Narkosekomplikationen

Während einer Allgemeinanästhesie können Komplikationen unterschiedlicher Schwere auftreten. Dabei unterscheidet man durch menschliches oder technisches Versagen bedingte Narkosezwischenfälle und kritische Narkoseereignisse von anderen Narkosekomplikationen. Insgesamt ist das Komplikationsrisiko einer Allgemeinanästhesie heutzutage jedoch gering und in erster Linie abhängig vom betrachteten Patientenkollektiv sowie von der Art des operativen Eingriffs.

Für Anästhesist:innen ist es von zentraler Bedeutung, potenzielle Komplikationen zu verhindern oder frühzeitig zu erkennen und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden. Dieses Kapitel bietet eine Übersicht anästhesierelevanter Komplikationen, die während einer Allgemeinanästhesie auftreten können.

• Für Komplikationen bei Regionalanästhesie siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen
• Für allgemeine postoperative Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen

Begriffsdefinitionen ^[1][2]

• Narkosekomplikation: Während oder nach einer Narkose auftretende Komplikation
  • Meist geringfügige Folgen, nicht immer vermeidbar
  • Relativ häufiges Auftreten
• Kritisches Narkoseereignis: Während oder nach einer Narkose auftretende Komplikation mit potenziell schwerwiegenden Folgen
  • Einziger Unterschied zum Narkosezwischenfall: Fehler wurde rechtzeitig erkannt und korrigiert
  • Synonym: Critical Incident
• Narkosezwischenfall: Während oder nach einer Narkose auftretende Komplikation mit Todesfolge oder bleibenden Hirnschäden
  • Ursache: Menschlicher Fehler und/oder Funktionsstörung der technischen Ausrüstung
  • Auftreten steht im direkten Zusammenhang mit den anästhesiologischen Medikamenten und Techniken
  • Risiko unabhängig vom eingriffsbezogenen Risiko, Gesundheitszustand und Alter der behandelten Person
  • Seltenes Auftreten, jedoch oft vermeidbar

Das Komplikationsrisiko einer Allgemeinanästhesie ist abhängig vom betrachteten Patientenkollektiv und der Art des operativen Eingriffs! ^[3]

Schwere Komplikationen bzw. Todesfälle durch oder im Zusammenhang mit einer Allgemeinanästhesie sind insg. sehr selten (insb. bei Personen ohne schwere Vorerkrankungen)! ^[4]

Epidemiologie ^[1]

• Perioperative Mortalität: 0,4–0,8%
• Anästhesiebedingte Mortalität: 0,69 Todesfälle pro 1 Million durchgeführter Anästhesien
• Anästhesieassoziierte Mortalität: 4,7–8,2 Todesfälle pro 1 Million durchgeführter Anästhesien ^[3]

Die anästhesiebedingte Mortalität liegt aktuell bei <1 Todesfall pro 1 Million durchgeführter Anästhesien! ^[1]

Schwierige Atemwegssicherung und Intubationsschäden

• Mögliche Hinweise siehe:
  • Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung
  • Prädiktoren für eine schwierige Platzierung einer supraglottischen Atemwegshilfe
  • Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie
  • Prädiktoren für eine schwierige Videolaryngoskopie
• Management siehe:
  • Schwierige Maskenbeatmung
  • Schwierige Intubation
  • Komplikationen einer endotrachealen Intubation
  • Komplikationen bei der Anlage supraglottischer Atemwegshilfen
  • Cannot ventilate, cannot intubate
  • Koniotomie

Perioperative Aspiration

• Mögliche Hinweise
  • Beobachtete Regurgitation
  • Bronchospasmus, Rasselgeräusche
  • Zyanose, Hypoxämie
• Management
  • Sofortige Kopftieflagerung, wenn möglich
  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Zügige Atemwegssicherung über Endotrachealtubus und endotracheales Absaugen
  • Beatmung mit F_iO₂ von 1,0 bis zur Klärung der Ursache bzw. Besserung einer Hypoxämie
  • Bronchoskopie
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
• Siehe auch: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration

