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Nosokomiale Infektionen

Letzte Aktualisierung: 25.10.2024

Zusammenfassungtoggle arrow icon

Nosokomiale Infektionen, insb. von Lunge, Harnwegen und Wunden, gehören zu den häufigsten Komplikationen in Zusammenhang mit der Behandlung in einer medizinischen Einrichtung. Dabei ergeben sich in Diagnostik und Behandlung gegenüber ambulanten Infektionen verschiedene Besonderheiten, die durch ein anderes Erregerspektrum und/oder eine erhöhte Resistenzlage verursacht werden. Neben Erregern der körpereigenen Flora finden sich multiresistente Keime, die das Gesundheitssystem vor gravierende Probleme stellen. Epidemiologisch steht insb. die Prophylaxe durch Einhaltung hygienischer Maßnahmen, aber auch durch Vermeidung überflüssiger Krankenhausaufenthalte und Eingriffe im Vordergrund. Grundsätzlich sollte jedweder Einsatz von Antibiotika einer strengen Indikationsstellung unterliegen, um die Gefahr einer möglichen Resistenzentwicklung zu minimieren.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe im Podcastformat vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Allgemeintoggle arrow icon

  • Definition: Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären (Krankenhausaufenthalt) oder ambulanten medizinischen Maßnahme (Arztpraxis, aber z.B. auch Pflegeeinrichtungen) steht. Hat die Infektion bereits vorher bestanden, spricht man nicht von einer nosokomialen Infektion. I.d.R. sind Infektionen, die 48 h oder später nach Aufnahme in eine Einrichtung auftreten, als nosokomial zu bezeichnen.
  • Charakteristika
  • Allgemeine prädisponierende Faktoren
  • Erweiterte Definition: Umfasst prinzipiell alle im Krankenhaus erwerbbaren Infektionen (z.B. auch Tbc, Varizellen und Masern in der Kinderklinik)

Die nosokomiale Genese einer Infektion ist unbedingt zu beachten, da typischerweise ein anderes Keimspektrum vorliegt und daher auch eine daran angepasste kalkulierte antibiotische Therapie eingeleitet werden muss!

Erregercharakteristikatoggle arrow icon

Erreger nosokomialer Infektionen gehören bei Gesunden nicht selten zur normalen bakteriellen Flora und entwickeln ihre Pathogenität erst bei Immunschwäche oder Stress (fakultativ pathogen) sowie bei Standortwechsel (bspw. Enterobacteriaceae wie E. coli und Enterobacter aus der Darmflora als Auslöser einer Pneumonie).

Multiresistente Erreger (MRE)toggle arrow icon

Der vermehrte Einsatz von Antibiotika im stationären Umfeld führt zu einer zunehmenden Resistenz einiger Bakterienstämme, deren Behandlung im Falle einer manifesten Infektion ein großes Problem darstellt, da gängige Breitbandantibiotika nicht mehr greifen und Reservemedikamente verwendet werden müssen. Daher wird einerseits Ausbreitungsprophylaxe betrieben, andererseits ggf. auch die asymptomatische Trägerschaft behandelt.

Risikofaktoren einer Infektion mit MRE

Es bestehen allgemein anerkannte Risikofaktoren für eine Infektion durch multiresistente Erreger. Die Risikofaktoren gelten gruppenübergreifend.

Therapieprinzipien bei Vorliegen einer nosokomialen Infektion

Multiresistente Erreger sind verhältnismäßig häufig an nosokomialen Infektionen beteiligt. Kalkulierte Therapien müssen bei Infektionsnachweis vor dem Erregernachweis und dessen Resistenztestung begonnen werden. Bei Vorliegen eines septischen Schocks oder Risikofaktoren für MRE ist daher ein extrem breites Erreger- und Resistenzspektrum abzudecken, was i.d.R. nur durch Anwendung mehrerer antibiotischer Wirkstoffe als Kombinationstherapie möglich ist.

