Lokalanästhetika

Lokalanästhetika sind eine Gruppe von Medikamenten, die bevorzugt zur Lokalanästhesie eingesetzt werden, d.h. sowohl für die Oberflächen- und Infiltrationsanästhesie als auch für die Regionalanästhesie. Ihre Wirkung beruht auf einer unselektiven reversiblen Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen in der Nervenzellmembran. Entsprechend ihrer chemischen Struktur werden sie in Lokalanästhetika vom Estertyp und Lokalanästhetika vom Amidtyp eingeteilt. Je nach Wirkdauer unterscheidet man kurz-, mittellang- und langwirksame Lokalanästhetika.

Die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle durch das Lokalanästhetikum verhindert die Auslösung eines Aktionspotenzials an der Nervenzellmembran und somit die Entstehung und Weiterleitung eines Schmerzreizes. Zusätzlich erfolgt dosis- und substanzabhängig auch eine sympathische und motorische Blockade. Lidocain kann zudem auch als Antiarrhythmikum verwendet werden. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika umfassen u.a. lokale Neuro- oder Myotoxizität und allergische Reaktionen. Eine schwere, aber seltene Komplikation stellt die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation dar.

Einteilung

• Nach chemischer Struktur
  • Lokalanästhetika vom Estertyp
  • Lokalanästhetika vom Amidtyp
• Nach Wirkdauer
  • Kurzwirksame Lokalanästhetika: Wirkdauer 0,5–1 h
  • Mittellangwirksame Lokalanästhetika: Wirkdauer 1–3 h
  • Langwirksame Lokalanästhetika: Wirkdauer >3 h
• Nach dem primären Wirkmechanismus: Natriumkanalblocker (siehe: Lokalanästhetika - Wirkung)

Chemische Struktur

• Protonierbares tertiäres Amin: Hydrophiles Ende mit zwei möglichen Zustandsformen
  • Nicht-protonierte Form (= basisch, ungeladen, protonierbar, nicht-ionisiert bzw. ladungsneutral)
  • Protonierte Form (= positiv geladen, ionisiert bzw. geladen)
• Zwischenkette: Maßgeblich für die Einteilung nach chemischer Struktur
  • Lokalanästhetika vom Estertyp (Aminoester): Esterbindung
  • Lokalanästhetika vom Amidtyp (Aminoamide): Amidbindung
• Lipophiler aromatischer Ring: Hydrophobes Ende

Lokalanästhetika bestehen aus einem lipophilen aromatischen Ring und einer hydrophilen Aminogruppe – verbunden über eine Ester- oder Amidbindung!

Lokalanästhetika vom Estertyp ^[1][2][3]

• Wirkstoffe: Procain, Chloroprocain, Tetracain, Benzocain
• Chemische Struktur: Aminoester (R-CO-OR)
• Besonderheit: Kürzere Wirkdauer und höheres allergisches Potenzial

Lokalanästhetika vom Amidtyp ^[1][2][3][4]

• Wirkstoffe: Lidocain, Prilocain, Mepivacain, Articain, Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain, Dibucain, Etidocain
• Chemische Struktur: Aminoamide (R-NH-CO-R)
• Besonderheit: Längere Wirkdauer und geringeres allergisches Potenzial

Wirkstoffe mit zwei „i“ sind Amide, Wirkstoffe mit einem „i“ sind Ester!

Lokalanästhetika vom Estertyp unterscheiden sich hinsichtlich des Abbaus von Lokalanästhetika vom Amidtyp – dies erklärt ihr höheres allergisches Potenzial und ihre eher kürzere Wirkdauer!

Charakteristika

Eine Mischung aus Lidocain und Prilocain (EMLA®) wird zur Oberflächenanästhesie für kleinere Eingriffe oder zur Anlage einer Venenverweilkanüle (insb. bei Kindern) eingesetzt!

Allgemeine Wirkungen ^[1][5][6]

• Wirkung auf Nerven
  • Dosisabhängige, reversible Ausschaltung von Sensibilität, vegetativer Innervation und Motorik
  • Differenzialblock: Differenzielle Inhibition verschiedener Nervenfasertypen aufgrund unterschiedlicher Empfindlichkeit
    1. Sympathikolyse → Vasodilatation (erstes klinisches Zeichen)
       • B-Fasern: Präganglionäre Sympathikusfasern
       • C-Fasern: Postganglionäre Sympathikusfasern
    2. Ausschaltung der Sensibilität → Blockade von Temperatur und Schmerz, später auch Druck und Berührung
       • C-Fasern: Thermo- und Nozizeptoren (später, dumpfer Schmerz)
       • Aδ-Fasern: Thermo- und Nozizeptoren der Haut (früher, heller Schmerz)
       • Aβ-Fasern: Mechanorezeptoren der Haut (Druck-/Berührungsempfinden)
    3. Ausschaltung der Motorik → Parese der Skelettmuskulatur
       • Aγ-Fasern: Efferenzen zu Muskelspindeln
       • Aα-Fasern: Efferenzen zu α-Motoneuronen
• Weitere klinisch relevante Wirkungen
  • Antiarrhythmisch (Antiarrhythmika Klasse I nach Vaughan-Williams)
  • Antimikrobiell (je nach Wirkstoff ) ^[6]
  • Antiinflammatorisch ^[8][9]
  • Juckreizlindernd ^[10]

Die unterschiedliche Empfindlichkeit der Nervenfasertypen gegenüber Lokalanästhetika führt zum sog. Differenzialblock!

