Vitamin-B12-Mangel

Der Vitamin-B₁₂-Mangel ist eine weit verbreitete Hypovitaminose. Zu seinen vielfältigen Ursachen zählen mangelnde Zufuhr (Mangelernährung) oder Aufnahme (insb. bei perniziöser Anämie) sowie der relative Mangel durch einen erhöhten Bedarf (bspw. in der Schwangerschaft).

Klinisch kann er lange Zeit asymptomatisch bleiben oder durch zunächst unspezifische neuropsychiatrische Symptome auffallen. Klinisch richtungsweisend sind die Manifestationen als megaloblastäre Anämie, Hunter-Glossitis und funikuläre Myelose. Diagnostisch auffallend ist die makrozytäre, hyperchrome Anämie durch die gestörte Erythropoese. Ein Ausgleich des Mangels sollte mittels Vitamin-B₁₂-Präparaten erfolgen.

• Prävalenz ^[1]
  • Junge Erwachsene: 5–7%
  • Ältere Erwachsene: 10–30%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Gründe für Mangel an Vitamin B₁₂

1. Zu geringe Zufuhr (z.B. Mangelernährung)
2. Zu geringe Aufnahme (z.B. Resorptionsstörungen)
3. Erhöhter Bedarf (z.B. in der Schwangerschaft)

Risikogruppen für einen Vitamin-B₁₂-Mangel

Aus der Ätiologie ergeben sich folgende Risikogruppen

• Veganer, Vegetarier
• Ältere Personen
• Gastrointestinal Erkrankte
• Schwangere, Neugeborene

Da Kinder einen erhöhten Vitamin-B₁₂-Bedarf aufweisen, sollte unbedingt auf eine ausreichende Versorgung geachtet werden!

• Vitamin-B₁₂-Quellen: Fleisch, Fisch, Milchprodukte (insb. Käse), Eier und Vitamin-B₁₂-angereicherte Lebensmittel
• Vitamin-B₁₂-Analoga: Keine Vitamin-B₁₂-Quelle! ^[2]
• Ursachen mangelnder Zufuhr
  • Streng vegane Ernährung
  • Mangelernährung im hohen Alter
  • Anorexie
  • Chronischer Alkoholabusus

Bei einer veganen Ernährung sollten mit Vitamin-B₁₂-angereicherte Lebensmittel verwendet oder Vitamin B₁₂ substituiert werden. Zudem sind regelmäßige Spiegelkontrollen wichtig.

Ursachen der Maldigestion

• Verringerte Magensäureproduktion: PPI, H₂-Rezeptorantagonisten und Zustände mit Achlorhydrie
• Exokrine Pankreasinsuffizienz

Ursachen der Malabsorption

Perniziöse Anämie

• Autoantikörper-vermittelter Intrinsic-Faktor-Mangel (siehe auch Typ-A-Gastritis)
  • Autoantikörper gegen Parietalzellen (Belegzellen) der Magenschleimhaut → Zerstörung der Parietalzellen → Atrophische Gastritis mit Achlorhydrie und Intrinsic-Faktor-Mangel
  • Autoantikörper gegen Intrinsic-Faktor → Blockierung der Vitamin-B₁₂-Bindungsstelle und konsekutiv der Aufnahme des Vitamin-B₁₂-Intrinsic-Faktor-Komplexes

Gastrointestinale Eingriffe

• Z.n. Magenresektion: Reduzierte Intrinsic-Faktor-Produktion
  • Bariatrische OP (z.B. Roux-Y-Magenbypass, Schlauchmagen)
  • OP eines Magenkarzinoms
• Z.n. Darmresektion: Reduzierte Resorptionsfläche oder Blind-Loop-Syndrom
  • Ileus
  • Kolonkarzinom
  • Volvulus

(Chronische) Entzündungen des Darms

• Reduzierte Resorptionsfläche
  • Zöliakie
  • Morbus Crohn
  • Seltener: Colitis ulcerosa
  • Fischbandwurmbefall (Diphyllobothriasis durch Diphyllobothrium latum)
  • Intestinale Tuberkulose
  • Amyloidose, Kollagenose

Medikamente

• Dauertherapie mit Metformin : Gestörte Resorption
• Weitere Arzneimittelinteraktionen: Biguanide, Zytostatika, Anfallssuppressiva, Malariamittel, Paraaminosalizylat, Barbiturate

