Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa (CU) zählt mit dem Morbus Crohn zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und tritt meist bei jungen Menschen zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf – die Ursache der Erkrankung ist unklar. Klinisch fallen als Leitsymptom meist blutige, schleimige Durchfälle auf, zudem sind Bauchschmerzen und Fieber typische Beschwerden. In der Diagnostik zeigen sich neben laborchemisch erhöhten Entzündungswerten und erhöhten Autoantikörpern (pANCA) oft radiologische Auffälligkeiten (z.B. eine sonografische Darmwandverdickung). Den Goldstandard stellt jedoch die Koloskopie dar, in der meist das typische Ausbreitungsmuster mit Beginn im Rektum und kontinuierlicher Ausbreitung im restlichen Dickdarm imponiert.

Die Therapie der Erkrankung erfolgt bei leichten und mittelschweren Schüben zumeist mit Aminosalicylaten (5-ASA-Präparate), bei schwereren Schüben kommen auch Glucocorticoide und Immunsuppressiva zum Einsatz. Bei distaler Kolitis können die Substanzen lokal (per Klysma oder Schaum) gegeben werden, wohingegen ausgedehnte Befunde systemisch behandelt werden müssen. Aufgrund des erhöhten Entartungsrisikos (kolorektales Karzinom) sollten regelmäßige Kontrollkoloskopien durchgeführt werden. Beim Nachweis von Dysplasien, aber auch bei nicht beherrschbaren Schüben oder dem Auftreten von Komplikationen (z.B. toxisches Megakolon) kann die Erkrankung durch eine Proktokolektomie behandelt und sogar geheilt werden.

Für pädiatrische Inhalte siehe: Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen im Kindes- und Jugendalter

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• Häufigkeitsgipfel: 20.–35. und 60.–80. Lebensjahr
• Inzidenz: Ca. 4/100.000 Einwohner pro Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die Ätiologie der Colitis ulcerosa ist derzeit noch unbekannt. Gleichwohl konnten aber verschiedene Risikofaktoren und protektive Faktoren identifiziert werden.

Risikofaktoren ^[1][2][3]

• Genetische Prädisposition
  • Positive Familienanamnese: Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Colitis ulcerosa
  • Genloci: Aktuell über 160 bekannt, die das Risiko für die Entwicklung einer CED beeinflussen
• Intestinales Mikrobiom ^[4]
  • Beeinflusst durch Wechselwirkung mit dem Immunsystem sowie teilweise auch durch metabolische Effekte das individuelle Erkrankungsrisiko
  • Eine Veränderung des gastrointestinalen Mikrobioms kann daher grundsätzlich das Erkrankungsrisiko erhöhen ^[5]
• Medikamente
  • Nicht-steroidale Antirheumatika
  • Orale Kontrazeptiva und postmenopausale Hormonersatztherapie
• Nikotinkonsum
  • Ehemalige Raucher weisen ein erhöhtes Risiko auf, an Colitis ulcerosa zu erkranken (und die Erkrankung ist oft schwerer und ausgedehnter)
• Ernährung ^[6]
  • Hoher Anteil an Fetten und tierischen Proteinen
  • Vitamin-D-Mangel ^[4]

Protektive Faktoren

• Appendektomie: Eine Appendektomie reduziert das Erkrankungsrisiko bei Patienten vor dem 20. Lebensjahr um knapp 70% (und im Erkrankungsfall kommt es zudem zu weniger schweren Verläufen) ^[7]
• Nikotinkonsum: Aktueller Nikotinkonsum senkt das Erkrankungsrisiko (und besitzt einen positiven Effekt auf den Verlauf der Erkrankung)

Genetische Faktoren haben den größten Einfluss auf die Entstehung einer Colitis ulcerosa!

Montreal-Klassifikation der Colitis ulcerosa

• Richtet sich nach Ausdehnung der Erkrankung

• Ursache unbekannt
• Aktivierung lymphatischer Zellen in der Darmwand
• Entzündungsreaktion mit lokaler Gewebsschädigung (Ulzerationen, Erosionen, Nekrosen)
• Abgrenzung vom Morbus Crohn über das Ausbreitungsmuster: Meist Beginn im Rektum und kontinuierlicher Aufstieg im Dickdarm

Die Colitis ulcerosa beginnt meist distal im Rektum und breitet sich von dort kontinuierlich aufsteigend im Dickdarm aus!

• Leitsymptom: Blutige, schleimige Durchfälle
• Weitere mögliche Symptome
  • Bauchschmerzen
  • Tenesmen (schmerzhafter Stuhldrang)
  • Fieber
• Extraintestinale Manifestationen
  • Leber/Gallengänge: Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • Gelenke: Arthritis, Spondylitis ankylosans, Sakroiliitis
  • Hautveränderungen: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Pyostomatitis vegetans ^[9]
  • Auge: Iritis, Episkleritis, Uveitis

Die primär sklerosierende Cholangitis tritt in starker Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auf. Ca. 75% der Erkrankten leiden an einer Colitis ulcerosa, ca. 10% an Morbus Crohn!

Verlaufsformen

• Chronisch-intermittierend
  • Häufigste Form
  • Exazerbationen im Wechsel mit vollständiger Remission
• Chronisch-kontinuierlich
  • Keine vollständige Remission
  • Krankheitsintensität variiert
• Akut-fulminant
  • Plötzliches Auftreten
  • Starke Durchfälle, Dehydratation, Schock

Definition der Remission

• Klinisch
  • Abwesenheit von Diarrhö
  • Kein sichtbares Blut im Stuhl
  • Keine intestinalen und extraintestinalen durch CU bedingte Beschwerden
• Endoskopisch
  • Fehlen entzündlicher Veränderungen

Backwash-Ileitis

• Kurzbeschreibung
  • Entzündung des terminalen Ileums bei einer Colitis ulcerosa
  • Typischerweise sind nur die ersten paar Zentimeter proximal der Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe) befallen
  • Der Pathomechanismus ist nicht abschließend geklärt
• Epidemiologie: Ca. 10–20% der Patienten mit einer Colitis ulcerosa sind betroffen
• Differenzialdiagnostik: Klinisch ist die Backwash-Ileitis zwar kaum relevant, kann aber die Differenzialdiagnose zum Morbus Crohn erschweren

Anamnese

• Symptome
  • Art und Beginn der Symptome
  • Diarrhö: Anzahl, Blutbeimengungen
  • Fieber
  • Extraintestinale Manifestationen
• Infektionen
  • Kontakte mit infektiösen Durchfallerkrankungen
  • Impfstatus
  • Reiseanamnese
• Ernährung
  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten
  • Gewichtsverlust
• Familienanamnese
• Medikamente
  • Antibiotika
  • NSAR

Körperliche Untersuchung

• Bei Erstdiagnose und Auftreten spezifischer Symptome: Komplette körperliche Untersuchung, inkl. oraler und perianaler Inspektion
  • Beachtung evtl. extraintestinaler Manifestationen
• Bei Kindern und Jugendlichen
  • Regelmäßige Erfassung von Körpergewicht und -länge
  • Pubertätsstadium bei Erstdiagnose

Laborchemie

• Blutbild
  • Leukozyten↑
  • Thrombozyten(↑)
  • Hämoglobin
• Eisenhaushalt
  • Ferritin
  • Bestimmung der Transferrinsättigung bzw. des löslichen Transferrinrezeptors
• Entzündungsparameter
  • BSG↑
  • CRP↑
• Nierenfunktion: Retentionsparameter
• Leberfunktion
  • Transaminasen
  • Cholestaseparameter
• Antikörper (im Einzelfall, keine Routinediagnostik!)
  • pANCA↑ (60–70%) ^[10][11]

Bei milder oder moderater Colitis ulcerosa und/oder distalem Befallsmuster können die Laborparameter normal ausfallen!

