Intra- und postpartale Blutungen

Der Begriff „intra- und postpartale Blutungen“ (oder auch „peripartale Blutungen“) umfasst alle Blutungen unmittelbar vor, während und nach der Geburt. Die meisten postpartalen Blutungen treten innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Geburt auf. Ursächlich ist meist eine Kontraktionsstörung des Uterus (Uterusatonie); seltener können auch bspw. Geburtsverletzungen, eine ausbleibende oder unvollständige Plazentalösung oder Plazentaimplantationsstörungen der Grund sein. Neben der Therapie der Blutungsursache steht insb. die Therapie von Blutungskomplikationen wie ein Volumenmangelschock oder eine disseminierte intravasale Gerinnung an oberster Stelle. Dabei kommen zunächst konservative Verfahren wie die Gabe von Uterotonika oder die Anwendung uteruskomprimierender Handgriffe zum Einsatz. Bei lebensbedrohlichen Blutungen können auch invasive Maßnahmen wie Uteruskompressionsnähte, Gefäßligaturen oder als Ultima Ratio die postpartale Hysterektomie Anwendung finden. Weltweit stellen peripartale Blutungen die Hauptursache für maternale Mortalität dar.

Für das Notfallmanagement eines ggf. entstehenden Schocks siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

• Allgemeine Definition: Blutungen, die unmittelbar vor, während oder nach der Geburt auftreten
• Definition der postpartalen Blutung nach dem Ausmaß des Blutverlusts
  • DGGG-Leitlinie 2022 ^[1][2]
    • Blutverlust ≥500 mL nach vaginaler Geburt
    • Blutverlust ≥1.000 mL nach Sectio caesarea
  • WHO (unabhängig vom Geburtsmodus) ^[1][2][3]
    • Blutverlust ≥500 mL innerhalb von 24 h nach Geburt
    • Blutverlust ≥1.000 mL innerhalb von 24 h nach Geburt (schwere Blutung)
  • ACOG ^[1][4]
    • Blutverlust ≥1.000 mL oder
    • Symptome (der Hypovolämie) innerhalb von 24 h nach Geburt (unabhängig vom Geburtsmodus und Ausmaß des Blutverlusts)
• Definition der postpartalen Blutung nach dem Zeitpunkt des Auftretens^[1]
  • Primäre postpartale Blutung (>95% aller postpartalen Blutungen): Innerhalb von 24 h post partum auftretende Blutung (>80% der Fälle durch Uterusatonie)
  • Sekundäre postpartale Blutung: 24 h bis 12 Wochen post partum auftretende Blutung (v.a. durch Plazentareste oder atone Nachblutungen)
    • Siehe auch: Vaginale Blutung im Wochenbett

Etwa ⅔ aller lebensbedrohlichen Blutungen treten während der ersten 4 h nach Entbindung auf! ^[1]

• Inzidenz ^[1]
  • Je nach Definition: 1–6% aller Geburten
  • Kontinuierliche Zunahme, insb. aufgrund von Plazentaimplantationsstörungen und Uterusatonien
• Mortalität: Anteil an allen maternalen Todesfällen (siehe auch: Müttersterblichkeit) ^[1][4]
  • Ca. 30% in Ländern des Globalen Südens
  • Ca. 13% in Ländern des Globalen Nordens

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die 4 Ts (Geburtshilfe) ^[1]

Bei jeder intra- oder postpartalen Blutung sind folgende 4 Ursachen zuerst auszuschließen:

• Trauma: Verletzungen durch den Geburtsvorgang oder iatrogen
• Tissue: Plazentare Ursachen
• Thrombin: Gerinnungsstörungen
• Tonus: Uterusatonie

Mit Zunahme der Sectiones steigt auch die Anzahl an Plazentaimplantationsstörungen, was bei Schwangeren mit Z.n. Sectio immer bedacht werden muss!

Risikofaktoren ^[1][4]

Neben den ätiologischen Faktoren sind zahlreiche weitere Risikofaktoren bekannt. Intra- und postpartale Blutungen können jedoch auch ohne Risikofaktoren auftreten.

• Maternale Faktoren
  • Adipositas (BMI >35)
  • Alter ≥30 Jahre
  • Uterusmyome
  • Uterusfehlbildungen
  • Multiparität
  • Gerinnungsstörungen (z.B. Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom)
  • Anämie
  • Fieber unter Geburt
  • Vorangegangene Eingriffe am Uterus
• Besonderheiten im Schwangerschaftsverlauf
  • Placenta praevia
  • Vorzeitige Plazentalösung
  • Präeklampsie
  • HELLP-Syndrom
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Antepartale Blutung
  • Vorangegangene peripartale Blutung
  • Fetale Makrosomie
  • Polyhydramnion
• Besonderheiten unter Geburt
  • Plazentaretention
  • Protrahierte Nachgeburtsperiode
  • Langanhaltende Wehenverstärkung durch Oxytocin
  • Geburtseinleitung
  • Protrahierte Entbindung
  • Sectio (elektiv und Notfall)
  • Vaginal-operative Entbindung
  • Episiotomie
  • Geburtsverletzungen
• Wiederholungsrisiko: Siehe Prognose bei peripartaler Blutung

Bereits präpartal sollten eventuelle Risikofaktoren abgefragt sowie Plazentasitz und Nabelschnur per Ultraschall überprüft und dokumentiert werden! Nur so kann eine Versorgung in einer geeigneten Klinik gewährleistet und ein Großteil der Blutungskomplikationen verhindert werden!

