Anästhesie in der Gynäkologie

Die Gynäkologie umfasst ein weites Spektrum an Eingriffen, von kleinen ambulanten Operationen bis hin zu ausgedehnten, komplexen Resektionen bei malignen Erkrankungen. Zu den häufigsten Eingriffen zählen Abrasio, Hysterektomie, Myomektomie, Hysteroskopie sowie die operative Therapie der Endometriose. Auch onkologische Eingriffe spielen eine zentrale Rolle, insb. bei Ovarial-, Endometrium- oder Mammakarzinom. Viele dieser Operationen erfolgen heute laparoskopisch oder roboterassistiert, was besondere Anforderungen an das anästhesiologische Vorgehen stellt.

Standardverfahren für die meisten gynäkologischen Eingriffe ist die Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation. Bei kleineren Eingriffen kann zudem nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine Larynxmaske der 2. Generation zur Atemwegssicherung verwendet werden. Bei größeren (onkologischen) Eingriffen sollte zusätzlich zur Allgemeinanästhesie eine Regionalanästhesie erwogen werden, da sich diese günstig auf den intra- und postoperativen Verlauf auswirken kann. Eine alleinige Peridural- oder Spinalanästhesie ist eingriffsabhängig ebenfalls möglich.

Große gynäkologische Eingriffe, insb. in der Tumorchirurgie, bergen das Risiko für hohe intraoperative Blutverluste und Volumenverschiebungen. Eine interdisziplinäre Absprache über das erwartbare OP-Ausmaß ist für ein adäquates anästhesiologisches Management daher essenziell. Darüber hinaus kann es auch bei kleineren Eingriffen zu Komplikationen kommen, bspw. dem sog. gynäkologischen TUR-Syndrom (im Rahmen einer operativen Hysteroskopie) oder einer vasovagalen Reaktion (bei Zug an der Zervix).

Anatomische Grundlagen

Bauchwand

• Muskeln
• Sehnen und Faszien
  • Rektusscheide und Linea alba
  • Faszien der Bauchwand
• Blutgefäße
  • Arterien der Bauchwand
  • Venen der Bauchwand
• Siehe auch: Abdominelle Zugänge

Beckenhöhle

• Unterteilung
  • Peritonealraum
  • Subperitonealraum
    • Supralevatorischer Raum
    • Infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis)
• Muskeln: Beckenbodenmuskulatur
• Sehnen und Faszien

Organe der Beckenhöhle der Frau

• Intraperitoneale Organe
  • Uterus
  • Adnexe (Ovar und Tuba uterina)
• Extra- bzw. subperitoneale Organe
  • Harnblase
  • Rektum (ab Flexura sacralis)
  • Cervix uteri
  • Vagina und Vulva

Mamma

• Glandula mammaria
• Mamillenkomplex
• Arterielle und venöse Versorgung der Mamma
• Lymphstationen der Mamma

Physiologische Grundlagen

Geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich der Pharmakokinetik und -dynamik müssen berücksichtigt werden. Typischerweise sind Plasmavolumen, Körperwasseranteil, Albuminkonzentration sowie die Organdurchblutung bei Frauen niedriger als bei Männern! ^[1][2]

Häufige stationäre Eingriffe

• Hysterektomie
• Operationen an Ovarien und Tuben
• Mammachirurgie
• Urogynäkologische Eingriffe

Häufige ambulante Eingriffe

• Abrasio
• Hysteroskopie
• Konisation
• Eingriffe am äußeren Genital
• Laparoskopie

Eine klare Abgrenzung zwischen diagnostischer und therapeutischer Indikation ist nicht immer möglich!

Einige Eingriffe können sowohl aus onkologischer als auch aus nicht-onkologischer Indikation durchgeführt werden. Zur besseren Übersichtlichkeit werden diese im Folgenden der häufigeren Indikation zugeordnet!