Stuhldiagnostik

• Erstdiagnostik
  • Bakteriologische Stuhluntersuchung zur Ausschlussdiagnostik
• Folgediagnostik
  • Keine Wiederholung der Stuhldiagnostik bei jedem Schub
  • Bei schweren oder refraktären Verläufen: Diagnostik auf Clostridioides-difficile-Infektion und Zytomegalievirus(CMV)-(Re‑)Infektionen
• Verlaufsdiagnostik für Schleimhautentzündung: Calprotectin und Lactoferrin

Bildgebung

• Sonografie
  • Kolonwandverdickungen
• Röntgen mit Doppelkontrasteinlauf
  • Verlust der Haustrierung („Fahrradschlauch“-Aspekt)
  • „Kragenknopfulzera“
• Hydro-MRT
  • Wandungen des proximalen Dünndarms unauffällig
  • In seltenen Fällen Backwash-Ileitis

Endoskopie ^[12][13]

Ileokoloskopie bei Colitis ulcerosa

Bei V.a. eine Colitis ulcerosa sollte nach aktuellen DGVS-Leitlinien eine Ileokoloskopie mit Biopsien erfolgen. Anhand der endoskopischen und histopathologischen Befunde kann ggf. die Diagnose gestellt und das Ausmaß der Erkrankung beurteilt werden.

Ablauf

• Erstdiagnostik: Inkl. Stufenbiopsie
• Im Verlauf
  • Ggf. erneute endoskopische/histopathologische Untersuchung (bspw. bei klinisch unklaren Fällen und zur Therapiekontrolle)
  • Überwachungskoloskopien bei Colitis ulcerosa
• Zu beachten
  • Soweit möglich: Mitbetrachtung des Ileums zur Abgrenzung vom Morbus Crohn
  • Bei Vorliegen einer Kolonstenose: Ausgiebige Biopsie-Entnahme aus dem stenosierten Abschnitt, zusätzlich bildgebende Diagnostik (i.d.R. CT- oder MR-Kolonografie)

Soweit möglich, sollte bei der Endoskopie immer das Ileum mitbetrachtet werden!

Befunde und Interpretation

• Typischer Befund
  • Entzündlich gerötete Schleimhaut, ödematöse Schleimhautschwellung, Verlust der normalen Gefäßzeichnung
  • Kontaktblutungen, fleckige Einblutungen in die Kolonschleimhaut
  • Ulzera mit Fibrinbelägen
  • Zusätzlich bei fortgeschrittener Krankheit
    • Pseudopolypen durch verbleibende intakte Schleimhautinseln
    • Schleimhautzerstörung mit Haustrenverlust („Fahrradschlauch“-Aspekt)
• Ausbreitungsmuster
  • Allgemein
    • Kontinuierliche Ausbreitung vom Enddarm in Richtung proximal
    • Evtl. Mitbeteiligung des terminalen Ileums (Backwash-Ileitis)
    • Unter Therapie: Diskontinuierliche Ausprägung möglich (sogar mit Aussparung des Rektums)
    • Bei Kindern <10 Jahre auch ohne Therapie abweichende Muster möglich
  • Linksseitenkolitis
  • Ausgedehnte Kolitis

Ösophagogastroduodenoskopie

• Empfohlen in unklaren Fällen zur Abgrenzung gegenüber anderen Formen der Kolitis (insb. Morbus Crohn, siehe: Differenzialdiagnostische Erwägungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa)
• Auch hier inkl. Biopsien zur histopathologischen Untersuchung

Die Diagnose einer Colitis ulcerosa soll durch eine Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonografischen, endoskopischen und histologischen Befunden gestellt werden!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Die beiden hier genannten Scores werden häufig in klinischen Studien zur Erfassung der Krankheitsaktivität eingesetzt. Im klinischen Alltag spielen sie nur eine sehr untergeordnete Rolle ^[14][15][16] .

Mayo Clinic Endoscopic Subscore ^[17]

Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) ^[18][19]

Allgemeines zur histopathologischen Diagnostik ^[12][20][21]

• Beruht auf Zusammenschau von Einzelbefunden bzgl.
  • Veränderungen der Mukosaarchitektur
  • Zellgehalt der Mukosa
  • Ausmaß (ausgeprägt, diffus) und topografische Verteilung von histopathologischen Kriterien (siehe auch: Ileokoloskopie bei Colitis ulcerosa)
• Sensitivität und Spezifität bei aktiver Erkrankung: >70%

Normalbefunde in der Histopathologie der Schleimhautbiopsien schließen eine aktive Colitis ulcerosa aus!

Histopathologische Kriterien zur Diagnosestellung

• Veränderungen der Mukosaarchitektur
  • Diffuse chronische Entzündung in der gesamten Lamina propria mucosae (mit Lymphozyten- und Plasmazellinfiltration)
  • Störung der Kryptenarchitektur in Form, Orientierung und Größe bzw. Kryptenatrophie (kann im Frühstadium fehlen!)
  • Paneth-Zell­-Metaplasien distal der rechten Kolonflexur
  • Entzündliche Polypen
  • Selten: Fibrose der Submukosa
• Zellgehalt der Mukosa
  • Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma (auch als Frühzeichen!)
  • Reduktion der Anzahl von Becherzellen bzw. des Mucingehalts der Einzelzellen
  • Hypertrophie der Muscularis mucosae

Einordnung der Entzündungsaktivität

• Gewebeinfiltration neutrophiler Granulozyten in Stroma und Epithel: Zeichen entzündlicher Aktivität mit der Folge von
  • Kryptitis, Kryptenabszessen
  • Erosiven und ulzerösen Läsionen

Zum Vergleich: Normalbefunde

Intraepitheliale Neoplasien/Dysplasien

Der Nachweis von intraepithelialen Neoplasien (IEN) im Rahmen einer Colitis ulcerosa stellt einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms dar. Beim Nachweis dieser Läsionen ist daher ein strukturiertes therapeutisches Vorgehen essenziell.

Allgemein

• Definition: Eindeutig neoplastische Läsionen des Epithels, die auf die Basalmembran begrenzt sind und keine Invasion in die Lamina propria aufweisen
• Prognose: Stark erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines syn- oder metachronen kolorektalen Karzinoms

Dysplasien sind der zuverlässigste Marker für ein erhöhtes intestinales Malignomrisiko!

Diagnostik

• Histopathologische Graduierung
  • Leichtgradig (LGIEN)
  • Hochgradig (HGIEN)
  • Unklar
• Makroskopische Differenzierung (durch den Endoskopiker) in
  • Polypoide Läsionen bzw.
  • Nicht-polypoide Läsionen ^[22]

Vorgehen

• Makroskopisch als auch histopathologisch kein eindeutiger Nachweis einer IEN/Dysplasie
  • Endoskopische Kontrolle nach 3–6 Monaten
  • Evtl. Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie
• Makroskopisch unauffällige, aber histologische bestätigte IEN/Dysplasien
  • Erneute Abklärung mittels Chromoendoskopie mit hochauflösender Weißlicht­-Endoskopie (HDWLE) durch einen erfahrenen Untersucher
    • LGIEN → Erneute endoskopische Kontrolle mit Biopsie-Entnahme in 3–6 Monaten
    • HGIEN → Empfehlung zur Proktokolektomie
• Makroskopisch als auch histopathologisch gesicherte IEN/Dysplasie
  • Endoskopische Resektion sofern möglich
    • Jährliche Kontroll-Koloskopien
  • Proktokolektomie: Sofern eine endoskopische Resektion nicht möglich ist
• Sonderfall: Sporadische Adenome
  • Endoskopische Polypektomie ^[23]
  • Langzeit-Follow-Up-Koloskopien

• Morbus Crohn, siehe: Differenzialdiagnostische Erwägungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
• Exsudativ-entzündliche Diarrhö
• Infektiöse Kolitis
• Divertikulitis
• Appendizitis
• Ischämische Kolitis
• Andere infektiöse oder nicht-infektiöse Ursachen der Diarrhö

Mikroskopische Kolitis ^[24][25]