Eine postpartale Blutung kann auch ohne Risikofaktoren auftreten!

Risikobewertung ^[4]

• Blutverlust ≤1.500 mL: I.d.R. gut tolerierbar (ggf. kompensatorische Tachykardie)
• Blutverlust >1.500 mL: Symptome des Volumenmangelschocks ^[2]
  • Tachypnoe
  • Agitiertheit
  • Bewusstseinstrübung
  • Kaltschweißigkeit
  • Blässe/marmorierte Haut
  • Tachykardie
  • Hypotonie
  • Eingeschränkte Nierenfunktion (Oligo-/Anurie)

Bei unklaren Blutungen ist die Situation im Kreißsaal oft hektisch. Es ist wichtig, Ruhe zu bewahren und strukturiert in kurzer Zeit die wesentlichen Blutungsursachen abzuklären. Für weiterführende Informationen zur interdisziplinären Zusammenarbeit bei geburtshilflichen Notfällen siehe: Interdisziplinäre Notfälle im Kreißsaal und Interdisziplinäre Notfallkonzepte für den Kreißsaal.

Intrapartale Blutung

Bei einer starken intrapartalen Blutung sollte die Geburt so schnell es geht beendet werden. Der Geburtsmodus und das individuelle Vorgehen wird im Einzelfall auf Basis des Zustandes von Mutter und Kind, des Geburtsfortschritts (Zervixreife) und sonstiger Einzelfaktoren entschieden.

• Für weitere Informationen siehe auch
  • Diagnostik bei Blutungen im 2. und 3. Trimenon
  • Differenzialdiagnosen von Blutungen im 2. und 3. Trimenon

Postpartale Blutung

Bei der postpartal anhaltenden Blutung stehen die Stabilisierung der Mutter, die Messung des Blutverlustes und eine zügige Abklärung der Blutungsursache im Vordergrund!

• Diagnosestellung ^[1]
  • Messung des Blutverlusts
  • Kontinuierliches hämodynamisches Monitoring und maternale Symptomatik (Hypovolämie, Schock-Index)
• Abklärung der Blutungsursache
  • Reevaluation von Risikofaktoren (siehe auch: Risikofaktoren für intra- und postpartale Blutungen)
  • Kontrolle des Mutterpasses
• Regelmäßige Laboruntersuchung
  • BGA: Erniedrigter Base-Excess <-6 mmol/L, Lactat >4 mmol/L
  • Fibrinogen
• Klinische Untersuchung
  • Beurteilung des Uterustonus und des Fundusstandes
  • Überprüfung der Plazenta auf Vollständigkeit
  • Gleichzeitig: Einleitung der therapeutischen Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen
• Spekulumeinstellung bzw. vaginale Tastuntersuchung
  • Lokalisierung der Blutung
  • Ausschluss von Geburtsverletzungen (bspw. hoher Vaginalriss, Zervixriss)
• Transabdominelle Sonografie inkl. Farbdoppler-Sonografie
  • Identifikation von Plazentaresten oder Uterusschädigungen
  • Ausschluss freier Flüssigkeit oder Hämatombildung

Die Diagnostik erfolgt meistens parallel zu den therapeutischen Basismaßnahmen und in enger Zusammenarbeit mit dem Fachpersonal (bspw. Hebammen, Anästhesisten)!

Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen ^[2]

Ab einem Blutverlust von ca. 1.000 mL sind unverzüglich folgende Basismaßnahmen einzuleiten:

• Hilfe holen (inkl. fachärztliche Präsenz!)
• Patientin und ggf. Begleitung über eine verstärkte Blutung und nachfolgende Schritte informieren
• Anlage von zwei großlumigen venösen Zugängen (mind. 16 G, falls noch nicht präpartal geschehen)
• Abnahme eines Notfalllabors inkl. Blutgruppe und Kreuzblut
• Durchführung einer Blutgasanalyse
• Bei postpartaler Blutung: Gabe von Uterotonika ^[1]
• Überwachung der Menge des Blutverlusts ^[1]
• Überwachung der Vitalparameter (kontinuierliche Monitorüberwachung): RR, HF, Ausscheidung ggf. auch über Blasenkatheter (Bilanzierung), s_pO₂
• Bereithalten intensivmedizinischer Weiterbehandlungsmöglichkeiten
• Volumenersatztherapie
  • Durchführung vorrangig mit balancierter Vollelektrolytlösung ^[1]
  • Hämodynamisches Monitoring: Frühzeitig invasive arterielle Blutdruckmessung und Anlage eines ZVK erwägen
• Wärmeerhalt (Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten)

Die Basismaßnahmen werden meistens parallel zur Blutungsdiagnostik durchgeführt!

Die Blutungsmenge wird bei rein optischer Beurteilung um bis zu 50% unterschätzt! ^[1][21887;842]

Bei stark anhaltender Blutung: Rechtzeitiges Einleiten weiterführender, spezifischer Maßnahmen!

