Kandidosen

Kandidosen (Candidiasis) sind Infektionserkrankungen, die durch Hefepilze der Gattung Candida verursacht werden. Candida spp. besiedeln als fakultativ-pathogene Erreger Haut und Schleimhäute. Der häufigste Erreger ist Candida albicans, wobei zunehmend auch Nicht-Candida-albicans-Arten wie C. glabrata und C. parapsilosis eine Rolle spielen.

Oberflächliche Kandidosen der Haut und Schleimhäute sind häufig (bspw. Mundsoor, Candida-Vulvovaginitis, Nagelkandidose) und treten im Rahmen von Störungen der physiologischen Gleichgewichte auf (bspw. durch übermäßig feuchte Haut, lange Antibiotika- oder Glucocorticoidtherapie). Invasive Pilzinfektionen wie eine Blutstrominfektion (Kandidämie) oder systemische Kandidose mit Organmanifestation (bspw. Candida-Endokarditis, Candida-Osteomyelitis) sind hingegen eher selten und betreffen insb. schwer kranke Personen und Immunsupprimierte.

Die oberflächliche Kandidose ist häufig eine Blickdiagnose und wird i.d.R. lokal behandelt. Invasive Kandidosen werden meist mittels bildgebender Verfahren und einer kulturellen Anzüchtung (bspw. aus dem Blut oder Biopsiematerial) diagnostiziert und systemisch behandelt.

• Pilzinfektionen weltweit: Ca. 1,5 Milliarden Menschen betroffen
  • Candida spp. einer der häufigsten Erreger
• Häufigkeit abhängig von Verlaufsform
  • Oberflächliche Kandidosen: Sehr häufig, aber meist harmlos
  • Invasive Kandidosen: Selten, aber oft lebensbedrohlich
    • Inzidenz der Kandidämie (häufigste invasive Kandidose): 4–9/100.000 Personen/Jahr
• Häufig betroffen: Neugeborene, Immunsupprimierte, Personen mit Diabetes mellitus oder nach Antibiotikaeinnahme
  • Siehe auch: Risikofaktoren für die Entstehung einer Kandidose ^[3]

Weltweit sind oberflächliche Kandidosen sehr häufig und i.d.R. harmlos, invasive Kandidosen hingegen selten und lebensbedrohlich!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Candida spp. ^[3][4][5][6]

• Einordnung: Hefepilze
• Relevanz: Fakultativ-pathogene Erreger
• Morphologie: Einzelliges Wachstum und/oder als Pseudomycel mit fadenförmigen Hyphen und Pseudohyphen
• Vermehrung: Sprossung (Sprosspilz)
• Wichtigster Vertreter: Candida albicans
  • Nicht-Candida-albicans-Arten: Nehmen weltweit zu

Nicht-Candida-albicans-Arten machen mittlerweile je nach Manifestation ca. 50% aller nachgewiesenen Candida-Spezies aus!

Candida spp. sind fakultativ pathogen, d.h. sie führen erst bei Störung der (Schleim‑)Hautphysiologie oder Immunsuppression zu einer Infektion!

Insb. bei invasiven Kandidosen sollten Nicht-Candida-albicans-Arten bedacht werden, da diese Resistenzen gegen gängige Antimykotika aufweisen können (bspw. Fluconazol-Resistenz von C. krusei und glabrata)!

Entstehung einer Kandidose ^[1][3][8][9]

• Endogene Infektion (am häufigsten): Ausgehend von einer physiologischen Besiedelung/Kolonisation
• Exogene Infektion: Durch Kontamination von außen

Eine Besiedelung von Haut und Schleimhäuten mit Candida spp. findet sich bei einem großen Teil der Bevölkerung. Erst eine Veränderung der bakteriellen Flora, der Barrierefunktion oder eine Immunsuppression führen zu einer Kandidose!

Risikofaktoren für die Entstehung einer Kandidose ^[3][10][11]

• Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht: Insb. bei Geburtsgewicht ≤1.000 g
• Immunsuppression
  • Durch Grunderkrankung
    • Diabetes mellitus
    • Maligne Erkrankung
    • HIV-Infektion
  • Therapieassoziiert
    • Organtransplantation
    • Glucocorticoide
    • Zytostatika
    • Protrahierte Granulozytopenie
• Systemische Antibiotikatherapie ≥2 Wochen
• Bei Candida-Vulvovaginitis: pH-Wert-Änderung in der Vagina
• Bei Hautkandidose: Übermäßig feuchte Haut

Zusätzliche Risikofaktoren der invasiven Kandidose

• Kolonisierung: Mit Candida-Spezies ≥2 Körperregionen
• ZVK und arterielle Zugänge: Insb. bei parenteraler Ernährung
• Schwere Erkrankung
  • Beatmung ≥10 d und/oder Intensivstation ≥9 d
  • Komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe
  • Dialyse oder akute Nierenschädigung

Wichtige Risikofaktoren zur Entstehung einer Kandidose sind eine kürzlich zurückliegende Antibiotikatherapie, eine Immunsuppression (bspw. bei Diabetes mellitus, maligner Erkrankung, HIV) und eine Kolonisierung mit Candida-Spezies!

Bei Früh- und Neugeborenen mit geringem Geburtsgewicht kann eine invasive Kandidose auch ohne weitere Immunsuppression auftreten!

Candida besiedeln u.a. die Haut und Schleimhäute. Ein Nachweis von Sprosspilzen kann daher auf eine Besiedelung, aber auch auf eine behandlungsbedürftige Infektion hinweisen.