Mammachirurgie ^[6]

Brusterhaltende Therapie (BET)

• Beispielhafte Indikationen
  • Mammakarzinom
  • Fibroadenom der Mamma
  • Nachresektion nach BET
• Besonderheiten
  • Meist zusätzliche Sentinel-Lymphonodektomie
  • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose oder Larynxmaske möglich) ^[8]
  • Periphere Gefäßzugänge und Blutdruckmanschette bevorzugt am kontralateralen Arm
  • Kleinere Eingriffe häufig als ambulante Anästhesie durchführbar ^[6][8]

Mastektomie

• Beispielhafte Indikationen
  • Mammakarzinom mit Kontraindikationen für brusterhaltende Therapie
  • Patientinnenwunsch bei Mammakarzinom
• Besonderheiten
  • Meist zusätzliche operative Lymphknotenentfernung bzw. Axilladissektion
  • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose) ^[8]
  • Periphere Gefäßzugänge und Blutdruckmanschette: Keine Anlage am ipsilateralen Arm ^[9]
  • Z.n. Chemotherapie: Immunsuppression und evtl. kardiale Nebenwirkungen beachten
  • Starke postoperative Schmerzen und Phantomschmerz möglich

Eingriffe am Uterus

Abdominale Hysterektomie ^[6][10]

• Beispielhafte Indikationen
  • Endometriumkarzinom
  • Zervixkarzinom
• Besonderheiten
  • Je nach Befund ausgedehnte Operation mit langer OP-Dauer und potenziell hohem Blutverlust möglich
  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring je nach OP-Ausmaß und Vorerkrankungen erwägen
  • Insb. bei erweiterter Resektion: Kombinationsanästhesie mit Periduralanästhesie vorteilhaft zur postoperativen Schmerztherapie
  • Postoperative Überwachung und ggf. Nachbeatmung je nach Eingriffsschwere und OP-Verlauf
• Siehe auch:
  • Operative Verfahren der Hysterektomie
  • Therapie bei Endometriumkarzinom
  • Operatives Staging beim Zervixkarzinom
  • Klassifikation der Operationen beim Zervixkarzinom nach Piver

Eingriffe an Ovar und Tuba uterina

• Beispielhafte Indikationen
  • Operatives Staging beim Ovarialkarzinom
  • Ovarialkarzinom
  • Tubenkarzinom
• Besonderheiten
  • Sehr variables OP-Ausmaß je nach Tumorstadium
    • Entfernung einer max. Menge an Tumorgewebe bzw. aller sichtbaren Tumornester
    • Häufig multiviszerale Resektionen
  • Meist hochinvasive gynäkologische Operationen mit langer OP-Dauer
  • Bei ausgeprägtem Aszites: Ggf. RSI erforderlich sowie Volumenersatz mit Kolloiden ^[10]
  • Hoher Blutverlust möglich, insb. bei Resektion von Nachbarorganen und -strukturen
  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring erwägen
  • Kombinationsanästhesie mit Periduralanästhesie vorteilhaft zur postoperativen Schmerztherapie
  • Postoperative Überwachung und ggf. Nachbeatmung je nach Eingriffsschwere erforderlich

Eingriffe an Vulva und Vagina

Vulvektomie ^[6]

• Beispielhafte Indikationen
  • Vulvakarzinom
  • Vulvamelanom
• Besonderheiten
  • Hoher Blutverlust möglich bei radikaler Vulvektomie
  • Durchführung in Allgemeinanästhesie, Peridural- oder Spinalanästhesie
  • Intraoperative starke Geruchsentwicklung beachten bei thermoelektrischer Resektion

Kolpektomie

• Indikation: Vaginalkarzinom
• Besonderheiten
  • Seltene Erkrankung, Eingriff erfolgt nur in zertifizierten Zentren
  • Ggf. Kombination mit radikaler Hysterektomie erforderlich

