Abstract
Als chronische Nierenerkrankung (veraltet: chronische Niereninsuffizienz) wird eine dauerhaft verringerte Nierenfunktion bezeichnet. Durch die spezielle Doppelfunktion der Niere als ausscheidendes und endokrin wirksames Organ sind dabei verschiedene Folgeerscheinungen zu beobachten: Einerseits kommt es durch Einschränkung der komplexen Filtrations- und Ausscheidungsfunktionen zur Störung des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes. Andererseits führt die unzureichende Hormonproduktion der kranken Niere unter anderem zu Anämie (EPO-Mangel) oder Osteopathie (Calcitriolmangel u.a.).
Häufigste Ursache im Globalen Norden ist eine diabetische Nephropathie. Therapeutisch stehen neben der Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen (z.B. Diabeteseinstellung) die Entlastung der Niere (Flüssigkeitszufuhr, Vermeidung von Noxen) und eine optimale Blutdruckeinstellung im Vordergrund. Zudem müssen Folgeerscheinungen der endo- und exokrinen Funktionsstörungen behandelt werden – z.B. durch medikamentöse Einflussnahme auf den pathologisch gestörten Calciumhaushalt oder eine Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushaltes. Langfristig gelingt dies bei höhergradiger chronischer Nierenerkrankung nur durch ein Nierenersatzverfahren (Dialyse) oder eine Organtransplantation.
Definition
- Irreversible Abnahme der exkretorischen (glomerulären, tubulären ) und inkretorischen (endokrinen ) Nierenfunktion
- Definiert als strukturelle oder funktionelle Auffälligkeit der Niere über mehr als 3 Monate mit Auswirkungen auf die Gesundheit
- Auffälligkeiten und somit Kriterien zur Diagnosestellung können dabei bspw. pathologische Befunde im Urinsediment, in der Bildgebung oder Histologie oder eine GFR <60 mL/min/1,73m2 sein
Epidemiologie
- In Deutschland gibt es >60.000 Dialysepatienten
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Häufigste Ursachen | |
---|---|
Diabetische Nephropathie (= Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson) | mit ca. 30–40% häufigster Grund in Deutschland |
Hypertensive Nephropathie | ca. 20% |
Glomerulonephritiden | ca. 10–15% (häufigster Grund bei jungen Erwachsenen) |
Polyzystische Nierenerkrankungen | ca. 10% |
Tubulo-interstitielle Nierenerkrankungen (rezidivierende Pyelonephritis, Analgetikanephropathie) | ca. 10% |
Weitere Ursachen: Vesikoureteraler Reflux, Nephrolithiasis, Amyloidose u.a. |
Symptome/Klinik
Exkretorisch
„Überwässerung“
- Hypertonie
- Periphere Ödeme
-
Lungenödem
- Oftmals interstitielles Lungenödem („fluid lung“): Fehlen der typischen feuchten Rasselgeräusche, da sich die Flüssigkeit nicht im alveolären Raum befindet
Urämie
- Kurzbeschreibung: „Intoxikation“ durch Ansammlung harnpflichtiger Substanzen. Genaue Zuordnung nicht bekannt, aber in erster Linie durch Metabolite des Eiweißstoffwechsels bzw. nicht renal eliminierte/erhöhte Serumeiweiße: u.a. Harnstoff, Kreatinin, β2-Mikroglobulin, Parathormon
- Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen
- Typische Zeichen
- Urämischer Foetor
- Hautflecken (Café-au-lait-Farbe, „schmutziges Hautkolorit“)
- Häufig Pruritus
- Weitere Folgen
- Hämolyse durch Urämietoxine (Hautblässe, Anämie)
- Urämische Pleuritis
-
Urämische Perikarditis
- Pathologie: Fibrinöse Perikarditis („Zottenherz“)
- Klinik: Perikardreiben
- Urämische Enzephalopathie
- Definition: Akute diffuse Funktionsstörung des Hirngewebes durch Akkumulation von Harnstoff und neurotoxischen Abbauprodukten
- Symptome: Zerebrales Allgemeinsyndrom mit epileptischen Anfällen, qualitativen und quantitativen Bewusstseinsstörungen (Somnolenz bis Koma)
- Urämische Polyneuropathie
- Definition: Progrediente Nervengewebsschädigung durch wiederkehrende Akkumulation neurotoxischer Abbauprodukte
- Schädigungsmuster: Gemischte, axonal-demyelinisierende sensomotorische Polyneuropathie mit inhomogenem Verteilungsmuster
- Symptome: Hypästhesie, Parästhesien, Thermhypästhesie, Lagesinnstörung, später schlaffe myatrophe Paresen
- Reduktion der Inzidenz durch moderne periodische Dialyseverfahren und Nierentransplantation
- Urämische Gastroenteropathie: Übelkeit, Erbrechen
- Thrombopenie bzw. -dysfunktion, Leukozytendysfunktion
Elektrolyte und pH
Inkretorisch (endokrin)
- Renale Anämie
- Hauptursache: Erythropoetin-Mangel → Geringere Stimulation der Erythrozytensynthese bei „vorhandenen Substraten“ → Normochrome, normozytäre Anämie
- Weitere Ursachen: Verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten durch urämische Hämolyse; Blutverluste aufgrund urämischer Blutungsneigung; Hemmung der Erythropoese durch Urämietoxine u.a.