• Oberflächliche Kandidosen sind häufig Blickdiagnosen
  • Mikrobiologischer Nachweis ggf. zur Bestätigung, Speziesdifferenzierung und/oder Bestimmung der Resistenzen
• Nachweis von Candida: I.d.R. direkt mittels kultureller Anzucht
  • Siehe auch: Diagnostik der invasiven Kandidose
• Insb. bei fehlender Symptomatik, Candida als Zufallsbefund oder V.a. eine invasive Kandidose: Interpretation des Candida-Nachweises erforderlich
  • Fragestellung: Besiedelung oder Infektion?
  • Anhaltspunkte
    • Klinisches Bild (siehe auch: Übersicht über die oberflächlichen Kandidosen, Symptomatik der invasiven Kandidose)
    • Risikofaktoren für eine Kandidose (ggf. Abschätzung mittels Candida-Scores)
    • Material, aus dem der Candida-Nachweis erfolgt ist

Die Interpretation eines Candida-Nachweises hängt neben der klinischen Symptomatik von den Risikofaktoren und dem Material ab, aus dem der Nachweis erfolgt ist!

Der Nachweis von Candida im Bronchialsekret oder in Stuhlproben stellt keine Indikation zur antimykotischen Therapie dar (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)!

Oberflächliche, mukokutane Kandidosen der Nägel, Haut und Schleimhäute sind sehr häufig und oftmals Blickdiagnosen. Bei adäquater Behandlung sind sie i.d.R. harmlos. Insb. bei Schleimhautbeteiligung können sie auf eine Immunsuppression hinweisen.

Oberflächliche Kandidosen sind häufig, i.d.R. Blickdiagnosen und verlaufen bei adäquater Therapie meist harmlos!

Sind die Schleimhäute von einer Kandidose betroffen, kann dies auf eine Immunsuppression hinweisen!

Übersicht

• Ätiologie: Insb. an dunklen, warmen und feuchten Arealen der Haut , siehe auch: Kandidose-Risikofaktoren
• Klinisches Bild: Erythematöse Makulae mit Satellitenherden
• Diagnostik: I.d.R. Blickdiagnose
  • Ggf. ergänzend direkter Erregernachweis aus Abstrichen (Kultur, PCR)
  • Resistenzbestimmung bei rezidivierenden Infektionen oder Immunsuppression
• Differenzialdiagnosen: Kontaktdermatitis, Psoriasis intertriginosa, seborrhoisches Ekzem
• Komplikation: Bakterielle Superinfektion

Verlaufsformen

• Häufige Verlaufsformen (siehe: Übersicht über die oberflächlichen Kandidosen)
• Seltene Sonder- und Verlaufsformen
  • Akut-disseminierte Kandidose: Mit kutaner Manifestation, siehe auch: Invasive Kandidose
  • Kongenitale kutane Kandidose: Seltene postnatale diffuse erythematöse Rötung der Haut, entsteht durch Aufsteigen einer Infektion der Mutter pränatal ^[1]
  • Chronische mukokutane Kandidose: Persistierende oder chronisch rezidivierende Kandidose der Haut und Schleimhaut ^[1][3][8]

Therapie der Hautkandidosen

Für das Vorgehen in der Pädiatrie siehe auch: Vorgehen bei Hautpilz im Kindes- und Jugendalter.

• Supportive Maßnahmen
  • Regelmäßiges Waschen, Belüften und Trockenhalten durch saubere Wundauflagen, insb. intertriginös
• Topische Therapie bevorzugen
  • Nystatin ^[12]
  • Miconazol ^[13]
  • Clotrimazol ^[14]
  • Für weitere Hinweise siehe auch: Antimykotische Externa
• Systemische Therapie ^[15]
  • Indikation: Ggf. bei ausgeprägten oder persistierenden Befunden unter topischer Therapie, Immunsuppression und/oder gleichzeitiger Onychomykose
  • Wirkstoffe: Azole, insb. Fluconazol ^[16], siehe auch Fluconazol (pädiatrisch)

Prophylaxe

• Allgemeine Maßnahmen
  • Hautfalten gut pflegen, evtl. Leinen- oder Mullstreifen dazwischen legen
  • Baumwoll- und Leinenkleidung gegenüber Synthetikstoffen bevorzugen
  • Gewichtsreduktion anstreben
• Zur Prophylaxe eines Windelsoors siehe auch: Vorgehen bei Windelsoor

Genitale Kandidosen

• Candida-Vulvovaginitis: Rötung im Bereich der Vulva, ggf. Rhagaden, starker Pruritus, Brennen, weißlich-krümeliger, i.d.R. geruchloser Ausfluss, Dyspareunie, Dysurie
• Candida-Balanitis: Flächiges Erythem im Bereich von Eichel und ggf. Penisschaft mit Papeln, Schuppung und Juckreiz

Soorstomatitis und Soorösophagitis

Allgemeines ^[5][8]

• Epidemiologie: Ca. 100.000 Fälle/Jahr in Deutschland ^[8]
• Ätiologie: Spezielle Risikofaktoren für die Entwicklung einer Soorstomatitis bzw. -ösophagitis sind
  • Immunsuppression: Insb. durch T-Zell-Defekte
    • Durch Grunderkrankung: HIV-Infektion , (hämatologische) Neoplasie
    • Therapieassoziiert: Zytostatika oder lokale Radiotherapie ^[3][17][17]
    • Anwendung (inhalativer) Corticosteroide
  • Diabetes mellitus
  • Längerfristige Antibiotika-Einnahme

Während eine Soorstomatitis auch bei Immungesunden entstehen kann, tritt eine Soorösophagitis i.d.R. nur bei Immunsuppression (bspw. als AIDS-definierende Erkrankung bei HIV-Infektion) auf!