• Definition: Nicht-infektiöse Enteritis mit
  • Chronischer Diarrhö
  • Meist unauffälligem makroskopischem Befund in der Koloskopie
  • Entzündungszeichen im histologischen Befund
• Formen: Kollagene und lymphozytäre Kolitis
  • Unterscheiden sich durch charakteristischen histologischen Befund
  • Gelegentlich wird von diesen beiden klassischen Formen die inkomplette mikroskopische Kolitis (MCi) abgegrenzt

Epidemiologie und Ätiologie ^[26]

• Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung: 60 Jahre
• Inzidenz: Ca. 10–12:100.000
• Geschlechterverteilung: ♀ > ♂
• Ätiologie: Ungeklärt
• Risikofaktoren: Alter, Geschlecht, Nikotinkonsum, Autoimmunerkrankungen , Krebserkrankungen, Z.n. Organtransplantation, gewisse Medikamente

Symptome/Klinik ^[25]

• Leitsymptom: Chronische, wässrige, nicht-blutige Diarrhö >4 Wochen
  • Kann auch nachts auftreten
  • Schubartiger Verlauf möglich
• Unspezifische GI-Symptome: Abdominelle Schmerzen, Gewichtsverlust, Übelkeit und Meteorismus

Diagnostik

• Histopathologie: Histologische Veränderungen bei makroskopisch unauffälligem Koloskopiebefund! ^[25]
  • Kollagene Kolitis: Vermehrung des subepithelialen kollagenen Bindegewebes >10 μm, entzündliches Infiltrat in der Lamina propria
  • Lymphozytäre Kolitis: Intraepitheliale lymphozytäre Infiltrate , geringe/fehlende Vermehrung des Bindegewebes, Epitheldicke verschmälert
  • Goldstandard zur Diagnosesicherung
  • Koloskopie mit Stufenbiopsie diagnostisch entscheidend, da diskontinuierlicher Befall möglich
• Labordiagnostik
  • Unspezifische Veränderungen in 50% der Fälle
  • Entzündungszeichen: Erhöhte BSG, milde Anämie
  • Auto-AK, bspw. Rheumafaktor, ANA
• Stuhlprobe: Gelegentlich u.a. Entzündungsmarker bei kollagener Kolitis nachweisbar
• Differenzialdiagnosen
  • Andere infektiöse oder nicht-infektiöse Ursachen der (chronischen) Diarrhö
  • Reizdarmsyndrom
  • Bakterielle Überwucherung des Dünndarms
  • Lactoseintoleranz
  • Zöliakie
  • NSAR-assoziierte Enteropathie

Therapie ^{[24][25][26][27]}

• Absetzen von auslösenden Medikamenten
• Behandlung von assoziierten Autoimmunerkrankungen
• Medikamentös
  • Remissionsinduktion: Budesonid , alternativ Mesalazin (bei Kontraindikation gegen eine Glucocorticoidtherapie)
  • Remissionserhaltung: Budesonid
• Supportiv
  • Orale Rehydratation, ggf. Schonkost und Vermeidung von bspw. Kaffee und Lactose
  • Colestyramin bei Gallensäureverlustsyndrom

Prognose ^[26]

• Oftmals chronisch-rezidivierender Verlauf
• Reduzierte Lebensqualität
• Kein erhöhtes Risiko für kolorektales Karzinom, keine operative Therapie notwendig

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Grundlagen ^[28][29]

Die Colitis ulcerosa kann medikamentös oder chirurgisch therapiert werden.

• Medikamentöse Therapie: Basiert auf Immunsuppression, viele verschiedene Optionen (Details siehe: Medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa)
• Chirurgische Therapie: Entfernung der betroffenen Darmanteile bis zur totalen Kolektomie (Details siehe: Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa)
• Auswahl der konkreten Therapieoption: Nach Schweregrad der CU und Befallsmuster nach Montreal-Klassifikation
• Konsequente Mitbehandlung extraintestinaler Manifestationen, bspw.
  • Physikalische Therapie bei Arthritiden
  • Ophthalmologische Mitbehandlung bei Uveitis
  • Dokumentation und Wundbehandlung bei Hautveränderungen

Colitis ulcerosa: Schweregrade ^[12][30][31]

Es gibt keine einheitliche Einteilung. Hier wird eine Möglichkeit vorgestellt, die sich vorrangig auf klinische Kriterien stützt und zur Auswahl der Differenzialtherapie herangezogen werden kann.

• Leichte Colitis ulcerosa: Keine systemische Krankheitsaktivität, geringe Beeinträchtigung
  • Kein Fieber, keine BSG-Erhöhung
  • <4 makroskopisch blutige Diarrhöen pro Tag
• Mittelschwere Colitis ulcerosa
  • >4 blutige Diarrhöen pro Tag
  • Keine systemische Reaktion (Tachykardie, Fieber)
  • Keine BSG-Erhöhung
• Schwere Colitis ulcerosa: Zeichen systemischer Krankheitsaktivität, schwere Diarrhöen und starke Beeinträchtigung
  • Fieber (abendliche Mitteltemperatur >37,5 °C oder >37,8 °C an mind. 2 von 4 Tagen)
  • Herzfrequenz >90/min
  • BSG >30 mm/h
  • >6 blutige Diarrhöen pro Tag
• Fulminante Colitis ulcerosa ^[32]
  • Septisches Krankheitsbild (Fieber, Tachykardie, Hypotension)
  • >10 blutige Diarrhöen pro Tag
  • Schwere, transfusionsbedürftige Anämie (Richtwert Hb <8 g/dL, Details siehe: Indikationsstellung zur EK-Transfusion)
  • Dauerhafte rektale Blutung
  • Starke Bauchschmerzen mit Distension (drohendes toxisches Megakolon)

Therapieprinzipien

• Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa
  • I.d.R. ambulante Therapie möglich
  • Bevorzugt lokale Applikation der Medikamente
• Schwere Colitis ulcerosa
  • Stationäre Therapie empfohlen
  • Abwägung konservative und chirurgische Therapie erforderlich
    • Einbeziehung abdominalchirurgischer Expertise in die Therapieentscheidungen
  • Lokaltherapie nicht ausreichend
• Fulminante Colitis ulcerosa
  • Akute Lebensgefahr, frühzeitig OP-Indikation

Unspezifische Maßnahmen bei Colitis-ulcerosa-Schub ^[12][31]

Die folgenden Maßnahmen sollten unabhängig von der gewählten Therapiestrategie berücksichtigt werden.

• Ernährung ^[31]
  • Enterale Ernährung bevorzugen
  • Ernährungstherapie: Bei Zeichen einer Malnutrition
    • Primär enterale Gabe
    • Parenterale Gabe nur bei Malnutrition und Intoleranz einer enteralen Gabe
  • Keine Nahrungskarenz
    • Ausnahme: Toxisches Megakolon
• Vermeidung intestinaler Motilitätsstörungen
  • Hypokaliämie und Hypomagnesiämie erkennen und behandeln
  • Motilitätsverringernde und potenziell mukosaschädigende Medikamente absetzen
    • Bspw. NSAID oder Opioide ^[33]
• Zusätzliche Maßnahmen bei einem schweren Schub
  • Thromboseprophylaxe mit NMH
  • Abklärung und ggf. Therapie einer evtl. begleitend vorhandenen intestinalen Infektion ^[12]
    • CMV
      • Behandlung: Nur bei steroidrefraktärem Schub, kein etabliertes zugelassenes Therapieschema
        • Ganciclovir i.v. ^[12] oder
        • Valganciclovir p.o. ^[12]
        • Dauer: 2–3 Wochen
    • C. difficile
      • Leichte bis moderate Infektion: Metronidazol p.o. ^[12]
      • Schwere Infektion: Vancomycin p.o. ^[12]
      • Rezidiv und zusätzliche Risikofaktoren : Ggf. Fidaxomicin p.o. ^[12]
• Schmerztherapie ^[31]
  • Mittel der 1. Wahl: Paracetamol
  • Opioide und COX-Hemmer sind relativ kontraindiziert

Starke Schmerzen deuten auf Komplikationen mit chirurgischem Handlungsbedarf hin! Hierzu zählen insb. die Kolonruptur und das toxische Megakolon!