Laryngospasmus

• Mögliche Hinweise
  • Inspiratorischer Stridor bzw. Unmöglichkeit der Maskenbeatmung
  • Paradoxe Atmung
  • Abfall der Sauerstoffsättigung, Zyanose
  • Fehlendes Atemgeräusch
• Management
  • Atemwegsmanipulation bzw. auslösenden Reiz beenden
  • Narkose vertiefen
  • Sauerstoffgabe, ggf. CPAP
• Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie

Bronchospasmus

• Mögliche Hinweise unter Beatmung
  • Plötzlich erhöhter Inspirationsdruck
  • Deutlich vermindertes Atemminutenvolumen
  • Auskultation: Giemen/Brummen oder fehlendes Atemgeräusch
  • Kapnografie: Anstieg der Kurve abgeflacht
• Management
  • Atemwegsmanipulation bzw. auslösenden Reiz beenden
  • Narkose vertiefen
  • Beatmung mit F_iO₂ von 1,0 bis zur Klärung der Ursache
  • Ggf. Bronchospasmolytika
• Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie

Intraoperative Herzrhythmusstörungen ^[6]

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

• Mögliche Hinweise
  • Herzfrequenz <50–60/min
  • Zeichen eines reduzierten Herzzeitvolumens
• Maßnahmen
  • Erstmaßnahme: Narkosetiefe anpassen
  • Mögliche externe Auslöser identifizieren (Vagusreiz), bspw. okulokardialer Reflex durch Bulbusmanipulation
  • Ggf. medikamentöse Frequenzsteigerung, bspw. mit Atropin
  • Ggf. temporäre Schrittmachertherapie erwägen bei therapieresistenter, hämodynamisch relevanter Bradykardie
• Siehe auch: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

• Mögliche Hinweise
  • Herzfrequenz >100/min
  • Verbreiterte QRS-Komplexe
  • Arrhythmie
  • Zeichen eines reduzierten Herzzeitvolumens
• Maßnahmen
  • Erstmaßnahme: Vertiefung der Narkose
  • Mögliche Auslöser identifizieren, bspw.
    • Chirurgische Manipulation: Eventerationssyndrom, Präparation bei Phäochromozytom
    • Veränderungen im Narkoseverlauf: Hypovolämie, Anämie, Elektrolytstörungen (über BGA abklären)
    • Vorerkrankungen: Sepsis, endokrinologische Erkrankungen
    • Medikamente: Katecholamine, Atropin
  • Rhythmusstörung beurteilen ^[7]
    • QRS-Komplexe schmal : Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
      • Häufige Ursachen: Sinustachykardie , Vorhofflimmern
      • Vorgehen: Bei hämodynamischer Relevanz Frequenzkontrolle , bspw. mit Metoprolol
    • QRS-Komplexe breit : Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
      • Häufige Ursachen: Ventrikuläre Tachykardie, Torsade de Pointes
      • Vorgehen: Bei ventrikulärer Tachykardie antiarrhythmische Therapie, bspw. mit Amiodaron , bei Torsade de Pointes Infusion von Magnesium
    • Supraventrikuläre oder ventrikuläre Extrasystolen: Meist kein sofortiger Handlungsbedarf
  • Bei fortbestehender hämodynamischer Instabilität: Elektrische Kardioversion erwägen
• Siehe auch
  • Akute Frequenzkontrolle bei Tachyarrhythmia absoluta
  • Breitkomplextachykardien - Medikamentöse Therapie
  • Differenzialdiagnostik von Schmalkomplextachykardien

Hämodynamische Instabilität

Intraoperative Hypotonie

• Mögliche Hinweise
  • Mittlerer arterieller Blutdruck↓
    • Keine allgemeingültige Definition einer intraoperativen Hypotonie vorhanden ^[8]
    • Mögliche Orientierungswerte ^[9][10][11]
      • Systolischer Blutdruck <90 mmHg
      • MAP <65 mmHg oder Abweichung des MAP >20% vom Ausgangswert
  • Rekapillarisierungszeit↑
• Maßnahmen
  • Erstmaßnahme: Narkosetiefe anpassen
  • Mögliche externe Auslöser identifizieren, bspw. Eventerationssyndrom, Anaphylaxie
  • Volumenersatztherapie
  • Medikamentöse Kreislaufunterstützung, siehe auch
    • Theodrenalin/Cafedrin - Klinische Anwendung
    • Noradrenalin - Klinische Anwendung
  • Transfusion, siehe: Indikationsstellung zur EK-Transfusion