Symptomatik ^{[3][5][8][18]}

• Soorstomatitis: Asymptomatisch bis schmerzhaft-brennend
  • Ggf. Geschmacksstörungen, Pelzigkeitsgefühl
  • Ggf. eingeschränkte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• Soorösophagitis: Odynophagie ± retrosternale Schmerzen

Diagnostik ^[18][19]

• I.d.R. klinische Diagnose
  • Soorstomatitis: Blickdiagnose
    • Abstreifbare, weißliche Beläge: An Zunge, Gaumen, ggf. Tonsillen und Uvula (Soorstomatitis, akute pseudomembranöse Kandidose)
    • Sonderform: Erythematöser Verlauf ohne Beläge (insb. bei HIV-Infektion)
  • Soorösophagitis: Soorstomatitis und zusätzlich Odynophagie oder retrosternale Schmerzen für Diagnose ausreichend
• Endoskopische Untersuchung mit kultureller Sicherung erforderlich bei fehlender klinischer Besserung unter Therapie
  • Befund: Gelblich-graue, schwer abstreifbare Beläge, ggf. Erosionen/Ulzerationen
• Ggf. weiterführende Diagnostik zur Ursachensuche

Bei Personen jenseits des Säuglingsalters ohne inhalative Corticosteroid-Therapie sollte an einen Immundefekt gedacht und ggf. ein HIV-Test durchgeführt werden!

Therapie der Soorstomatitis

• Kinder: Siehe Vorgehen bei Mundsoor im Kindes- und Jugendalter
• Leichte Fälle: Topische Azol-Antimykotika und Polyen-Antimykotika
  • Siehe Orale Antimykotika bei Mundsoor
• Schwere Fälle: Systemische Therapie mit Fluconazol oder Itraconazol ^[3][16][19]

Therapie der Soorösophagitis ^[1][3][19]

• Therapie der Wahl (systemisch): Fluconazol ^{[3][16][19][20]}
  • Fluconazol (pädiatrisch)
    • Säuglinge ^[1][16]
    • Alle anderen Kinder ^[1][16]
• Alternativ: Bei Kontraindikation gegen Fluconazol, Resistenz oder Durchbruchsinfektion unter Azolprophylaxe
  • Itraconazol ^[19][21] oder
  • Voriconazol ^[22] oder
  • Caspofungin ^[3][19][23] oder
  • Micafungin ^[24] oder
  • Anidulafungin ^[19][25] oder
  • Posaconazol oder
  • Liposomales Amphotericin B
• Besserung: Innerhalb von mind. 7 d zu erwarten

In aller Regel erfolgt die Therapie der Soorstomatitis lokal, die der Soorösophagitis systemisch!

Aufgrund der Wechselwirkung mit Cytochrom-P450 müssen bei allen Azolen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln besonders beachtet werden!

Prophylaxe

• Allgemeine Hygiene: Regelmäßige Mundhygiene mit Wechsel der Zahnbürste, Reinigung von Zahnprothesen
  • Schleimhäute feucht halten, bspw. mit Zitronenbonbons
  • Bei Kindern insb. Vaporisation von bspw. Schnullern, Saugern
• Spezielle Maßnahmen je nach Risikofaktor
  • Bei Anwendung inhalativer Corticosteroide: Anschließend Essen, Trinken und Zähneputzen
  • Bei HIV-Infektion: ART einleiten
  • Bei Radiotherapie/Zytostatikagabe: Aufklärung über spezielle periinterventionelle Mundhygiene ^[17]

Übersicht

• Definition: Nachweis von Candida spp. im Urin mit Erregerzahl ≥10^4–5/mL ^[27]
• Epidemiologie: Insb. stationäre, ältere und multimorbide Personen mit Blasenkatheter betroffen ^[27]
• Interpretation und Bedeutung
  • Häufig: Kolonisation der unteren Harnwege oder des Blasenkatheters
  • Seltener
    • Aufsteigende Infektion der unteren Harnwege/Pyelonephritis
    • Hämatogene Aussaat in die Niere bei Kandidämie
    • Kontamination, bspw. bei Candida-Vulvovaginitis
• Komplikation: Ausbildung eines Pilzballs ± Obstruktion

Bei einer Kandidurie ist es entscheidend, zwischen einer häufigen Kolonisation und einer Infektion zu unterscheiden!

Vorgehen bei Kandidurie

• Wichtigste Maßnahme: Entfernung oder zumindest Wechsel des Blasenkatheters
• Antimykotische Therapie
  • Bei asymptomatischer Kandidurie: Nur in folgenden Ausnahmefällen empfohlen (meist Kolonisation!)
    • Neutropenie oder Neugeborenes mit Geburtsgewicht ≤1.500 g: Fluconazol oder Echinocandine (Caspofungin, Anidulafungin) für 7–14 d, analog zur Therapie der Kandidämie
    • Personen mit geplanten urologischen Eingriffen: Fluconazol für einige Tage vor/nach dem Eingriff ^[16][19]
  • Bei symptomatischer Kandidurie (Zystitis, Pyelonephritis): Immer empfohlen
    • Fluconazol ^[16][19] oder Amphotericin B Deoxycholat ^[19]
    • Bei Nachweis von Candida auch in der Blutkultur siehe: Therapie der Kandidämie
• Weitere Diagnostik
  • Bei persistierender oder symptomatischer Kandidurie: Sonografie der Nieren
  • Bei Hinweisen auf eine invasive Kandidose: Blutkulturen abnehmen und Diagnostik ggf. erweitern (siehe: Diagnostik der invasiven Kandidose)

Eine asymptomatische Kandidurie entspricht i.d.R. einer Kolonisation. Der Blasenkatheter sollte dennoch gewechselt werden!