Grundlagen ^[12]

Die medikamentöse Therapie setzt sich aus Remissionsinduktion und -erhaltung zusammen.

• Remissionsinduktion (syn. Schubtherapie): Behandlung des Erstauftretens einer CU oder einer akuten Verschlechterung bei bekannter Erkrankung
• Remissionserhaltung (syn. Erhaltungstherapie): Langfristige Behandlung zur Reduktion der Schubfrequenz

Allgemeines Vorgehen

1. Remissionsinduktion: Therapie nach Schwere und Befallsmuster (siehe: Schweregrade der Colitis ulcerosa und Montreal-Klassifikation)
   • Stufentherapie, bis klinische Remission erreicht ist
   • Beispiel: Prednisolon i.v. bei einem schweren CU-Schub
2. Übergang zur Remissionserhaltung: Sobald Remission erreicht ist
   • Auswahl des Medikaments zur Erhaltungstherapie
   • Reduktion der Medikamente, die nicht zur Erhaltungstherapie vorgesehen sind (insb. Steroide!)
   • Einleitung der Erhaltungstherapie
   • Beispiel: Langsame Reduktion von Prednisolon, zeitgleich Beginn einer Therapie mit Azathioprin
3. Remissionserhaltung
   • Langfristige Therapie mit der niedrigsten wirksamen Stufe
   • Beispiel: Alleinige Therapie mit Azathioprin
4. Bei erneutem Schub
   • Remissionsinduktion mit der Stufe, die beim letzten Schub erfolgreich war
   • Ggf. im Anschluss Eskalation der remissionserhaltenden Therapie
   • Beispiel: Erneute Induktion mit Prednisolon, danach Wechsel von Azathioprin auf Infliximab

Medikamentenklassen in der Colitis-ulcerosa-Therapie ^[12][34]

Die medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa basiert auf immunsupprimierenden Medikamenten, mittlerweile stehen viele Wirkstoffklassen zur Verfügung. Einige eignen sich sowohl zur Induktion als auch zur Erhaltung, andere nur für eine der beiden Indikationen.

• Aminosalicylate: Lokale Immunmodulation
  • Besonderheit: Sehr viele verschiedene galenische Formen, siehe Aminosalicylat-Präparate in der Übersicht
• Steroide: Komplexe Beeinflussung der Genexpression vieler Zellen, insb. auch Hemmung des Immunsystems
• Antimetabolite
  • Purin-Antagonisten: Proliferationshemmung durch Veränderung der DNA führt zu Immunsuppression
  • Folsäure-Antagonisten: Proliferationshemmung durch Störung der Purinsynthese und damit der DNA-Replikation führt zu Immunsuppression
• Biologicals
  • TNF-α-Blocker: Hemmung des proinflammatorischen Zytokins TNF-α führt zu Immunsuppression
  • Integrin-Antagonisten: Blockade intestinaler Integrine verhindert Einwanderung von Lymphozyten
• Calcineurin-Inhibitoren: Hemmung von Calcineurin reduziert T-Zell-Ausreifung
• JAK-Inhibitoren: Hemmung der Januskinase (JAK) beeinflusst T-Zell-Differenzierung
• Probiotika: Modulation des intestinalen Immunsystems durch Beeinflussung der Darmflora

Medikamentenübersicht

Übersicht der medikamentösen CU-Therapie

Colitis ulcerosa: Schubtherapie

Überblick Schubtherapie

Die Schubtherapie der CU wird als Stufentherapie durchgeführt. Die initiale Stufe richtet sich nach dem Schweregrad, danach muss bei Therapieversagen einer Stufe auf eine höhere gewechselt werden.

• Stufen
  1. Lokale Präparate: Mesalazin, ggf. in Kombination mit topischen Steroiden: Erstlinientherapie bei leichter bis mittelschwerer CU
  2. Systemische Steroide: Erstlinientherapie bei schwerer CU
  3. TNF-α-Blocker oder Ciclosporin A: Erste Wahl bei unzureichender Wirkung von systemischen Steroiden
  4. Vedolizumab: Zweite Wahl bei unzureichender Wirkung von systemischen Steroiden
  5. Tofacitinib oder Tacrolimus: Reservemedikamente
• Stufentherapie
  • Erster Schub: Beginn mit Stufe 1 (leichte bis mittelschwere CU) bzw. 2 (schwere CU)
  • Erneuter Schub bei bekannter CU: Beginn mit der niedrigsten Stufe, die beim letzten Schub erfolgreich war

Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa: Schubtherapie mit lokalen Präparaten

• Applikation: Je nach Befallsmuster (Montreal-Klassifikation)

Therapieversagen kann, gerade bei rektal anzuwendenden Präparaten, auf einer niedrigen Therapieadhärenz beruhen! Eine umfangreiche Aufklärung des Patienten über Anwendung und Nutzen der Therapie ist daher essenziell!

Proktitis

• 1. Wahl: Mesalazin rektal oder oral
  • Mesalazin-Monotherapie, möglichst mit Suppositorien
    • Rektale Applikation: Beste Wirksamkeit bei Minimierung von Nebenwirkungen
      • Mesalazin-Suppositorium: Einfachste Anwendung, Wirkung nur im Rektum
      • Mesalazin-Einlauf
      • Mesalazin-Schaum
    • Orale Applikation: Schlechtere Wirkung bei mehr Nebenwirkungen, Option wenn rektale Gabe nicht toleriert wird
      • Mesalazin-Tabletten, insb. als MMX-Formulierung
• 1. Eskalation: Kombination von rektalem Mesalazin mit rektalem Steroid oder oralem Mesalazin
  • Rektale oder oral-rektale Kombinationstherapie
    • Indikation: Unzureichendes Ansprechen auf Mesalazin-Monotherapie
    • Mesalazin rektal und Mesalazin oral: Bevorzugte Option
    • Mesalazin rektal und Budesonid rektal
    • In Ausnahmefällen: Zusätzlich Tacrolimus rektal
• 2. Eskalation: Lokaltherapie nicht ausreichend, weitere Therapie siehe: Colitis ulcerosa: Schubtherapie mit systemischen Steroiden

Linksseitenkolitis

• 1. Wahl: Mesalazin oral und rektal
  • Orale-rektale Kombinationstherapie
    • Mesalazin-Tabletten oder Mesalazin-Granulat und
    • Mesalazin-Schaum oder Mesalazin-Einlauf
    • Keine Suppositorien!
• 1. Eskalation: Lokaltherapie mit oralem Steroid
  • Indikation: Unzureichendes Ansprechen auf Mesalazin-Präparate oder Mesalazin-Unverträglichkeit
  • Budesonid MMX
• 2. Eskalation: Lokaltherapie nicht ausreichend, weitere Therapie siehe: Colitis ulcerosa: Schubtherapie mit systemischen Steroiden

Pankolitis

• 1. Wahl: Mesalazin oral und rektal
  • Orale-rektale Kombinationstherapie
    • Mesalazin-Tabletten oder Mesalazin-Granulat und
    • Mesalazin-Schaum oder Mesalazin-Einlauf
• 1. Eskalation: Lokaltherapie nicht ausreichend, weitere Therapie siehe: Colitis ulcerosa: Schubtherapie mit systemischen Steroiden

Eine klinisch leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa, die weder auf Mesalazin noch auf lokale Steroide ausreichend anspricht, muss wie eine schwere CU mit einer systemischen Steroidtherapie behandelt werden!

Colitis ulcerosa: Schubtherapie mit systemischen Steroiden

• Indikationen: Schwerer Schub oder Therapieversagen einer Lokaltherapie
• Prednisolon (oder Äquivalent) p.o. oder i.v.
  • Leichter bis mittelschwerer Schub: Orale Gabe möglich
  • Schwerer Schub: Eher i.v. Gabe :
• Dauer der Therapie bei Ansprechen: Mind. 3 Wochen
• Evaluation: Nach 2–3 Tagen
  • Kriterien für Therapieerfolg
    • Reduktion der Stuhlfrequenz
    • Reduktion der Blutbeimengungen im Stuhl
    • Besserung der bildgebenden Befunde (Ultraschallbefund, Endoskopiebefund)
    • Laborchemisches Ansprechen (CRP, Blutbild und fäkale Neutrophilenmarker)
  • Bei ausbleibendem Erfolg
    • Weitere Eskalation siehe: Schubtherapie bei steroidrefraktärem Verlauf einer CU
    • Chirurgische Therapie erwägen

Bei ausbleibendem Erfolg einer medikamentösen Therapie sollte frühzeitig ein Abdominalchirurg in die weiteren Therapieentscheidungen einbezogen werden!