Transvaginale Eingriffe

Abrasio

• Beispielhafte Indikationen
  • Missed Abortion, Abortus incompletus, Abortivei
  • Verdacht auf Plazentareste post partum
  • Schwangerschaftsabbruch
  • Fraktionierte Abrasio
    • Verdacht auf Endometriumkarzinom oder Zervixkarzinom
    • Vaginale Blutungsanomalien, insb. postmenopausale Blutungen
• Besonderheiten
  • Typischerweise sehr kurzer Eingriff in Steinschnittlagerung
  • Häufig als ambulante Anästhesie durchführbar ^[8]
  • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie
  • Larynxmaske oder Maskennarkose; Intubationsnarkose bei erhöhtem Aspirationsrisiko
  • Spinalanästhesie möglich, Ausdehnung bis mind. Th10 erforderlich (manchmal auch bis Th8), kurzwirksame Lokalanästhetika bevorzugen, siehe auch:
    • Ambulante Spinalanästhesie
    • Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie
  • Dilatation der Zervix sehr schmerzhaft; währenddessen tiefere Narkose erforderlich
  • Intraoperativ starker Blutverlust möglich bei Abortivei

Die separate Abtragung von Gewebe aus Zervix und Uterus für eine getrennte histologische Auswertung bezeichnet man als fraktionierte Abrasio!

Hysteroskopie (HSK) ^[10]

• Beispielhafte diagnostische Indikationen
  • Auffällige intrakavitäre sonografische Befunde des Uterus
  • Verdacht auf Endometriumpolypen, Myome oder Karzinome
  • Sterilitätsdiagnostik
• Beispielhafte therapeutische Indikationen
  • Polypabtragung (Zervixpolyp oder Endometriumpolyp)
  • Lösen uteriner Synechien oder einer Septumdissektion
  • Resektion submuköser intrakavitärer Myome
  • Endometriumresektion
• Besonderheiten
  • Endoskopisches Verfahren mit Einbringen von (hypotoner) Spüllösung oder CO₂ ins Cavum uteri
    • Diagnostische Hysteroskopie: Typischerweise sehr kurzer Eingriff ohne starke Dilatation der Zervix
    • Operative Hysteroskopie: Dauer je nach Befund ca. 30–60 min , stärkere Dilatation der Zervix mit tieferer Narkose erforderlich
  • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie
    • Atemwegssicherung: Meist Larynxmaske, Maskennarkose erwägen bei sehr kurzen Eingriffen, bei Kontraindikationen: Intubationsnarkose
    • Alternativ Regional- oder Lokalanästhesie möglich
  • Häufig als ambulante Anästhesie durchführbar ^[8]

Die gezielte Abtragung pathologischer Befunde bezeichnet man als operative Hysteroskopie!

Vaginale Hysterektomie ^[10]

• Beispielhafte Indikationen
  • Hysterektomie bei Myomen
  • Adenomyosis uteri bei Endometriose
  • Descensus uteri
  • Persistierende Blutungsstörungen
• Besonderheiten
  • Dauer des Eingriffs: 1–3 h
  • Steinschnittlagerung (mit Kopftieflagerung)
  • Durchführung bevorzugt in Allgemeinanästhesie
    • Endotracheale Intubation oder Larynxmaske möglich
    • Keine Muskelrelaxierung erforderlich
  • Alternativ in Spinalanästhesie (Höhe Th6)
  • Bradykardie möglich durch schmerzhaften Zug am Uterus
  • Erwartbarer Blutverlust gering, i.d.R. <500 mL
• Siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie

Laparoskopische und pelviskopische Eingriffe ^[10]

• Beispielhafte diagnostische Indikationen
  • Unklare Unterbauchbeschwerden
  • Auffällige sonografische Befunde von Uterus und/oder Adnexen
  • Sterilitätsdiagnostik, bspw. Chromopertubation
• Beispielhafte therapeutische Indikationen
  • Adnexektomie
  • Myomenukleation
  • Tubenligatur und -rekonstruktion
  • Entfernung von Endometrioseherden
  • Aspiration und Entfernung von Ovarialzysten
  • Diagnostisch-therapeutische Laparoskopie bei EUG
  • Laparoskopische Hysterektomie (LASH, LAVH, TLH)
• Besonderheiten
  • Diagnostische Laparoskopie häufig als ambulante Anästhesie durchführbar ^[8]
  • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie ^[11]
  • Hämodynamische und respiratorische Veränderungen durch Kapnoperitoneum und Patientenlagerung (i.d.R. Kopftieflagerung)
• Siehe auch:
  • Laparoskopische Chirurgie
  • Laparoskopie und Pelviskopie in der Gynäkologie

Urogynäkologische Eingriffe ^[10]

