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Flüssigkeits- und Volumentherapie

Letzte Aktualisierung: 27.9.2021

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Die Gabe von Infusionen ist ein wesentlicher Bestandteil stationärer und ambulanter Behandlungen jeglicher Fachrichtungen. Im Gegensatz zu Injektionen wird hierbei über einen längeren Zeitraum eine Flüssigkeit appliziert. Dies dient insb. dem Ausgleich von Flüssigkeits- und/oder Volumendefiziten, zudem gibt es jedoch zahlreiche weitere Anwendungsgebiete, bspw. die Gabe von Infusionen als Trägerlösung für Medikamente. Typische Indikationen für die intravasale Volumentherapie sind bspw. eine Hypovolämie bei hämorrhagischem Schock oder eine Dehydratation bei reduzierter enteraler Resorption.

Zentrale Punkte bei der Gabe von Infusionen sind die richtige Indikationsstellung, das Etablieren eines sinnvollen Applikationsweges sowie die Auswahl der am besten geeigneten Infusionslösung in der korrekten Dosierung. Zur Erfolgskontrolle stehen verschiedene klinische Parameter zur Verfügung. In der Behandlung von Volumenmangelzuständen kommen meist kristalloide, seltener kolloidale Infusionslösungen zum Einsatz. Bei größeren Blutverlusten werden Erythrozytenkonzentrate, Frischplasma oder Thrombozytenkonzentrate verwendet (siehe dazu: Transfusionen).

Sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Fachliteratur werden Begriffe aus diesem Themenbereich oft inkonsistent und unscharf voneinander abgetrennt verwendet. Um Eindeutigkeit und ein erleichtertes Verständnis zu ermöglichen, werden im Folgenden präzisere Definitionen genutzt: [1]

Indikationen zur Flüssigkeits- und Volumentherapie [2][3]

Eine Flüssigkeits- und Volumentherapie ist generell indiziert, wenn der Flüssigkeitsbedarf die (orale bzw. enterale) Flüssigkeitszufuhr übersteigt! [4]

Weitere Indikationen zur Gabe von Infusionen

Folgende Anwendungen von Infusionen zählen im weiteren Sinne zur Infusionstherapie, diese Themen werden jedoch nicht in diesem Kapitel abgehandelt:

Flüssigkeits- und Volumenhaushalt

Flüssigkeits- und Volumenverluste

Unterscheidung von Flüssigkeits- und Volumenverlusten [6]
Betroffenes Kompartiment Pathophysiologie Beispiele Therapie
Flüssigkeitsmangel bzw. -verlust
  • Extravasalraum
  • Kein Verlust von onkotisch wirksamen Makromolekülen
Volumenmangel bzw. -verlust
  • Verlust von onkotisch wirksamen Makromolekülen

Einteilung von Infusionslösungen bspw. möglich nach

Kristalloide Infusionslösungen [7]

Arten kristalloider Infusionslösungen

Einteilung kristalloider Infusionslösungen anhand der Osmolarität
Beispiele
Isoton
Hypoton
Hyperton

Kristalloide verteilen sich im gesamten Extrazellulärraum, also auch im Interstitium! Nur ca. ¼ des Volumens verbleiben intravasal.

Als Trägerlösung für Medikamente sind bspw. Glucose 5%, Aqua ad injectabilia und NaCl 0,9% geeignet. Vollelektrolytlösungen sollten wegen ihres Calciumgehalts nicht dafür verwendet werden!

Kolloidale Infusionslösungen [7]

Hydroxyethylstärke (HES, HAES) [7]