Bei Kandidurie sollte insb. bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht ≤1.500 g und neutropenen Personen der Blasenkatheter entfernt und eine antimykotische Therapie begonnen werden!

Invasive Kandidosen sind über die Haut und Schleimhäute hinausgehende Infektionen mit Candida. Sie treten i.d.R. im Rahmen einer Immunsuppression bzw. einer schweren Grunderkrankung auf. Ätiologie, Symptomatik und die Diagnostik der unterschiedlichen Verlaufsformen überschneiden sich. Die Therapie wird bei jeder Erkrankung gesondert behandelt.

Übersicht

Invasive Kandidosen sind selten und betreffen vorwiegend Personen mit Immunsuppression und/oder schwerer Grunderkrankung!

Invasive Candida-Infektionen können zu einer Sepsis mit einer Letalität von bis zu 50% führen!

Epidemiologie und Ätiologie

• Besonders betroffen: Immunsupprimmierte Personen, siehe auch: Kandidose - Risikofaktoren
• Ätiologie: Siehe
  • Klinisch relevante Candida-Arten
  • Entstehung einer Kandidose
• Häufige Fokusse
  • Intravaskuläre Katheter (30–40%) ^[3]
  • Abdominelle Ursachen (insb. bei Neutropenie): Peritonitis, Abszesse, Nahtinsuffizienz ^[5][19]

Häufig ist der Fokus einer invasiven Kandidose katheterassoziiert oder im Gastrointestinaltrakt lokalisiert!

Symptomatik der invasiven Kandidose ^[3][5]

• Häufigstes Symptom: Fieber
• Weitere Symptome: Abhängig vom Fokus
  • Lokale Entzündungszeichen, bspw. bei Katheterinfektion, Candida-Osteomyelitis
  • Abdominelle Beschwerden (Schmerzen, Übelkeit), bspw. bei Candida-Peritonitis
  • Sehstörungen, bspw. bei Kandidose mit Augenbeteiligung
• Häufig schwerer Verlauf: Jede 4. Person entwickelt eine Sepsis

An eine invasive Kandidose sollte gedacht werden, wenn bei Personen mit Risikofaktoren (bspw. Candidabesiedelung, Immunsuppression) trotz Breitband-Antibiotikatherapie weiterhin Fieber besteht!

Diagnostik der invasiven Kandidose ^[5]

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese
  • Symptome erfragen, die auf die Eintrittsquelle des Erregers oder einen Fokus hinweisen, bspw. gastrointestinale Symptome
  • Frage nach Fremdkörpern und zurückliegenden Operationen
  • Kandidose - Risikofaktoren erfragen
• Körperliche Untersuchung: Insb. zur Fokussuche
  • Einliegende Katheter auf Entzündungszeichen prüfen
  • Haut, Schleimhäute und Nägel inspizieren
  • Abdomen untersuchen
  • Gelenke inspizieren und bewegen, Wirbelsäulenklopfschmerz prüfen
  • Herzauskultation
  • Fundoskopie: Bei anhaltender Kandidämie oder Auftreten von Sehstörungen

Labordiagnostik

• Basislabor: Differenzialblutbild mit Elektrolyten, CRP, PCT, Gerinnungs-, Leber- und Nierenfunktionsparameter inkl. AP
• Direkter Erregernachweis
  1. Blutkulturen: Immer
     • Initial: Mind. 2 Blutkulturpaare
       • Ggf. Bestimmung der DTP (Differential Time to Positivity)
     • Folgeblutkulturen: Alle 1–2 d wiederholen bis Kultur negativ
     • Resistenztestung: Resistenzen speziesabhängig , siehe: Klinisch relevante Candida-Arten
  2. Bei Katheterwechsel: Katheterspitzen zur mikrobiologischen Diagnostik einschicken
     • Siehe auch: Diagnostik bei katheterassoziierter Sepsis
  3. Bei Abszessen oder Organbeteiligung: Ggf. Punktion/Biopsie erwägen
• Indirekter Erregernachweis: Ggf. ergänzend zu direktem Erregernachweis, erfolgt mit serologischen Tests
  • Antigennachweis
  • β-D-Glucan
  • Multiplex-PCR

Bildgebung

• Ergänzend bei klinischem Verdacht zur Fokussuche und Verlaufskontrolle, ggf. Planung bioptischer Sicherung
• (Kontrastmittel‑)Sonografie des Abdomens: Insb. Nachweis von abszessartigen Läsionen in Leber oder Milz, bspw. bei hepatolienaler Candidiasis
• CT, MRT: Bei V.a. knöchernen, gelenknahen Fokus, Augen- oder ZNS-Beteiligung
• TEE: Bei V.a. Endokarditis

Bei Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur soll eine konsequente Diagnostik und Therapie erfolgen (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)!