Genetische Prädisposition

• Imerslund-Gräsbeck-Syndrom ^[3]
  • Epidemiologie: Sehr selten
  • Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung (Genmutation von CUBN oder AMN )
  • Pathophysiologie: Rezeptordefekt → Gestörte Aufnahme des Vitamin-B₁₂-Intrinsic-Faktor-Komplexes im terminalen Ileum
  • Prognose
    • Bei frühzeitiger Substitution sehr gut, unbehandelt schwere neurologische Schäden möglich
    • Proteinurie: Therapierefraktär
• Angeborener Intrinsic-Faktor-Mangel ^[4]
  • Epidemiologie: Extrem selten
  • Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung
  • Pathophysiologie: Genmutation von GIF
  • Prognose: Bei frühzeitiger Substitution sehr gut
• Transcobalamin-II-Defizit ^[5]
  • Epidemiologie: Extrem selten
  • Ätiologie: Autosomal-rezessive Vererbung
  • Pathophysiologie: Genmutation von TCN2
  • Prognose: Bei frühzeitiger Substitution sehr gut, unbehandelt schwere neurologische Schäden möglich

Lachgas-Abusus

• Pathophysiologie: N2O (Lachgas) oxidiert Methylcobalamin → Inaktivierung → Methylcobalamin fehlt als Coenzym in der Methionin-Synthese ^[6]

• Bei erhöhtem Zellumsatz
  • In der Schwangerschaft und peripartal
  • Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern
  • Bei Leukämie
  • Bei HIV-Infektion
• Bei Hämodialyse: Verlust wasserlöslicher Vitamine

Ausfall der physiologischen Funktion als Coenzym

• Mangel an Coenzymen bei wichtigen Stoffwechselreaktionen: Methylcobalamin und Adenosylcobalamin
  • Störung der Synthese von Myelinscheiden und Neurotransmittern → Neurologische Erkrankungen bei Vitamin-B₁₂-Mangel (z.B. Funikuläre Myelose)
  • Störung der Regeneration von Folsäure, der DNA-Synthese und der Zellteilung → Hämatopoetische Erkrankungen bei Vitamin-B₁₂-Mangel (megaloblastäre Anämie), Hunter-Glossitis
• Für mehr Informationen über chemische Grundlagen, Physiologie und Funktion siehe auch Vitamin B₁₂ (Cobalamin)

Der Vitamin-B₁₂-Mangel geht mit einem breiten Symptomspektrum von asymptomatischen Verläufen bis zu schwerer Myelopathie und/oder Panzytopenie einher.

Neurologische Erkrankungen bei Vitamin-B₁₂-Mangel

• Unspezifische neurologische Symptome
  • Symptome einer Polyneuropathie: Insb. im Sinne einer Alkohol-Polyneuropathie oder Small-Fiber-Polyneuropathie
  • Neuropsychiatrisch: Antriebslosigkeit, Depression, Psychose
  • Vegetativ: Impotenz und Blasenstörung
  • Visusverschlechterung
• Funikuläre Myelose: Spinale Demyelinisierung, insb. der Hinterstränge, Pyramiden- und Kleinhirnseitenstränge
  • Sensibel: Typischerweise distale symmetrische Parästhesien
    • Hypästhesien : Distal symmetrisch aufsteigend
    • Parästhesien
    • Pallhypästhesien (Störung des Vibrationsempfindens und des Lagesinns)
    • Schmerzen der unteren Extremität
    • Spinale Ataxie: Gangunsicherheit, Romberg-Stehversuch auffällig („Romberg positiv“)
  • Motorisch: Spastische Paraparese
    • Reflexe zu Beginn gesteigert, später vermindert
    • Positives Pyramidenbahnzeichen

Neurologische bzw. psychiatrische Symptome können schon vor Manifestation einer Anämie auftreten!

Hämatopoetische Erkrankungen bei Vitamin-B₁₂-Mangel

• Megaloblastäre Anämie
  • Anämie: Blässe, Müdigkeit
  • Ikterus: Diskreter Sklerenikterus, ggf. Ikterus der Haut
• Ggf. Panzytopenie
  • Thrombopenie: Blutungsneigung
  • Neutropenie: Infektneigung

Weitere Befunde

• Haut- und Schleimhauterkrankungen
  • Hunter-Glossitis: Atrophie der Zungenschleimhaut (siehe auch Zungenveränderungen mit Hinweis auf eine Erkrankung)
    • Glatt-rote Zunge
    • Brennende Schmerzen auf der Zunge
  • Hyperpigmentierung der Haut
• Autoimmunerkrankungen
  • Vitiligo
  • Hashimoto-Thyreoiditis
• Maligne Erkrankungen: Erhöhtes Risiko eines Magenkarzinoms bei perniziöser Anämie
• Weitere^[7]
  • Unfruchtbarkeit, habituelle Aborte
  • Thrombosen

Diagnostik des Vitaminmangels ^[1]