Colitis ulcerosa: Schubtherapie bei steroidrefraktärem Verlauf

• Indikation: Bei ausbleibendem Ansprechen nach 3 Tagen oder Verschlechterung unter systemischer Steroidtherapie
• Optionen: Calcineurin-Inhibitoren, TNF-α-Blocker, Vedolizumab, in Einzelfällen JAK-Inhibitor Tofacitinib oder MTX
  • Individuelle Abwägung, Wirksamkeit von Infliximab und Ciclosporin nach aktueller Datenlage vergleichbar
  • Tacrolimus, Tofacitinib als Reservemedikamente
  • MTX nur in Ausnahmefällen
• TNF-α-Blocker
  • Infliximab: Beste Datenlage, empfohlener TNF-α-Blocker, viele Daten auch bei schweren Schüben
  • Adalimumab: Weniger immunogen, s.c. Injektion
  • Golimumab: Weniger immunogen, s.c. Injektion
• Calcineurin-Inhibitoren
  • Ciclosporin A:
  • Tacrolimus: Wenig Daten, Anwendung nur in Einzelfällen
• Integrin-Inhibitoren
  • Vedolizumab
• JAK-Inhibitoren
  • Tofacitinib: Zulassung 2018, wenig Erfahrung, keine Vergleichsdaten ^[35]
  • Siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Januskinase-Inhibitoren
• Bei erneutem Therapieversagen: Chirurgische Therapie oder weiterer medikamentöser Versuch mit einem Medikament einer anderen Wirkstoffklasse

Es gibt kaum Vergleichsdaten zu den verschiedenen Optionen bei einem steroidrefraktären Verlauf. Die Auswahl sollte daher nach individuellen Gesichtspunkten und lokaler Expertise erfolgen!

Colitis ulcerosa: Remissionserhaltung

Überblick Remissionserhaltung

• Ziele
  • Reduktion der Schubfrequenz und Schwere der Schübe
  • Reduktion von Nebenwirkung
    • Steroidfreiheit
    • Niedrigste wirksame Dosis eines geeigneten Medikaments finden
• Auswahl des Medikaments: Nach Art der Remissionsinduktion und Schwere des Verlaufs
  • Mesalazin: Erste Wahl bei leichter bis mittelschwerer CU nach Induktion mit Mesalazin oder Steroiden
  • Azathioprin: Erste Wahl bei schwerer CU nach Induktion mit Steroid oder Calcineurininhibitor oder bei erneuten Schüben unter Mesalazin-Dauertherapie
  • TNF-α-Blocker oder Vedolizumab: Nach Versagen von Azathioprin oder wenn das jeweilige Medikament zur Remissionsinduktion notwendig war
  • Tofacitinib und Tacrolimus: Reservemedikamente
  • MTX und Ciclosporin: Nur in Ausnahmefällen

Remissionserhaltung mit Mesalazin

• Indikationen: Leichte bis mittelschwere CU nach erfolgreicher Induktion mit Mesalazin oder Steroiden
• Prinzipien
  • Therapieadhärenz beachten und Galenik ggf. anpassen
• Dauer bei erfolgreichem Remissionserhalt
  • Mind. 2 Jahre
  • Ggf. dauerhaft als Karzinomprävention
• Durchführung: Gabe nach Befallsmuster
  • Bei Proktitis und Linksseitenkolitis: Rektale Monotherapie
    • Bei Proktitis: Mesalazin-Suppositorien
    • Bei Linksseitenkolitis: Mesalazin-Schaum oder -Einlauf
  • Bei Pankolitis oder mangelnder Toleranz einer rektalen Therapie: Orale Monotherapie
    • Mesalazin oral, bspw. als Tabletten oder Granulat
• Therapieversagen: Erneuter Schub unter remissionserhaltender Therapie
  • Schubtherapie, Beginn mit der niedrigsten Stufe, die die letzte Remission erfolgreich induziert hat
  • Eskalation der Erhaltungstherapie
    1. Dosissteigerung von Mesalazin
    2. Kombination orales und intermittierend rektales Mesalazin
    3. Wechsel auf Azathioprin

Remissionserhaltung mit Azathioprin

• Indikationen
  • Mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa (dann im Allgemeinen Erstlinientherapie)
  • Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa mit unzureichender Wirkung von Mesalazin bzw. Mesalazin-Unverträglichkeit
• Vorteile
  • Viel Erfahrung
  • Geringe Therapiekosten
  • Orale Gabe
• Nachteile
  • Verzögerte Wirkung
• Dauer bei erfolgreichem Remissionserhalt: Im Allgemeinen langfristige Therapie erforderlich
• Durchführung
  • Einleitung überlappend mit Remissionsinduktion
  • Azathioprin
• Therapiebegleitung
  • Interaktionen beachten, insb. mit Allopurinol
  • Siehe auch Colitis ulcerosa: Management bei Immunsuppression
• Therapieversagen: Erneuter Schub unter remissionserhaltender Therapie
  • Schubtherapie, Beginn mit der niedrigsten Stufe, die die letzte Remission erfolgreich induziert hat
  • Eskalation der Erhaltungstherapie: Wechsel auf TNF-α-Blocker oder Vedolizumab

Remissionserhaltung mit TNF-α-Blockern

• Indikationen
  • Mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa
  • Erfolgreiche Remissionsinduktion durch TNF-α-Blocker
  • Remissionsinduktion durch Calcineurin-Inhibitor
  • Therapieversagen von Azathioprin oder Vedolizumab
• Vorteile
  • Schneller Wirkungseintritt
  • Fortführung einer Induktion mit dem gleichen Wirkstoff möglich
• Nachteile
  • Hohe Therapiekosten
  • Nebenwirkungen durch starke Immunsuppression
  • Parenterale Gabe notwendig
• Dauer bei erfolgreichem Remissionserhalt: Im Allgemeinen langfristige Therapie erforderlich
• Durchführung
  • Infliximab: Medikament der ersten Wahl, viele Daten insb. auch bei schwerem Verlauf einer CU
    • Therapieversagen durch hohe Ausscheidung von Infliximab möglich
    • Ggf. Spiegelbestimmungen und Dosiserhöhung
  • Adalimumab: Weniger immunogen, s.c. Gabe durch Patienten möglich
  • Golimumab: Weniger immunogen, s.c. Gabe durch Patienten möglich
• Therapiebegleitung: Siehe Colitis ulcerosa: Management bei Immunsuppression
• Primäres Therapieversagen: TNF-α-Blocker hat nie eine ausreichende Wirkung gezeigt
  • Wechsel auf anderen TNF-α-Blocker nicht sinnvoll
  • Optionen: Azathioprin, Vedolizumab, Tofacitinib, chirurgische Therapie
• Sekundäres Therapieversagen: Anfänglich gute Wirkung eines TNF-α-Blockers, nach einiger Zeit Wirkungsverlust
  • Häufige Ursache: Antikörper gegen das Medikament (sog. Anti-Drug Antibodies = ADA)
  • Abklärung: Spiegelbestimmung der Antikörper möglich
  • Erhöhung der Dosis oder Wechsel auf anderen TNF-α-Blocker sinnvoll

