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Notfallmanagement - Airway

Letzte Aktualisierung: 23.9.2022

Definition

Verlegung der oberen Atemwege (Atemwegsobstruktion)
- Komplette oder partielle Unterbrechung des Atemflusses
- Subjektive und/oder objektive Luftnot

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Ein normal sprechender Patient hat i.d.R. keine kritische Atemwegsobstruktion!

Basisdiagnostik und -maßnahmen

Bei Traumapatienten muss immer eine Beurteilung der Halswirbelsäule erfolgen und im Zweifel die HWS immobilisiert werden! Siehe auch: HWS-Beurteilung bei Traumapatienten.

Patientenbeurteilung ^[1]^[2]

Inspektionsbefund	Konsequenz
Bewusstlosigkeit und fehlende Lebenszeichen (fehlende oder agonale Atmung, Pulslosigkeit)	Unverzüglich CPR beginnen! Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP
Bedrohliche Blutung?	Blutung stoppen, siehe auch Versorgung kritischer Extremitäten-, Rumpf- und Kopfblutungen Therapie der Ösophagusvarizenblutung Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten Vorgehen in der Rettungsstelle bei schwerer Nasenblutung Notfallmanagement - Critical Bleeding
Veränderte Stimme Lautes Atemgeräusch (Schnarchen, Krächzen) Inspiratorischer Stridor Paradoxe Atembewegungen/Schaukelatmung Verstärkte Atemanstrengung Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur Vigilanzminderung (primär oder sekundär durch Hypoxie)	Atemwegsproblem wahrscheinlich, siehe auch Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung

Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung ^[1]^[3]^[4]

	Patient ohne Bewusstsein	Patient mit Bewusstsein
Atemwege freimachen	Mund öffnen Absaugen / sichtbare Fremdkörper entfernen Nacken überstrecken (nicht bei unklarem HWS-Trauma!) Kinn anheben („head tilt and chin lift“)	Patient beruhigen Oberkörper vorbeugen Husten lassen Inspektion auf Fremdkörper Bei V.a. Fremdkörperaspiration 5 Rückenschläge zwischen Schulterblätter Heimlich-Manöver Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP
Atemwege offenhalten	Esmarch-Handgriff Sauerstoffgabe, möglichst über dicht sitzende Gesichtsmaske Assistierte Maskenbeatmung bei insuffizienter Spontanatmung Siehe auch Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP Hinweise zur Maskenbeatmung im Notfall	Oberkörperhochlagerung Sauerstoffgabe, möglichst über dicht sitzende Sauerstoffmaske NIV erwägen Siehe auch: Hinweise zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) im Notfall Bei Bewusstseinseintrübung: Liegende Position Esmarch-Handgriff Sauerstoffgabe Siehe auch: Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall Assistierte Maskenbeatmung bei insuffizienter Spontanatmung

Als Erstmaßnahme sollten nur unmittelbar sichtbare Fremdkörper entfernt werden!

Nach dem Freimachen der Atemwege sollte die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff mit hoher Flussrate erfolgen!

Reklination des Kopfes Durchführung des Esmarch-Handgriffs Heimlich-Manöver Durchführung des C-Griffs im Rahmen der Maskenbeatmung

