Abstract
Der Vitamin-B12-Mangel ist eine weit verbreitete Hypovitaminose. Zu seinen vielfältigen Ursachen zählen mangelnde Zufuhr (Mangelernährung) oder Aufnahme (insb. bei perniziöser Anämie) sowie der relative Mangel durch einen erhöhten Bedarf (bspw. in der Schwangerschaft).
Klinisch kann er lange Zeit asymptomatisch bleiben oder durch zunächst unspezifische neuropsychiatrische Symptome auffallen. Klinisch richtungsweisend sind die Manifestationen als megaloblastäre Anämie, Hunter-Glossitis und funikuläre Myelose. Diagnostisch auffallend ist die makrozytäre, hyperchrome Anämie durch die gestörte Erythropoese. Ein Ausgleich des Mangels sollte mittels Vitamin-B12-Präparaten erfolgen.
Epidemiologie
- Prävalenz [1]
- Junge Erwachsene: 5–7%
- Ältere Erwachsene: 10–30%
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Gründe für Mangel an Vitamin B12
- Zu geringe Zufuhr (z.B. Mangelernährung)
- Zu geringe Aufnahme (z.B. Resorptionsstörungen)
- Erhöhter Bedarf (z.B. in der Schwangerschaft)
Risikogruppen für einen Vitamin-B12-Mangel
Aus der Ätiologie ergeben sich folgende Risikogruppen
- Veganer, Vegetarier
- Ältere Personen
- Gastrointestinal Erkrankte
- Schwangere, Neugeborene
Da Kinder einen erhöhten Vitamin-B12-Bedarf aufweisen, sollte unbedingt auf eine ausreichende Versorgung geachtet werden!
Zu geringe Zufuhr
- Vitamin-B12-Quellen: Fleisch, Fisch, Milchprodukte (insb. Käse), Eier und Vitamin-B12-angereicherte Lebensmittel
- Vitamin-B12-Analoga: Keine Vitamin-B12-Quelle! [2]
- Ursachen mangelnder Zufuhr
- Streng vegane Ernährung
- Mangelernährung im hohen Alter
- Anorexie
- Chronischer Alkoholabusus
Bei einer veganen Ernährung sollten mit Vitamin-B12-angereicherte Lebensmittel verwendet oder Vitamin B12 substituiert werden. Zudem sind regelmäßige Spiegelkontrollen wichtig.
Zu geringe Aufnahme
Ursachen der Maldigestion
- Verringerte Magensäureproduktion: PPI, H2-Rezeptorantagonisten und Zustände mit Achlorhydrie
- Exokrine Pankreasinsuffizienz
Ursachen der Malabsorption
Perniziöse Anämie
- Autoantikörper-vermittelter Intrinsic-Faktor-Mangel (siehe auch Typ-A-Gastritis)
- Autoantikörper gegen Parietalzellen (Belegzellen) der Magenschleimhaut → Zerstörung der Parietalzellen → Atrophische Gastritis mit Achlorhydrie und Intrinsic-Faktor-Mangel
- Autoantikörper gegen Intrinsic-Faktor → Blockierung der Vitamin-B12-Bindungsstelle und konsekutiv der Aufnahme des Vitamin-B12-Intrinsic-Faktor-Komplexes
Gastrointestinale Eingriffe
- Z.n. Magenresektion: Reduzierte Intrinsic-Faktor-Produktion
- Bariatrische OP (z.B. Roux-Y-Magenbypass, Schlauchmagen)
- OP eines Magenkarzinoms
- Z.n. Darmresektion: Reduzierte Resorptionsfläche oder Blind-Loop-Syndrom
(Chronische) Entzündungen des Darms
- Reduzierte Resorptionsfläche
- Zöliakie
- Morbus Crohn
- Seltener: Colitis ulcerosa
- Fischbandwurmbefall (Diphyllobothriasis durch Diphyllobothrium latum)
- Intestinale Tuberkulose
- Amyloidose, Kollagenose
Medikamente
- Dauertherapie mit Metformin : Gestörte Resorption
- Weitere Arzneimittelinteraktionen: Biguanide, Zytostatika, Antikonvulsiva, Malariamittel, Paraaminosalizylat, Barbiturate
Genetische Prädisposition
- Imerslund-Gräsbeck-Syndrom [3]
- Epidemiologie: Sehr selten
- Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung (Genmutation von CUBN oder AMN )
- Pathophysiologie: Rezeptordefekt → Gestörte Aufnahme des Vitamin-B12-Intrinsic-Faktor-Komplexes im terminalen Ileum
- Prognose
- Bei frühzeitiger Substitution sehr gut, unbehandelt schwere neurologische Schäden möglich
- Proteinurie: Therapierefraktär
- Angeborener Intrinsic-Faktor-Mangel [4]
- Epidemiologie: Extrem selten
- Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung
- Pathophysiologie: Genmutation von GIF
- Prognose: Bei frühzeitiger Substitution sehr gut
- Transcobalamin-II-Defizit [5]
- Epidemiologie: Extrem selten
- Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung
- Pathophysiologie: Genmutation von TCN2
- Prognose: Bei frühzeitiger Substitution sehr gut, unbehandelt schwere neurologische Schäden möglich
Lachgas-Abusus
Erhöhter Bedarf (relativer Mangel)
- Bei erhöhtem Zellumsatz
- In der Schwangerschaft und peripartal
- Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern
- Bei Leukämie
- Bei HIV-Infektion
- Bei Hämodialyse: Verlust wasserlöslicher Vitamine
Pathophysiologie
Ausfall der physiologischen Funktion als Coenzym
-
Mangel an Coenzymen bei wichtigen Stoffwechselreaktionen: Methylcobalamin und Adenosylcobalamin
- Störung der Synthese von Myelinscheiden und Neurotransmittern → Neurologische Erkrankungen bei Vitamin-B12-Mangel (z.B. Funikuläre Myelose)
- Störung der Regeneration von Folsäure, der DNA-Synthese und der Zellteilung → Hämatopoetische Erkrankungen bei Vitamin-B12-Mangel (megaloblastäre Anämie), Hunter-Glossitis
- Für mehr Informationen über chemische Grundlagen, Physiologie und Funktion siehe auch Vitamin B12 (Cobalamin)
Symptome/Klinik
Der Vitamin-B12-Mangel geht mit einem breiten Symptomspektrum von asymptomatischen Verläufen bis zu schwerer Myelopathie und/oder Panzytopenie einher.
Neurologische Erkrankungen bei Vitamin-B12-Mangel
- Unspezifische neurologische Symptome
- Symptome einer Polyneuropathie: Insb. im Sinne einer Alkohol-Polyneuropathie oder Small-Fiber-Polyneuropathie
- Neuropsychiatrisch: Antriebslosigkeit, Depression, Psychose
- Vegetativ: Impotenz und Blasenstörung
- Visusverschlechterung
- Funikuläre Myelose: Spinale Demyelinisierung, insb. der Hinterstränge, Pyramiden- und Kleinhirnseitenstränge
- Sensibel: Typischerweise distale symmetrische Parästhesien
- Hypästhesien : Distal symmetrisch aufsteigend
- Parästhesien
- Pallhypästhesien (Störung des Vibrationsempfindens und des Lagesinns)
- Schmerzen der unteren Extremität
- Spinale Ataxie: Gangunsicherheit, Romberg-Stehversuch auffällig („Romberg positiv“)
- Motorisch: Spastische Paraparese
- Reflexe zu Beginn gesteigert, später vermindert
- Positives Pyramidenbahnzeichen
- Sensibel: Typischerweise distale symmetrische Parästhesien
Neurologische bzw. psychiatrische Symptome können schon vor Manifestation einer Anämie auftreten!
Hämatopoetische Erkrankungen bei Vitamin-B12-Mangel
- Megaloblastäre Anämie
- Anämie: Blässe, Müdigkeit
- Ikterus: Diskreter Sklerenikterus, ggf. Ikterus der Haut
- Ggf. Panzytopenie
- Thrombopenie: Blutungsneigung
- Neutropenie: Infektneigung
Weitere Befunde
- Haut- und Schleimhauterkrankungen
- Autoimmunerkrankungen
- Maligne Erkrankungen: Erhöhtes Risiko eines Magenkarzinoms bei perniziöser Anämie
- Weitere[7]
- Unfruchtbarkeit, habituelle Aborte
- Thrombosen
Diagnostik
Diagnostik des Vitaminmangels [1]
Vitamin-B12-spezifische Diagnostik
- Vitamin-B12-Serumspiegel↓
- Kostengünstig
- Limitierte Spezifität und Sensitivität
- Holo-Transcobalamin↓: Frühester Marker
- Methylmalonsäure (MMA)↑ und Homocystein↑: Funktionelle Marker und Verlaufsparameter unter Therapie
- Methylmalonsäure
- Teuer und aufwendig
- Spezifischerer Marker für Vitamin B12
- Homocystein: Weniger spezifischer Marker für Vitamin B12
- Methylmalonsäure
Ein funktioneller, unter Umständen bereits symptomatischer Vitamin-B12-Mangel kann auch bei normalen Vitamin-B12-Serumspiegeln bestehen. Daher sollten bei klinischem Verdacht die funktionellen Parameter MMA und Holo-TC bestimmt werden.