Intraoperative Hypertonie

• Mögliche Hinweise
  • Mittlerer arterieller Blutdruck↑
    • Keine allgemeingültige Definition einer intraoperativen Hypertonie vorhanden ^[8]
    • Mögliche Orientierungswerte ^[8][12]
      • Systolischer Blutdruck ≥160 mmHg und diastolischer Blutdruck ≥90 mmHg oder
      • Abweichung des MAP >20% vom Ausgangswert
  • Ggf. Hautrötung, Schwitzen, Stresssymptome
• Maßnahmen
  • Erstmaßnahme: Vertiefung der Narkose
  • Mögliche externe Auslöser identifizieren, bspw. Manipulation bei Phäochromozytom
  • Blutdrucksenkung, bspw. mit Urapidil oder Glyceroltrinitrat

Intraoperative Lungenembolie

• Mögliche Hinweise
  • Blutdruck↓
  • s_pO₂↓
  • etCO₂↓, p_aCO₂↑
  • Beatmungsdruck↑
  • Rechtsherzbelastungszeichen im EKG
• Maßnahmen
  • F_iO₂ = 1,0
  • Niedriges Tidalvolumen
  • Möglichst niedriger oder kein PEEP
  • Medikamentöse Kreislaufunterstützung, bspw. mit Noradrenalin

Intraoperativer Myokardinfarkt ^[13]

• Mögliche Hinweise
  • Infarkttypische EKG-Veränderungen, siehe: EKG bei Myokardinfarkt
  • Neu aufgetretene höhergradige Herzrhythmusstörung
  • Unklare hämodynamische Instabilität
  • Neu aufgetretene Wandbewegungsstörung in der Echokardiografie
• Management
  • Troponinbestimmung zur Diagnosesicherung
  • Optimierung der Hämodynamik
    • Hypotonie vermeiden
    • Normovolämie erhalten bzw. wiederherstellen
    • Ggf. Transfusion, siehe: Indikationsstellung zur EK-Transfusion
  • Kardiologisches Notfallkonsil anfordern

Intraoperativer Herz-Kreislauf-Stillstand ^[14]

• Mögliche Hinweise
  • Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie, Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität
  • Hämodynamische Instabilität oder Blutdruck↓
  • Kein tastbarer Puls, Blässe oder Zyanose
  • s_pO₂↓
  • etCO₂↓
• Management: Intraoperative Reanimation
  • Gemäß ALS-Algorithmus
  • Parallel reversible Ursachen eines Kreislaufstillstands erkennen und behandeln
  • Operation, wenn möglich, zügig beenden
• Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP

Perioperativer Schlaganfall ^[15][16]

• Mögliche Hinweise
  • Hämodynamische Instabilität
  • Postoperativ: Plötzlicher Beginn fokaler neurologischer Defizite
  • Ggf. unspezifische Symptome (Delir, verzögertes Erwachen aus der Anästhesie)
• Management
  • Normothermie anstreben (<38 °C)
  • Normoxie anstreben (s_pO₂ >94%)
  • Hyper- und Hypoglykämie vermeiden
  • Blutdruckmanagement: Leichte Hypertonie anstreben
  • Aktivierung des innerklinischen Schlaganfallteams (falls vorhanden)
• Siehe auch: Perioperativer Schlaganfall - Therapie

Awareness ^[17]

• Mögliche Hinweise
  • Klinische Anzeichen für Sympathikusaktivierung (sehr unsicher)
  • EEG-Monitoring: Frequenzveränderung, Abnahme der Amplitude, Anstieg des BIS-Wertes >60
• Management
  • Sofortige Vertiefung der Narkose
  • Information des chirurgischen Teams und ruhige Kommunikation mit Patient:in
• Siehe auch: Vorgehen bei Verdacht auf Awareness