Basisdiagnostik bei Verdacht auf Atemwegsverlegung

Diagnostik	Befund	Verdachtsdiagnose
Beurteilung der Vigilanz	Somnolenz, Sopor oder Koma	Anatomische Atemwegsverlegung durch Zunge Weitere Differenzialdiagnostik siehe auch: Notfallmanagement - Disability
Beurteilung der Atmung	Schnarchen	Anatomische Atemwegsverlegung durch Zunge
	Krächzen	Fremdkörperaspiration Krupp-Syndrom
	Starker Hustenreiz	Fremdkörperaspiration Krupp-Syndrom
Inspektion der oberen Atemwege	Fremdkörper sichtbar/entfernt	Fremdkörperaspiration
	Weichteilschwellung	Anaphylaxie Angioödem Krupp-Syndrom Lokale Entzündung (Abszess, Phlegmone) Kompression durch Hämatom
	Blutung	Aspiration von Blut
Auskultation der Lunge	Fehlendes Atemgeräusch	Komplette Atemwegsverlegung Anatomische Atemwegsverlegung (Zunge) Fremdkörperaspiration Massive Weichteilschwellung
		Kreislaufstillstand Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP
		Bewusstlosigkeit mit sekundärem Atemstillstand
		Zentral bedingte Atemstörungen Siehe auch: Zentrale Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
	Inspiratorischer Stridor	Inkomplette Atemwegsverlegung (oberhalb der Trachea) Fremdkörperaspiration Anaphylaxie Angioödem Lokale Entzündung (Abszess, Phlegmone) Krupp-Syndrom Inhalative Noxen Verätzungen Beidseitige Rekurrensparese Tumor
	In- und exspiratorischer Stridor	Inkomplette Atemwegsverlegung (tracheal) Fremdkörperaspiration
	Abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite	Inkomplette Atemwegsverlegung (bronchial) Fremdkörperaspiration Pneumothorax (siehe auch: Pneumothorax - AMBOSS-SOP) Siehe auch: Notfallmanagement - Breathing - Differenzialdiagnosen
	Exspiratorischer Stridor, Giemen	Obstruktion der unteren Atemwege Siehe auch Akuter Asthmaanfall bzw. Exazerbation - AMBOSS-SOP AECOPD - AMBOSS-SOP
Anamnestische Hinweise	Nahrungsaufnahme	Anaphylaxie Fremdkörperaspiration
	Orale Aufnahme von Toxinen, Drogen, Medikamenten	Intoxikation (sekundäre Atemwegsverlegung) Aspiration Angioödem Verätzung laryngealer Strukturen, siehe auch: Verätzungen durch Säuren oder Laugen Siehe auch: Intoxikationen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
	Inhalation von potenziellen Allergenen/Toxinen	Anaphylaxie (siehe auch: Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP) Schleimhautschwellung Pathologie der unteren Atemwege Siehe auch: Notfallmanagement - Breathing - Differenzialdiagnosen
	Akuter Infekt	Krupp-Syndrom Atemwegsverlegung durch lokale Entzündung/Schwellung
	Trauma	Kompression durch Hämatom Aspiration von Blut Verletzung laryngealer Strukturen
	Pulmonale Vorerkrankungen	Pathologie der unteren Atemwege Siehe auch: Notfallmanagement - Breathing - Differenzialdiagnosen

Advanced Life Support

HWS-Beurteilung

Verwendung klinischer Protokolle zur HWS-Beurteilung nach Trauma ^[5]^[6], bspw.
- Canadian C-Spine Rule (CCR)
- NEXUS-Kriterien
Ziel: Ausschluss einer klinisch relevanten HWS-Verletzung
Voraussetzung: Wache Personen mit stabilen Vitalparametern
Entscheidungshilfe bei der Indikationsstellung zur
- Präklinischen Immobilisation der HWS
- Durchführung einer radiologischen Diagnostik

Bei unklarem Befund muss die HWS bis zum Ausschluss einer klinisch relevanten Verletzung immobilisiert werden!

Anlage einer rigiden HWS-Schiene (Stifneck®)

Canadian C-Spine Rule (CCR) ^[7]^[8]

Canadian C-Spine Rule (CCR) zur HWS-Beurteilung nach Trauma
Frage	Befund	Bewertung
Inklusionskriterien vorhanden?	Nackenschmerzen durch einen Unfall oder Keine Nackenschmerzen, aber Sichtbare Verletzung oberhalb der Clavicula und Nicht gehfähig und Gefährlicher Unfallmechanismus*	Inklusionskriterien nicht vorhanden: Keine Beurteilung nach CCR möglich Inklusionskriterien vorhanden → Ausschlusskriterien vorhanden?
Ausschlusskriterien vorhanden?	Alter <16 Jahre GCS <15 Hochpathologische Vitalparameter Unfallzeitpunkt >48 h zurückliegend Penetrierende Verletzung Akute Paralyse Bekannte Wirbelsäulenerkrankung Wiedervorstellung nach selbem Unfall Schwangerschaft	Ausschlusskriterien vorhanden: Keine Beurteilung nach CCR möglich Ausschlusskriterien nicht vorhanden → High-Risk-Faktoren vorhanden?
High-Risk-Faktoren vorhanden?	Alter ≥65 Jahre Parästhesien der Extremitäten Gefährlicher Unfallmechanismus*	≥1 High-Risk-Faktor: Bildgebung erforderlich Kein High-Risk-Faktor → Low-Risk-Faktoren vorhanden?
Low-Risk-Faktoren vorhanden?	Einfacher Auffahrunfall Sitzende Position in der Ambulanz Uneingeschränkte Gehfähigkeit nach dem Unfall Verzögerter Beginn von Nackenschmerzen Kein Druckschmerz über der HWS	Kein Low-Risk-Faktor: Bildgebung erforderlich ≥1 Low-Risk-Faktor → Aktive HWS-Bewegung möglich?
Aktive HWS-Bewegung möglich?	Nur durchführen bei fehlenden High-Risk-Faktoren und mind. 1 Low-Risk-Faktor! Vorsichtige aktive Drehung des Kopfes in beide Richtungen um 45°	Nicht möglich: Bildgebung erforderlich Möglich: Schwere HWS-Verletzung unwahrscheinlich → Keine Bildgebung erforderlich
Legende	* Gefährliche Unfallmechanismen Sturz aus ≥1 m Höhe bzw. über 5 Treppenstufen Unfall mit axialer Gewalteinwirkung Hochgeschwindigkeitsunfall (>100 km/h), Überschlag oder herausgeschleuderte Person Unfall als Passagiere eines Wohnmobils Zweiradunfall: Aufprall oder Kollision