Vitamin-B₁₂-spezifische Diagnostik

• Vitamin-B₁₂-Serumspiegel↓
  • Kostengünstig
  • Limitierte Spezifität und Sensitivität
• Holo-Transcobalamin↓: Frühester Marker
• Methylmalonsäure (MMA)↑ und Homocystein↑: Funktionelle Marker und Verlaufsparameter unter Therapie
  • Methylmalonsäure
    • Teuer und aufwendig
    • Spezifischerer Marker für Vitamin B₁₂
  • Homocystein: Weniger spezifischer Marker für Vitamin B₁₂

Ein funktioneller, unter Umständen bereits symptomatischer Vitamin-B₁₂-Mangel kann auch bei normalen Vitamin-B₁₂-Serumspiegeln bestehen. Daher sollten bei klinischem Verdacht die funktionellen Parameter MMA und Holo-TC bestimmt werden.

• Blutbild
  • Hämoglobin↓
  • MCV, MCH↑ (makrozytär, hyperchrom)
  • Hämolysezeichen: LDH↑, indirektes Bilirubin↑, Haptoglobin↓, aber Retikulozyten↓
  • Häufig Thrombozytopenie und Leukopenie (ggf. Panzytopenie )
• Nicht-obligate Zusatzuntersuchungen
  • Liquoruntersuchung: Eiweißerhöhung
  • Nervenleitgeschwindigkeit: Verlangsamung

Bei unklarem Befund des Vitamin-B₁₂-Serumspiegels bestätigt eine erhöhte Methylmalonsäure in Kombination mit erniedrigtem Holo-Transcobalamin den manifesten Vitamin-B₁₂-Mangel!
Da bei Niereninsuffizienz Holo-TC akkumulieren und ein Vitamin-B₁₂-Mangel leicht übersehen werden kann, muss zusätzlich MMA bestimmt werden. Da auch MMA aus anderen Gründen erhöht sein kann, wird ein Vitamin-B₁₂-Mangel nur durch eine Reduktion des MMA-Spiegels um >200 nmol/L mittels Vitamin-B₁₂-Substitution bestätigt!

Weitere mögliche Untersuchungen

• Blutausstrich
  • Megalozyten
  • Hypersegmentierte Granulozyten
• Knochenmarkausstrich
  • Megaloblastäre Anämie
• Siehe auch Risikogruppen für einen Vitamin-B₁₂-Mangel

Da die Klinik lange Zeit unauffällig oder unspezifisch sein kann, sollten sich Risikogruppen regelmäßig alle 2–3 Jahre untersuchen lassen. Eine frühe Diagnostik ist wichtig, da neurologische Schäden irreversibel sein können.

Ursachenabklärung

• Anamnese: Diätetische Maßnahmen, Alkoholabusus, Medikamenteneinnahme, Komorbiditäten (insb. gastrointestinale Erkrankungen)
• Antikörpertest: (Parietalzell- und) Intrinsic-Faktor-Antikörper
• Schilling-Test: Vitamin-B₁₂-Resorptionstest
  • I.m.-Gabe von nicht-radioaktiv markiertem Vitamin B₁₂
  • Orale Gabe von radioaktiv markiertem Vitamin B₁₂
  • Messung: Radioaktives Vitamin B₁₂ im 24-Stunden-Sammelurin
  • Pathologischer Befund: Vitamin-B₁₂-Ausscheidung <10%
  • Bei pathologischem Befund: Wiederholung mit zusätzlicher Gabe von Intrinsic-Faktor
  • Interpretation:
    • Normalisierung: Resorptionsstörung durch Intrinsic-Faktor-Mangel
    • Weiterhin pathologische Aufnahme: Bspw. Malabsorption im terminalen Ileum

Bei einer perniziösen Anämie ist das Risiko für ein Magenkarzinom erhöht!

Weitere mögliche Untersuchungen

• Antikörpertest: Transglutaminase-Antikörper
• Invasive Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie

Diagnostik der funikulären Myelose

• MRT
  • Rückenmark: Degeneration
    • Darstellung: T2-Wichtung
    • Befund: Langstreckige Signalanhebung
    • Lokalisation: Hinterstränge, insb. zervikal, thorakal
  • Cerebrum: Zerebrale Leukenzephalopathie
    • Darstellung: T2- oder Flair-Wichtung
    • Befund: Signalanhebung
    • Lokalisation: Zerebrales Marklager

Differenzialdiagnosen der funikulären Myelose

• Malignome des Rückenmarks
• Autoimmunerkrankungen
  • Multiple Sklerose
  • ADEM
  • Guillain-Barré-Syndrom
• Infektionserkrankungen
  • Neurolues
  • HIV-Myelopathie
  • Neuroborreliose
• Amyotrophe Lateralsklerose
• Friedreich-Ataxie
• Spinale Ischämie

