Notfallmanagement - Circulation

Der Buchstabe „C“ des cABCDE-Schemas steht für „Circulation“ und umfasst die Untersuchung der Kreislauffunktion und die Suche nach Hinweisen auf eine innere oder äußere Blutung. Es besteht häufig eine pathophysiologische Überschneidung mit anderen Aspekten des cABCDE-Schemas, sodass eine scharfe Abgrenzung nicht immer sinnvoll möglich ist.

• Definition
  • Störung der Kreislauffunktion, durch die eine ausreichende Organ- und Gewebedurchblutung nicht mehr gewährleistet ist
  • Meist bedingt durch Herzfunktionsstörungen oder ein (relatives) Volumendefizit
• Liegt als Ursache eine kritische Blutung vor, siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP, bzw. bei äußerer Blutung siehe: Notfallmanagement - Critical Bleeding

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Patientenbeurteilung und Erstmaßnahmen

• Wurde ein A- bzw. B-Problem ausgeschlossen? Siehe auch: Notfallmanagement - Airway, Notfallmanagement - Breathing
• Liegt ein C-Problem vor?

Weichenstellung

• Welche Art von C-Problem liegt vor?
  • Schock → Welche Unterform des Schocks liegt vor?
  • Herzrhythmusstörungen

Allgemeines Vorgehen

• Erkennen der Schockform
  • Methoden: Körperliche Untersuchung und Echokardiografie
  • Siehe auch: Kardiologische Notfallsonografie
• Spezifische Therapie je nach Schockform

Hypovolämischer oder hämorrhagischer Schock (absoluter Volumenmangel)

Befunde

• Untersuchung
  • Hinweise auf Blutung?
  • Hypotonie (RR syst. <100 mmHg)
  • Sinustachykardie (>100/min)
  • Zeichen einer Exsikkose
  • Verbrennungen
• Echokardiografie
  • Normale bis hyperkinetische Ventrikelfunktion
  • Ventrikelfüllung erniedrigt → Hinweis auf absoluten Volumenmangel

Basismaßnahmen

• Überwachung: Vitalparameter, EKG, Pulsoxymetrie, Defibrillationselektroden anschließen, Urinbilanzierung
• Schocklagerung
  • Kopftieflage von 15°
  • Alternativ: Beinhochlagerung
• Legen mehrerer großlumiger i.v. Zugänge
• Volumengabe: Im allgemeinen Vollelektrolytlösung (kein NaCl!)
• Sauerstoffgabe
• BGA
• Ggf. Schwangerschaftstest
• Ggf. Katecholamingabe, siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Zusätzlich bei Hinweisen auf Blutung: Blutabnahme zur Kreuzprobe

Ätiologie und weiteres Vorgehen

• Hämorrhagischer Schock
  • Hinweise
    • Hinweis auf Blutung
    • Z.n. Trauma oder OP
    • Bekannte Gerinnungsstörung (Antikoagulanzien!)
  • Weiteres Vorgehen
    • Stoppen der Blutung und ggf. Transfusionen
    • Siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP, Massivtransfusion - AMBOSS-SOP
    • Bei externer Blutung siehe auch: Notfallmanagement - Critical Bleeding
• Hypovolämischer Schock im engeren Sinne
  • Hinweise
    • Zeichen einer Exsikkose
    • Kein Hinweis auf Blutung
  • Weiteres Vorgehen
    • Volumenersatz, Ursachenfindung
    • Siehe: Hypovolämischer Schock - AMBOSS-SOP

Distributiver Schock (relativer Volumenmangel)

Befunde

• Untersuchung
  • Keine Hinweise auf Blutung
  • Hypotonie (RR syst. <100 mmHg)
  • Sinustachykardie (>100/min)
• Echokardiografie
  • Normale bis hyperkinetische Ventrikelfunktion
  • Ventrikelfüllung normal oder erhöht → Hinweis auf relativen Volumenmangel

Basismaßnahmen

• Überwachung: Vitalparameter, EKG, Pulsoxymetrie, Defibrillationselektroden anschließen, Urinbilanzierung
• Schocklagerung
  • Kopftieflage von 15°
  • Alternativ: Beinhochlagerung
• Legen mehrerer großlumiger i.v. Zugänge
• Volumengabe: Im allgemeinen Vollelektrolytlösung (kein NaCl!)
• Sauerstoffgabe
• BGA
• Ggf. Schwangerschaftstest
• Ggf. Katecholamingabe, siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP

Ätiologie und weiteres Vorgehen

• Anaphylaktischer Schock
  • Hinweise
    • Dyspnoe
    • Stridor/Giemen
    • Weichteilschwellung
    • Erythem, Urtikaria, Juckreiz
    • (Angio‑)Ödem
    • Tränende Augen
    • Allergenexposition
  • Weiteres Vorgehen
    • Spezifische Therapie der Anaphylaxie!
    • Siehe: Anaphylaxie - AMBOSS-SOP
• Septischer Schock
  • Hinweise
    • Fieber
    • Erbrechen
    • Diarrhö
    • Sichtbare Hautentzündung
    • Schmerzen beim Wasserlassen, pathologisch aussehender/riechender Urin
    • Husten
  • Weiteres Vorgehen
    • Sepsis-Therapie (insb. kalkulierte Antibiotikatherapie) schnellstmöglich einleiten
    • Siehe: Sepsis - AMBOSS-SOP
• Neurogener Schock
  • Hinweise
    • Bekanntes/sichtbares Trauma, Schädel-Hirn-Trauma
    • Wirbelkörperfehlstellung
    • Motorische/sensible Ausfälle
    • Schmerzen/Druckempfindlichkeit an der Wirbelsäule, tastbare Krepitation
    • Unkontrollierter Harn- und Stuhlabgang
    • Priapismus
    • Ggf. Dyspnoe
  • Weiteres Vorgehen
    • Siehe: Akutes Querschnittsyndrom - AMBOSS-SOP