  • Risikofaktoren erfassen und berücksichtigen
  • Sicherung diagnostischen Materials
  • Prinzipien der kalkulierten antibiotischen Therapie
    • Früher Beginn
    • Ausreichend hohe Dosierung im oberen Bereich der Dosisempfehlungen
    • Intravenöse Gabe
    • Therapiedauer i.d.R. 8 Tage
    • Befolgung aller Grundsätze der rationalen Antibiotikatherapie (Deeskalation etc.) und ggf. Inanspruchnahme eines "Antibiotic stewardship"

Vereinfachter Überblick über bedeutsame Erreger und Therapieoptionen

Erreger Resistenzen Therapie der 1. Wahl (Dosierungen siehe jeweilige Erreger unten) Alternativtherapie
Grampositiv
MRSA
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
Gramnegativ
ESBL-Keime
Pseudomonas aeruginosa
*Alle gramnegativen Stäbchen (wie ESBL, Pseudomonas u.v.m.) mit wenigstens drei Resistenzen gegen die vier antibiotischen Leitsubstanzen werden seit 2012 als Gruppe der multiresistenten gramnegativen Stäbchen (MRGN) zusammengefasst. Ausführlichere Auseinandersetzung s.u.

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)toggle arrow icon

Erregereigenschaften

MRSA ist eine Variante von Staphylococcus aureus mit Resistenzentwicklung gegenüber fast allen Antibiotika aus der Gruppe der β-Lactame. Häufig liegen bei MRSA auch Resistenzen gegen weitere Antibiotikagruppen vor . Bei Besiedelung und Infektionen mit MRSA sind daher besondere Anforderungen hinsichtlich der Antibiotikatherapie und Hygiene zu beachten.

Der Resistenzmechanismus von MRSA beruht nicht auf der Bildung einer β-Lactamase!

Diagnostik der MRSA-Kolonisation

In Deutschland sind die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut bindend. Es handelt sich um verschiedene Maßnahmen, die nur ineinander greifen, wenn alle Einzelmaßnahmen gut etabliert und überwacht werden.

  • Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation
    • Bekannte MRSA-Anamnese
    • Regelmäßiger Kontakt zu MRSA (Personal in Gesundheitswesen und Tiermast)
    • Herkunft aus einer Region oder Einrichtung mit hoher MRSA-Prävalenz
    • Aufenthalt im Krankenhaus (>3 Tage) in den letzten 12 Monaten, insb. wenn dabei Kontakt zu MRSA-Trägern bestand
    • Chronische Hämodialyse
    • Vorliegende Hautdefekte
    • Chronische Pflegebedürftigkeit: Immobilität, Schluckstörungen, Inkontinenz, Pflegegrad
    • Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten
    • Einliegende Katheter: Harnblasenkatheter, PEG, Tracheostoma
  • Risikofaktoren für eine MRSA-Infektion bei stationärem Aufenthalt
    • Individuelle Risikofaktoren des Patienten
    • Risikoprofil der medizinischen Einrichtung
    • Invasivität medizinischer Maßnahmen
  • Screening-Diagnostik: Systematisches Screening, wenn Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion vorhanden
    • Kulturelle Anzucht: Standard-Screeningmethode zum Nachweis einer Besiedelung und zur Kontrolle einer Infektionsbehandlung oder MRSA-Sanierung, benötigt jedoch i.d.R. mindestens 2 Werktage Bearbeitungszeit
    • PCR auf MRSA-Gensequenzen: Schnellste Screeningmethode, Nachweis MRSA-spezifischer Gensequenzen (Ergebnis binnen 4–8 h)
      • Nicht zur Kontrolle einer Infektion oder Sanierung geeignet
      • Nicht zum Screening von Patienten mit MRSA-Anamnese geeignet
    • Vorgehen bei stationärer Aufnahme: Entnahme eines Nasen-Rachen-Abstriches und Untersuchung auf MRSA
      • PCR vorzugsweise bei Risikogruppen: Dadurch wird eine schnelle Einleitung weiterführender hygienischer Barrieren (z.B. Isolation) möglich
      • Kulturelle Anzucht als Standardverfahren: Zum Screening von Niedrigrisikopopulationen sowie zur Diagnostik bei Infektionen und zur Erfolgskontrolle von Sanierungsmaßnahmen
    • Vorgehen in der niedergelassenen Praxis: Handlungsanweisungen bestehen durch Leitlinien der DEGAM (siehe: Tipps & Links)