NEXUS-Kriterien ^[9]^[10]^[11]

NEXUS-Kriterien zur HWS-Beurteilung nach Trauma
Kriterium	Positiv bei
Schmerz	Schmerzen im Bereich der HWS Spontan oder bei Palpation der HWS-Mittellinie bzw. der Dornfortsätze
Intoxikation	Eigen- bzw. fremdanamnestische Hinweise auf eine Intoxikation Vorliegen von Untersuchungsbefunden, die auf eine Intoxikation hinweisen, bspw. Typischer Mundgeruch („Alkoholfahne“) Störung von Bewusstsein, Kognition und Affekt Zerebelläre Symptome (Ataxie, Dysmetrie) Laborchemischer Nachweis (Blutalkoholkonzentration >0,16‰, positives Drogenscreening)
Bewusstsein	Glasgow Coma Scale ≤14 Vorliegen von Orientierungsstörungen Vorliegen von Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen Verzögerte oder inadäquate Reaktion auf externe Stimulation
Neurologie	Fokales neurologisches Defizit (anamnestisch oder in der körperlichen Untersuchung)
Begleitverletzungen	Vorliegen einer relevanten Begleitverletzung , bspw. Schweres Extremitätentrauma, Knochenfrakturen Schweres thorakales oder abdominelles Trauma Schnittverletzungen, Verbrennungen

Ist keines der NEXUS-Kriterien positiv, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit keine klinisch relevante Verletzung der HWS vor!

Weiterführende Maßnahmen

Bei der Sicherung der Atemwege werden vier Stufen unterschieden
1. Spontanatmung oder assistierte Beatmung über Gesichtsmaske
2. Supraglottische Atemwegshilfen
3. Endotracheale Intubation
4. Koniotomie
Beurteilung eines potenziell schwierigen Atemwegs: Siehe LEMON-Score

Freihalten der Atemwege unter Spontanatmung/Maskenbeatmung ^[1]^[12]

Neben den Basismaßnahmen zum Freihalten der Atemwege stehen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung. Für die praktische Anwendung siehe: Einlage von Guedel- und Wendltubus - AMBOSS-SOP.

Nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus)

Indikation
- Offenhalten der Atemwege bei eingeschränkter Vigilanz
- Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung
Kontraindikationen
- Verletzungen der Nase oder des Gesichtsschädels
- Nasenbluten
- Schwere Gerinnungsstörungen
Komplikationen
- Aspiration
- Würgereiz bei wachen Patienten
- Nasenbluten
- Laryngospasmus bei zu langem Tubus
Durchführung siehe: Einlage eines Wendl-Tubus

Oropharyngealer Tubus (Guedel-Tubus)

Indikation
- Offenhalten der Atemwege bei tief bewusstlosen Patienten
- Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung
- Beißschutz bei intubierten Patienten
Kontraindikationen
- Erhaltene Abwehrreflexe
- Kieferverletzungen
Komplikationen
- Aspiration
- Würgereiz bei oberflächlich bewusstlosen Patienten
- Blutungen in Mund oder Rachen
- Atemwegsverlegung bei falscher Größe
Durchführung siehe: Einlage eines Guedel-Tubus

Maskenbeatmung (nicht-invasive Ventilation) ^[4]^[12]

Indikation
- Kurzzeitige respiratorische Insuffizienz
- Überbrückung eines Atemstillstands vor Intubation
- Zwischen Intubationsversuchen
- Scheitern anderer Maßnahmen bei indizierter Beatmung
Relative(!) Kontraindikationen
- Mechanische Verlegung der oberen Atemwege
- Hohes Aspirationsrisiko
- Frontobasale Verletzungen
Komplikationen
- Insuffiziente Beatmung bei erschwerter Maskenbeatmung
- Gas-Insufflation in den Magen
- Aspiration
Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Falsche Anwendung oder unpassende Größe eines Hilfsmittels können ihrerseits zu einer Atemwegsverlegung führen!