Gestörte kardiale Funktion (kardiogener Schock oder obstruktiver Schock)

Befunde

• Hypotonie (RR syst. <90 mmHg)
• Sinustachykardie (>100/min)
• Halsvenenstauung
• Brustschmerzen
• Ödeme
• Dyspnoe

Basismaßnahmen

• Überwachung: Vitalparameter, EKG, Pulsoxymetrie, Defibrillationselektroden anschließen, Urinbilanzierung
• Lagerung: Symptomorientiert
• Legen mehrerer großlumiger i.v. Zugänge
• Vorsichtige Volumengabe!
• Sauerstoffgabe
• Ggf. Katecholamingabe, siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP

Ätiologie und weiteres Vorgehen

• Kardiogener Schock
  • Hinweise
    • Bekannte Herzinsuffizienz
    • ACS, Zeichen einer myokardialen Ischämie
    • Echokardiografie: Reduzierte EF, Wandbewegungsstörungen
  • Weiteres Vorgehen
    • Siehe: Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP
    • Bei Hinweisen auf akute Ischämie siehe auch: ACS - AMBOSS-SOP
• Lungenarterienembolie
  • Hinweise
    • Vorausgegangene Immobilisation, größere OP
    • Lippenzyanose, atemabhängige thorakale Schmerzen, Husten, Hämoptysen
    • Beinvenenthrombose
    • Echokardiografie: Rechtsherzbelastungszeichen
  • Weiteres Vorgehen
    • Antikoagulation, ggf. Lyse
    • Details siehe: Lungenarterienembolie - AMBOSS-SOP
• Perikardtamponade
  • Hinweise
    • Thoraxtrauma
    • Gedämpfte Herztöne
    • Echokardiografischer Nachweis
  • Weiteres Vorgehen
    • Notfallmäßige Entlastung
    • Details siehe: Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
• Spannungspneumothorax
  • Hinweise
    • Thoraxtrauma
    • Einseitig fehlendes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall
    • Sonografischer oder radiologischer Nachweis
    • Siehe auch: Notfallsonografie der Lunge
  • Weiteres Vorgehen
    • Entlastung
    • Details siehe: Spannungspneumothorax - AMBOSS-SOP
• Aortendissektion
  • Hinweise
    • Thorakaler Vernichtungsschmerz, Einbeziehung des Nackens bzw. des Bereichs zwischen den Schulterblättern
    • Pulsdefizite der A. carotis
    • Pulsus paradoxus
    • Neu aufgetretenes diastolisches Strömungsgeräusch über der Aortenklappe
    • Echokardiografischer Nachweis
  • Weiteres Vorgehen
    • Gefäßchirurgische Therapie, siehe auch: Klinisches Management der Aortendissektion

Bei unbekannter Ursache für eine Schocksymptomatik immer an die Möglichkeit einer spinalen Schädigung sowie an Blutungen (insb. aufgrund von Frakturen) denken!

Befunde

• Ausgeprägte Tachykardie (>150/min)
  • Keine Sinustachykardie!
• Ausgeprägte Bradykardie (<40/min)
• Hypotonie (RR syst. <100 mmHg)
• Brustschmerzen
• Halsvenenstauung

Basismaßnahmen

• Überwachung: Vitalparameter, EKG, Pulsoxymetrie, Defibrillationselektroden anschließen, Urinbilanzierung
• Legen mehrerer großlumiger i.v. Zugänge
• Sauerstoffgabe
• BGA
• Bei instabiler tachykarder Rhythmusstörung
  • Bei bewusstseinsklaren Patienten: Analgosedierung unter Erhaltung der Spontanatmung (in Intubationsbereitschaft!)
  • Elektrische Kardioversion: R-Zacken-synchronisierte Schockabgabe

Weitere Maßnahmen

• Bei Tachykardie
  • Einteilung in Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen (QRS ≤120 ms) und breiten QRS-Komplexen (QRS >120 ms)
    • Für das weitere Vorgehen siehe: Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP bzw. Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
• Bei Bradykardie
  • Siehe: Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP

• Viele verschiedene Ätiologien
• Abhängig von der Art der Kreislaufinsuffizienz (siehe auch: Erkennen der Schockform)

• Bei hypovolämischen Schock im engeren Sinne (d.h. ohne Blutung): Siehe Differenzialdiagnostik bei hypovolämischem Schock
• Bei hämorrhagischem Schock
  • Vorausgegangenes Trauma: Traumatische Blutung, meist offensichtlich
  • Kein Trauma: Auffinden der Blutungsquelle mitunter schwieriger
    • Abhängig vom Ort des (vermuteten) Blutverlustes
    • Siehe Differenzialdiagnostik atraumatischer Blutungen

• Kardiogener, rhythmogener und obstruktiver Schock sind symptomatisch schwer differenzierbar und daher hier zusammen aufgeführt