Spezifische Maßnahmen

• Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
• Maßnahmen bei schweren intra- und postpartalen Blutungen
• Vorgehen je nach spezifischem Krankheitsbild der intra- und postpartalen Blutung
• Invasive Maßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Dokumentation ^[1]

• Zügige, detaillierte Dokumentation in dafür vorgesehene Formulare
• Meldung als klinischer Vorfall mit Nachbesprechung
• Essenzielle Dokumentationsinhalte
  • Information/Einverständnis der Patientin (und Information der Angehörigen) ^[1]
  • Alle Teammitglieder sowie die genaue Uhrzeit ihrer Benachrichtigung und ihrer Ankunft
  • Abfolge der Ereignisse
  • Allgemeinzustand der Patientin
  • Zeitpunkt und Verabreichung aller Medikamente
  • Zeitpunkt und Verabreichung von Infusionen und Blutprodukten
  • Zeitpunkt und Art anästhesiologischer und chirurgischer Interventionen
  • Zeitpunkt radiologischer Interventionen
  • Betreuung des Neugeborenen

Nachbesprechung ^[1]

Eine Nachbesprechung sollte in jedem Fall klinikintern erfolgen. Um negative Folgen (psychisch/physisch) bei der Patientin zu verhindern, sollte die Notfallsituation auch mit der betroffenen Familie besprochen werden.

• Interdisziplinäre Nachbesprechung (klinikintern)
  • Zeitnah mit gesamtem beteiligten Team
  • Krisenintervention ermöglichen
• Mit der Patientin
  • Konstruktives Nachgespräch (laienverständlich!)
  • Klärung offener Fragen
  • Erneutes Gesprächsangebot zu jeder Zeit
  • Aufklärung über bspw.
    • Entwicklung eines posttraumatischen Stresssyndroms
    • Körperliche Beschwerden nach einer peripartalen Blutung
    • Wiederholungsrisiko
    • Hilfe bei Ängsten bzgl. erneuter Schwangerschaft/Geburt
    • Hinweis auf Untersuchungen

Die Therapie einer schweren peripartalen Hämorrhagie ist komplex und stark abhängig von der individuellen Situation und Ursache. Oft gibt es ein eskalierendes Behandlungskonzept, das nach klinikinternen Standards und parallel zur chirurgischen Therapie erfolgt. In jedem Fall sollte eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Personal der Anästhesiologie bzw. Intensivmedizin stattfinden. Für das konkrete Vorgehen bei schweren Blutungen siehe: Spezifische Krankheitsbilder der intra- und postpartalen Blutungen und Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP. Ab einem Blutverlust von ca. 1.500 mL sind zusätzlich zu den Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen i.d.R. folgende Maßnahmen erforderlich : ^[2]

• Medikamentöse Therapie
  • Uterotonika bei primären postpartalen Blutungen
    • Erstlinien-Therapie: Gabe von Oxytocin als Kurz- und Dauerinfusion in Kombination mit Antifibrinolyse ^[1]
    • Zweitlinien-Therapie: Umstellung(!) auf Gabe des Prostaglandins Sulproston (unter besonderer Beachtung der möglichen kardiovaskulären Nebenwirkungen) ^[1]
  • Antifibrinolyse: Frühzeitige(!) Gabe von Tranexamsäure
• Gerinnungsdiagnostik: Zur Überwachung von Blutungskomplikationen ^[1]
  • Notfall-Gerinnungsdiagnostik (Blutbild, BGA, aPTT, Quick-Wert bzw. INR, Fibrinogen, Faktor XIII, evtl. Thrombelastografie / Thrombelastometrie ROTEM^®) ^[1]
  • Ggf. Clot-Observation-Tests
• Transfusionen ^[1]
  • Erythrozytenkonzentrate
  • Plasmakonzentrate (Gerinnungsfaktoren und/oder gerinnungsaktives Frischplasma) ^[1]
  • Im Verlauf zielgerichtete Gerinnungstherapie: Thrombozyten, Fibrinogen, Faktor XIII, PPSB ^[1]
• Nachsorge
  • Ausmaß der Überwachung angepasst an die individuelle Situation
  • Dauer der intensivmedizinischen Überwachung mind. 24 h
  • Interdisziplinäre Fallbesprechung obligat
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Beginn spätestens 24 h nach Ende der akuten Blutung, Messung der Antithrombinaktivität
  • Adäquate Eisensubstitution gewährleisten, siehe: Berechnung des Eisenbedarfs

Für das konkrete Vorgehen bei schweren Blutungen siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP!

Unmittelbares Therapieziel ist die Wiederherstellung der hämodynamischen Stabilität und Normovolämie! ^[1]

Komplikationsmanagement bei schweren intra- und postpartalen Blutungen ^[2]

Übersicht möglicher Komplikationen

Häufige Auslöser für schwerwiegende Komplikationen bei intra- und postpartalen Blutungen ^[1]

Die meisten Komplikationen intra- und postpartaler Blutungen sind vermeidbare Folgen eines inadäquaten klinischen Managements!

• Verzögerung von
  • Diagnosestellung mit darauffolgender Therapie
  • Anforderungen von Blut- und Gerinnungsprodukten
  • Umsetzung und Implementierung eines Arbeitsalgorithmus
• Für weitere Informationen, siehe
  • Interdisziplinäre Notfälle im Kreißsaal - Organisatorische Aspekte
  • Interdisziplinäre Notfälle im Kreißsaal - Prävention

Bei anhaltend starker Blutung und Ausschöpfung aller nicht-invasiven Maßnahmen kann es erforderlich sein, eine operative Therapie durchzuführen. Wann immer möglich, werden uteruserhaltende Verfahren gewählt; die postpartale Hysterektomie gilt als Ultima Ratio. Die Rate erfolgreicher Schwangerschaften nach uteruserhaltenden Verfahren liegt bei ca. 75–85%.

Uteruserhaltende Verfahren ^[1]

Invasive Maßnahmen erfolgen i.d.R. parallel zur Gabe von Uterotonika (siehe auch: Therapie der Uterusatonie) und richten sich nach der Blutungsursache. Differenzialdiagnostisch sollte außerdem immer an eine Plazentaretention als Blutungsursache gedacht werden (siehe auch: Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung).