Kontraindikationen für eine Beatmung mit Maske sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten; Vorrang hat stets die Oxygenierung!

Wendl-Tubus Anlage eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) Guedel-Tuben Anlage eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus) Durchführung des C-Griffs im Rahmen der Maskenbeatmung

Supraglottische Atemwegshilfen ^[1]^[13]

Grundtypen
- Larynxmaske
- Larynxtubus
- Ösophagotrachealer Tubus (bspw. Combitube®)
Indikationen
- Atemwegssicherung bei niedrigem Aspirationsrisiko
- Sekundäre Atemwegssicherung bei erschwerten Intubationsbedingungen
- Primäre Atemwegssicherung bei fehlender Intubationserfahrung
Relative Kontraindikationen
- Erhöhtes Aspirationsrisiko
- Starke Schwellung
- Trauma im Kiefer-Gesichtsbereich
Komplikationen
- Aspiration
- Blutungen in Mund oder Rachen
- Dislokation mit Atemwegsverlegung
- Magenüberblähung
Durchführung siehe: Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP

Im Notfall stellt die Anlage einer supraglottischen Atemwegshilfe immer eine (passagere) Option zur Oxygenierung dar und bestehende Kontraindikationen sind als relativ zu betrachten!

Bei Notfällen sollten supraglottische Atemwegshilfen mit Drainagekanal (2. Generation) verwendet werden, da über diese auch eine Magensonde gelegt werden kann! ^[4]

Larynxmaske der 2. Generation Larynxtubus der 2. Generation Kombitubus Anlage einer Larynxmaske Anlage eines Larynxtubus

Intubation ^[1]^[14]

Indikationen zur Notfallintubation
- Akute respiratorische Insuffizienz
  - Hypoxie
  - Atemfrequenz <6/min oder >29/min
  - Voraussetzung: Nicht-invasive Ventilation (NIV) nicht möglich
- Bewusstlosigkeit mit erhöhtem Aspirationsrisiko
- Polytrauma mit
  - GCS <9 oder
  - Hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck <90 mmHg) oder
  - Sauerstoffsättigung <90% (trotz Sauerstoffgabe)
  - Siehe auch: Intubationskriterien bei Polytrauma
Komplikationen
- Erschwerte Intubation oder unmögliche Intubation
- Verletzungen und Blutungen (Sichteinschränkung!)
- Siehe auch: Komplikationen der Intubation
Durchführung siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Rasch reversible Ursachen einer Vigilanz- oder Atemstörung sollten vor der Intubation ausgeschlossen werden!

Eine notfallmäßige Intubation hat eine hohe Komplikationsrate und sollte innerklinisch stets von einer erfahrenen Person durchgeführt werden!

Koniotomie

Definition: Durchtrennung des Lig. cricothyroideum medianum zur Schaffung eines künstlichen Atemweges
Indikation: „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation
- Fehlende oder stark eingeschränkte Spontanatmung plus
- Unmögliche oder ineffektive Oxygenierung über Maskenbeatmung oder supraglottische Atemwegshilfen plus
- Unmögliche endotracheale Intubation (inkl. Videolaryngoskopie)
- → Koniotomie als finale lebensrettende Option
Techniken
- Chirurgische Techniken
- Punktionskoniotomie
  - Koniotomie in Trokar-Technik („catheter-over-needle technique“)
  - Koniotomie in Seldinger-Technik
Durchführung siehe: Koniotomie - AMBOSS-SOP

Die Entscheidung zur notfallmäßigen Koniotomie muss klar kommuniziert und rechtzeitig getroffen werden!