Candida-Scores ^[3][19]

• Ziel: Identifizierung von Personen mit Risikofaktoren für die Entstehung einer Kandidose
• Bedeutung: Routinemäßige Anwendung wird von einigen Expert:innen empfohlen, Anwendung ist jedoch aufwendig, teuer und wenig spezifisch
• Durchführung: Multiple Scores, bspw.
  • Korrigierter Candida-Kolonisationsindex (cCCI) und Candida-Kolonisationsindex (CCI)
    • Berechnung
      • CCI = Anzahl von Candida-kolonisierten Körperregionen ÷ Anzahl der getesteten Körperregionen
      • cCCI = Anzahl von Candida-kolonisierten Körperregionen mit starkem Wachstum ÷ Anzahl der getesteten Körperregionen
    • Auswertung: cCCI >0,5: Hohe prädiktive Werte für eine folgende invasive Candida-Infektion
  • Candida-Score nach Leon
    • Berechnung
      • Mulifokale Candida-Kolonisierung: 1 Punkt
      • Parenterale Ernährung: 1 Punkt
      • Schwere Sepsis: 2 Punkte
      • Operation: 1 Punkt
    • Auswertung (Score ≥3): Korelliert eng mit dem Auftreten einer invasiven Candida-Infektion

Therapie

• Abhängig von der Art der invasiven Kandidose, siehe:
  • Vorgehen bei Kandidämie
  • Übersicht systemische invasive Kandidosen mit Organmanifestation

Übersicht ^{[3][5][19][28][29]}

• Definition: Blutstrominfektion mit Candida spp.
  • Häufigste Manifestation einer systemischen Candida-Infektion
• Auftreten: Meist nosokomial, insb. auf Intensivstationen und in der Neonatologie ^[3]
  • Häufig katheterassoziiert
• Inzidenz: Steigend
  • 4–9/100.000 Personen/Jahr ^[30][31]
  • 5–10/10.000 Krankenhausaufnahmen ^[3][30]
• Prognose ^[3]
  • Letalität nosokomial bzw. auf Intensivstationen ca. 24–42% ^[3][30][32]
  • Schlechtere Prognose u.a. bei Nachweis von Nicht-Candida-albicans-Arten
  • Bessere Prognose bei Kindern

Die Kandidämie ist die häufigste invasive Kandidose und tritt i.d.R. nosokomial bei kritisch Kranken auf!

Vorgehen bei Kandidämie ^{[3][5][11][19][28]}

• Beginn einer antimykotischen Therapie: I.d.R. mit Echinocandin, siehe: Antimykotische Therapie der Kandidämie
• Fokussuche und ggf. -sanierung
  • Immer: Gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung, Entfernen/Wechsel aller intravasal liegenden Katheter
  • Ggf. Bildgebung
  • Siehe auch: Diagnostik der invasiven Kandidose
• Abnahme von Folgeblutkulturen (siehe: Diagnostik der invasiven Kandidose)
• Engmaschiges klinisches Monitoring: Ggf. frühzeitige intensivmedizinische Therapie
• Absetzen/Reduktion von Immunsuppressiva

Die ersten Maßnahmen bei Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur umfassen den Beginn einer antimykotischen Therapie und einen Wechsel aller intravasal liegenden Katheter!

Jeder einmalige Nachweis von Candida spp. (Sprosspilzen) in der Blutkultur wird als Blutstrominfektion behandelt!

Antimykotische Therapie der Kandidämie

• Ablauf der Therapie
  1. Beginn: So rasch wie möglich mit Echinocandin
  2. Verlauf: Ggf. Umstellung auf andere Substanz
     • Nach Speziesbestimmung (unter Beachtung speziesabhängiger Resistenzen)
     • Ab Tag 5–10: Bei klinischer Besserung, negativen Blutkulturen und sensiblem Erreger auf Fluconazol umstellen
  3. Dauer: Mind. 14 d über letzten positiven Nachweis in der Blutkultur hinaus oder länger je nach Organmanifestation
• Ggf. therapeutisches Drugmonitoring

Die empirische Therapie der Wahl bei Kandidämie sind Echinocandine (bspw. Caspofungin)!

Antimykotische Therapie der Kandidämie (pädiatrisch)

Vorgehen bei fehlendem Therapieansprechen

• (Erneute) Fokussuche und -sanierung inkl. transösophagealer Echokardiografie
• Wirkspiegel der Antimykotika kontrollieren
• Resistenzen prüfen
• Andere Diagnosen evaluieren
• Ggf. Umstellung auf anderes Medikament, i.d.R. mit Wechsel der Substanzklasse, bspw. liposomales Amphotericin B ^[33]

Übersicht ^{[5][11][19][29][34]}

• Auftreten: Selten, fast nur bei schwerer Immunsuppression (siehe auch: Kandidose-Risikofaktoren)
• Ätiologie
  • Meist durch septische Absiedelungen bei (unerkannter) Kandidämie
  • Seltener durch direktes Einbringen des Erregers
• Symptomatik und Diagnostik: Siehe auch: Symptomatik der invasiven Kandidosen und Diagnostik der invasiven Kandidosen
• Prognose: Auch mit Behandlung Letalität 15–50%

Ein häufiges Symptom invasiver Kandidosen ist unklares Fieber – je nach Organmanifestation können weitere Symptome bestehen!