  • Indikation: 2. Wahl bei Hypovolämie aufgrund einer akuten Blutung
    • Kurzfristiger Einsatz in niedrigster, wirksamer Dosis
    • Nur bei unzureichendem Therapieerfolg kristalloider Infusionslösungen indiziert
    • Bei größeren Blutverlusten: Blutprodukte verwenden , siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
    • Beachte Rote-Hand-Brief zu HES: Seit August 2018 Empfehlung zur eingeschränkten Anwendung HES-haltiger Arzneimittel unter strenger Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen [14]
    • Programm für kontrollierten Zugang: Seit April 2019 Anwendung HES-haltiger Arzneimittel nur nach Schulung und Akkreditierung gemäß den Richtlinien der Europäischen Arzneimittelagentur möglich [15]
  • Kontraindikationen für HES [14]
  • Pharmakokinetik
    • Mittleres Molekulargewicht zwischen 70–450 kD, davon abhängig sind
    • Hydroxyethyl-Gruppen an C-Atomen
      • Verlangsamen den schnellen Abbau durch Serumamylase
      • Bestimmen den Substitutionsgrad und den Substitutionstyp [16]
  • Nebenwirkungen
  • HES-Präparate [16]
    • Benennung gibt Auskunft über mittleres Molekulargewicht, molare Substitution und Konzentration
      • Bspw. Voluven®(HES 130/0,4) 6%
        • 130 → Mittleres Molekulargewicht = 130.000 Dalton = 130 kD
        • 0,4 → Substitutionsgrad
        • 6% → Konzentration = 60 g HES in 1000 mL Infusionslösung [17][18]
    • Elektrolytzusammensetzung der Infusionslösung variiert je nach Präparat
    • Generationen
      • 2. Generation: Mittleres Molekulargewicht von 200 kD oder 450 kD (mittel- bzw. hochmolekulares HES), hoher Substitutionsgrad (0,5–0,7) [19]
      • 3. Generation: Mittleres Molekulargewicht von 130 kD (niedermolekulares HES), niedriger Substitutionsgrad (0,4) [19]
    • Dosisbegrenzung beachten
    • Handelsübliche Präparate: HES 130/0,4–0,42, bspw. [7]
    • Präparate außer Handel [7]

Derzeit sind nur noch niedermolekulare HES-Präparate der 3. Generation im Handel (130/0,4 bzw. 130/0,42)! [16]

Die potenziellen Nebenwirkungen HES-haltiger Arzneimittel erfordern einen umsichtigen Einsatz sowie eine Dosisbegrenzung!

Übersicht gängiger Infusionslösungen

Übersicht über die Zusammensetzung gängiger Infusionslösungen
mOsm/L pH Na+ [mmol/L] K+ [mmol/L]

Cl- [mmol/L]

Ca2+ [mmol/L] Mg2+ [mmol/L] Anionen
Kristalloide Infusionslösungen
Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) 309 4,5–7 154 154
Ringer-Lösung 309 5–7 147 4 156 2,2
Ringer-Lactat 277 5–7 131 5,4 112 1,8 Lactat
Ringer-Acetat 276 6–8 130 5,4 112 0,9 1 Acetat
Sterofundin® ISO 309 5,1–5,9 145 4 127 2,5 1 Acetat, Malat
Jonosteril® 291 5–7 137 4 110 1,65 1,25 Acetat
Kolloidale Infusionslösungen
Voluven® 6% 308 4,0–5,5 154 154
Volulyte® 6% 286,5 5,7–6,5 137 4 110 1,5 Acetat
Zum Vergleich: Zusammensetzung des Blutplasmas
Blutplasma (physiologisch) 290 7,35–7,45 135–145 3,5–5,1 97–108 2,2–2,6 0,65–1,05 U.a. Lactat, HCO3-

„Isotonisch“ sollte man keinesfalls gleichsetzen mit „physiologisch“, Blutplasma enthält weitaus mehr Elektrolyte als bspw. eine isotone Kochsalzlösung!

Vollelektrolytlösungen haben einen physiologischen pH-Wert und weisen eine dem Blutplasma ähnliche Osmolarität sowie Elektrolytkonzentration auf (bis auf den erhöhten Anteil an Cl)!

Balancierte Vollelektrolytlösungen enthalten weniger Cl und dafür Anionen (Lactat, Malat oder Acetat), welche zu Bicarbonat verstoffwechselt werden und so den Säure-Basen-Haushalt ausgleichen!

  • Generelles Prinzip: Hohe Flussrate wird v.a. erreicht durch
    • Großen Lumenradius
    • Kurze Katheterlänge

Die Flussrate eines Katheters unterliegt dem Hagen-Poiseuille-Gesetz: Ein halb so großes Katheterlumen führt deshalb zu einem 16-fach geringeren Durchfluss und ein halb so langer Katheter verdoppelt den Durchfluss!

Peripherer Venenverweilkatheter (PVK)

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Sowohl das Infektions- als auch das Thromboserisiko sind vergleichsweise höher bei einer ZVK-Anlage über die V. femoralis als über die V. jugularis interna!