Hygiene-Aspekte bei MRSA

  • Isolationsmaßnahmen: Unterbringung eines stationären Patienten in einem Einzelzimmer
    • Förderung präemptiver Isolationsmaßnahmen: Isolation erfolgt bereits bei hohem MRSA-Risiko oder bei positiver MRSA-PCR ohne Abwarten des Befundes einer kulturellen Anzucht
    • Kohortenisolation: Patienten mit gleichen MRSA-Stämmen können im Bedarfsfall gemeinsam in einem Zimmer isoliert werden
      • Nur in Notfällen, wenn keine andere Möglichkeit besteht, können Patienten mit ungleichen MRSA-Stämmen zusammen in einem Zimmer isoliert werden
  • Hygienemaßnahmen medizinischer Einrichtungen: Basismaßnahme ist eine Etablierung verbindlicher Desinfektionspläne im Sinne der Krankenhaushygiene
    • Für Personal und Besucher beim Betreten des Patientenzimmers
      • Händedesinfektion(!) verpflichtend vor Betreten und Verlassen des Raumes
      • Schutzkleidung: Schutzkittel, Handschuhe, Mund- und Nasenmaske, Kopfhaube
      • Abwurf für Schutzkleidung im Patientenzimmer, Entsorgung gemäß Hygienerichtlinien
      • Patientenbezogene Verwendung medizinischer Utensilien (Stethoskop, Stauschlauch, Sprühdesinfektion)
    • Bei Patiententransport innerhalb des Krankenhauses
      • Information an Funktionsabteilung oder OP vor dem Transport
      • Personal: Schutzkleidung (s.o.)
      • Patient: Mundschutz, Abdeckung von offener Haut
      • In Funktionsabteilungen: Immer Schutzkleidung und Desinfektionsmaßnahmen nach jedem MRSA-Patienten
    • Nach Entlassung des Patienten aus seinem Zimmer
      • Sachgemäße Abschlussdesinfektion des Zimmers
      • Entsorgung bzw. Sterilisierung patientenbezogen verwendeter Utensilien
  • Dekolonisation („Sanierung“): Indiziert bei jedem MRSA-Träger im Krankenhaus (Patienten und Personal)
    • Nasale Besiedelung: Mupirocin-Salbe (bakteriostatisch)
    • Oropharyngeale Besiedelung: Mundspülung und Gurgeln mit Schleimhautantiseptika, Chlorhexidin, Triclosan und weitere (z.B. Chlorhexamed forte®, Octenidol® oder Prontoral®)
    • Hautbesiedelung: Ganzkörperwaschungen der intakten Haut und der Haare mit antiseptischen Waschlösungen empfohlen
    • Begleitende Maßnahmen: Behandlung von Wunden und anderen Hautschäden (Ekzem), Entfernung bzw. Wechsel von Kathetermaterialien vor bzw. im Zuge der Dekolonisation
      • Wechsel von täglichen Gebrauchsgegenständen: Kamm, Zahnbürste, Bettwäsche, ausgiebige Flächendesinfektion der stationären und ggf. auch häuslichen Umgebung
    • Erfolgskontrolle / Aufhebung der Isolierung: Drei Abstriche an verschiedenen Tagen an allen bekannten Orten der Besiedelung mit negativer kultureller Anzucht von MRSA erforderlich
      • Weitere Kontrollen: Ein Kolonisationsrezidiv ist bei medizinischem Personal häufig, daher werden in diesem Fall weitere Kontrollen nach 10 Tagen, 1 Monat und 3 Monaten empfohlen
    • Bei frustraner Dekolonisation: Wiederholung der Dekolonisation, parallel möglichst Beseitigung bzw. Behandlung von Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedelung (insb. Fremdkörper wie Dauerkatheter, Wunden) anstreben
      • Erneute Infektionsquellen bedenken: Bspw. Kontaktpersonen im Haushalt (ggf. auch Haustiere) einem MRSA-Screening unterziehen und bei Nachweis ebenfalls behandeln
    • Informationsweitergabe: Die verlegende Einrichtung informiert die Weiterbehandelnden über den MRSA-Status und durchgeführte Maßnahmen, z.B. im Entlassungsbrief

