal (Ca. 2 h vor geplantem OP-Beginn)
    • Indikation und Aufklärung prüfen
    • Intravenöser Zugang
    • Sonografie
    • CTG-Kontrolle
    • Rasur im Schnittbereich , Anlegen von Thrombosestrümpfen
    • Antibiotikaprophylaxe

Im OP-Saal

Sonderfall Notfallsectio

Im Falle einer Notsectio werden die präoperativen Maßnahmen je nach Dringlichkeit auf ein Minimum reduziert.

  • I.d.R. keine schriftliche Aufklärung, nur Einholen eines mündlichen Einverständnisses
  • Auf Rasur und Thrombosestrümpfe verzichten
  • Ggf. auf chirurgisches Abwaschen und Abdecken verzichten
  • Ggf. auf chirurgisches Händewaschen verzichten
  • Operation in Allgemeinanästhesie, siehe hierzu auch: Rapid Sequence Induction
  • Anwesenheit einer pädiatrischen Fachkraft (oder eines mit der Neugeborenenreanimation vertrauten Arztes/Ärztin)

OP-Techniken

In Deutschland wird mehrheitlich die gewebeschonende Sectiotechnik nach Misgav-Ladach mit überwiegend stumpfer Präparation angewendet. Die „klassische“ Sectio caesarea mit scharfem Vorgehen und mehrtägiger Immobilisation wurde größtenteils aufgegeben. Ziel einer Kaiserschnittentbindung ist eine Kindesentwicklung innerhalb von 3–10 min nach OP-Beginn . Vor dem ersten Schnitt sollte sich die operierende Person bei der Anästhesie rückversichern, ob die Patientin ausreichend analgesiert ist .

Operation nach Misgav-Ladach [3][15][16][17]

  • Eröffnen von Abdomen und Uterus
    • Suprasymphysärer querer Hautschnitt nach Pfannenstiel 2 Querfinger oberhalb der Symphyse, Länge ca. 10 cm [3][17]
    • Scharfe Präparation des subkutanen Fettgewebes im mittleren Drittel (bis zur Faszie)
    • Scharfes Eröffnen der Rektusfaszie im mittleren Drittel
    • Stumpfe Eröffnung des subkutanen Fettgewebes und der Faszienblätter jeweils nach lateral
    • Stumpfes Auftrennen der Muskelbäuche des M. rectus abdominis in der Medianlinie durch digitalen Zug nach kranial und kaudal
    • Möglichst stumpfe Eröffnung des Peritoneum parietale
    • Stumpfe Erweiterung der Laparatomie durch Zug nach lateral
    • Seitliche Einlage der Fritsch-Haken
    • Mediane Uterotomie mit dem Skalpell (ca. 2–3 cm)
    • Ggf. Eröffnung der Fruchtblase mittels Skalpell oder Pinzette
    • Stumpfes Erweitern der Uterotomie nach lateral
  • Entwicklung des Kindes
    • Eingehen mit der Hand in den Uterus unter den vorangehenden Teil des Kindes (i.d.R. der Kopf)
    • Verlagerung des vorangehenden Teils aus dem Becken nach kranial und Herausluxieren aus dem Uterus durch die Uterotomie
    • Entfernung der Fritsch-Haken zur Kindsentwicklung
    • Fundusdruck durch Assistenz → Geburt des Kindes
    • Abnabelung
    • Übergabe des Kindes an die Hebamme
  • Postpartal
    • Gabe von Oxytocin i.v. [18]
    • Ggf. Setzen von Gefäßklemmen bei starker Blutung
    • I.d.R. spontanes Folgen der Plazenta bei leichtem Zug an der Nabelschnur („cord traction“)
    • Ggf. Manuelle Eröffnung des Muttermundes
    • Ggf. Nachkürettage bei HELLP-Syndrom oder fraglichen Plazentaresten
    • Einsetzen der Fritsch-Haken
    • Beidseitige Uterusecknähte mit resorbierbarem Faden
    • Fortlaufender Verschluss der Uterotomie
    • Wundtoilette des Abdomens, Auffinden und Inspektion beider Adnexe und Abschneiden der Fäden
    • Adaptation des Peritoneums (ohne Naht)
    • Entfernen der Fritsch-Haken und Einsetzen der Roux-Haken
    • Blutstillung subfaszial
    • Setzen der Faszienecknähte und fortlaufender Verschluss der Faszie
    • Abschneiden der Fadenenden nach erneuter Wundkontrolle und Wundtoilette, Abgabe der Instrumente
    • Keine Naht des subkutanen Fettgewebes, Ausnahme: Fettgewebe >2 cm dick
    • Subkutane Blutstillung
    • Fortlaufende Hautnaht und Wundverband