Wirkmechanismus ^[1][6][7]

• Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle ^[11]
  • Zielstruktur: Intrazelluläre Bindungsstellen der α-Untereinheit der Natriumkanäle
    • Passage des Lokalanästhetikums über die Zellmembran bei Azidose eingeschränkt
    • Wirkungseinschränkung im entzündeten Gewebe (niedriger pH-Wert)
    • Siehe auch: Lokalanästhetika - Pharmakokinetik
  • Blockade: Unselektiv und reversibel
  • Effekt: Hemmung der Ausbildung von Aktionspotenzialen sowie der Erregungsausbreitung an Nerven
• Blockade weiterer Ionenkanäle
  • Spannungsabhängige Kaliumkanäle
    • Blockade: Geringer als bei spannungsabhängigen Natriumkanälen
    • Effekt: Verzögerte Repolarisation der neuronalen Membran, verlängerte Refraktärzeit
  • Spannungsabhängige Calciumkanäle
    • Blockade: Deutlich geringer als bei spannungsabhängigen Natriumkanälen
    • Effekt: Reduzierte präsynaptische Transmitterfreisetzung
  • HCN-Kanäle (Funny Channels)
    • Blockade: Deutlich höher als bei spannungsabhängigen Natriumkanälen
    • Effekt: Reduzierter Einstrom von Kationen bei Hyperpolarisation, antiarrhythmische und antihyperalgetische Wirkung
• Aktivierung von TRP-Kanälen
  • Aktivierung: Unselektiv durch Lokalanästhetika
  • Effekt: Transport von Lokalanästhetika nach intrazellulär (Nutzung als Schleuse) ^[12]

Lokalanästhetika inhibieren das Schmerzempfinden durch eine reversible Blockade der Erregungsweiterleitung!

Wirkstärke (Potenz) ^[7]

• Einfluss der Lipophilie ^[13]
  • Hohe Lipophilie → Leichteres Eindringen in Myelinscheide → Höhere Potenz, stärkere motorische Blockade
  • Bestimmung der Lipophilie über die Lipidlöslichkeit des Lokalanästhetikums in organischem Lösungsmittel
• Einfluss der Substituenten
  • Langer Rest → Höhere Potenz ^[1]
  • Länge des Substituenten am aromatischen Rest, bspw. Methyl-, Propanyl- oder Butylgruppe

Je höher die Lipophilie eines Lokalanästhetikums, desto höher ist seine Potenz!

Allgemeine Pharmakokinetik

Aufnahme und Verteilung ^[2]

• Chemische Grundlagen
  • Säurestärke wird mithilfe des K_S-Wertes (bzw. pK_S-Wertes) angegeben
    • K_S-Wert (Gleichgewichtskonstante): Verhältnis von protonierter zu nicht-protonierter Form im Gleichgewichtszustand
    • pK_S-Wert (negativer dekadischer Logarithmus des K_S-Wertes): Üblicherweise genutzte Darstellungsform für die Säurestärke
  • Anteil der protonierten und der nicht-protonierten Form abhängig von pH-Wert der Umgebung und pK_S-Wert der Substanz
• Zustand in wässriger Lösung
  • pH-Wert der Injektionslösung 4–6
  • pK_S-Werte gängiger Lokalanästhetika i.d.R. zwischen 7 und 9,5 → Lokalanästhetika sind schwache Basen
  • Vorliegen der Lokalanästhetika in der Injektionslösung: Protonierte Form überwiegt
• Zustand im Gewebe
  • pH-Wert des Gewebes (physiologisch): Intrazellulär bzw. im Zytoplasma 7,2–7,5, extrazellulär variabel
  • Vorliegen der Lokalanästhetika: Protonierte Form überwiegt geringfügig
• Eindringen ins Gewebe
  • Transdermal (bei der Oberflächenanästhesie bzw. topischen Anwendung)
  • Nervennahe Injektion (ungezielt bei der Infiltrationsanästhesie, gezielt bei der Leitungsanästhesie)
• Weg zum Wirkort
  • Diffusion ins perineurale Gewebe
  • Durchdringen der umgebenden Strukturen (Epineurium, Perineurium und Endoneurium)
  • Diffusion durch die Zellmembranen nur in nicht-protonierter Form
• Bindungsaffinität zu spannungsabhängigen Natriumkanäle
  • Hoch bei geschlossenen, inaktiven sowie offenen Natriumkanälen
  • Niedrig bei geschlossenen, aktiven Natriumkanälen

Alle gebräuchlichen Lokalanästhetika sind schwache Basen und haben einen pK_S-Wert oberhalb des physiologischen pH-Wertes!