Verlaufsformen und Therapie ^{[5][11][19][29][34]}

• Systemische invasive Kandidose, auf ein Organ zentriert (siehe: Übersicht systemische invasive Kandidosen mit Organmanifestation)
• Akut-disseminierte Kandidose ^[35]
  • Septisches Krankheitsbild durch hämatogene Dissemination von Candida mit Entstehung von Mikroabszessen und Befall mehrerer Organe
  • Insb. onkologische Patient:innen betroffen (meist bei Neutropenie ≥10 d)
• Chronisch-disseminierte Kandidose (bzw. hepatolienale Candidiasis)
  • Hämatogene Dissemination von Candida mit Entstehung von Mikroabszessen (i.d.R. in Milz und Leber), verläuft chronisch und ist meist nicht akut lebensbedrohlich
  • Insb. bei Personen mit protrahierter Neutropenie
  • Klinisches Bild: Unklares, persistierendes Fieber (auch nach Regeneration des Knochenmarks), Leberdruckschmerz
  • Therapie: Antimykotische Therapie bis Beschwerdefreiheit/Abklingen aller radiologisch nachgewiesenen Befunde ^[34]

Disseminierte Kandidosen treten fast ausschließlich bei onkologischen Patient:innen mit lange bestehender Neutropenie auf!

• Indikation: Abhängig vom Risiko, eine Kandidose zu entwickeln, siehe auch: Candida-Scores und Kandidose - Risikofaktoren ^{[11][19][28][36]}
  • Personen mit hämatologischer Neoplasie
    • ≥18 Jahre: Bspw. bei allogener Stammzelltransplantation, AML oder MDS mit bspw. Posaconazol ^[36][37]
    • <18 Jahre: Bspw. bei allogener Stammzelltransplantation oder AML mit einem Azol (bspw. Fluconazol) oder Echinocandin (bspw. Micafungin) ^[1][11]
  • Neugeborene: Insb. bei Geburtsgewicht ≤1.000 g und ggf. auf neonatologischen Intensivstationen ^[1][28]
  • Ggf. bei intensivmedizinisch behandelten Personen mit Risikofaktoren (bspw. mit Fluconazol, Echinocandinen, jeweils in therapeutischer Dosierung) , siehe Therapie der Kandidämie
• Nachteile einer Prophylaxe
  • Vermehrte Fluconazolresistenz
  • Selektion von Nicht-Candida-albicans-Arten

Tritt unter Azol-Prophylaxe eine Durchbruchsinfektion auf, sollte zur Therapie eine andere Substanzgruppe erwogen werden!

Einteilung der Candida-Infektionen

• Nach Invasivität
  • Oberflächliche Kandidosen (häufig, bei richtiger Behandlung meist harmlos)
  • Invasive Kandidosen, bspw. Candida-Blutstrominfektion (selten, aber oft lebensbedrohlich)
• Nach betroffener Körperregion
  • Orale Kandidose: Mundsoor und Soorstomatitis
  • Intertriginöse Kandidose: Intertrigo, insb. in Hautfalten
  • Genitale Kandidose: Candida-Vulvovaginitis oder Candida-Balanitis
  • Invasive Kandidose mit Organbefall: Candida-Pneumonie oder Candida-Pyelonephritis

Pflegerische Aufgaben

• Prophylaktische Maßnahmen, um einem Candida-Befall vorzubeugen
• Adäquate Reaktion auf mögliche Infektion
• Unterschiedliche Versorgung je nach betroffenem Hautareal bzw. Invasivität

Eine invasive Kandidose kann zu einer lebensbedrohlichen Candida-Sepsis führen! Beim ersten Anzeichen einer Sepsis ist sofort ärztliches Personal zu informieren!

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring: Blutdruck und Herzfrequenz
• Atmung
• Temperatur
• Schlaf
• Haut
  • Inspektion von Hautfalten mind. 1×/Schicht
  • Inspektion des Intimbereichs während der Körperpflege
  • Pruritus oder Juckreiz
  • Weißliche Beläge

Schon bei einer leichten Veränderung der Haut, bspw. in Form einer Rötung, einer erhöhten Feuchtigkeit oder von Belägen, sollten das ärztliche Personal informiert und Maßnahmen ergriffen werden!

Allgemeine Pflege und Prophylaxe

• Prophylaxe
  • Feucht-warme Hautstellen vermeiden
  • Leichte, atmungsaktive Baumwollbekleidung und nicht-synthetische Schuhe tragen
• Bei Infektion
  • Körperpflege
    • Infizierte Hautareale zuletzt waschen
    • Einmalmaterialien nutzen (insb. Einmalhandschuhe bei Kontakt mit betroffenen Stellen)
    • Haut nach der Reinigung gründlich trocknen
  • Ernährung: Vitaminreiche, ausgewogene Kost
  • Psychische Betreuung
    • Patient:innen unterstützen
    • Beratend zur Seite stehen
    • Aufklärungsarbeit leisten
    • Gemeinsam Coping-Strategien entwickeln
• Vorgehen bei lokaler antimykotischer Therapie (nach ärztlicher Anordnung)
  • Angenehme Zimmertemperatur sicherstellen
  • Materialien bereitstellen
  • Einmalhandschuhe anlegen
  • Tiegelinhalt oder Tubenöffnung nicht mit der Hand berühren
  • Salbenmenge abhängig von Herstellerangaben bzw. ärztlicher Anweisung
  • Dieselben Materialien und Salben nicht bei mehreren Patient:innen benutzen
  • Gefäß nach Gebrauch verschließen (Herstellerangaben beachten bzgl. Haltbarkeit und Lagerung)

Patient:innen mit sichtbaren Hauterkrankungen werden gesellschaftlich oft als ungepflegt angesehen. Eine psychosoziale Unterstützung durch Pflegefachpersonen ist hier besonders wichtig!