Bei jedem MRSA-Nachweis (symptomatisch oder asymptomatisch) muss unverzüglich eine Isolation erfolgen! Die meisten MRSA-Übertragungen finden im Krankenhaus statt!

Therapie einer MRSA-Infektion

Die Therapie von MRSA-Infektionen erfolgt mit Reserveantibiotika. Hierbei stehen eine Reihe von antibiotischen Wirkstoffen zur Verfügung, die in einzelnen Indikationsbereichen Vor- und Nachteile aufweisen.

Vancomycin-resistente MRSA-Stämme sind sehr selten, vereinzelt konnten jedoch Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus beobachtet werden, bei denen aufgrund einer höheren MHK eine höhere Dosierung des Vancomycins erfolgen muss! [1]

Bei einer S.-aureus-Blutstrominfektion soll eine konsequente Therapie sowie Fokussuche und Fokussanierung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Vorgehen bei MRSA-Häufungen

  • Definition: >2 nosokomiale MRSA-Infektionen in zeitlichem oder örtlichem Zusammenhang
  • Vorgehen
    • Genotypisierung des Erregers anstreben (in Rücksprache mit Mikrobiologie)
    • Maßnahmen zum Ausbruchsmanagement nach Empfehlungen der KRINKO
    • Screening aller Patienten auf derselben Station bzw. mit Kontakt zum gleichen Personal
    • Ggf. gezieltes Screening von Personal mit MRSA-Kontakt und folglich Dekolonisierungsmaßnahmen

MRSA – Meldepflicht

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für MRSA im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen.

Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)toggle arrow icon

Erregereigenschaften

Die Bezeichnung "MRGN" wurde 2012 durch die KRINKO etabliert, nachdem sich über Jahre eine vermehrte Resistenzentwicklung im gramnegativen Erregerspektrum abzeichnete und der Bedarf nach Vereinfachung und Vereinheitlichung des (krankenhaushygienischen) Umgangs mit diesen problematischen Erregern entstand .

ESBL bezeichnet den Resistenzmechanismus eines Bakteriums, MRGN hingegen den Resistenzstatus gegenüber mehreren Antibiotikaklassen. Nicht jedes multiresistente gramnegative Stäbchen ist ein ESBL-bildender Erreger. Überaus häufig sind ESBL-bildende Erreger jedoch multiresistente gramnegative Stäbchen!

Einige Bakterienspezies führen durch eine ausgeprägte Resistenzbildung besonders häufig zu Problemsituationen.

Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa

Infektionen mit Acinetobacter baumannii

Hygiene-Aspekte bei MRGN

Bei MRGN sind hinsichtlich der Hygienemaßnahmen besonders gefährliche Konstellationen abhängig von der Bakterienspezies zu berücksichtigen. Für die Durchführung von erweiterten Hygienemaßnahmen bei einer nachgewiesenen Besiedelung werden von der KRINKO laufend aktualisierte Empfehlungen herausgegeben. Diese müssen von den jeweiligen Hygienebeauftragten in jeder medizinischen Einrichtung umgesetzt werden.