• Ziel: Vermeidung einer Hysterektomie
• Indikationen: Letale Trias (anhaltende Blutung, hämorrhagischer Schock, Koagulopathie)
• Durchführung: Operative 3-Schritt-Therapie
  • Schritt 1
    • Laparotomie und Hervorluxieren des Uterus vor die Bauchdecke
    • Kranialer Zug und Uteruskompression
    • Abklemmen der Aa. uterinae
    • Uteruskompressionsnähte und Uterustamponade
  • Schritt 2: Behandlung von Hypovolämie, Hypothermie, Azidose und Koagulopathie (interdisziplinäres Arbeitsfeld), ggf. mit Pause der operativen Maßnahmen
  • Schritt 3
    • Abschließende operative Maßnahme der stabilisierten Patientin (durch erfahrene:n Operateur:in)
    • Ggf. Embolisation der Aa. uterinae
  • Ggf. parallel: Kompression der Aorta (max. 20 Minuten)
• Relative Kontraindikationen für den Uteruserhalt
  • Gravierende Plazentaimplantationsstörungen mit
    • Eröffnung des Plazentabetts
    • Therapieresistenter Blutung
    • Großem Anteil an der Uteruswand
  • Septischer Uterus
  • Nicht-rekonstruierbare Uterusverletzungen

Uterustamponade/Ballonkatheter ^[1]

• Ziel: Definitiver Blutungsstopp oder temporärer Blutungsstopp, um eine maternale Stabilisierung zu erreichen
• Indikationen
  • Uterusatonie
  • Plazentare Blutung (bspw. aufgrund einer Plazentaimplantationsstörung)
• Verfahren
  • Mittel der 1. Wahl: Ballonkathetereinlage (Bakri-Ballon) in den Uterus
    • Transzervikales Einführen des Ballons in das Cavum uteri unter sonografischer Kontrolle und ausreichendes Auffüllen desselben mit ca. 500 mL NaCl → Kompression des Myometriums und der Aa. uterinae
      • Zusätzlich kann das über den Katheter abfließende Blut quantifiziert werden
  • Alternativ: Komplette Tamponade von Uterus und Vagina bis zum Introitus vaginae (ggf. mit Hämostyptika-Beschichtung)
    • Einlage der Tamponade von vaginal oder bei Sectio über die Uterotomie
  • Parallel dazu Anlage eines Harnblasenkatheters, Gabe von Uterotonika (siehe: Therapie bei Uterusatonie)
  • Intensivmedizinisches maternales Monitoring inkl. Antibiotikaprophylaxe
  • Mit Uteruskompressionsnähten u.a. invasiven Maßnahmen kombinierbar
  • (Noch) nicht zugelassene Verfahren: Vakuum-Tamponaden ^[1]
• Anwendungsdauer: Bis zu 24 h
• Erfolgsquote: ca. 85%

Interventionell-radiologische Therapie (Arterielle Katheterembolisation des Uterus) ^[1]

• Ziel: Blutungsstopp mit Organ- und Fertilitätserhalt
• Indikationen: Blutungen durch
  • Insb. Plazentaimplantationsstörungen
  • Uterusatonie
  • Weitere Indikationen: Extrauteringravidität, Weichteilverletzungen
• Voraussetzungen
  • Interdisziplinäres Festsetzen von Handlungsabläufen
  • Frühzeitiges Hinzuziehen der Radiologie
  • Vor Indikationsstellung sind andere Therapieoptionen auszuschöpfen
• Verfahren
  • Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta oder Iliakalarterien
  • Embolisation der Aa. uterinae (permanent oder mittels resorbierbarem Material)
• Komplikationen
  • Arterielle Thrombosen
  • Arterielle Pseudoaneurysmen
  • Gefäßverletzungen
  • Ischämien/Nekrosen
• Erfolgsrate (Embolisation der Aa. uterinae): Ca. 90%

Ligatur der A. uterina

• Ziel: Vermeidung einer postpartalen Hysterektomie
• Indikation: Nicht beherrschbare postpartale Blutungen
• Verfahren: Durchführung von abdominal mittels Laparotomie; die Ligatur erfolgt beidseits durch Umstechung, ohne die Gefäße zu durchtrennen
• Erfolgsquote: ca. 80–95%
• Alternativ
  1. Schrittweise uterine Devaskularisation: Zusätzlich zur Ligatur der A. uterina auch Ligatur der zervikalen und ggf. der tuboovariellen Kollateralen zur A. ovarica (Erfolgsquote: >95%)
  2. Ligatur der A. iliaca interna, nur als Ultima Ratio (Erfolgsquote: 40%)

Uteruskompressionsnähte

• Ziel: Vermeidung einer postpartalen Hysterektomie
• Indikation: Diffuse/atone uterine Blutungen nach vaginaler Entbindung oder Sectio caesarea
• Verfahren: In Abhängigkeit von der Blutungsursache, bspw.
  • Klassische B-Lynch-Naht („Rucksack-Naht“)
  • Pereira-Naht oder Z-Naht ^[1]
• Erfolgsquote: Ca. 90%

Postpartale Hysterektomie

• Indikation: Ultima Ratio bei lebensbedrohlicher, nicht beherrschbarer Blutung und Erfolglosigkeit aller bisherigen Therapieschritte
  • Hohe Morbidität und eine Mortalität von 5%, mittlerer Blutverlust von bis zu 3–4 Litern!
• Durchführung: In Abhängigkeit von der Blutungsursache
  • Bei Plazentaimplantationsstörung: Totale Hysterektomie, wenn möglich unter Adnexerhaltung
  • Bei Atonie: Versuch der suprazervikalen Hysterektomie
  • Siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie
  • Bei weiter bestehender Blutung nach Hysterektomie: Packing des kleinen Beckens, ggf. temporäre Ballonokklusion der Aorta