Bei der Versorgung betroffener Hautregionen soll immer Einmalmaterial verwendet oder Mehrfachmaterial adäquat gereinigt werden (Gefahr der Keimverschleppung)!

Pflege bei oraler Kandidose

• Prophylaxe
  • Gesunde Mundflora erhalten
  • Regelmäßige Mundhygiene
  • Inspektion des Mundraumes auf
    • Blutungen
    • Rötungen
    • Defekte der Schleimhaut
    • Speichelfluss bzw. Mundtrockenheit
    • Mundgeruch
    • Ablagerungen
  • Mundraum regelmäßig mit feuchten Wattestielträgern befeuchten, insb. bei Patient:innen, die oral keine Nahrung oder Getränke aufnehmen können
  • Zusätze zum Ausspülen der Mundhöhle nutzen
  • Inhalation mit Steroiden möglichst vermeiden
  • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege
• Ernährung
  • Früchte- und Kräutertees
  • Brotrinde, Eiswürfel, Obst und Bonbons regen Speichelproduktion an
• Medikamentöse Prophylaxe
  • Mundspülung mit antimykotischer Lösung nach ärztlicher Anordnung
  • Antiseptische Wirkstoffe in der Mundhöhle i.d.R. nicht empfohlen

Antiseptische Mundspülungen greifen die physiologische Mundflora an und können Mundsoor begünstigen! Sie sind nur in Ausnahmefällen anzuwenden!

Pflege bei intertriginöser Kandidose

• Lokalisation: Entzündung von Hautfalten, bspw. unterhalb der Brust sowie im Bereich der Leisten, des Bauches, des Gesäßes und zwischen den Fingern
• Risikoeinschätzung (ein spezifisches Assessmentinstrument ist nicht vorhanden!)
  • Bei Aufnahme: Erfassung der Risikofaktoren für die Entstehung einer Kandidose
    • Hohes Körpergewicht bzw. großer Bauchumfang
    • Arm- und Beinprothesen
    • Diabetes mellitus
    • Hohe Körpertemperatur und Schweiß
    • Unzureichende Körperhygiene
    • Harn- und Stuhlinkontinenz
    • Säuglinge und Kleinkinder:
  • Ganzkörperinspektion: Besondere Inspektion der Hautfalten und des Hautstatus
• Hautpflege
  • Desinfizierende bzw. antimikrobielle Mittel (nach ärztlicher Anordnung/Absprache)
    • Offene, feuchte Hautstellen: Povidon-Iod (bspw. Betaisodona)
    • Antimykotische oder antibiotische Salben (bspw. Nystatin)
  • Antiseptische Waschlotionen nutzen, hausinterne Standards beachten
  • Lauwarmes Föhnen von schlecht trocknenden Körperstellen
  • Lange, heiße Bäder vermeiden
  • Baumwollstreifen einlegen
• Intertrigoprophylaxe
  • Beobachtung der gefährdeten Hautareale, mind. 1×/Schicht
  • Hautreinigung: Möglichst Reinigungstücher ohne Wasser nutzen
  • Haut trocken halten
  • Baumwoll- oder Leinenstreifen sowie Kompressen zwischen Hautfalten legen , 2×/d bzw. bei Bedarf auch öfter wechseln
  • Kleidung aus atmungsaktiven Materialien tragen, bspw. Baumwolle
    • Idealerweise anliegend
    • Nicht zu warm
  • Bettwäsche und Kleidung bei Feuchtigkeit wechseln
  • Ggf. Hautschutzmittel auftragen
  • Hautfalten nicht prophylaktisch eincremen

Pflege bei genitaler Kandidose

• Lokalisation
  • Leistenregion
  • Labien: Candida-Vulvovaginitis
    • Starker Juckreiz und weißlicher, krümeliger Ausfluss
    • Tritt insb. unter Antibiotikatherapie auf, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Antibiotikatherapie
    • Beratung zu Übertragungswegen
    • Grundsätze der Intimpflege beachten
    • Ggf. Auftragen einer antimykotischen Salbe nach ärztlicher Verordnung
  • Unter dem Skrotum
  • Eichel: Candida-Balanitis
    • Gerötete, stark juckende Eichel
    • Beratung zu Übertragungswegen
    • Umschläge bzw. Sitzbäder mit Gerbstoffen anwenden
    • Grundsätze der Intimpflege beachten
    • Ggf. Auftragen einer antimykotischen Salbe nach ärztlicher Verordnung
  • Analfalte
• Grundsätze der Intimpflege
  • Vulva
    • Beine aufstellen und leicht abspreizen
    • Ggf. vor der Reinigung Pilzsalbe mit einem Einmallappen entfernen
    • Erst äußere Labien, dann innere reinigen (danach Einmalhandschuhe und Waschlappen wechseln)
    • Vaginaleingang und Harnröhreneingang reinigen
    • Waschrichtung: Von vorn nach hinten
    • In dieselbe Richtung trocken tupfen
    • Ggf. Auftragen einer antimykotischen Salbe nach ärztlicher Verordnung
  • Penis und Skrotum
    • Penisschaft waschen
    • (Falls vorhanden) Vorhaut zurückziehen (vorsichtig und ohne viel Kraft anzuwenden), Eichel reinigen
    • Hodensack anheben, von vorn nach hinten waschen, Haut überprüfen, gut trocknen
    • Ggf. Auftragen einer antimykotischen Salbe nach ärztlicher Verordnung
  • Analfalte
    • Patient:innen liegen auf der Seite
    • Neuer Waschlappen bei jedem Wischvorgang
    • Wischrichtung immer von vorn (Skrotum bzw. Vulva) nach hinten

Bei einer Candida-Infektion der Leisten muss darauf geachtet werden, die Keime der Leistenregion nicht in den Genitalbereich zu bringen (Wischrichtung nie in Richtung Genitalien)!