Nach Beendigung der Operation werden Mutter und Kind im Kreißsaal überwacht. Anschließend erfolgt die Verlegung auf die Wöchnerinnenstation.

Komplikationen bei Vakuumextraktion

Kindliche Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

Komplikationen bei Zangenextraktion [3]

Kindliche Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

Komplikationen bei Sectio caesarea

Kindliche Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

Es besteht ein 3- bis 10-fach erhöhtes Risiko für mütterliche Komplikationen im Vergleich zur Spontangeburt. [3]

Intraoperativ

Postoperativ

Spätkomplikationen [6]

Etwaige Spätkomplikationen sind kaum verhinderbar und sollten der Patientin bei der Aufklärung erläutert werden.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines [21][22][23]

  • Definition: Unvollständig verheilte Uterotomienarbe mit Ausbildung eines Myometriumspaltes
  • Prävalenz: 7–70% [22][23]
  • Mögliche Risikofaktoren

Symptome/Klinik

Mögliche Erklärung für die Symptome: In der Isthmozele sammelt sich während der Menstruation Blut und endometriales Gewebe an, welches sich nach der Menstruation langsam entleert und zu Schmier- und Zwischenblutungen führen kann. Die Ansammlung von Altblut kann zu einer Serometra und schließlich zu einem inflammatorischen Prozess führen, was wiederum die Qualität des Zervixschleims, den Spermientransport und die Implantation beeinträchtigen kann. Nicht alle Frauen mit einer Isthmozele sind jedoch symptomatisch.

Prozedere

Derzeit existieren weder für die Diagnostik noch für die Therapie einheitliche Empfehlungen. Bei symptomatischen Patientinnen sollte jedoch eine operative Sanierung erfolgen.

Prophylaxe

  • Vollständige Entfernung der Eihäute nach Kindsentwicklung
  • Keine überwendlichen Nähte beim Verschluss der Uterotomie
  • Endometrium und Myometrium nicht in eine Naht fassen

Komplikationen in Folgeschwangerschaften

Allgemeines

Präventive Maßnahmen [24]

Besteht bei vollständig eröffnetem Muttermund die Indikation zur Geburtsbeendigung und ist dabei die kindliche Leitstelle zu hoch für eine vaginal-operative Entbindung, sollten für die anstehende Sectio caesarea prä- und intraoperative Maßnahmen ergriffen werden, um das Risiko einer zephalen Dystokie zu minimieren.

  • Präoperative Maßnahmen
  • Intraoperative Maßnahmen
    • Hautschnitt nach Pfannenstiel 2 cm nach kranial versetzen
    • Uterotomie 4 cm nach kranial versetzen

Prozedere bei zephaler Dystokie [24]

Kommt es bei der Sectio caesarea zu einer zephalen Dystokie, sollten erste Maßnahmen wie eine Tokolyse oder ein seitlicher Druck gegen den kindlichen Kopf erfolgen. Gelingt die Entwicklung des Kindes hierdurch nicht, können weitere Maßnahmen wie die Entwicklung aus umgekehrter Steißlage oder die Push-and-pull-Methode angewendet werden.