Zu den häufigsten Ursachen für intra- und postpartale Blutungen gehören folgende Krankheitsbilder:

• Uterusatonie (Therapie der Uterusatonie)
• Plazentaimplantationsstörung (Therapie bei Plazentaimplantationsstörung)
• Plazentaretention (Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung)
• Insertio velamentosa (Therapie bei Insertio velamentosa und Blutung)
• Inversio uteri (Therapie bei Inversio uteri)
• Uterusruptur (Therapie der Uterusruptur)
• Geburtsverletzungen (Versorgung von Geburtsverletzungen)
• Vorzeitige Plazentalösung (Therapie der vorzeitigen Plazentalösung)

Allgemeine Informationen

• Definition: Kontraktionsschwäche des Uterus nach vollständiger oder unvollständiger Plazentaausstoßung, wodurch es zu einer verstärkten Nachblutung aus myometrialen Gefäßen kommen kann
• Epidemiologie: Ursache >80% aller primären postpartalen Blutungen

Risikofaktoren

• Geburtshilfliche Anamnese
  • Vorherige Uterusatonie (Wiederholungsrisiko 25%)
  • Überdehnung des Uterus durch Mehrlingsschwangerschaft, makrosomes Kind, rasche Geburtenfolge, Polyhydramnion, protrahierte Geburt, Übertragung
  • Multiparität
  • Z.n. vaginal-operativer Entbindung
  • Z.n. Sectio
• Maternale Faktoren
  • Uterusmyome
  • Anatomische Anomalien
• Besonderheiten unter der Geburt
  • Sectio in Inhalationsanästhesie
  • Hohe Dosen von Oxytocin unter der Geburt

Klinik und Diagnostik

• Klinische Diagnose
  • Schubweise vaginale Blutungen, teils wasserfallartig bei Druck auf den Fundus uteri
  • Großer, weicher, aufsteigender Uterus
    • Zu hoher Fundusstand
• Zusätzlich: Ausschluss anderer Blutungsursachen aufgrund der Möglichkeit des zeitgleichen Auftretens (bspw. Plazentaretention, Geburtsverletzungen und Gerinnungspathologien)

Therapie der Uterusatonie

• Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Spezielle Maßnahmen

• Entleerung der Harnblase (mittels transurethralem Einmalkatheter)
• Auflegen einer Eisblase auf das untere Abdomen zur Förderung der uterinen Gefäßkontraktion
• Therapie von Blutungskomplikationen
  • Siehe auch: Maßnahmen bei schweren intra- und postpartalen Blutungen
• Invasive Maßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Konservative Therapie mit Uterotonika

• 1. Wahl: Oxytocin i.v. als Kurz- und Dauerinfusion , ggf. Antifibrinolyse (Tranexamsäure )
  • Wirkungseintritt innerhalb von Minuten zu erwarten; bei vorheriger langfristiger Gabe zur Wehenunterstützung: Reduzierte bzw. fehlende Wirkung möglich
• Bei Therapieversagen: Prostaglandine
  • Sulproston über Infusomat/Perfusor
  • Misoprostol (Off-Label Use!)
• Methylergometrin als Ergotamin-Derivat wird wegen schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (kardiale und zerebrale Vasospasmen) nur noch selten verwendet

Kompression des Uterus von außen

• Credé-Handgriff
• Weitere Handgriffe
  • Hamilton-Handgriff
  • Fritsch-Handgriff
  • Ggf. manuelle Ausräumung der Plazentareste (oder operative Kürettage)

Invasive Maßnahmen

• Uterustamponade
• Interventionell-radiologische Therapie (Arterielle Katheterembolisation des Uterus)
• Uteruskompressionsnähte
• Ultima Ratio: Postpartale Hysterektomie

Auch wenn grundsätzlich der Uteruserhalt angestrebt wird, darf das mütterliche Überleben dadurch nicht gefährdet werden!

Aufgrund der innerhalb der letzten Jahrzehnte gestiegenen Sectio-Rate nimmt auch die Inzidenz der Plazentaimplantationsstörungen zu. Diese werden auch als Placenta-accreta-Spektrum (PAS) bezeichnet. ^[1][1]

Allgemeine Informationen

• Definition: Invasion der Plazenta in tiefere Wandschichten des Myometriums, sodass sie fest mit der Uteruswand verwachsen ist (→ Plazentalösungsstörung)
• Inzidenz: 1:530 ^[5]
• Risikofaktoren
  • Z.n. Plazentaimplantationsstörung
  • Z.n. Sectio caesarea
  • Z.n. transmuraler Myomentfernung
  • Placenta praevia mit Z.n. Sectio caesarea
  • Fortgeschrittenes Alter der Schwangeren (≥ 35 Jahre)
  • Weitere mögliche Risikofaktoren
    • Z.n. Kürettage
    • Z.n. Manueller Plazentalösung
    • Z.n. postpartaler Endo(myo)metritis
    • Uteruspathologie (Uterus bicornis, Adenomyosis uteri, submuköse Myome)
    • Z.n. Reproduktionsmedizinischen Maßnahmen (IVF)
• Klassifikation
  • Placenta accreta (62%): Plazentazotten reichen bis ans Myometrium (Verwachsung von Plazenta und Uteruswand)
  • Placenta increta (15%): Plazentazotten durchwachsen das gesamte Myometrium
  • Placenta percreta (22%): Plazentazotten reichen bis in die Serosa bzw. infiltrieren Nachbarorgane
• Komplikationen
  • Je nach Verwachsungsgrad: Schwere Blutungskomplikationen
  • Bei unstillbarer Blutung: Postpartale Hysterektomie als Ultima ratio