  • Kolonisation: Die MRGN sind üblicherweise im Verdauungstrakt ansässige Bakterien. Sie führen bei gefährdeten Patienten durch Standortwechsel zu Infektionen.
  • Übertragung
    • Kontakt mit MRGN-haltigen Ausscheidungen, infizierten Wunden, kontaminierten Händen und Utensilien (Wäsche, patientennah verwendete Instrumente wie Staubinden, Stethoskope und diverse Pflegeutensilien, sanitäre Einrichtungen)
  • Screening: Allgemein durch Untersuchung von Stuhlproben bzw. Rektalabstriche, bei vorbekannter Kolonisation zusätzlich Untersuchung entsprechender Sekrete (bspw. Wunde, Urin, Trachealsekret)
    • Indikation: Bei Risikokonstellationen bezüglich 4-MRGN
      • Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von 4-MRGN in den letzten 12 Monaten
      • Kontakt zu Patienten mit nachgewiesenem 4-MRGN (gleiches Zimmer!)
    • Konsequenz: Diese Patienten müssen bis zum Eintreffen des Befundes isoliert werden
    • Durchführung: MRGN können in verschiedenen Lokalisationen nachgewiesen werden. Je nach klinischem Setting stellt sich die Durchführung des Screenings unterschiedlich dar.
  • Isolationsmaßnahmen
    • Patienten mit 3-MRGN
      • Bei Verdacht: Keine Isolierung
      • Bei Nachweis eines 3-MRGN
        • Basishygienemaßnahmen in Normalbereichen ausreichend: Kittelpflege und konsequente Desinfektionsmaßnahmen für Inventar und Personal
        • Einzelzimmer-Isolation in Risikobereichen bzw. bei Risikopatienten
        • Ausnahmen: Keine Isolation ist bei 3-MRGN-Enterobakterien inkl. Enterobacter spp. erforderlich, strenge Beachtung der Basishygienemaßnahmen
    • Patienten mit 4-MRGN
      • Bei Verdacht: Isolierung bei Risikopopulationen
      • Bei Keimnachweis: Isolierung in allen Bereichen (Normal- und Risikobereiche!), Isolation nicht aufheben!
    • Kohortenisolation: Möglich, jedoch ausschließlich bei Patienten mit Nachweis der gleichen Spezies und dem gleichen Resistenzphänotyp
  • Sanierung/Dekolonisation: Sanierungsprogramme sind nicht etabliert, die Zweckmäßigkeit von Sanierungsmaßnahmen ist noch nicht abschließend geklärt
  • Informationsweitergabe: Bei MRGN-Nachweis sind Art und Umfang erfolgter antibiotischer Therapien den Weiterbehandlern zu übermitteln

Therapie bei einer MRGN-Infektion

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für multiresistente Erreger sollten MRGN-wirksame kalkulierte Antibiotikatherapien gewählt werden. Hierbei sind lokale Eigenheiten des Erreger- und Resistenzspektrums zu berücksichtigen.

MRGN - Meldepflicht

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind 4-MRGN bundesweit meldepflichtig. Für 3-MRGN besteht im Allgemeinen keine bundesweite Meldepflicht. Es gibt jedoch je nach Bundesland eine amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen.

Pathogene Enterokokken und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)toggle arrow icon

Erregereigenschaften

Kolonisation und Infektion

Therapie einer Enterokokken-Infektion

Nosokomiale Pneumonietoggle arrow icon

Antibiotische Therapie der nosokomialen Pneumonie [1][5]
Erregerspektrum Kalkulierte Therapie
Patienten ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger

Patienten mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger

+

Patienten mit septischem Schock

Prophylaxe

Siehe auch: Pneumonie

Nosokomiale Harnwegsinfektiontoggle arrow icon

Siehe auch: Urozystitis

Postoperative Wundinfektionentoggle arrow icon

Definition und Epidemiologie [8]

Risikofaktoren

Schweregrade

Symptome [8]

Diagnostik

Therapie

Bei oberflächlichen Wunden ist das Eröffnen häufig ausreichend und kann eine Antibiotikatherapie überflüssig machen!