Je näher der pKS-Wert eines Lokalanästhetikums am pH-Wert liegt, desto schneller sind (aufgrund des hohen Anteils der nicht-protonierten Form) Membranpassage und Wirkeintritt!

Wirkbeginn ^[2]

• Wirkort: Intrazellulär
  • Blockade des inneren Anteils des spannungsabhängigen Natriumkanals durch die protonierte Form
  • Verhinderung des schnellen Natriumeinstroms nach intrazellulär (keine Depolarisation)
• Einfluss des pK_S-Wertes des Lokalanästhetikums
  • pK_S-Wert weit höher als pH-Wert → Höherer Anteil der protonierten Form → Schlechte Membranpassage → Langsamer Wirkeintritt
  • pK_S-Wert nahe am pH-Wert → Niedrigerer Anteil der protonierten Form → Gute Membranpassage → Schneller Wirkeintritt
  • pK_S-Wert = pH-Wert: Protonierte und nicht-protonierte Form liegen im Verhältnis 1:1 vor
  • pK_S-Wert unterhalb des pH-Wertes: Keines der gängigen Lokalanästhetika!
• Einfluss des pH-Wertes der Umgebung
  • Gewebsazidose
    • Bspw. im Rahmen einer lokalen Entzündung: pH-Wert der Umgebung <6
    • pK_S-Wert aller Lokalanästhetika weit höher als pH-Wert → Sehr hoher Anteil protonierter (nicht-membrangängiger) Form → Praktisch keine Membranpassage → Kaum Wirkung
  • Ion Trapping bei intrazellulärer Azidose
    • Pathomechanismus: Intrazellulärer pH-Wert↓ → Intrazellulär vermehrte Umwandlung in protonierte Form → Schlechte Rückpassage durch Membran → Intrazelluläre Akkumulation von Lokalanästhetikum
    • Klinische Beispiele
      • Regionalanästhesie der Mutter (bspw. geburtshilfliche PDA) + fetale Azidose (bspw. durch plazentare Minderperfusion) → Akkumulation von Lokalanästhetikum beim Fötus
      • Reanimation unter systemischer Lokalanästhetika-Intoxikation → Hypoxie und Azidose → Schlechte Rückpassage und Abbau der toxischen Spiegel → Verlängerte Wirkung
  • Alkalisierung der Injektionslösung
    • Vorgehen: Zumischen von Natriumbicarbonat kurz vor Injektion ^[14]
    • Folge: Alkalisierung → pH-Wert↑ → pK_S-Wert näher oder unterhalb des umgebenden pH-Wertes → Sehr niedriger Anteil der protonierten Form → Verbesserte Membranpassage → Schnellerer Wirkeintritt

Die Passage der Zellmembran erfolgt nur in nicht-protonierter Form, die Blockade am intrazellulären Anteil des Natriumkanals nur in protonierter Form!

Im entzündeten Gewebe (niedriger pH-Wert) können Lokalanästhetika die Zellmembran nicht überwinden und bleiben fast wirkungslos!

Wirkdauer ^[13]

• Einfluss der Plasmaproteinbindung
  • Hohe Plasmaproteinbindung → Langsame Freisetzung aus Plasmaproteinbindung → Verlängerte Wirkdauer
  • Einflussfaktoren: Chemische Eigenschaften der Substanz, Anteil der Plasmaproteine , pH-Wert des Blutes
• Einfluss der lokalen Durchblutung
  • Höhere Durchblutung → Schnellerer Abtransport des Wirkstoffs → Wirkdauer↓
  • Geringere Durchblutung (bspw. durch Vasokonstriktoren: Lokalanästhetika mit Epinephrinzusatz) → Verzögerung der Resorption → Wirkdauer↑, systemische Plasmaspiegel↓

Je ausgeprägter die Proteinbindung, desto länger ist die Wirkdauer!