• Beispielhafte Indikationen
  • Stressinkontinenz
  • Belastungsinkontinenz
  • Descensus genitalis
• Besonderheiten
  • Eingriffsdauer abhängig von verwendeter Technik, bspw.
    • Tension-free vaginal Tape (TVT)
    • Transobturator Tape (TOT)
    • Vordere oder hintere Kolporrhaphie
  • Häufig Ältere betroffen, siehe auch: Anästhesie bei geriatrischen Personen
  • Durchführung bevorzugt in Allgemeinanästhesie
    • Endotracheale Intubation oder Larynxmaske möglich
    • Keine Muskelrelaxierung erforderlich
  • Blutverlust i.d.R. minimal
  • Ggf. intraoperative Gabe von NSAR als Suppositorium durch operierende Person zur postoperativen Schmerztherapie
• Siehe auch: Therapie bei Descensus genitalis

Reproduktionsmedizinische Eingriffe ^[10]

• Beispielhafte Indikationen
  • Infertilität bei Kinderwunsch
  • Erhalt der Fertilität vor gonadotoxischer Chemo- oder Radiotherapie
  • Social Freezing
• Besonderheiten
  • Follikelpunktion zur Eizellentnahme
    • Transvaginaler, ultraschallgestützter Eingriff mit kurzer Dauer (5–20 min)
    • Oft schmerzhaft und belastend für die Patientin
    • Durchführung meist in Allgemeinanästhesie
  • Embryonentransfer
    • Schmerzloser Eingriff mit kurzer Dauer
    • Erfordert i.d.R. keine Narkose
• Siehe auch:
  • In-vitro-Fertilisation (IVF)
  • Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Allgemeine präoperative Einschätzung

• Für allgemeine Grundlagen der präoperativen anästhesiologischen Einschätzung siehe: Präoperative Evaluation und Aufklärung in der Anästhesiologie
• Für allgemeine Empfehlungen zur (erweiterten) präoperativen Diagnostik sowie zum Umgang mit einer vorbestehenden Dauermedikation siehe:
  • Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
  • Präoperative Gerinnungsdiagnostik
  • Perioperativer Umgang mit Vormedikation

Spezielle präoperative Einschätzung

• Schwangere oder Stillende, siehe:
  • Präoperatives Management - Patientin in der Schwangerschaft
  • Anästhesierelevante Medikamente in der Schwangerschaft
  • Pharmakotherapie in der Schwangerschaft
• Große gynäkologische Eingriffe: Besonders sorgfältige perioperative Planung unter Berücksichtigung von OP-Dauer, Vorerkrankungsprofil und Blutungsrisiko
  • Bestimmung des Hb-Werts und ggf. Bereitstellung von Blutprodukten ^[8]
  • Planung und Aufklärung für erweitertes hämodynamisches Monitoring
  • Planung postoperativer Überwachung, siehe auch: Aufnahmekriterien für die Intensiv- und Intermediate-Care-Station

Allgemeine Hinweise

• Adäquate ärztliche Gesprächsführung erforderlich
  • Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung beachten, insb. in potenziell belastenden Situationen ^[6]
  • Stereotypen vermeiden, siehe auch: Bias, Stereotype und Diskriminierung in der Medizin - Geschlecht und Geschlechtsidentität
• Besonderheiten der Patientinnen ^[10]
  • Altersspektrum: Meist zwischen 30 und 50 Jahre alt
  • Eher selten anästhesierelevante Vorerkrankungen
• Medikamentöse Prämedikation: Individuelle Indikationsstellung unter Beachtung der üblichen Vorgaben ^[8]
  • Bei älteren Frauen mit einem hohen Risiko für ein postoperatives Delir eher vermeiden
  • Gabe insb. bei jungen, sehr aufgeregten oder ängstlichen Frauen erwägen
  • Ggf. höhere Dosierung nötig ^[1][6]
• Relevanter Anteil (roboterassistierter) laparoskopischer Eingriffe ^[6][8][12]
  • Eingeschränkter Zugang zur Patientin
  • Siehe auch: Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen
• Teilweise spezielle Lagerung erforderlich ^[8]
  • Beeinträchtigung von Hämodynamik und maschineller Beatmung möglich
  • Siehe auch: Patientenlagerung im OP - Komplikationen
• PONV-Prophylaxe: Routinemäßige Durchführung(!) aufgrund des erhöhten Risikos bei Frauen ^[6][8][13]
• Bei größeren gynäkologischen Eingriffen hoher Blutverlust möglich
  • Ausreichende Bereitstellung von Blutprodukten erforderlich
  • Adäquate Gefäßzugänge für Volumentherapie essenziell
  • Für fremdblutsparende Maßnahmen siehe: Patient Blood Management
  • Für das Vorgehen bei massiver Blutung siehe: Massivtransfusion - AMBOSS-SOP