Shaldon-Katheter und High-Flow-Katheter

  • Definition: Großlumiger Doppel­lumen­katheter zur Applikation größerer Infusionsmengen oder zur Dialyse
  • Indikationen
  • Anlage: Punktionsort und Anlagetechnik analog zum kleinlumigen ZVK

Intraossärer Zugang

Portkatheter-System (Vollimplantierbarer Venenkatheter)

Arterieller Katheter

Perioperative, intensivmedizinische und stationäre Diagnostik [4]

Für die Indikationsstellung und Steuerung einer Volumentherapie eignen sich evidenzbasierte Lagerungsmanöver zur Autotransfusion besser als die nicht-evidenzbasierte Messung des ZVD! [4]

Im intensivmedizinischen und normalstationären Setting ist eine orientierende körperliche Untersuchung obligat für die Abklärung wichtiger Differenzialdiagnosen, insb. Sepsis, Blutung und Dehydratation! [4]

Notfallmedizinische Diagnostik [21]

Perioperative Infusionstherapie [4][5][6][13]

Eine Normovolämie sollte präoperativ hergestellt und intraoperativ erhalten werden! Sowohl eine Hypo- als auch eine Hypervolämie sind mit einem schlechteren Behandlungsergebnis assoziiert. [1][4][6]

Stufenkonzept

Stufenkonzept zur perioperativen Flüssigkeits- und Volumentherapie [6]
Indikation Flüssigkeitstherapie Volumentherapie
1. Stufe
  • Intraoperativer Volumenverlust ≤20% des gesamten Blutvolumens
2. Stufe
  • Intraoperativer Volumenverlust >20% des gesamten Blutvolumens
3. Stufe

Es gibt verschiedene Konzepte zur perioperativen Flüssigkeits- und Volumentherapie. Das hier abgebildete Stufenkonzept ist zielgerichtet und individualisiert! [6]

Beispielrechnung

  • Angaben: Patient:in mit 70 kgKG und 2 h OP-Dauer
  • Flüssigkeitsverlust
    • Perspiratio insensibilis beträgt ca. 0,5 mL/kgKG/h0,5 mL × 70 kgKG × 2 h = 70 mL
    • Harnproduktion beträgt ca. 1 mL/kgKG/h1 mL × 70 kgKG × 2 h = 140 mL
    • Gesamter intraoperativer Flüssigkeitsverlust = 70 mL + 140 mL = 210 mL → Ausgleich durch Gabe von 210 mL balancierter Vollelektrolytlösung
  • Volumenverlust

Zur Deckung des Erhaltungsbedarfs sind i.d.R. 1–1,5 mL/kgKG/h ausreichend! [5]

Perioperative Bilanzierung [6]

  • Optional anwendbar zur korrekten Auswahl und Dosierung von Infusionen
  • Unterscheidung in Flüssigkeits- und Volumenbilanz berücksichtigt unterschiedlichen Volumeneffekt von Infusionen
  • Zu beachten: Begrenzte Aussagekraft bei der visuellen Schätzung von Blutmengen [25][26]
Flüssigkeitsbilanz [6]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Flüssigkeitsbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Die Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt lediglich die Menge der zu- und abgeführten Flüssigkeiten!

Volumenbilanz [6]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Volumenbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Die Volumenbilanz berücksichtigt zusätzlich zur Menge auch den Volumeneffekt der infundierten Flüssigkeiten, d.h. den Anteil des intravasal verbleibenden Volumens!

Trotz einer positiven Flüssigkeitsbilanz kann es bei hohem intraoperativen Blutverlust und übermäßiger Gabe kristalloider Infusionen zur ausgeprägten Hypovolämie kommen!

Intensivmedizinische Infusionstherapie [2][4][27][28][29][30]

Kritische Erkrankungen zählen zu den Kontraindikationen für HES!

Stationäre Infusionstherapie [4]

Stationäre Bilanzierung [31][32]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Flüssigkeitsbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Notfallmedizinische Infusionstherapie [21]

Eine präklinische notfallmedizinische Infusionstherapie ist insb. bei drohendem oder manifestem Schock notwendig! [21]

Basisparameter zur Kontrolle der Volumentherapie

Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

  • Allgemeine Indikationen
  • Anwendungsprinzipien
    • Basismonitoring ausschöpfen
    • Invasivität beachten
  • Interpretationsprinzipien
    • Zusammenschau der Parameter und der Klinik
    • Keine Entscheidung nach Einzelparametern

Alle Formen des erweiterten hämodynamischen Monitorings sind nur in der Zusammenschau mit dem klinischen Gesamtbild interpretierbar - universelle Handlungsempfehlungen lassen sich nicht ableiten!