Erste Maßnahmen

  • Notfalltokolyse bei starker Uteruskontraktion
  • Entwicklung des Kindes
    • Seitlicher Druck gegen den kindlichen Kopf
    • Wenn erfolglos: Schräger Zug an der vorderen kindlichen Schulter in Richtung des mütterlichen Kopfes → Geburtsvorgang wird in umgekehrter Reihenfolge wiedergegeben → Kopf wird aus dem Becken herausrotiert [24][24]

Entwicklung aus umgekehrter Steißlage [24][26]

Die operativen Schritte sind abhängig von der Stellung des kindlichen Rückens.

  • Entwicklung bei dorsoposteriorem Geradstand
    1. Entwicklung beider Arme
    2. Entwicklung der Füße
    3. Entwicklung des Körpers durch Zug an den Oberschenkeln
    4. Entwicklung des Kopfes mittels Manualhilfe nach Bracht
  • Entwicklung bei dorsoanteriorem Geradstand
    1. Entwicklung des vorderen, dann des hinteren Armes
    2. Entwicklung des Körpers durch Zug an den Hüften/Rumpf und Fundusdruck durch den:die Assistent:in
    3. Entwicklung des Kopfes mittels Manualhilfe nach Bracht

Entwicklung mittels Push-and-pull-Methode

  • Schräger Zug an der vorderen kindlichen Schulter in Richtung des mütterlichen Kopfes und
  • Manuelles Eingehen in die Vagina, um den kindlichen Kopf nach oben zu drücken
    • Wenn möglich mit der ganzen Hand eingehen
    • Alternativ Verwendung einer Silikonglocke
    • Führungslinie des Beckens beachten

Weitere Methoden (nicht empfehlenswert!) [24]

Komplikationen [24][25][26]

Komplikationen kommen meist durch unkontrollierte Extraktionsversuche zustande.

  • Kindliche Komplikationen
    • Hypoxie
    • Schädelfrakturen, intrakranielle Blutungen
    • Knochenbrüche der Extremitäten
    • Plexusparese
  • Mütterliche Komplikationen

Nichtentzündliche Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes

  • N88: Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Cervix uteri

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

Entbindung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Narbendehiszenz nach Sectio: Was tun?. Stand: 21. Februar 2012. Abgerufen am: 16. September 2020.
  2. Reproduktionsmedizinische und gynäkologische Spätfolgen der Sectionarbe. Stand: 1. Juli 2019. Abgerufen am: 17. September 2020.
  3. Köninger et al.: Spätfolgen der Sectioentbindung: Narbendefekte und Plazentationsstörungen In: Der Gynäkologe. Band: 50, Nummer: 10, 2017, doi: 10.1007/s00129-017-4115-2 . | Open in Read by QxMD p. 785-792.
  4. Zimmermann: Schwierige Kindesentwicklung bei der Sectio In: Der Gynäkologe. Band: 48, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s00129-015-3752-6 . | Open in Read by QxMD p. 599-610.
  5. Sharma, Berghella: Management of Difficult Cesarean Deliveries In: Topics in Obstetrics & Gynecology. Band: 36, Nummer: 1, 2016, doi: 10.1097/01.pgo.0000479431.24367.d8 . | Open in Read by QxMD p. 1-5.
  6. Manning et al.: Delivery of an Impacted Fetal Head During Cesarean In: Obstetrical & Gynecological Survey. Band: 70, Nummer: 11, 2015, doi: 10.1097/ogx.0000000000000248 . | Open in Read by QxMD p. 719-724.
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  11. Kainer et al.: Facharztwissen Geburtsmedizin. Urban & Fischer 2016, ISBN: 978-3-437-23752-2 .
  12. Uhl: Gynäkologie und Geburtshilfe compact. Georg Thieme Verlag 2018, ISBN: 978-3-131-07346-4 .
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  21. Geburt nach vorausgegangenem Kaiserschnitt. Stand: 6. März 2016. Abgerufen am: 8. April 2021.
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