- Blutbild
- Hämoglobin↓
- MCV, MCH↑ (makrozytär, hyperchrom)
- Hämolysezeichen: LDH↑, indirektes Bilirubin↑, Haptoglobin↓, aber Retikulozyten↓
- Häufig Thrombozytopenie und Leukopenie (ggf. Panzytopenie )
- Nicht-obligate Zusatzuntersuchungen
- Liquoruntersuchung: Eiweißerhöhung
- Nervenleitgeschwindigkeit: Verlangsamung
Bei unklarem Befund des Vitamin-B12-Serumspiegels bestätigt eine erhöhte Methylmalonsäure in Kombination mit erniedrigtem Holo-Transcobalamin den manifesten Vitamin-B12-Mangel!
Da bei Niereninsuffizienz Holo-TC akkumulieren und ein Vitamin-B12-Mangel leicht übersehen werden kann, muss zusätzlich MMA bestimmt werden. Da auch MMA aus anderen Gründen erhöht sein kann, wird ein Vitamin-B12-Mangel nur durch eine Reduktion des MMA-Spiegels um >200 nmol/L mittels Vitamin-B12-Substitution bestätigt!
Weitere mögliche Untersuchungen
- Blutausstrich
- Megalozyten
- Hypersegmentierte Granulozyten
- Knochenmarkausstrich
Da die Klinik lange Zeit unauffällig oder unspezifisch sein kann, sollten sich Risikogruppen regelmäßig alle 2–3 Jahre untersuchen lassen. Eine frühe Diagnostik ist wichtig, da neurologische Schäden irreversibel sein können.
- Siehe auch Risikogruppen für einen Vitamin-B12-Mangel
Ursachenabklärung
- Anamnese: Diätetische Maßnahmen, Alkoholabusus, Medikamenteneinnahme, Komorbiditäten (insb. gastrointestinale Erkrankungen)
- Antikörpertest: (Parietalzell- und) Intrinsic-Faktor-Antikörper
- Schilling-Test: Vitamin-B12-Resorptionstest
- I.m.-Gabe von nicht-radioaktiv markiertem Vitamin B12
- Orale Gabe von radioaktiv markiertem Vitamin B12
- Messung: Radioaktives Vitamin B12 im 24-Stunden-Sammelurin
- Pathologischer Befund: Vitamin-B12-Ausscheidung <10%
- Bei pathologischem Befund: Wiederholung mit zusätzlicher Gabe von Intrinsic-Faktor
- Interpretation:
- Normalisierung: Resorptionsstörung durch Intrinsic-Faktor-Mangel
- Weiterhin pathologische Aufnahme: Bspw. Malabsorption im terminalen Ileum
Bei einer perniziösen Anämie ist das Risiko für ein Magenkarzinom erhöht!
Weitere mögliche Untersuchungen
- Antikörpertest: Transglutaminase-Antikörper
- Invasive Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie
Diagnostik der funikulären Myelose
- MRT
- Rückenmark: Degeneration
- Darstellung: T2-Wichtung
- Befund: Langstreckige Signalanhebung
- Lokalisation: Hinterstränge, insb. zervikal, thorakal
- Cerebrum: Zerebrale Leukenzephalopathie
- Darstellung: T2- oder Flair-Wichtung
- Befund: Signalanhebung
- Lokalisation: Zerebrales Marklager
- Rückenmark: Degeneration
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnosen der funikulären Myelose
- Malignome des Rückenmarks
- Autoimmunerkrankungen
- Infektionserkrankungen
- Neurolues
- HIV-Myelopathie
- Neuroborreliose
- Amyotrophe Lateralsklerose
- Friedreich-Ataxie
- Spinale Ischämie
Differenzialdiagnosen der megaloblastären Anämie
Folsäuremangel
- Epidemiologie: Häufigste Hypovitaminose in westlichen Ländern
- Ätiologie (siehe auch Ätiologie des Vitamin-B12-Mangels)
- Mangelernährung: Bspw. chronischer Alkoholabusus
- Erhöhter Bedarf
-
Iatrogen: Medikamentöse Therapie mit Folsäureantagonisten
- Methotrexat (z.B. im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis)
- Purinanaloga (z.B. Azathioprin)
- Pathophysiologie: Cofaktormangel im Purin- und Pyrimidinstoffwechsel → Zellteilungsstörung (insb. Erythrozytose betroffen)
- Differenzialdiagnostische Merkmale
- Therapie
- Behandlung der Ursache
- Orale Folsäuresubstitution
Eine Folsäuresubstitution sollte nie ohne Ausschluss eines Vitamin-B12-Mangels erfolgen. Sie kann eine sonst aufgetretene megaloblastäre Anämie maskieren. Neurologische Schäden können aber dennoch auftreten und sogar aggravieren!
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Vitamin-B12-Substitution
Neben der Vitamin-B12-Substitution sollte immer auch eine Therapie der Grunderkrankung erfolgen.