Elimination ^[2][15]

• Lokalanästhetika vom Estertyp
  • Spaltung durch die Butyrylcholinesterase (Plasmacholinesterase)
  • Beginn des Abbaus bereits vor endgültiger Verteilung
  • Elimination der Metabolite über die Niere
• Lokalanästhetika vom Amidtyp
  • Spaltung durch Peptidasen in der Leber, insb. Cytochrom-P450-Enzyme
  • Clearance der Aminoamide entspricht weitgehend der hepatischen Clearance
  • Elimination der Metabolite über die Niere
• Besonderheiten
  • Prilocain: Abbau zu o-Toluidin → Methämoglobinbildung; zusätzliche Metabolisierung über Niere und Lunge
  • Articain: Zählt zu den Lokalanästhetika vom Amidtyp, Abbau erfolgt jedoch durch die Pseudocholinesterase (Butyrylcholinesterase) im Plasma

Lokalanästhetika vom Estertyp kumulieren eher bei einem Butyrylcholinesterasemangel, Lokalanästhetika vom Amidtyp hingegen bei Leberinsuffizienz!

Pharmakokinetische Parameter

Der pK_S-Wert beeinflusst den Wirkeintritt, die Proteinbindung, die Wirkdauer und die Lipidlöslichkeit eines Lokalanästhetikums sowie dessen Potenz!

• Allergische Reaktion ^[1]
  • Vermehrt bei Lokalanästhetika vom Estertyp , insg. jedoch selten
  • Oft irrtümlich auf Lokalanästhetika zurückgeführt, häufig auch andere Ursache
  • Allergie gegen Konservierungsstoffe der Lokalanästhetika möglich
• Methämoglobinämie durch Prilocain
  • Hepatische Metabolisierung von Prilocain zu o-Toluidin ^[1]
  • Anstieg des Met-Hb-Anteils auf bis zu 15%
  • Bei starker Ausprägung sichtbar als Zyanose
  • Auftreten auch bei Einhaltung der Maximaldosierung von Prilocain möglich ^[17]
  • Prävention durch Dosisreduktion ^[18]
  • Antidot: Methylenblau oder spontane Erholung abwarten ^[1]
• Vasodilatation insb. durch Sympathikusblockade an glatter Muskulatur der Blutgefäße ^[5]
• Lokale Myotoxizität ^[19]
  • Definition: Strukturelle Muskelveränderung durch Lokalanästhetika am Injektionsort
  • Symptome/Klinik: Uneinheitlich
    • Oft Augenmotilitätsstörungen bspw. nach Retrobulbärblockaden
    • Ausmaß abhängig von Konzentration bzw. minimaler Blockkonzentration (C_m) ^[2], Lipophilie der Substanz ^[1]
  • Risikofaktoren: Verwendung von Bupivacain , zeitgleiche Anwendung von Adrenalin und/oder Glucocorticoiden
• Neurotoxizität ^[15][19]
  • Lokale Neurotoxizität
    • Definition: Schädigung peripherer Nerven durch Lokalanästhetika am Injektionsort
    • Risikofaktoren: Am häufigsten nach Blockade des Plexus brachialis und Verwendung von Lidocain (insg. seltenes Auftreten)
  • Transiente neurologische Symptome (TNS)
    • Definition: Neurologische Symptome innerhalb von 24 h nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie
    • Symptome/Klinik: Insb. nach Spinalanästhesie in Single-Shot-Technik dumpfe Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in Gluteal- und Hüftregion bis Oberschenkelrückseite
    • Diagnostik: Ausschlussdiagnose, keine pathologischen Korrelate in neurophysiologischer Diagnostik
    • Pathomechanismus: Noch nicht geklärt
    • Risikofaktoren: Intrathekale Anwendung von Lidocain oder Mepivacain unabhängig von der Konzentration und Barizität ^[20]
  • Cauda-equina-Syndrom
    • Definition: Neurologische Symptome unmittelbar nach Abklingen einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie
    • Symptome/Klinik: Schlaffe Beinparese, Reithosenanästhesie, Blasen-/Mastdarmstörungen, i.d.R. keine Schmerzen
    • Pathomechanismus: Nicht abschließend geklärt
    • Risikofaktoren: Intrathekale Anwendung von Lidocain in hoher Konzentration
• Systemische Toxizität
  • Kardiotoxische und zentralnervöse Nebenwirkungen bei systemischer Intoxikation
  • Siehe auch: Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Epidemiologie und Ätiologie

• Inzidenz
  • Insg. seltene Komplikation
  • Vorkommen variiert je nach Verfahren
    • Periphere Regionalanästhesieverfahren: 0,04–0,18%
    • Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren: 0,012–0,11%
• Ursache
  • Meist iatrogen: Akzidentelle intravasale Gabe von Lokalanästhetika
  • Selten: Akkumulation aufgrund von reduzierter Metabolisierung oder hoher Resorption vom Wirkort
• Risikofaktoren
  • Verfahren und Wirkstoffe
    • Langwirksame, lipophile Lokalanästhetika in höheren Dosierungen (insb. Bupivacain)
    • Periphere Nervenblockaden
    • Kontinuierliche Infusion (Kathetertechnik)
    • Injektionsort mit hoher Resorptionsrate (intrapleural, intrakostal, peritonsillär > subkutan, intraartikulär) ^[7]
    • Unzureichende Prävention einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation
  • Komorbiditäten
    • Kardial: Insb. Herzrhythmusstörungen, Reizleitungsstörungen, KHK, Herzinsuffizienz
    • Metabolisch: Insb. Diabetes mellitus, Mitochondriopathien
    • Zentralnervöse Erkrankungen
    • Nieren- oder Lebererkrankungen
    • Verminderte Plasmaproteinbindung, Hypalbuminämie
    • Reduzierte Muskelmasse
    • Hypoxie und Azidose
  • Patienteneigenschaften
    • Alter <16 Jahre oder >60 Jahre
    • Weibliches Geschlecht
    • Schwangerschaft

Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation ist eine seltene, jedoch potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die auf der unerwünschten systemischen Wirkung von lipophilen Lokalanästhetika beruht!

Hypoxie, Azidose und Hyperkaliämie potenzieren die systemische Toxizität von Lokalanästhetika! ^[2]

Pathophysiologie

• Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle im ZNS
  • Initial: Blockade inhibitorischer Zentren
  • Verzögert: Blockade exzitatorischer Zentren
• Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle im Herzen
  • Direkte kardiodepressive Wirkung auf das Myokard
  • Störung der Reizbildung und -weiterleitung
  • Siehe auch: Ablauf der Herzerregung
• Direkte Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur (vermuteter Mechanismus)
• Weitere Zielstrukturen mit unklarer Relevanz für die Entstehung der Symptomatik
  • Spannungsabhängige Kalium- und Calciumkanäle
  • Enzyme der oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien

Symptome/Klinik

• Zentralnervöse Symptome (oft initial präsent)
  • Periorale Parästhesien (Taubheit, Kribbeln von Zunge und Mund)
  • Metallischer Geschmack, Übelkeit
  • Qualitative Bewusstseinsstörung, bspw. Konzentrationsstörungen, Verwirrung
  • Quantitative Bewusstseinsstörung, bspw. Somnolenz
  • Schwindel, Tinnitus
  • Nystagmus, Doppelbilder
  • Verwaschene Sprache
  • Epileptischer Anfall oder präkonvulsive Warnzeichen
  • ZNS-Depression: Bewusstlosigkeit, Atemdepression oder -stillstand, Kreislaufdysregulation
• Kardiovaskuläre Symptome
  • Herzrhythmusstörungen (oft therapierefraktär, initial meist Tachykardie)
  • Arterielle Hypertonie, später arterielle Hypotonie
  • Herz-Kreislauf-Stillstand

Initiale kardiale Symptome sind meist Blutdruckanstieg und Tachykardie (bedingt durch eine zentrale Blockade inhibitorischer Neurone mit erhöhtem Sympathikotonus), später überwiegt die kardiodepressive Wirkung!

Es können auch isolierte kardiale Symptome auftreten, ohne dass zentralnervöse Anzeichen einer Intoxikation vorhanden sind!

Diagnostik

• Basismonitoring
  • Blutdruckmessung : Blutdruckabfall (systemische Vasodilatation)
  • EKG : Herzrhythmusstörungen (Bradykardie, Blockbilder, ektope Rhythmen, Tachykardie, ventrikuläre Extrasystolen), Asystolie, Kammerflimmern
  • Pulsoxymetrie: Ggf. Abfall der Sauerstoffsättigung
• Anamnese und klinische Untersuchung der Vitalparameter : Unregelmäßiger Puls, Tachy- oder Bradykardie, Bewusstseinsstörungen
• Arterielle Blutgasanalyse: Hypoxie, Azidose, Elektrolytstörungen
• Echokardiografie (optional): Vermindertes Herzzeitvolumen
• Differenzialdiagnosen: Andere Ursachen für Herz-Kreislauf-Stillstand (4 H, 4 T, anaphylaktische bzw. allergische Reaktion auf Lokalanästhetikum oder andere Wirkstoffe)

Störungen der Homöostase (Hypoxie, Azidose, Elektrolytstörungen) verstärken die Symptomatik und sollten daher frühzeitig erkannt und behandelt werden!