Prävention

  • Allgemein: Krankenhausverweildauer (insb. präoperativ) so kurz wie möglich halten
  • Präoperativ
    • Sanierung klinisch manifester Infektionen anderer Lokalisationen
    • MRSA-Screening, ggf. Sanierung
    • Haarkürzung nur, wenn Eingriff dies erfordert
  • Perioperativ
  • Postoperativ
    • Erster postoperativer Verbandswechsel i.d.R. nach 48 h unter aseptischen Kautelen
    • Bei normaler Wundheilung, auch bei mit Nahtmaterial versorgten Wunden, Duschen ab dem 2. postoperativen Tag möglich

Komplikationentoggle arrow icon

Die Sepsis ist eine Erkrankung mit hoher Letalität, die Sepsis mit MRE weist eine noch höhere Letalität auf!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Studientelegramme zum Thematoggle arrow icon

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

U80.-!: Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern

A49.-: Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

Quellentoggle arrow icon

  1. S3-Leitlinie Nosokomiale Pneumonie – Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten.Stand: 11. September 2017. Abgerufen am: 6. November 2017.
  2. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018.. Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  3. Guidelines on Urologic Infections.Stand: 1. März 2015. Abgerufen am: 11. Januar 2017.
  4. S1-Leitlinie Harndrainage.Stand: 15. Januar 2015. Abgerufen am: 14. März 2016.
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  6. Wloch et al.:Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort studyIn: BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Band: 119, Nummer: 11, 2012, doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03452.x . | Open in Read by QxMD p. 1324-1333.
  7. Cruse, Foord:The Epidemiology of Wound Infection: A 10-Year Prospective Study of 62,939 WoundsIn: Surgical Clinics of North America. Band: 60, Nummer: 1, 1980, doi: 10.1016/s0039-6109(16)42031-1 . | Open in Read by QxMD p. 27-40.
  8. Sartelli et al.:2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infectionsIn: World Journal of Emergency Surgery. Band: 13, Nummer: 1, 2018, doi: 10.1186/s13017-018-0219-9 . | Open in Read by QxMD.
  9. Fachinformation - Serasept.. Abgerufen am: 1. Februar 2022.
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  11. Pochhammer et al.:Vermeidung postoperativer WundinfektionenIn: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date. Band: 10, Nummer: 04, 2016, doi: 10.1055/s-0042-109740 . | Open in Read by QxMD p. 241-257.
  12. Ahmed et al.:The use of triclosan-coated sutures to prevent surgical site infections: a systematic review and meta-analysis of the literatureIn: BMJ Open. Band: 9, Nummer: 9, 2019, doi: 10.1136/bmjopen-2019-029727 . | Open in Read by QxMD p. e029727.
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  18. Borde, Kern:Therapie von MRSA-InfektionenIn: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. Band: 137, Nummer: 49, 2012, doi: 10.1055/s-0032-1327283 . | Open in Read by QxMD p. 2553-2557.
  19. Hagel et al.:Multiresistente ErregerIn: Zentralblatt für Chirurgie - Zeitschrift für Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie. Band: 140, Nummer: 04, 2013, doi: 10.1055/s-0032-1328343 . | Open in Read by QxMD p. 417-425.
  20. Stocker, Kern:ColistinIn: Der Internist. Band: 54, Nummer: 8, 2013, doi: 10.1007/s00108-012-3141-3 . | Open in Read by QxMD p. 936-944.
  21. Ruscher:Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen EinrichtungenIn: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. Band: 57, Nummer: 6, 2014, doi: 10.1007/s00103-014-1980-x . | Open in Read by QxMD p. 695-732.
  22. Dalhoff, Ewig:Clinical Practice Guideline: Adult patients with nosocomial pneumonia—epidemiology, diagnosis and treatmentIn: Deutsches Ärzteblatt Online. Band: 110, Nummer: 38, 2013, doi: 10.3238/arztebl.2013.0634 . | Open in Read by QxMD.
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