Allgemeines [8]
- Applikationsform: Abhängig von Ursache des Vitamin-B12-Mangels
- Vitamin-B12-Substitution oral
- Vitamin-B12-Injektionen i.m., s.c. (oder auch i.v.)
- Wirkstoffe
- Hydroxocobalamin
- Cyanocobalamin
- Indikation: Abhängig von Patientengruppe
- Ggf. Präventiv: Bei Angehörigen der Risikogruppen für einen Vitamin-B12-Mangel
- Therapeutisch: Bei klinisch manifestem Mangel
- Initialtherapie
- Erhaltungstherapie
- Dauer: Abhängig davon, ob die Ursache persistiert oder behoben werden kann
- Verlauf
- Hämatologische Parameter: Normalisierung innerhalb von Tagen bis Wochen
- Neurologische Symptome: Verbesserung erst nach Wochen bis Monaten, ggf. irreversible Schädigung
Bei Schwangeren, Neugeborenen, symptomatischer Anämie und/oder neurologischen Symptomen besteht eine dringende Indikation zur Therapie, um irreversible Schäden zu vermeiden!
Selbst bei unklaren Laborbefunden, aber dringendem klinischen Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel, sollte die Therapie eingeleitet werden, um irreversible neurologische Schäden zu vermeiden!
Vitamin-B12-Mangel im Säuglingsalter
- Ursachen, u.a.
- Ausschließliche Muttermilchernährung bei mütterlichem Vitamin-B12-Mangel
- Vegetarische oder vegane Ernährung des Kindes
- Genetischer Defekt der Vitamin-B12-Resorption oder des -Transports (siehe auch: Angeborener Intrinsic-Faktor-Mangel, Transcobalamin-II-Defizit, Imerslund-Gräsbeck-Syndrom)
- Für weitere Informationen siehe auch: Ätiologie des Vitamin-B12-Mangels
- Symptome
- Neurologisch
- Psychomotorische Entwicklungsstörung bzw. -rückschritte
- Muskuläre Hypotonie
- Lethargie
- Afebrile Krampfanfälle
- Tremor, Myoklonien, choreatisches Syndrom
- Weitere
- Blässe
- Gedeihstörung
- Appetitverlust bzw. Nahrungsverweigerung
- Ggf. Durchfall und Erbrechen
- Neurologisch
- Diagnostik: Diagnostik des Vitamin-B12-Mangels
- Differenzialdiagnose: Folsäuremangel
- Therapie: Supplementation von Vitamin B12 i.m. oder p.o.
- Prävention: Aufnahme zum Neugeborenenscreening wird diskutiert
Prognose
- Unbehandelt: Querschnittslähmung, schwere irreversible neurologische Schäden
- Bei frühzeitiger Therapie: Komplette Remission möglich
- Bei Unterbrechung der Therapie: Wiederauftreten der Symptomatik innerhalb von wenigen Jahren
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Megaloblastäre Anämie
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- D51.-: Vitamin-B12-Mangelanämie
- Exklusive: Vitamin-B12-Mangel (E53.8)
- D51.0: Vitamin-B12-Mangelanämie durch Mangel an Intrinsic-Faktor
- Anämie: Addison-, Biermer-, perniziös (angeboren)
- Angeborener Mangel an Intrinsic-Faktor
- D51.1: Vitamin-B12-Mangelanämie durch selektive Vitamin-B12-Malabsorption mit Proteinurie
- Imerslund-(Gräsbeck‑)Syndrom
- Megaloblastäre hereditäre Anämie
- D51.2: Transcobalamin-II-Mangel (-Anämie)
- D51.3: Sonstige alimentäre Vitamin-B12-Mangelanämie
- Vitamin-B12-Mangelanämie strikter Vegetarier
- D51.8: Sonstige Vitamin-B12-Mangelanämien
- D51.9: Vitamin-B12-Mangelanämie, nicht näher bezeichnet
- E53.-: Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes
- Exklusive: Folgen des Vitamin-B-Mangels (E64.8), Vitamin-B12-Mangelanämie (D51.‑)
- E53.0: Riboflavinmangel: Ariboflavinose
- E53.1: Pyridoxinmangel: Vitamin-B6-Mangel
- E53.8: Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes
- Mangel:
- Biotin, Cobalamin, Folat, Folsäure, Pantothensäure, Zyanocobalamin
- Vitamin B12
- Mangel:
- E53.9: Vitamin-B-Mangel, nicht näher bezeichnet
- F02.-* Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- F02.8*: Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern
-
Demenz (bei):
- Vitamin-B12-Mangel (E53.8†)
-
Demenz (bei):
- F02.8*: Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern
- G32.-:* Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- G32.0*: Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei Vitamin-B12-Mangel (E53.8†)
- G32.8*: Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- G32.0*: Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.