Therapie

• Sofortiger Stopp der Lokalanästhetikazufuhr und Hilfe anfordern!
• Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung
  • Sauerstoffgabe(!), siehe auch: Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall
  • Ggf. Sicherung der Atemwege, siehe: Atemwegsmanagement
• Lipidtherapie bei LA-Intoxikation: Intravenöse Gabe einer 20%igen Lipidlösung (frühzeitig erwägen!)
  • Indikationen: Durch Fachgesellschaften empfohlener Off-Label Use
    • Gabe soll umgehend erfolgen bei Herz-Kreislauf-Stillstand bzw. schwerer Kreislaufdepression
    • Gabe erwägen bei selbstlimitierenden epileptischen Anfällen, milder ZNS-Symptomatik und Ausbleiben kardialer Symptome
    • Gabe laut Fallberichten sinnvoll bei ersten Arrhythmien, prolongierten epileptischen Anfällen oder raschem Verlauf der Symptomatik
  • Applikation
    • Initial gewichtsadaptierter Bolus einer 20%igen Lipidlösung über 1 min
    • Anschließend kontinuierliche Infusion
  • Beispiel bei 70 kgKG
    • Initialdosis: 100 mL einer 20%igen Lipidlösung
    • Nutzung einer 50-mL-Spritze zum Abziehen aus der 500-mL-Flasche
    • Manuelle Gabe von 2 × 50 mL i.v. als Bolus über 1 min, bei Bedarf wiederholen
    • Anschließend Infusion von 250 mL
    • Maximaldosis: 840 mL
  • Wirkung: Unspezifisches Antidot
  • Nebenwirkungen: Meist reversibel, kurzzeitig und gering ausgeprägt, bspw.
    • Dyspnoe, allergische Reaktion inkl. Hautausschlag
    • Übelkeit
    • Hyperlipidämie
    • Thrombophlebitis
• Therapie von Komplikationen
  • Epileptischer Anfall
    • Gabe von Anfallssuppressiva (bevorzugt Benzodiazepine, alternativ Propofol ), falls nicht spontan sistierend
    • Siehe: Status epilepticus - AMBOSS-SOP
  • Ventrikuläre Tachykardie
    • Bevorzugt Gabe von Amiodaron
    • Siehe: Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
  • Herz-Kreislauf-Stillstand
    • Sofortiger Beginn der kardiopulmonalen Reanimation
    • Gabe von Epinephrin gemäß aktueller Reanimations-Leitlinien
    • Reanimationsmaßnahmen insb. bei Intoxikation mit langwirksamen Lokalanästhetika nicht zu früh abbrechen
    • Bei prolongierter Reanimationsdauer frühzeitig Anlage einer veno-arteriellen ECMO erwägen
    • Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP
• Wiederherstellung der Homöostase
  • Unverzügliche Behandlung von Elektrolytstörungen und Azidose
  • Zu vermeidende Medikamente: Lokalanästhetika, Vasopressin, Betablocker, Calciumkanalblocker
• Nachsorge
  • Überwachungsdauer je nach klinischer Situation
  • Ggf. differenzialdiagnostische Abklärung kardialer Ereignisse

Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation ist potenziell lebensbedrohlich und erfordert ein unverzügliches, systematisches Handeln!

Prävention einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation

• Räumliche Voraussetzungen: Notfallausrüstung zur Durchführung von Regionalanästhesien, bspw.
  • Material zur Sicherung der Atemwege, inkl.
    • Supraglottische Atemwegshilfe (Larynxmaske)
    • Endotrachealtubus
    • Siehe auch: Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material zur Durchführung einer Reanimation, inkl. Defibrillator und Notfallmedikamenten, bspw. Adrenalin
  • Lipidlösung: Mind. 500 mL 20%ige Lipidlösung, bspw.ClinOleic® 20%, Deltalipid® LCT 20%, Lipofundin® MCT 20%, Lipovenoes® 20%, SMOFlipid® 20%
• Schulung des Personals
  • Einsatz von Checklisten
  • Etablieren von angepassten Verfahrensanweisungen (SOPs)
  • Bevorzugung einer ultraschallgestützten Punktion bei peripherer Leitungsanästhesie
  • Simulationstrainings zum Vorgehen im Notfall, inkl. Reanimation
• Deutliche Markierung von Material, bspw. Beschriften von Spritzen und Konnektorenanschlüssen
• Monitoring
  • Durchführung: Basismonitoring (Pulsoxymetrie, 3-Kanal-EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung)
  • Ziel: Frühzeitige Detektion kardiovaskulärer Symptome bzw. Komplikationen
  • Dauer der Überwachung: Mind. 30 min bei peripheren und 45 min bei rückenmarksnahen Verfahren
• Ultraschallgesteuertes Vorgehen
  • Überprüfung der regelrechten Ausbreitung des Lokalanästhetikums um periphere Nerven
  • Darstellung von Gefäßen mittels Farb-Doppler
  • Reduktion der benötigten Dosierung von Lokalanästhetika
• Auswahl des Lokalanästhetikums
  • Bedachte und sparsame Verwendung lipophiler Lokalanästhetika, insb.
    • Bupivacain
    • Levobupivacain
    • Ropivacain
  • Anwendung von Lokalanästhetika mit Epinephrinzusatz
• Maßnahmen bei Injektion des Lokalanästhetikums
  • Regelmäßige Aspiration
  • Fraktionierte, langsame Gabe
  • Dosisreduktion von lipophilen Lokalanästhetika
    • Insb. bei kombinierten oder beidseitigen Blockaden
    • Beachte: Maximaldosis der Lokalanästhetika

Als Präventionsmaßnahme kann ein Epinephrinzusatz erwogen werden, bevorzugt sind jedoch weniger lipophile Lokalanästhetika bzw. geringere Dosierungen einzusetzen!