- Renale Osteopathie
- Definition: Sammelbegriff für Veränderungen des Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung
- Bedeutsam ist v.a. die Genese über einen sekundären Hyperparathyreoidismus („high-turnover-Osteopathie“)
- Weitere Formen u.a. Osteomalazie und adynamische Osteopathie
Durch die Hyperphosphat- und Hypokalzämie bei Mangel an Calcitriol kommt es zum sekundären Hyperparathyreoidismus und zur renalen Osteopathie!
Stadien
Normalwerte der glomerulären Filtrationsrate (GFR)
Es gibt keine allgemein gültigen Normwerte für die GFR – sie ist abhängig von Alter, Geschlecht und Muskelmasse!
- Methoden: Abschätzung der GFR mittels verschiedener Formeln
- Normwerte nach Geschlecht (Erwachsene bis ca. 30 Jahre) [1]
- Männer: Ca. 110 mL/min/1,73 m2
- Frauen: Ca. 95 mL/min/1,73 m2
- Abnahme mit steigendem Lebensalter
- Nach dem 30. Lebensjahr durchschnittlicher Abfall von ca. 10 mL/min pro 10 Jahre
Stadieneinteilung nach KDIGO [2]
Die Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung erfolgt anhand der errechneten GFR und des Ausmaßes einer bestehenden Albuminurie.
Stadieneinteilung nach GFR
Stadien der GFR-Reduktion | ||
---|---|---|
Stadium | Bezeichnung | GFR (in mL/min/1,73 m2) |
G1 | GFR normal oder erhöht | ≥90 |
G2 | GFR leichtgradig reduziert | 60–89 |
G3 | GFR mittelgradig reduziert | G3a: 45–59 |
G3b: 30–44 | ||
G4 | GFR hochgradig reduziert | 15–29 |
G5 | Nierenversagen [3] | <15 |
Stadieneinteilung nach Albuminurie
Stadien der Albuminurie (siehe auch: Proteinurie - Klassifikation) | |
---|---|
Stadium | Albuminurie (in mg/24 h) |
A1 | <30 |
A2 | 30–300 |
A3 | >300 |
Zur Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung werden die Buchstaben- und Ziffernkombinationen von GFR-Reduktion und Albuminurie zusammengesetzt! Beispiel: Eine GFR von 50 mL/min/1,73 m2 und ein Albumin-Kreatinin-Quotient von 50 mg/g entsprechen dem Stadium G3aA2.
Diagnostik
- Blutuntersuchung
- Hämoglobin↓, MCV unverändert, ggf. Erythropoetin-Spiegel↓
- Elektrolyte: Insbesondere Kalium↑, Calcium↓, Phosphat↑
- Retentionsparameter↑
- BGA (pH-Überwachung)
- Bestimmung von Vitamin D und PTH
- Urinuntersuchung
- Sonografie (Größe der Nieren, Parenchymdicke u.a.)
- Ggf. Nierenbiopsie zur Ursachenklärung
Bei chronischer Nierenerkrankung ist neben der Überwachung der Kaliumwerte insb. auch die der Calcium- und Phosphatwerte wichtig!
Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD, GFR <60 mL/min) neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (zum Beispiel als Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR <45 mL/min (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3 erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Therapie
Allgemein
- Aufrechterhaltung der Nierenfunktion
-
Ausgeglichene Flüssigkeitszufuhr (etwa 2 Liter/Tag) mit Vermeidung einer Exsikkose oder Ödemen
- Ziel: Ausreichende Diurese (Harnstoffelimination), ggf. auch unter Einsatz von Diuretika
- Kontrolle und Korrektur der Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalte
- Kochsalz (NaCl)
- Grundsätzlich keine Diät erforderlich
- Einschränkung bei Ödemen oder Hypertonie
- Kaliumarme Diät, ggf. Kaliumbinder
- Bicarbonat bei Azidose
- Kochsalz (NaCl)
-
Ausgeglichene Flüssigkeitszufuhr (etwa 2 Liter/Tag) mit Vermeidung einer Exsikkose oder Ödemen
- Reduktion von Risikofaktoren
-
Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
- NSAR
- Nikotin
- Weitere, z.B. Aminoglykoside, Aciclovir, Cisplatin
- Strenge Blutdruckeinstellung
- Auf Werte unterhalb von 130/80 mmHg bzw. bei Proteinurie ≥1 g/Tag unterhalb von 125/75 mmHg
- Gute Blutdruckeinstellung von entscheidender Bedeutung, um Progredienz der Erkrankung zu verhindern
- Medikamentöse Therapie sollte einen ACE-Hemmer enthalten (alternativ AT1-Rezeptorblocker) → nephroprotektiv
- Therapie einer Hyperlipidämie
- CAVE bei Diabetes-Therapie: Insulinbedarf kann sinken!