Remissionserhaltung mit Vedolizumab

• Indikationen
  • Mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa
  • Erfolgreiche Remissionsinduktion durch Vedolizumab
  • Remissionsinduktion mit Calcineurin-Inhibitor
  • Therapieversagen von TNF-α-Blockern oder Azathioprin
• Vorteile
  • Eigenes Wirkprinzip
  • Keine systemische Immunsuppression
• Nachteile
  • Hohe Therapiekosten
  • Wenig Daten
  • I.v. Infusion erforderlich
• Dauer bei erfolgreichem Remissionserhalt: Im Allgemeinen langfristige Therapie erforderlich
• Durchführung
  • Vedolizumab i.v.
• Therapieversagen: Erneuter Schub unter remissionserhaltender Therapie
  • Schubtherapie, Beginn mit der niedrigsten Stufe, die die letzte Remission erfolgreich induziert hat
  • Eskalation der Erhaltungstherapie
    • Dosiserhöhung erwägen
    • Wechsel auf TNF-α-Blocker oder Azathioprin
    • Wechsel auf Tofacitinib
    • Chirurgische Therapie erwägen

Remissionserhaltung mit Tofacitinib ^[35]

• Indikationen
  • Therapieversagen aller etablierten Optionen
  • Einzelfallentscheidung!
• Vorteile
  • Einzigartiges Wirkprinzip
  • Orale Einnahme
• Nachteile
  • Hohe Therapiekosten
  • Wenig Daten, insb. keine Vergleichsdaten zwischen Tofacitinib und anderen Medikamenten zum Remissionserhalt ^[35]
  • Kaum Erfahrung (Zulassung 2018)
  • Rote-Hand-Briefe zu Tofacitinib (Xeljanz®)
    • Dosisabhängig erhöhtes Risiko schwerer venöser thromboembolischer Ereignisse und letaler Infektionen ^[36]
    • Erhöhtes Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und maligner Erkrankungen ^[37]
• Durchführung
  • Tofacitinib p.o.

Remissionserhaltung mit Ciclosporin, Tacrolimus, MTX ^[38]

• Indikationen
  • Therapieversagen aller etablierten Optionen
• Kaum Daten, Einzelfallentscheidung!

Mesalazin ist das empfohlene Aminosalicylat zur Therapie der leichten bis mittelschweren CU. Es steht in vielen verschiedenen Formen zur Verfügung, deren Indikationen sich teils unterscheiden.

Mesalazin ^{[28][30][39][40]}

• Grundüberlegungen: Wirkung nur lokal an der Darmoberfläche, d.h. topisch!

Applikations- und Darreichungsformen von Mesalazin

• Oral : Mittels magensaftresistenter, retardierter Präparate werden die distalen Darmabschnitte von oral her erreicht
  • Methoden der Retardierung und bevorzugte Anwendungsfälle
    • pH-unabhängige Präparate: Methylcellulose-Umhüllung, bspw. PENTASA® 1.000 mg Retardtabletten
    • pH-abhängige Präparate: Eudragit-Umhüllung , bspw. Asacol® 800 mg magensaftresistente Tabletten oder Claversal® 500 mg Tabletten
    • Multimatrix-Präparate (MMX) , bspw. Mezavant® 1.200 mg magensaftresistente Retardtabletten
  • Galenische Formen
    • Tabletten: Bspw. Asacol® 800 mg magensaftresistente Tabletten
    • Mikrogranula : Bspw. Salofalk® Granu-Stix® 3 g magensaftresistentes Retardgranulat
• Rektal : Je nach Präparat werden die distalen Darmabschnitte von rektal her erreicht
  • Anwendung
    • Teils schwierige Anwendung
    • Genauer Wirkbereich in der Praxis unklar
  • Galenische Formen
    • Suppositorien (Zäpfchen) : Bspw. Claversal® Zäpfchen
    • Schaumpräparate : Bspw. Salofalk® 1 g Rektalschaum
    • Klysmen für Einläufe : Bspw. Claversal® 4 g/60 g Klysmen

Die verschiedenen Mesalazin-Präparate unterscheiden sich im Hauptwirkort!

Indikationen für eine chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa ^[12]

• Absolute Indikationen für eine chirurgische Therapie
  • Gedeckte und offene Perforationen
  • Medikamentös nicht beherrschbarer, schwerer Schub
  • Makroskopische und histopathologisch gesicherte IEN/Dysplasie, bei der eine koloskopische Abtragung nicht möglich ist, siehe: Intraepitheliale Neoplasien bei Colitis ulcerosa
  • Kolorektales Karzinom auf dem Boden einer Colitis ulcerosa ^[41]
  • Therapierefraktäre Blutung bei Colitis ulcerosa mit
    • Massiver initialer Blutung mit Kreislaufinstabilität und Katecholaminbedarf
    • Transfusionsbedarf >4 Erythrozytenkonzentrate/24 h
    • Bei Kindern: Transfusionsbedarf 45–60 mL Erythrozytenkonzentrat/kgKG/24 h bzw. 30 mL Erythrozytenkonzentrat/kgKG/2–3 d (fortlaufende Blutung)
• Relative Indikationen für eine chirurgische Therapie
  • Frustrane medikamentöse Therapieversuche
  • Patientenwunsch

Allgemeine Prinzipien ^{[12][42][43][44]}

• Therapieziele ^[43]
  • Hohe Lebensqualität: Gutes funktionelles Ergebnis, Erhalt der Kontinenz, optimalerweise kein permanentes Stoma
  • Vollständige Resektion der Mukosa des Kolons
• Vorteile der chirurgischen Therapie: Definitive Therapie, lebenslange Schubfreiheit kann erreicht werden
• Nachteile der chirurgischen Therapie
  • Postoperativ dauerhaft erhöhte Stuhlfrequenz
  • Allgemeine OP-Risiken, häufig postoperative Komplikationen (wie Pouchitis) ^[45]

Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa operativ heilbar (Proktokolektomie)!

Präoperatives Management

Allgemeines Management vor darmchirurgischen Eingriffen

• Für allgemeine Hinweise zum präoperativen Management siehe:
  • Elektive OP-Vorbereitung und
  • Unmittelbar perioperatives Management
• Für darmchirurgische Besonderheiten siehe auch
  • Präoperatives Management bei darmchirurgischen Eingriffen
  • Patientenvorbereitung im OP vor darmchirurgischen Eingriffen

Spezifisches Management bei Colitis ulcerosa: Maßnahmen vor elektiver restaurativer Proktokolektomie

• Präoperative Diagnostik: Ausschluss funktioneller Körperbeschwerden, wie bspw. das Reizdarmsyndrom
• Präoperative Ernährungstherapie: Bei schwerer Mangelernährung ^[12]
  • Kriterien für Mangelernährung: BMI <19, Kachexie, Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts innerhalb von 6 Monaten vor OP und/oder Serumalbumin <30 g/L
  • Durchführung: Über 7 Tage prästationäre, supplementäre, enterale Zufuhr
• Aufklärung über
  • Art des Eingriffs
    • Mehrzeitiges Vorgehen: Notwendigkeit mehrerer Operationen mit Anlage eines passageren Stomas
    • Auswirkung der Proktokolektomie auf die Verdauung: Dauerhaft erhöhte Stuhlfrequenz (ca. 6×/Tag und 1×/Nacht), imperativer Stuhldrang, Stuhlschmieren, Stuhlinkontinenz ^[46]
  • Komplikationen der Proktokolektomie und allgemeine Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen (siehe: Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen und postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen)
• Stomatherapie anberaumen, Stoma anzeichnen
• Umgang mit spezieller Vormedikation ^[12]
  • Bei Steroidtherapie: Präoperative Reduktion einer Steroidtherapie
  • Bei Anti-TNF-α-Therapie: Intervall zwischen letzter Anti-TNF-α-Gabe und OP >1 Monat

Operationsverfahren

• Restaurative Proktokolektomie (= Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose): Goldstandard bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa und elektiver OP-Indikation (bspw. bei Epitheldysplasie)
• Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma oder Kock-Pouch: Nur in Einzelfällen
• Subtotale Kolektomie
  • Primärer Standardeingriff im Notfall
  • Elektiv nur in ausgewählten Fällen (u.a. bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa und Kinderwunsch)
• Zur Durchführung der Operationsverfahren siehe: Proktokolektomie bzw. subtotale Kolektomie