Lokalanästhetika sollten langsam, fraktioniert und unter regelmäßiger Aspiration injiziert werden!

Oberflächenanästhesie

• Anforderung an den Wirkstoff: Gute transdermale Aufnahme
• Bevorzugte Wirkstoffe
  • Procain, Tetracain (bspw. als Augentropfen)
  • Lidocain (als Gel, Spray oder Salbe)
  • Lidocain + Prilocain (EMLA®-Pflaster)
• Dosierungsbeispiele: Anzupassen je nach Eingriff und unter Beachtung der Maximaldosis der Lokalanästhetika
  • 1–2 EMLA®-Pflaster zur Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • EMLA®-Creme für dermale Eingriffe, bspw. 1,5–2 g pro 10 cm²
  • Lidocain-Spray 15%

Infiltrationsanästhesie ^[24]

• Anforderung an den Wirkstoff: Möglichst geringe systemische und lokale Toxizität
• Bevorzugte Wirkstoffe
  • Kurze bis mittellange Eingriffe: Lidocain, Prilocain, Mepivacain
  • Längere Eingriffe: Ropivacain
• Dosierungsbeispiele: Anzupassen je nach Eingriff und unter Beachtung der Maximaldosis der Lokalanästhetika
  • Lidocain 1% (Infiltration mit max. 30 mL)
  • Prilocain 1% (Infiltration mit max. 40 mL)

Intravenöse Regionalanästhesie ^[1][25]

• Anforderung an den Wirkstoff: Hohe therapeutische Breite
• Bevorzugte Wirkstoffe: Lidocain 0,5% oder Prilocain 0,5–1%
• Dosierungsbeispiele: Anzupassen je nach Eingriff und unter Beachtung der Maximaldosis der Lokalanästhetika
  • Lidocain 0,5% (Injektion von max. 60 mL)
  • Prilocain 1% (Injektion von max. 40 mL)

Periphere Leitungsanästhesie

• Anforderung an den Wirkstoff: Schnelle Anschlagzeit und/oder lange Wirkdauer ^[26]
• Bevorzugte Wirkstoffe
  • Schneller Wirkeintritt: Lidocain 1% oder 2%, Prilocain 1%
  • Lange Wirkdauer: Bupivacain 0,5%, Ropivacain 0,75%
  • Schneller Wirkeintritt und mittellange Wirkung: Mepivacain 1%
• Durchführung siehe bspw.:
  • Axilläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
  • Interskalenäre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
  • Supraklavikuläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
  • Femoralisblockade - Ablauf/Durchführung
  • Ischiadikusblockade - Ablauf/Durchführung

Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie

Spinalanästhesie

• Anforderung an den Wirkstoff
  • Geringe Inzidenz transienter neurologischer Symptome
  • Gute motorische Blockade
• Bevorzugte Wirkstoffe
  • Kurze Eingriffe: Prilocain (bspw. Takipril® 2%)
  • Längere Eingriffe: Bupivacain 0,5% hyperbar oder isobar
• Durchführung siehe: Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung

Periduralanästhesie

• Anforderung an den Wirkstoff: Je nach Einsatzbereich
  • Schnelle Anschlagzeit und kurze bzw. lange Wirkdauer
  • Geringe motorische Blockade (bei Walking Epidural)
  • Geringe Kardiotoxizität
• Bevorzugte Wirkstoffe
  • Kurze Wirkdauer: Lidocain
  • Lange Wirkdauer: Ropivacain (bei gewünschter Motorblockade auch Bupivacain)
• Durchführung siehe: Periduralanästhesie - Ablauf/Durchführung

Die orientierenden Maximaldosierungen laut Fachinformationen werden durch Injektionsort und -technik sowie patienteneigene Faktoren beeinflusst!

Die Maximaldosierungen der Lokalanästhetika bei Kindern weichen von denen Erwachsener ab und orientieren sich am Körpergewicht!