Koniotomie in konventionell chirurgischer Technik (1/2): Material und Lagerung Koniotomie in Skalpell-Bougie-Technik (1/2): Material und Lagerung Koniotomie in Trokar-Technik mit Quicktrach II® (1/2): Material und Lagerung Koniotomie in Seldinger-Technik (1/2): Material und Lagerung

Differentialdiagnostik

Differenzialdiagnostische Hinweise auf die Ursache einer Atemwegsverlegung

Differenzialdiagnostische Hinweise auf die Ursache einer Atemwegsverlegung
Verdachtsdiagnose	Hinweise	Initiale Therapie
Anatomische Atemwegsverlegung (Zunge)	Vigilanzminderung Schnarchen oder Atemaussetzer Schnelle Besserung unter Esmarch-Handgriff	Einlage eines Wendl-Tubus Einlage eines Guedel-Tubus
Laryngospasmus	Schaukelatmung Fehlendes Atemgeräusch Selten Stridor Vorausgegangener Reiz	Manipulationen beenden/vermeiden Sauerstoffgabe/Maskenbeatmung Bei Hypoxie: Muskelrelaxierung und Intubation Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
Anaphylaxie	Auslösendes Allergen Begleitsymptome Blutdruckabfall Hautreaktion Juckreiz, Urtikaria Tränende Augen	Siehe auch Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP Angioödem - AMBOSS-SOP
Hereditäres Angioödem	Anamnestische Hinweise oder Prodromi Ggf. abdominelle Beteiligung: Schmerzen und Koliken Gesichtsschwellung (Augenlider, Lippe, Zunge) Keine Besserung nach antiallergischer Therapie	Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung Weitere Therapie siehe auch: Akuttherapie hereditärer Angioödeme
Fremdkörperaspiration	Plötzlicher Beginn Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme Heftiger Husten	Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP
Tumor	Anamnestische Hinweise auf Tumorgeschehen Anamnestisch HNO-OP	Primär Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung Weiterführende Therapie je nach Befund
Lokale Entzündung	Subakuter bis akuter Beginn Begleitsymptome Fieber Husten Veränderte Stimme Schluckbeschwerden	Zur Differenzialdiagnostik siehe auch: Differenzialdiagnose: Krupp/Pseudokrupp/Epiglottitis Siehe auch: Therapeutisches Vorgehen bei Pseudokrupp Therapie der akuten Epiglottitis Therapie der Diphtherie Therapie der Mundbodenphlegmone
Beidseitige Parese des N. recurrens	Vorausgegangene Intervention oder OP Atemnot, inspiratorischer Stridor, kaum Heiserkeit	Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung Siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Quellen

Michaleff et al.:Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic reviewIn: Canadian Medical Association Journal. Band: 184, Nummer: 16, 2012, doi: 10.1503/cmaj.120675 . | Open in Read by QxMD p. E867-E876.
Stiell et al.:The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with TraumaIn: New England Journal of Medicine. Band: 349, Nummer: 26, 2003, doi: 10.1056/nejmoa031375 . | Open in Read by QxMD p. 2510-2518.
Stiell:The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma PatientsIn: JAMA. Band: 286, Nummer: 15, 2001, doi: 10.1001/jama.286.15.1841 . | Open in Read by QxMD p. 1841.
Canadian C-Spine Rule (Rechner).Stand: 17. Oktober 2001. Abgerufen am: 5. Dezember 2019.
Hoffman et al.:Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt TraumaIn: New England Journal of Medicine. Band: 343, Nummer: 2, 2000, doi: 10.1056/nejm200007133430203 . | Open in Read by QxMD p. 94-99.
Saragiotto et al.:Canadian C-spine rule and the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) for detecting clinically important cervical spine injury following blunt traumaIn: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, doi: 10.1002/14651858.cd012989 . | Open in Read by QxMD.
S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung.Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
Scholz et al.: Referenz Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag 2019, ISBN: 978-3-132-41292-7.
World Health Organization: Basic Emergency Care: Approach to the acutely ill and injured. World Health Organization 2018, ISBN: 978-9-241-51308-1.
Monsieurs et al.:European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015In: Resuscitation. Band: 95, 2015, doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.038 . | Open in Read by QxMD p. 1-80.
Timmermann et al.:S1-Leitlinie: Prähospitales Atemwegsmanagement (Kurzfassung)In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Nummer: 6-2019, 2019, doi: 10.19224/ai2019.316 . | Open in Read by QxMD p. 316-336.
Piepho et al.:S1-Leitlinie AtemwegsmanagementIn: Der Anaesthesist. Band: 64, Nummer: 11, 2015, doi: 10.1007/s00101-015-0087-6 . | Open in Read by QxMD p. 859-873.
Schwarzkopf:Supraglottische AtemwegshilfenIn: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. Band: 107, Nummer: 7, 2012, doi: 10.1007/s00063-012-0088-z . | Open in Read by QxMD p. 531-536.
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