- Eiweißarme Ernährung als Therapieansatz umstritten
-
Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
Der unbedachte Einsatz von NSAR bei Schmerzen kann eine bestehende chronische Nierenerkrankung verschlechtern!
Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Speziell
- Renale Anämie
- Gabe eines synthetischen EPOR-Agonisten: Erythropoetin
- Eventuell parallele Eisengabe je nach Serum-Ferritin und Transferrinsättigung
- Nebenwirkungen: Thromboseneigung und Blutdrucksteigerung
- Gabe eines synthetischen EPOR-Agonisten: Erythropoetin
- Sekundärer Hyperparathyreoidismus (renale Osteopathie)
- Diätische Phosphatrestriktion (u.a. Vermeidung von Schmelzkäse, Nüssen)
- Phosphatbinder: Calciumacetat, Calciumcarbonat
- Vitamin-D-Substitution: Calcitriol (aktives 1,25(OH)2-Vitamin D oral)
- Cinacalcet (Allosterische CaSR-Modulatoren): Senkung der Parathormon-Freisetzung → Calcium- und Phosphatspiegel↓
- Bei Therapierefraktärität: Operative Entfernung der Nebenschilddrüsen
- Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung
- Behandlungsmethode der Wahl: Nierentransplantation
- Übergangslösung: Nierenersatzverfahren
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- Studientelegramm 27-2018-3/3: Vitamin D und Nierenfunktion: Ein Allheilmittel gerät unter Beschuss
- Studientelegramm 23-2018-2/3: Tomorrow never dies? Prognose von Patienten mit fortgeschrittener CKD
- Studientelegramm 13-2018-3/3: Feinstaubbelastung als Risikofaktor der chronischen Nierenerkrankung
- Studientelegramm 06-2017-4/4: Neue Hoffnung für Patienten mit autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung in fortgeschrittenem Stadium – Ergebnisse der REPRISE-Studie
- Studientelegramm 02-2017-3/4: HIV und Niereninsuffizienz
- DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
- DGIM-Studientelegramm 2-2020-1/4: BiCARB: Kein Benefit durch Natriumhydrogencarbonat bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung
- DGIM-Studientelegramm 2-2020-4/4: ISCHEMIA-CKD: Kein Vorteil einer frühen invasiven Strategie bei CKD, CCS und stressinduzierter myokardialer Ischämie
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 67-2023-2/3: Empagliflozin improves outcomes in chronic kidney disease
- One-Minute Telegram 63-2022-2/3: The interval between hemodialysis and surgery matters
- One-Minute Telegram 63-2022-3/3: No revelations on the best anticoagulant for patients with end-stage kidney disease
- One-Minute Telegram 51-2022-3/3: Are glucocorticoids a safe and effective treatment for IgA nephropathy?
- One-Minute Telegram 14-2020-3/3: GFR formulas are just estimates, but can we estimate better?
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Patienteninformationen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- N18.-: Chronische Nierenkrankheit
- Inklusive
- N18.1: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 1
- Glomeruläre Filtrationsrate 90 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche oder höher
- N18.2: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 2
- Glomeruläre Filtrationsrate 60 bis unter 90 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche
- N18.3: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3
- Glomeruläre Filtrationsrate 30 bis unter 60 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche
- N18.4: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4
- Glomeruläre Filtrationsrate 15 bis unter 30 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche
- Präterminale Niereninsuffizienz
- N18.5: Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5
- Dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz
- Glomeruläre Filtrationsrate unter 15 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche
- Terminale Niereninsuffizienz
- N18.8-: Sonstige chronische Nierenkrankheit
- N18.80: Einseitige chronische Nierenfunktionsstörung
- Der relative Funktionsanteil der betroffenen Niere liegt unter 35 %.
- N18.89: Sonstige chronische Nierenkrankheit, Stadium nicht näher bezeichnet
- N18.80: Einseitige chronische Nierenfunktionsstörung
- N18.9: Chronische Nierenkrankheit, nicht näher bezeichnet
- Chronische Urämie, nicht näher bezeichnet
- Diffuse sklerosierende Glomerulonephritis, nicht näher bezeichnet
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.