Intraoperative Massivblutung

• Mögliche Hinweise
  • Hoher Blutverlust in kurzer Zeit
    • Blutverlust über OP-Sauger dokumentieren
    • Blutverlust in Tüchern, Tupfern und auf dem Boden abschätzen
  • Hämodynamische Instabilität
  • Hinweise auf Hypovolämie in EKG und arterieller Blutdruckmessung
• Management
  • Interdisziplinäre Absprache und Möglichkeit chirurgischer Blutstillung klären
  • Bereitstellung von Blutprodukten
  • Adäquate Gefäßzugänge für Volumentherapie schaffen
  • Fremdblutsparende Maßnahmen erwägen, bspw. maschinelle Autotransfusion
• Siehe auch: Massivtransfusion - AMBOSS-SOP

Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen

• Mögliche Hinweise
  • Juckreiz, Erythem („Flush“), Urtikaria
  • Schleimhautschwellung
  • Arterielle Hypotonie und Tachykardie
  • Bronchiale Obstruktion mit Giemen
  • Kontakt mit typischen Auslösern: Muskelrelaxanzien, Latex, kolloidalen Infusionslösungen, Antibiotika ^[2][18]
• Management ^[2][19]
  • Allergenzufuhr stoppen (bereits bei Verdacht)
  • F_iO₂ auf 1,0 erhöhen, Volumengabe, Injektion von Adrenalin
  • Je nach Schwere: H₁-Antihistaminikum und Glucocorticoid i.v., medikamentöse Kreislaufunterstützung, Salbutamol
• Siehe auch: Akutmanagement der Anaphylaxie und anaphylaktoider Reaktionen

Maligne Hyperthermie

• Mögliche Hinweise
  • Kontinuierlicher Anstieg des endexspiratorischen CO₂
  • Tachykarde Herzrhythmusstörungen
  • Hämodynamische Instabilität
  • Laufende oder stattgehabte Narkose mit Triggersubstanzen einer malignen Hyperthermie
  • Verdacht auf MH-Disposition
• Management
  • Sofort Zufuhr aller Triggersubstanzen beenden
  • Atemminutenvolumen steigern und F_iO₂ auf 1,0 erhöhen
  • Gabe von Dantrolen
• Siehe auch: Maligne Hyperthermie - Therapie

• Katheterassoziierte Komplikationen, bspw.
  • Gefäßverletzung, Blutung, Hämatom
  • Fehlpunktion, Verletzung benachbarter Strukturen
  • Akzidenteller Verlust des Gefäßzugangs
• Komplikationen durch (Um‑)Lagerung
  • Lagerungsschäden
  • Korneale Schädigung, Visusverlust
  • Akzidentelle Extubation
• Technischer Defekt des Narkosegeräts bzw. des Monitors
• Überdosierung von Medikamenten
  • „Narkoseüberhang“ bzw. Relaxansüberhang, siehe
    • Neuromuskuläre Restblockade
    • Opioid-Überhang
    • Zentrales anticholinerges Syndrom
  • Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation

Patientensicherheit in der Anästhesiologie ^[3][20]

Einflussfaktoren

• Medizinische Faktoren, welche die anästhesiebedingte Mortalität deutlich reduzieren konnten
  • Gründung der Anästhesiologie als eigenes Fachgebiet
  • Einführung der Pulsoxymetrie und Kapnometrie als standardmäßige Überwachung
  • Entwicklungen im Bereich der Pharmakologie und der apparativen Überwachung
  • Gestiegener Anspruch an personelle Ressourcen
• Patientenseitige Faktoren, welche nach wie vor für die anästhesieassoziierte Mortalität verantwortlich sind
  • Höheres Lebensalter
  • Schwere Vorerkrankungen (insb. kardiopulmonal oder neuromuskulär)
• Anästhesiologische Faktoren, die nach wie vor für die anästhesieassoziierte Mortalität verantwortlich sind
  • Menschlicher Fehler (Human Error ^[21])
    • Mangelhafte Ausbildung bzw. Selbstüberschätzung
    • Unzureichende präoperative Evaluation bzw. Vorbereitung
    • Fehleinschätzung kritischer Situationen
    • Mangelhafte Kommunikation
    • Fehldosierung von Medikamenten bzw. Fehltransfusion, siehe auch: Transfusionszwischenfälle
    • Falsche Bedienung des Narkosegeräts bzw. des Monitors
  • Inadäquate Narkosetiefe (sowohl zu tief als auch zu flach)
  • Unerwünschte Arzneimittelwirkung, bspw.
    • Kreislaufdepression durch Anästhetika
    • Neuromuskuläre Restblockade durch Muskelrelaxanzien
    • Maligne Hyperthermie durch MH-Triggersubstanzen
  • Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung (insb. durch anatomische Besonderheiten im Bereich der oberen Atemwege)
  • Technisches Versagen (insb. Fehlfunktionen des Narkosegeräts bzw. des Monitors)