Konventionelle intensivmedizinische Methoden

Zusätzliche apparative Methoden

Gegenüberstellung hämodynamischer Monitoring-Verfahren
Pulmonaliskatheter Pulskonturanalyse und transpulmonale Thermodilution
Herzzeitvolumen
Vorlast
  • ✓ (GEDI)
Nachlast
  • ✓ (SVRI)
Volumenreagibilität
  • Nicht erfasst
  • ✓ (SVV, PPV)
Oxymetrie
  • (✓)
Pro & Contra
  • Pro
    • Vollständigste und valideste Methode
    • Insb. bei Rechtsherzerkrankungen überlegen und weiter einsatzfähig
  • Contra
    • Hohe Invasivität
    • Erfordert mehr Expertise
    • Komplikationsmöglichkeiten: Herzrhythmusstörungen und Herzklappenschädigung
  • Pro
    • Keine zusätzliche Invasivität
    • Umfangreiche, bei Patienten ohne Herzrhythmusstörung und Rechtsherzversagen gut validierte Parameter zur Kreislaufüberwachung
  • Contra
    • Verwendung proprietärer Katheter der Systemhersteller
    • Komplexe Entscheidungsalgorithmen, teils schwierige Interpretation

Keine Einzelmethode des erweiterten hämodynamischen Monitorings ist perfekt. Über Art und Ausmaß des anzuwendenden Monitorings muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der therapeutischen Bedürfnisse und der Patienteneigenschaften entschieden werden.

Perioperative Infusionstherapie bei Kindern [33][34]

Tagesbedarf an Flüssigkeit bei Kindern (Erhaltungsbedarf) [34]
Kilogramm Körpergewicht Menge pro Tag
≤10
  • 100 mL/kgKG
11–20
  • Grundsätzlich 1000 mL
  • Zusätzlich 50 mL/kgKG für jedes Kilogramm ab 10 kgKG
>20
  • Grundsätzlich 1500 mL
  • Zusätzlich 20 mL/kgKG für jedes Kilogramm ab 20 kgKG

Durchführung [33]

Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter

Die präoperativen Nüchternzeiten sollten bei Kindern möglichst nicht verlängert werden!

Infusionsarten und Applikationssystem

Überwachung der Infusionstherapie

Unerkannte und inadäquat behandelte Volumenmangelzustände sind der häufigste Grund für einen perioperativen Kreislaufstillstand im Kindesalter! (Siehe: 4 Hs) [33]

Hypervolämie [1][3][36]

Mögliche Anzeichen von Komplikationen einer Hypervolämie
Klinische Symptomatik Komplikation
Kopf­schmerzen, Bewusstseinsstörungen, erhöhte Krampf­neigung Hirnödem
Husten, Dyspnoe, feuchte Rasselgeräusche Interstitielles Lungenödem („Fluid Lung“) bis hin zum ARDS
Arterielle Hypertonie und Tachykardie Hypertensive Krise, kardiale Volumenbelastung bei verminderter Koronarperfusion bis hin zur akuten Herzinsuffizienz
Prall gespanntes Abdomen, Oligurie, hämodynamische Instabilität, Beatmungsdrücke↑ Darmwandödem bis hin zum abdominellen Kompartmentsyndrom [1][17]

Eine akute Hypervolämie entsteht i.d.R. infolge eines Überangebots an Flüssigkeit kombiniert mit einer eingeschränkten Nierenfunktion! [3]

Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts [7][38]

Weitere Komplikationen

Die sorgfältige Indikationsstellung und adäquate Dosierung von Infusionen bestimmen, ob positive Effekte oder unerwünschte Nebenwirkungen überwiegen! [6]

Eine inadäquate, zu liberale Anwendung von Infusionen kann potenziell lebensbedrohliche Komplikationen verursachen! [6]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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  2. Ellger et al.: SOP Hämodynamisches Monitoring In: Intensivmedizin up2date. Band: 11, Nummer: 03, 2015, doi: 10.1055/s-0041-103449 . | Open in Read by QxMD p. 187-191.
  3. Janssens et al.: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin In: Der Kardiologe. Band: 10, Nummer: 3, 2016, doi: 10.1007/s12181-016-0060-x . | Open in Read by QxMD p. 149-169.
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