Auswahl des Anästhesieverfahrens ^[6][14]

• Allgemeinanästhesie: Standardverfahren, insb. geeignet bei
  • Trendelenburg-Lagerung
  • Ausgedehnten intraabdominellen Operationen, insb. Tumorchirurgie
  • Anlage eines Pneumoperitoneums (Laparoskopie und Pelviskopie in der Gynäkologie)
• Regionalanästhesie insb. geeignet bei
  • Transvaginalen oder perinealen Eingriffen ^[10]
  • Kleineren intraabdominellen Eingriffen ^[10]
  • Kurz andauernden, ambulanten Eingriffen ^[8]
  • Stillenden Frauen oder Frauen mit einer pulmonalen Vorerkrankung ^[8]
• Kombinationsanästhesie insb. geeignet bei
  • Größeren Eingriffen mit abdominellem Zugang
  • Größeren Eingriffen in der Mammachirurgie

Pharmakologische Besonderheiten ^[1][15]

• Injektionsanästhetika
  • Geringere Empfindlichkeit von Frauen gegenüber Propofol
  • Eher höhere Dosis erwägen
• Inhalationsanästhetika
  • Keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bekannt
  • Keine Dosisanpassung nötig
• Opioide
  • Höhere Empfindlichkeit von Frauen bspw. gegenüber Fentanyl oder Morphin
  • Eher niedrigere Dosis erwägen
• Muskelrelaxanzien
  • Höhere Empfindlichkeit von Frauen gegenüber Vecuronium, Pancuronium und Rocuronium
  • Eher niedrigere Dosis erwägen

Insgesamt ist bei Frauen das Risiko für eine Überdosierung von Medikamenten erhöht, bspw. für einen postoperativen Muskelrelaxans- und Opioid-Überhang! ^[1]

Bei einigen anästhesierelevanten Medikamenten ist eine geschlechtsspezifische Dosisanpassung sinnvoll! ^[1]

Postoperative Schmerztherapie ^{[6][16][17][18]}

• Gängige Wirkstoffe (Metamizol, Piritramid) bei den meisten gynäkologischen Eingriffen ausreichend, siehe auch:
  • Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
  • Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
• Koanalgetika: Präoperative Gabe von Dexamethason bei einigen Eingriffen empfohlen
  • Einfache laparoskopische Hysterektomie
  • Mammachirurgie
• Regionalanästhesieverfahren bei größeren Eingriffen erwägen, bspw.
  • Mammachirurgie : Paravertebralblockade
  • Laparoskopische oder offene Eingriffe : TAP-Block beidseits
  • Multiviszerale Resektionen bei Ovarial- oder Zervixkarzinom: Periduralanästhesie

• Gynäkologisches TUR-Syndrom und Hypothermie bei (übermäßigem) Einsatz von Spüllösung ^{[6][10][19][20]}
• Luftembolie bei Hysteroskopie und/oder Laparoskopie (selten) ^[21]
• Lagerungsschäden bei spezieller Lagerung und langer OP-Dauer ^[6][22]
• Massivblutung insb. bei großen gynäkologischen Eingriffen oder vorbestehenden Blutgerinnungsstörungen
• Iatrogene Uterusperforation ^[6][23]
• Tubenruptur bei Extrauteringravidität ^[6]
• Vasovagale Synkope oder intraoperative Bradykardie durch Manipulation an der Zervix ^[24][25][26]
• Höheres Risiko für PONV und Awareness als bei Männern ^[1]