Diagnostik ^[1]

• Antepartale Diagnosestellung per Ultraschall ^[1][4]
  • TVUS: Im 1. und 2. Trimenon bei Risikofaktoren ^[1]
  • (Doppler‑)Sonografie: Methode der Wahl

• Ggf. MRT bei unklarem sonografischen Befund, insb zur Beurteilung der
  • Invasionstiefe der Plazenta
  • Lateralen Ausbreitung der Plazenta

Prozedere und Therapie bei Plazentaimplantationsstörung

Vorgehen bei antepartaler Diagnosestellung von Placenta accreta, increta und percreta ^[1]

• Organisatorisches ^[1]
  • Betreuung in einem Zentrum der Maximalversorgung mit erfahrenem Team und guter Infrastruktur (u.a. Gerinnungsmanagement, Patient Blood Management, ggf. präoperative Eisensubstitution, Beckenchirurgie)
  • Geburtsplanung im interdisziplinären Team
  • Bereitstellung von Blutprodukten und Gerinnungsprodukten
  • Intensivversorgung sicherstellen
  • Vorbereitung auf
    • Basismaßnahmen bei intra- und postpartaler Blutung
    • Maßnahmen bei schweren intra- und postpartalen Blutungen
    • Invasive Maßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen
• Geburtsmodus: Immer elektive Sectio caesarea
• Therapie bei ausgedehntem Befund
  • Gabe von Uterotonika und Tranexamsäure
  • Sectiohysterektomie ohne(!) Plazentalösungsversuch oder
  • Normale Sectio caesarea und Belassung der Plazenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
• Therapie bei fokaler Implantationsstörung: Resektion des betroffenen Teils der Uteruswand und Uterusrekonstruktion
  • Blutstillung: Z-Nähte oder ggf. prophylaktischer Verschluss der Aa. iliacae internae

Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und vaginalem Geburtsmodus

• An Risikofaktoren denken!
• Bei Plazentaretention: Manuelle Lösung ggf. mit Kürettage unter sonografischer Kontrolle
  • Bei starker Blutung: Operatives Vorgehen oder Embolisation der Aa. uterinae

Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und Sectio als Geburtsmodus

• Sectiohysterektomie ohne(!) Plazentalösungsversuch oder
• Sectio caesarea mit Belassen der Plazenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
  • Ultima Ratio bei unstillbarem Blutverlust: Postpartale Hysterektomie

Allgemeine Informationen ^[4]

• Definition: Unvollständige, verzögerte oder ausbleibende Plazentaausstoßung mit hoher Blutungsgefahr
  • Nachgeburtsperiode >30 min
• Epidemiologie: 2% aller Geburten
• Ätiologie/Pathophysiologie
  • Anatomische Lösungsstörung: Bei ca. 0,2–1% aller Schwangerschaften
    • Invasion der Plazenta in die Uteruswand (Plazentaimplantationsstörung): Placenta accreta, Placenta percreta, Placenta increta
  • Funktionelle Plazentalösungsstörung
    • Placenta adhaerens: Retention durch Kontraktionsschwäche des Uterus
    • Placenta incarcerata: Die bereits gelöste Plazenta kann aufgrund eines spastisch verschlossenen Muttermundes nicht geboren werden

Klinik und Prozedere

• Unterschiedlich starke vaginale Blutungen, ggf. zusätzlich inapparente Blutung nach innen
• Ggf. unvollständige Plazenta
• Fehlende Plazentalösungszeichen
  • Schröder-Zeichen (Kantungszeichen): Bei Plazentalösung steigt der Uterusfundus auf und der Querdurchmesser nimmt ab
  • Küstner-Zeichen: Bei Druck einer Hand oberhalb der Symphyse zur Anhebung des Uterus zieht sich die Nabelschnur bei stattgehabter Lösung nicht mehr zurück in die Vagina
• Siehe auch: Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung

Prophylaxe

• Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
• Ggf. vorsichtiger Zug an der Nabelschnur

Forcierter Zug ist wegen des Risikos eines Nabelschnurabrisses oder der Provokation einer Inversio uteri kontraindiziert!

Komplikationen

• Peripartal: Atone Nachblutung
• Im Verlauf: Spätblutung, Endomyometritis, Entstehung eines Chorionkarzinoms

Die häufigste Komplikation bei einer (partiellen) Plazentaretention ist die Blutung!

Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung ^[4]

Sofern innerhalb von 30 min bei aktivem Management (oder 60 min bei abwartendem Management) nach Geburt des Kindes keine Plazentalösung und/oder ein Blutverlust von >500 mL vorliegt, müssen Maßnahmen ergriffen werden (siehe auch: Nachgeburtsperiode und Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode).

• Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen
• Plazentalösung beschleunigen
  • Entleerung der Harnblase
  • Nachwehen durch Uterotonika antreiben, wenn der Muttermund geöffnet ist (z.B. Oxytocin)
    • CAVE: Nicht bei V.a. Placenta incarcerata!
• Sonografie: Ausschluss Placenta accreta ^[4]
• Einleitung der Therapie in Abhängigkeit von der Retentionsursache
  • Anatomische Plazentalösungsstörung
    • Siehe: Plazentaimplantationsstörung
  • Partielle Plazentalösungsstörung ^[4]
    • Abrasio unter Antibiotikaprophylaxe
      • Ggf. Aufspritzen der PDA als Schmerzmedikation
  • Vollständige Retention (ohne Plazentainsertionsstörung)
    • Credé-Handgriff
      • CAVE: Nicht am schlaffen Uterus anwenden!
    • Brandt-Andrews-Handgriff: Kontrollierter Zug an der Nabelschnur bei gleichzeitigem Druck auf den Uterus, um ihn aufzurichten und die Ausstoßung zu erleichtern
      • CAVE: Nicht am schlaffen Uterus anwenden!
    • Manuelle Austastung und Lösung der Plazenta unter Narkose/Regionalanästhesie und hochdosierter intravenöser Uterotonikagabe ^[4]
      • Dabei wird die Plazenta vorsichtig mit der flachen Hand von der Uteruswand abgelöst, während die äußere Hand den Uterus umfasst (Credé-Handgriff), um einer Atonie vorzubeugen
      • Erst nach(!) vollständiger Lösung wird die Plazenta nach vaginal herausgezogen
      • Ggf. zusätzliche Abrasio, wenn Unsicherheit hinsichtlich verbliebener Plazentareste besteht
    • Ultima Ratio: Hysterektomie bei frustranem Lösungsversuch, persistierenden Blutungen und Prostaglandinresistenz
  • Sonderfall Placenta incarcerata
    • Neben der Leerung der Harnblase sollte ein Spasmolytikum verabreicht werden (bspw. Fenoterol)
    • Uterotonika sind kontraindiziert!
• Postpartale Inspektion der Plazenta und der Eihäute: Kontrolle der Vollständigkeit der Plazenta und evtl. Suche nach Nebenplazenta → Sonografie
  • Häufig ist allerdings postpartal ein Plazentarest durch Überlagerung von Blutkoageln nur schwer erkennbar

Allgemeine Informationen

• Definition: Ansatz der Nabelschnur direkt an den Eihäuten
  • Freier, ungeschützter Verlauf der Nabelschnurgefäße in den Eihäuten und Mündung am lateralen Rand der Plazenta
  • Sonderform: Vasa praevia
    • Insertio velamentosa im unteren Uterinsegment mit frei verlaufenden Nabelgefäßen nahe des inneren Muttermundes
• Inzidenz: 1:1.200 bis 1:5.000
  • Hohe fetale Mortalität bei unerkannten Vasa praevia
• Pathophysiologie: Unklar

Antepartale Diagnostik und Prozedere

• Diagnosestellung
  • Früherkennung durch gezielte transvaginale und ggf. transabdominale Ultraschalluntersuchung (inkl. Farbdoppler)
  • Bereits im ersten Trimenon möglich, hohe Sensitivität und Spezifität im 2. Trimenon
• Vorgehen nach Diagnosestellung
  • Regelmäßige Versorgungs- und Entwicklungskontrolle des Feten via Ultraschall
  • Vor der 34. SSW: Lungenreifeinduktion mit Corticosteroiden, z.B. Betamethason
  • Danach ggf. frühzeitige stationäre Aufnahme der Patientin und vorzeitige Entbindung

Komplikationen

• Kompression der Nabelschnurgefäße während der Schwangerschaft bzw. unter Geburt
  • Minderversorgung des Kindes in der Schwangerschaft mit intrauteriner Wachstumsretardierung (IUGR)
  • Wehenbedingte Minderversorgung des Kindes → Asphyxie
• Gefäßverletzung, z.B. Vasa-praevia-Blutung (insb. beim Blasensprung oder der Amniotomie) → Innerhalb kürzester Zeit lebensbedrohlicher fetaler Blutverlust
  • Klinik
    • Akut einsetzende Blutung ex utero
    • Fetale Hypoxiezeichen im CTG
    • Mütterlicher Zustand unbeeinträchtigt (ausschließlich kindlicher Blutverlust)
  • Diagnostik: Im vaginalen Blut kann HbF als Zeichen der kindlichen Blutung nachgewiesen werden
  • Therapie bei Insertio velamentosa und Blutung: Schnellstmögliche Entbindung
    • Bei noch nicht vollendeter Eröffnungsphase: Not-Sectio
    • Bei bereits stattfindender Austreibungsphase: Forcierte vaginale Entbindung

Allgemeine Informationen

• Definition: Sehr seltene Komplikation, bei der sich die Uterusinnenwand nach außen stülpt
• Epidemiologie ^[4]
  • 1:3.700–20.000 (vaginale Geburt)
  • 1:1860 (Sectio caesarea)
• Risikofaktoren ^[4]
  • Plazentasitz im Fundus
  • Plazentaimplantationsstörung
  • Subpartaler Fundusdruck (Kristeller-Handgriff)
  • Starker Zug an der Nabelschnur
• Klinik: Sehr schmerzhaft mit starkem Blutverlust → Hämorrhagischer Schock

Diagnostik

• Klinische Untersuchung
  • Invertierter Fundus lässt sich intravaginal tasten
  • Fehlender Funduswiderstand bei abdominaler Palpation
  • Im Zweifelsfall: Sonografische Diagnosesicherung
• Einteilung in 4 Schweregrade
  • I: Verbleib des invertierten Fundus im Corpus uteri
  • II: Fundus sichtbar im Zervikalkanal
  • III: Fundus sichtbar im Introitus vaginae
  • IV: Komplette Inversion von Uterus und Vagina durch den Introitus vaginae