OP-Zeitpunkt und Verfahrenswahl der chirurgischen Therapie der Colitis ulcerosa ^[12]

Postoperatives Management

Allgemeines Management nach darmchirurgischen Eingriffen

• Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management
• Für darmchirurgische Besonderheiten siehe auch
  • Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen
  • Ambulante Nachsorge nach darmchirurgischen Eingriffen

Postoperative Maßnahmen bei Proktokolektomie ^[12]

• Maßnahmen nach Ileostomie-Anlage
  • Ernährungstherapie
    • Insb. in der Frühphase Aufnahme „stopfender“ (z.B. Bananen, Reis oder Kartoffeln) oder quellender Lebensmittel
    • Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme: Ca. 3 L pro Tag
    • Ausreichende Kochsalzaufnahme: 6–9 g pro Tag
    • Ausreichende Ballaststoffaufnahme: 25–30 g pro Tag
  • Überwachung von Wasser- und Elektrolytbilanz, insb. bei High-Output-Ileostoma: Kontrolle des Urinvolumens (Ziel: 1 L pro Tag), laborchemische Bestimmung der Elektrolyte
• Maßnahmen nach Pouch-Anlage
  • Endoskopische Kontrollen (Pouchoskopie)
    • Ohne Risikofaktoren: Alle zwei Jahre
    • Bei Risikofaktoren (chronischer Pouchitis oder Colitis-ulcerosa-assoziierter IEN bzw. Karzinom): Jährlich
    • Bei Beschwerden (z.B. akute Pouchitis oder Cuffitis): Zur Diagnosefindung mit Entnahme von Biopsien
  • Überwachung einer möglichen Mangelernährung
    • Regelmäßige Kontrollen der Spiegel von Vitamin-D und Vitamin-B₁₂, Kontrolle auf Eisenmangel (siehe auch: Diagnosesicherung bei Verdacht auf Eisenmangel)
    • Bei länger andauernder Steatorrhoe: Bestimmung der Spiegel von Vitamin A und E
• Therapie spezifischer Komplikationen (siehe: Komplikationen der Proktokolektomie)

• Vorgehen
  • Patientenwunsch und eventuelle Verwendung erfragen
  • Aufklärung über Datenlage
• Komplementärmedizinische Therapeutika
  • Die folgenden Präparate können zusätzlich(!) zur Standardtherapie eingesetzt werden ^[12]
    • Flohsamen (Plantago ovata)
    • Curcumin: In Deutschland nur als Nahrungsergänzungsmittel oder als Naturprodukt verfügbar
    • Boswellia serrata (Weihrauch)
    • Granatapfelextrakt
  • Nicht empfohlen: Trichuris suis (Schweinepeitschenwurm)
• Weitere mögliche Maßnahmen
  • Körperliche Bewegung
  • Achtsamkeitsbasierte Verfahren: Können zur Stressreduktion und zur Verbesserung der Lebensqualität erwogen werden
  • Akupunktur

Ein großer Teil der Patienten greift auch auf komplementärmedizinische Verfahren zurück!

Allgemein ^[34]

• Erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen unter immunsuppressiver Therapie (insb. unter Mehrfachimmunsuppression)
• Eine dauerhafte immunsuppressive Behandlung erfordert
  • Regelmäßige ärztliche Follow-ups
  • Vorbereitendes Infektionsscreening
  • Präventive Maßnahmen
  • Aufklärung der Patienten über das breite Spektrum der Nebenwirkungen
  • Lebensstilberatung (z.B. Verzicht auf rohes Fleisch und Rohmilchprodukte)

Vorbereitendes Infektionsscreening ^[12][47]

Tuberkulose (Tbc)

• Zeitpunkt: Bei Erstdiagnose und erneut vor Therapie mit Biologicals
• Diagnostik
  • (Reise‑)Anamnese
  • Röntgen-Thorax
  • Interferon-γ-Test (Quantiferon-Test)
• Prozedere
  • Aktive Tuberkulose
    • Einleitung einer Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika, siehe auch: Tuberkulosetherapie
    • Initiierung einer immunsuppressiven Therapie erst nach Beenden der Tuberkulosetherapie empfohlen!
  • Latente Tuberkulose
    • Beginn einer Chemoprävention mit Isoniazid
    • Initiierung der immunsuppressiven Therapie frühestens 4 Wochen nach Start der Chemoprävention

Virusscreening

• Zeitpunkt: Bei Erstdiagnose
• Hepatitis B: Screening auf HbsAg und Anti-HBc-Antikörper
  • HBsAg-positive Patienten → Präventive Therapie mit Nukleosid-/Nukleotid-Analoga
  • HBsAg-negative und Anti-HBc-Antikörper-positive Patienten → Engmaschige ALT- und HBV-DNA-Kontrollen
• EBV
  • EBV-seronegative Erwachsene: Keine Behandlung mit Thiopurinen!
  • EBV-(Re‑)Infektion: Pausieren einer immunsuppressiven/immunmodulierenden Therapie und ggf. antivirale Therapie in Kooperation mit Infektionsspezialisten
  • EBV-assoziierte lymphoproliferativen Erkrankung: Beenden einer Therapie mit Thiopurinen
• VZV
  • Aktive VZV-Infektion → Keine Initiierung einer immunsuppressiven Therapie!
  • Floride VZV-Infektion unter immunsuppressiver Therapie → Einleitung einer antiviralen Therapie mit Aciclovir und Pausieren der immunsuppressiven Therapie, bis alle Läsionen verkrustet sind
• CMV: Kein Routinescreening
  • Diagnostik: Nur bei unzureichendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie (insb. Steroidtherapie)
    • Immunhistochemischer und/oder molekularbiologischer CMV-Nachweis von endoskopisch gewonnenen Gewebeproben aus ulzerierten Läsionen oder
    • Molekularbiologischer Nachweis aus Vollblut
  • Therapie: Nicht zwingend notwendig, abhängig von der klinischen Situation
  • Schwerwiegender Verlauf der CMV-Infektion : Pausieren der immunsuppressiven Therapie
  • Wiederaufnahme oder Intensivierung der immunsuppressiven Therapie nach CMV-Erkrankung: Rezidivprophylaxe mit Valganciclovir

Präventive Maßnahmen

Allgemein

• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit fokussierter Anamnese , körperlicher Untersuchung (z.B. Lymphknotenstatus) und Laborkontrollen
• Sonnenschutz und regelmäßige dermatologische Untersuchungen
• Regelmäßiges Zervixkarzinom-Screening bei Frauen
• Berücksichtigung der Impfempfehlungen
• Bei 3-fach immunsuppressiver Therapie: Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol

Laborkontrollen ^[48]

• Zeitpunkt
  • Vor Therapiebeginn
  • In den ersten 2 Monaten ca. alle 2 Wochen, danach monatlich
  • Ggf. im Verlauf in größeren Intervallen ja nach klinischem Ermessen (bspw. alle 8–12 Wochen)
• Bestimmung von
  • Infektparameter
    • BSG
    • CRP
  • Großes Blutbild
  • Nierenparameter
    • Kreatinin
    • Urinstix
  • Transaminasen, Cholestaseparameter
  • Lipase

Impfungen

• Siehe: Impfungen bei Immunsuppression

Medikamentenspezifische Hinweise ^[48]

Im Folgenden stellen wir eine Auswahl von speziellen Hinweisen zu Immunsuppressiva dar. Für medikamentenspezifische Charakteristika und Kontrollen sollte immer auch die jeweilige Fachinformation überprüft werden.