Eine Überschreitung toxischer Plasmaspiegel ist auch bei Einhaltung der Maximaldosis möglich! ^[18]

Adrenalin ^{[2][7][21][22][23]}

• Lokalanästhetika mit Epinephrinzusatz
  • Fertige Präparate mit fester Dosierung
  • Individuell hergestellte Mischung mit variabler Dosierung
• Indikation
  • Verlängerung der Analgesie bei peripheren Regionalanästhesieverfahren
  • Testdosis zum Ausschluss einer akzidentellen intravaskulären Injektion
• Wirkung
  • Lokale Vasokonstriktion → Reduzierte systemische Resorption des Lokalanästhetikums
    • Reduzierte systemische Bioverfügbarkeit
    • Verlängerte klinische Wirkdauer des Lokalanästhetikums um ca. 30–60 min ^[6]
  • Erhöhung des Blutdrucks bzw. der Herzfrequenz bei systemischer Gabe → Marker für eine akzidentelle intravaskuläre Injektion
    • Prävention einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation
    • Siehe auch: PDK-Testdosis
• Besonderheiten
  • Möglicherweise neurotoxische Wirkung
  • Risiko für Nekrosen bei Anwendung in Endstromgebieten
  • Keine intrathekale Gabe empfohlen ^[29]
  • Kein verlässlicher Marker für akzidentelle intravaskuläre Injektion bei
    • Schwangeren
    • Älteren Personen
    • Gleichzeitiger Sedierung
    • Einnahme von Betablockern

Bei der Spinalanästhesie gilt der Zusatz von Epinephrin als obsolet! ^[2]

Opioide ^[2][6]

• Indikation: Verbesserung der Analgesie bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, siehe auch:
  • Spinalanästhesie - Klinische Anwendung
  • Periduralanästhesie - Klinische Anwendung
• Wirkung: Bindung an Opioidrezeptoren → Hemmung der Weiterleitung von Schmerzreizen
• Mögliche Nebenwirkungen
  • Juckreiz
  • Übelkeit
  • Sedierung
  • Atemdepression
• Besonderheiten
  • Keine Empfehlung zum Einsatz von Morphin, Fentanyl und Sufentanil bei peripheren Regionalanästhesieverfahren
  • Verlängerte Überwachungszeit nach intrathekaler Gabe von Morphin ^[1]
• Zulassung
  • Zugelassen: Morphin intrathekal und epidural, Sufentanil epidural
  • Off-Label Use: Sufentanil intrathekal, Fentanyl intrathekal und epidural

Der Zusatz von Morphin intrathekal erfordert eine verlängerte Überwachungszeit – bis zu 24 h nach Anwendung kann es zur Atemdepression kommen!

Clonidin ^[2][30]

• Indikation: Verlängerung bzw. Verbesserung der sensorischen und motorischen Blockade bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren und peripheren Regionalanästhesieverfahren, siehe auch:
  • Spinalanästhesie - Klinische Anwendung
  • Periduralanästhesie - Klinische Anwendung
  • Axilläre Plexusblockade - Klinische Anwendung
• Wirkung
  • Hemmung der Nozizeption am Hinterhorn des Rückenmarks und der sympathischen Reizleitung
  • Hyperpolarisation der Nervenzellen durch Interaktion mit Kationenkanälen
• Mögliche Nebenwirkungen
  • Hypotension
  • Bradykardie
  • Sedierung
• Zulassung: Ausschließlich Off-Label Use

Dexmedetomidin

• Indikation: Verbesserung bzw. Verlängerung der Analgesie bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren und peripheren Regionalanästhesieverfahren
• Wirkung: Lokale Vasokonstriktion ^[31]
• Mögliche Nebenwirkungen
  • Transiente Bradykardien
  • Sehr selten Hypotension
• Besonderheit: Hinweis auf antiinflammatorische Effekte
• Zulassung: Ausschließlich Off-Label Use

Ketamin

• Indikation: Verkürzung von Anschlagzeit und Dauer der motorischen Blockade und Verbesserung der Analgesie bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren
• Wirkung
  • Antagonismus an NMDA-Rezeptoren (nicht-kompetitive Hemmung)
  • Komplexe Interaktion mit einer Vielzahl weiterer Rezeptoren
• Mögliche Nebenwirkungen
  • Halluzinationen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Übelkeit
• Besonderheiten
  • Keine Empfehlung zum Einsatz bei peripheren Regionalanästhesieverfahren
  • Möglicherweise neurotoxisch → Keine Anwendung bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern
  • Potenziell schnellere Mobilisierung nach rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren
• Zulassung: Ausschließlich Off-Label Use

Dexamethason ^[6][32]

• Indikation: Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade bei peripheren Regionalanästhesieverfahren
• Wirkung: Nicht abschließend geklärt
• Mögliche Nebenwirkung: Ggf. immunsupprimierende Wirkung bei hohen/repetitiven Gaben
• Besonderheiten
  • Nur als konservierungsmittelfreie Rezeptur perineural anwendbar
  • Potenziell verzögerte Mobilisierung nach peripheren Regionalanästhesieverfahren
• Zulassung: Ausschließlich Off-Label Use

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Lokalanästhetika

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• T41.-: Vergiftung durch Anästhetika und therapeutische Gase
  • Exklusive:
    • Benzodiazepine (T42.4)
    • Kokain (T40.5)
    • Opioide (T40.0-T40.2)
  • T41.3: Lokalanästhetika
  • T41.4: Anästhetikum, nicht näher bezeichnet