Verbesserungsmaßnahmen ^[22][23]

• Allgemeine Maßnahmen ^[1], bspw.
  • Optimierung der Aus- und Weiterbildung im ärztlichen und pflegerischen Bereich
  • Strukturierte präoperative Risikoevaluation, siehe Anästhesiologische Aufklärung: Spezifische Risiken
  • Erstellung eines individuellen Behandlungsplans (inkl. möglicher Alternativen)
  • Antizipieren typischer eingriffs- oder vorerkrankungsbedingter Komplikationen
  • Frühzeitiges Anfordern personeller Unterstützung beim Auftreten eines kritischen Narkoseereignisses
  • Verwendung standardisierter Übergabeprotokolle, bspw. SBAR-Konzept
  • Adäquate postoperative Überwachung
  • Vernetzung und Teilen von Informationen, bspw. mittels Critical Incident Reporting System (CIRS)
• Spezielle Maßnahmen ^[24][25], insb.
  • Präoperativ
    • Prüfung des Narkosegeräts („Gerätecheck nach MPBetreibV“)
    • Dokumentation des Gerätechecks
  • Intraoperativ
    • Direkte Verfügbarkeit des ärztlichen anästhesiologischen Personals
    • Kein Wechsel des ärztlichen anästhesiologischen Personals
    • Anwesenheit von pflegerischem Personal ^[26]
    • Anwesenheit von mind. zwei Personen bei der Narkoseausleitung
    • Adäquate Antagonisierung von Opioiden und Behandlung eines Muskelrelaxansüberhangs bei Bedarf
  • Postoperativ
    • Adäquate Analgesie (Opioide und/oder Lokalanästhetika)
    • Peridurale oder intramuskuläre Opioidgabe (anstatt i.v.)

Anästhesie-Ausweis (Anaesthesia Problem Card) ^[27][28]

• Definition: Standardisiertes Dokument der anästhesiologischen Fachgesellschaft und des Berufsverbandes (DGAI, BDA) zur Aushändigung an Risikopersonen
• Ziel: Schnelle Identifikation von Risikopersonen und Prävention von Komplikationen im Rahmen einer Anästhesie, insb. schwerwiegender Narkosekomplikationen
• Verantwortliche Person: Anästhesist:in
  • Persönliche Aushändigung an betroffene Person
  • Aufklärung über Inhalt und Konsequenzen
• Inhalt
  • Erschwerte Intubationsbedingungen, inkl. Laryngoskopiebefund
  • Sonstige Intubationsprobleme
  • Maskenbeatmung möglich?
  • Problemlösung/Empfehlungen für künftige Intubationen
  • Bei Medikamenten-Unverträglichkeit: Name des Wirkstoffs und Handelsname
    • Schweregrad der Reaktion
      1. Leichte Reaktion
      2. Mittelgradige Reaktion
      3. Schwere Reaktion
    • Problemlösung/Empfehlung für künftige Anästhesien
  • Bei MH-Disposition: Keine Anästhesie mit Triggersubstanzen
    • In-vitro-Kontrakturtest
    • MH-assoziierte Mutation
  • Anästhesierelevante Stoffwechselerkrankungen ^[29]
  • Weitere Hinweise