• TNF-α-Hemmer
  • Vor Therapiebeginn: Ausschluss einer schweren Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III/IV)
  • Während der Therapie: Insb. achten auf B-Symptomatik, Lymphknotenstatus, Zeichen eines SLE
• Azathioprin und 6-Mercaptopurin: Knochenmarkstoxizität!
  • Auf hämatologische Besonderheiten in der Vorgeschichte sollte geachtet werden!
  • Vermeiden einer gleichzeitigen Gabe mit Allopurinol oder Febuxostat
    • Bei notwendiger Komedikation: Senkung der Azathioprin-Dosis
• Tofacitinib
  • Blutbild
    • Bei Lymphozytenzahl <750/μL, einer absoluten Neutrophilenzahl <1.000/μL oder Hb-Wert <9 g/dL: KEINE Therapieeinleitung!
    • Bei Lymphozytenzahlen <750/μL bzw. Neutrophilenzahlen <1.000/μL oder Hb-Wert <8 g/dL bzw. Hb-Abfall >2 g/dL → Pausieren der Therapie bis zum Anstieg der Parameter über diese Grenzwerte
  • Lipidstatus: Vor Therapiebeginn und nach 8–12 Wochen

Ernährung ^[12]

• Mangelernährung: Erhöhtes Risiko für einen Mikro- und Makronährstoffmangel
  • Untersuchungen bzgl. einer Mangelernährung zum Diagnosezeitpunkt und ggf. im Verlauf
  • Mikronährstoffmangel: Insb. Eisen, 25-OH-Vitamin D, Folsäure, Vitamin B₁₂, Zink, Selen
  • Ernährungstherapie: Nur in ausgewählten Situationen sinnvoll
    • Isolierter Mikronährstoffmangel: Gezielte Substitution des entsprechenden Stoffes
    • Bei Z.n. operativer Therapie der Colitis ulcerosa
      • Engmaschige Überwachung des Wasser- und Elektrolythaushalts bei Patienten mit High-Output-Ileostoma
      • Regelmäßige Kontrolle der Vitamin D-, Vitamin B₁₂- und Eisenwerte bei Patienten mit Pouch
• Prävention: Bis auf Stillen keine evidenzbasierten präventiven Ernährungsmaßnahmen
  • Ggf. hilfreiche Maßnahmen
    • Gemüse- und Vitamin-D-reiche Ernährung ^[49]
    • Hoher Anteil an Omega-3-Fettsäuren ^[50]
    • Vermeidung von gesättigten Fettsäuren, Transfetten und tierischem Eiweiß ^[6][51][52]

Karzinomfrüherkennung: Überwachungskoloskopien bei Colitis ulcerosa ^[12]

• Ziel: Reduktion der Colitis-assoziierten Kolonkarzinommortalität
• Festlegung der Überwachungsstrategie: Koloskopie 6–8 Jahre nach Diagnosestellung bzw. Symptombeginn bei allen Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität
  • Entnahme von mind. 2 Biopsien aus jedem Kolonsegment + gezielte Biopsien aus allen suspekten Läsionen
• Individuelle Risikostratifizierung
  • Krankheitsaktivität beschränkt auf Rektum (E1 nach Montreal-Klassifikation): Keine Empfehlung für weitere, regelmäßige Koloskopien!
    • Ggf. kann nach individueller Entscheidung alle 5 Jahre eine Kontrollkoloskopie erfolgen
  • Krankheitsaktivität über das Rektum hinaus (E2 und E3 nach Montreal-Klassifikation): Regelmäßige Koloskopien ab dem 8. Erkrankungsjahr
    • Hohes Karzinomrisiko : Koloskopie 1×/Jahr
    • Intermediäres Risiko : Koloskopie alle 2–3 Jahre
    • Niedriges Risiko : Koloskopie alle 4 Jahre
  • Zusätzlich vorliegende PSC: Koloskopie 1×/Jahr ab Diagnosestellung (unabhängig von Ausdehnung und Krankheitsaktivität) ^[53]
• Durchführung
  • Immer in der Remissionsphase
  • Chromoendoskopie: Verfahren der Wahl
    • Gezielte Biopsien aus allen endoskopisch suspekten Läsionen
    • Keine zusätzlichen zufälligen Biopsien!
  • Hochauflösende Weißlicht­-Endoskopie (HDWLE): Alternativverfahren
    • Gezielte Biopsien aus allen endoskopisch suspekten Läsionen
    • Keine zusätzlichen zufälligen Biopsien!
  • Ausnahme: Zufällige, ungezielte Biopsien sollen nur entnommen werden, wenn die Chromoendoskopie und die HDWLE nicht zur Verfügung stehen!

• Blutungen
  • Massive Blutungen
  • Eisenmangel bei chronischer Blutung im Kolon (siehe Eisensubstitution bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung)
• Toxisches Megakolon
  • Lebensbedrohliche Komplikation mit septischem Krankheitsbild
  • Erfordert meist einen Notfalleingriff mit Kolektomie und Anlage einer terminalen Ileostomie
• Perforation
• Assoziierte Erkrankungen ^[54]
  • Karzinomrisiko↑ (siehe: Kolorektales Karzinom)
  • Amyloidose
  • Peritonitis
  • Thromboembolische Ereignisse
  • Pouchitis (nach chirurgischer Anlage eines ileoanalen Pouches)
  • Kolonstenose durch Pseudopolypen
• Infektiologische Probleme unter immunsuppressiver Therapie
• Mangelernährung sowie sich daraus ergebende sekundäre Komplikationen, bspw.
  • Wachstumsstörungen
  • Schwerer Verlauf
  • Längere Liegedauer

Komplikationen der Proktokolektomie

• Pouch-Komplikationen: Insb. Pouchitis, weiterhin Pouch-Insuffizienz, Pouch-Nekrose, Pouch-Strikturen, Pouch-Volvulus
• Stoma-Komplikationen
• Wasser- und Elektrolytverlust (siehe: High-Output-Ileostoma), Anämie
• Beeinträchtigung der Fertilität ^[46]
• Perianale Entzündungen
  • Diagnostik: Inspektion und ggf. Entnahme eines Abstrichs
  • Prävention und Therapie: Analhygiene (Abduschen des Anus nach Defäkation, Nutzen von Feuchttüchern, Hautpflege), Colestyramin, Ernährungsumstellung
• Speziell bei Colitis ulcerosa : Cuffitis
  • Definition: Entzündung der belassenen Rektummukosa nach Proktokolektomie analog einer Rezidiv- bzw. Persistenz-Proctitis ulcerosa
  • Operationstechnischer Hintergrund: Bei benigner Operationsindikation wird bei der Proktokolektomie eine der Nachtkontinenz dienliche kleine Rektummanschette (<2 cm) oberhalb der Linea dentata belassen
  • Symptomatik: Perianale Blutungen, Symptome einer Pouchitis bzw. eines irritablen Pouch-Syndroms
  • Diagnostik: Endoskopie und Biopsie-Entnahme
  • Therapieoptionen ^[12]
    • Zunächst: Topische Applikation von 5-ASA
    • Bei Therapierefraktärität: Endoskopische Mukosektomie oder Rest-Proktektomie
• Für Informationen zu allgemeinen Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen siehe: Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen und postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Allgemein: Risiko für kolorektale Karzinome↑ (regelmäßige Kontroll-Koloskopien vornehmen!)
• Bei isolierter Proktosigmoiditis oder Linksseitenkolitis
  • Gute Prognose
  • Normale Lebenserwartung
• Bei Pankolitis ^[13]
  • 20-Jahre-Überlebensrate >80%

Die Colitis ulcerosa ist i.d.R. durch eine Proktokolektomie heilbar!

Leitlinienupdate Colitis ulcerosa (März 2020)

Chronische Bauchschmerzen bei Kindern (Oktober 2022)

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Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa – Teil 1

Colitis ulcerosa – Teil 2

Mesalazin

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• K51.-: Colitis ulcerosa
  • K51.0: Ulzeröse (chronische) Pankolitis
    • Backwash-Ileitis
    • Subtotale ulzeröse (chronische) Kolitis
    • Exklusive: Colitis indeterminata (K52.3‑)
  • K51.2: Ulzeröse (chronische) Proktitis
  • K51.3: Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis
  • K51.4: Inflammatorische Polypen des Kolons
  • K51.5: Linksseitige Kolitis
    • Hemikolitis, links
  • K51.8: Sonstige Colitis ulcerosa
  • K51.9: Colitis ulcerosa, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.