Waschschüsseln müssen nach der Reinigung eines mit Candida befallenen Hautareals mit einem fungiziden Desinfektionsmittel ausgewaschen werden, um eine Keimverschleppung zu vermeiden!

Pflege bei Kandidosen an Händen und Füßen

• Nagelpilz: Candida-Paronychie oder Onychomykose
  • Symptome
    • Verfärbungen der Nägel
    • Im Verlauf bröckeliger Zerfall
    • Besiedlung des Nagelwalls: Rötungen, Schmerzen, Blasenbildung
  • Prophylaxe
    • Nagelhaut weich und geschmeidig halten
    • Mikroläsionen vermeiden
    • Keine Nagellacke tragen (verhindert die Belüftung des Nagels)
  • Pflege
    • Antimykotische Nagellacke nach ärztlicher Anordnung
    • Bei stark verdickten Nägeln: Nicht-invasives Abtragen
      • Harnstoffsalbe auftragen, die den Nagel aufweicht
      • Nagel mit Folie abdecken (umliegende Haut durch Zinkpaste schützen)
      • Mehrtägige Wiederholung des Vorgangs, dann warmes Fußbad und Abtragen des überschüssigen Nagels
    • Über mehrere Wochen Therapie mit Antimykotika nach ärztlicher Anordnung
• Fußpilz: Tinea pedis (häufigste Pilzerkrankung)
  • Symptome
    • Stark juckende Bläschen und Schuppungen in den Zehenzwischenräumen
    • Trockene, schuppende Haut an den Fußsohlen
    • Haut in der Umgebung ist entzündet und kann aufreißen
    • Ggf. Eintreten von weiteren Erregern → Bildung eines Erysipels
  • Prophylaxe
    • Lockere, offene Schuhe aus bspw. Leder oder Leinenstoff tragen
    • Leichte Baumwollsocken tragen
    • Badeschuhe in Schwimmbädern, Sauna und öffentlichen Duschen tragen
    • Schuhe, die von verschiedenen Leuten getragen werden, vermeiden
  • Pflege
    • Füße und Zehenzwischenräume trocken halten
    • Schuhe und Socken nach dem Tragen gründlich reinigen
    • Antimykotische Salbe 1–2×/d auftragen, für 2–4 Wochen

Pflege bei invasiver Kandidose

• Entstehung
  • Bei starker Abwehrschwäche dringt Candida in die Organe vor und verursacht eine invasive Kandidose
  • Kann zu Candida-Pneumonie oder Candida-Pyelonephritis führen
  • Verursacht ggf. eine lebensbedrohliche Candida-Sepsis
• Prophylaxe: Oberflächliche Candida-Infektionen konsequent behandeln und Ausbreitung verhindern, bspw. durch
  • Ausgewogene Ernährung
  • Adäquate Mundpflege
  • Adäquate Körperpflege
  • Vermeidung von (Mikro‑)Verletzungen
• Siehe auch
  • AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonie bzw. AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonieprophylaxe
  • AMBOSS-Pflegewissen: Chronische Nierenkrankheit
  • AMBOSS-Pflegewissen: Dialysepflichtigkeit
  • AMBOSS-Pflegewissen: Sepsis

Beratung

• Ernährungsberatung zur Gewichtsreduktion
• Anleiten zur Pflege der Hautfalten sowie zur Intimpflege und Fußpflege, Salbenanwendung veranschaulichen
• Bei chronischen Kandidosen: Vermittlung an Selbsthilfegruppen aufgrund der psychischen Belastung

• B37.-: Kandidose
  • Inklusive: Kandidamykose, Moniliasis
  • Exklusive: Kandidose beim Neugeborenen (P37.5)
  • B37.0: Candida-Stomatitis
    • Mundsoor
  • B37.1: Kandidose der Lunge
  • B37.2: Kandidose der Haut und der Nägel
    • Onychomykose, Paronychie durch Candida
    • Exklusive: Windeldermatitis (L22)
  • B37.3†: Kandidose der Vulva und der Vagina (N77.1*)
    • Vaginalsoor, Vulvovaginitis candidomycetica, Vulvovaginitis durch Candida
  • B37.4: Kandidose an sonstigen Lokalisationen des Urogenitalsystems
    • Balanitis† (N51.2*), Urethritis† (N37.0*) durch Candida
  • B37.5†: Candida-Meningitis (G02.1*)
  • B37.6†: Candida-Endokarditis (I39.8*)
  • B37.7: Candida-Sepsis
  • B37.8-: Kandidose an sonstigen Lokalisationen
  • B37.81: Candida-Ösophagitis
  • B37.88: Kandidose an sonstigen Lokalisationen
    • Cheilitis, Enteritis durch Candida
  • B37.9: Kandidose, nicht näher bezeichnet
    • Soor o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.