Therapie bei Inversio uteri

• Uterotonika absetzen
• Basismaßnahmen bei intra- und postpartaler Blutung
• Kein Plazentalösungsversuch (dieser erfolgt nach Reposition!)
• Ggf. Allgemeinanästhesie
• Reposition von vaginal: Johnson-Manöver
  • Bei frustranem Versuch: Gabe von Uterusrelaxanzien (Nitroglycerin oder Hexoprenalin) → Wiederholung des Johnson-Manövers
  • Bei frustraner Wiederholung: Laparotomie und operative Reposition (Huntington-Manöver)
    • Bei frustranem Huntington-Manöver: Haultain-Manöver
  • Ultima Ratio: Hysterektomie (in 3%)
• Nach Reposition
  • Antibiotische Abdeckung (bspw. Cephalosporin oder Clindamycin)
  • Tonisierung des Uterus zur Vermeidung einer Reinversio (z.B. durch Oxytocin)
  • Ggf. vaginale Tamponade (bspw. Ballontamponade)
  • Uteruskompressionsnähte (im Einzelfall)
• Maternale Letalität: <1%

• Mögliche Komplikationen, u.a.
  • Volumenmangelschock
  • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
  • Niereninsuffizienz
  • Apoplexia uteri (Couvelaire-Syndrom) nach vorzeitiger Plazentalösung
  • Multiorganversagen mit hoher mütterlicher und fetaler Letalität
• Management: Komplikationsmanagement bei schweren intra- und postpartalen Blutungen

Die meisten Komplikationen intra- und postpartaler Blutungen gelten als vermeidbar und sind Folge eines schlechten klinischen Managements!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Wiederholungsrisiko nach entsprechender Ursache ^[4]
  • 4–10% für eine Uterusruptur nach Uterotomie (32% nach Längsuterotomie)
  • 15% nach postpartaler Blutung (22% nach zweimaliger postpartaler Blutung)
  • 25% für eine Uterusatonie
  • 20–30% für eine Plazentaretention / erneute Placenta accreta

Prävention ^[1]

• Ausführliche geburtshilfliche Anamnese
  • Insb. Detektion von Risikofaktoren und Anwendung von individuellen präventiven Maßnahmen
• Ausführliche Anamnese gynäkologischer Voruntersuchungen bzw. Eingriffe
  • Strenge Indikationsstellung und Überwachung bei medikamentöser Weheninduktion und Periduralanästhesie nach Uteruseingriffen
• Dokumentation des Plazentasitzes im 2. Trimenon mittels Ultraschall, bei unklarem Befund auch MRT
  • Bei tief sitzender Plazenta ggf. Ausschluss von Vasa praevia
  • Bei Placenta praevia Ausschluss weiterer Plazentaimplantationsstörungen (insb. Placenta accreta )
• Prävention von Komplikationen durch schwere Blutungen: Geburtsvorkehrungen bei vorliegenden Risikofaktoren
  • Adäquater venöser Zugang
  • Erreichbarkeit erfahrener Geburtshelfer und Anästhesisten
  • Bereitstellung von Uterotonika: Oxytocin, Prostaglandin, Misoprostol
  • Bereitstellung von Tranexamsäure und Uterotonika: Oxytocin, Prostaglandin, Misoprostol
  • Verfügbarkeit von Notfalllabor, Blutbank, Blutprodukten inkl. Gerinnungsfaktoren
• Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
  • Indikation: Bei jeder Geburt empfohlen (nach entsprechender Aufklärung) ^[1]
  • Durchführung
    • Prophylaktische Applikation von Uterotonika nach Geburt der vorderen Schulter oder post partum: Carbetocin oder Oxytocin ^[1]
    • Nicht (mehr) empfohlen: Frühzeitiges Abklemmen und leichter Zug an der Nabelschnur („cord traction“) bei positiven Plazentalösungszeichen ^[1][4]

O67.-: Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch intrapartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert

• Exklusive:
  • Placenta praevia (O44.‑)
  • Postpartale Blutung (O72.‑)
  • Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert (O46.‑)
  • Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] (O45.‑)
• O67.0: Intrapartale Blutung bei Gerinnungsstörung
  • Intrapartale Blutung (verstärkt) im Zusammenhang mit:
    • Afibrinogenämie
    • disseminierter intravasaler Gerinnung
    • Hyperfibrinolyse
    • Hypofibrinogenämie
• O67.8: Sonstige intrapartale Blutung
  • Verstärkte intrapartale Blutung
• O67.9: Intrapartale Blutung, nicht näher bezeichnet

O69.-: Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen

• O69.4: Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Vasa praevia
  • Blutung bei Vasa praevia

O72.-: Postpartale Blutungen

• Inklusive: Blutung nach Ausstoßung des Fetus oder Geburt des Kindes
• O72.0: Blutung in der Nachgeburtsperiode
  • Blutung, verbunden mit Plazentaretention oder Placenta adhaerens
  • Plazentaretention o.n.A.
• O72.1: Sonstige unmittelbar postpartal auftretende Blutungen
  • Blutung nach Ausstoßung der Plazenta
  • Postpartale Blutung (atonisch) o.n.A.
• O72.2: Spätblutung und späte Nachgeburtsblutung
  • Blutung in Verbindung mit Retention von Plazenta- oder Eihautresten
  • Retention von Konzeptionsprodukten o.n.A., nach Entbindung
• O72.3: Postpartale Gerinnungsstörungen
  • Afibrinogenämie
  • Fibrinolyse

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.