Differenzialdiagnosen der megaloblastären Anämie

Folsäuremangel

• Epidemiologie: Häufigste Hypovitaminose in westlichen Ländern
• Ätiologie (siehe auch Ätiologie des Vitamin-B₁₂-Mangels)
  • Mangelernährung: Bspw. chronischer Alkoholabusus
  • Erhöhter Bedarf
    • Schwangerschaft (siehe auch Folsäuremangel in der Schwangerschaft)
    • Hämolytische Anämie
    • Exfoliative Dermatitis
  • Iatrogen: Medikamentöse Therapie mit Folsäureantagonisten
    • Methotrexat (z.B. im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis)
    • Purinanaloga (z.B. Azathioprin)
• Pathophysiologie: Cofaktormangel im Purin- und Pyrimidinstoffwechsel → Zellteilungsstörung (insb. Erythropoese betroffen)
• Differenzialdiagnostische Merkmale
  • Seltener PNP oder degenerative Hinterstrangveränderungen
  • MMA meist nicht erhöht
• Therapie
  • Behandlung der Ursache
  • Orale Folsäuresubstitution

Eine Folsäuresubstitution sollte nie ohne Ausschluss eines Vitamin-B₁₂-Mangels erfolgen. Sie kann eine sonst aufgetretene megaloblastäre Anämie maskieren. Neurologische Schäden können aber dennoch auftreten und sogar aggravieren!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Vitamin-B₁₂-Substitution

Neben der Vitamin-B₁₂-Substitution sollte immer auch eine Therapie der Grunderkrankung erfolgen.

Allgemeines ^[8]

• Applikationsform: Abhängig von Ursache des Vitamin-B₁₂-Mangels
  • Vitamin-B₁₂-Substitution oral
  • Vitamin-B₁₂-Injektionen i.m., s.c. (oder auch i.v.)
• Wirkstoffe
  • Hydroxocobalamin
  • Cyanocobalamin
• Indikation: Abhängig von Patientengruppe
  • Ggf. Präventiv: Bei Angehörigen der Risikogruppen für einen Vitamin-B₁₂-Mangel
  • Therapeutisch: Bei klinisch manifestem Mangel
    • Initialtherapie
    • Erhaltungstherapie
• Dauer: Abhängig davon, ob die Ursache persistiert oder behoben werden kann
• Verlauf
  • Hämatologische Parameter: Normalisierung innerhalb von Tagen bis Wochen
  • Neurologische Symptome: Verbesserung erst nach Wochen bis Monaten, ggf. irreversible Schädigung

Bei Schwangeren, Neugeborenen, symptomatischer Anämie und/oder neurologischen Symptomen besteht eine dringende Indikation zur Therapie, um irreversible Schäden zu vermeiden!

Selbst bei unklaren Laborbefunden, aber dringendem klinischen Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel, sollte die Therapie eingeleitet werden, um irreversible neurologische Schäden zu vermeiden!

• Ursachen, u.a.
  • Ausschließliche Muttermilchernährung bei mütterlichem Vitamin-B₁₂-Mangel
  • Vegetarische oder vegane Ernährung des Kindes
  • Genetischer Defekt der Vitamin-B₁₂-Resorption oder des -Transports (siehe auch: Angeborener Intrinsic-Faktor-Mangel, Transcobalamin-II-Defizit, Imerslund-Gräsbeck-Syndrom)
  • Für weitere Informationen siehe auch: Ätiologie des Vitamin-B₁₂-Mangels
• Symptome
  • Neurologisch
    • Psychomotorische Entwicklungsstörung bzw. -rückschritte
    • Muskuläre Hypotonie
    • Lethargie
    • Afebrile Krampfanfälle
    • Tremor, Myoklonien, choreatisches Syndrom
  • Weitere
    • Blässe
    • Gedeihstörung
    • Appetitverlust bzw. Nahrungsverweigerung
    • Ggf. Durchfall und Erbrechen
• Diagnostik: Diagnostik des Vitamin-B₁₂-Mangels
• Differenzialdiagnose: Folsäuremangel
• Therapie: Supplementation von Vitamin B₁₂ i.m. oder p.o.
• Prävention: Aufnahme zum Neugeborenenscreening wird diskutiert

• Unbehandelt: Querschnittslähmung, schwere irreversible neurologische Schäden
• Bei frühzeitiger Therapie: Komplette Remission möglich
• Bei Unterbrechung der Therapie: Wiederauftreten der Symptomatik innerhalb von wenigen Jahren

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Megaloblastäre Anämie

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• D51.-: Vitamin-B₁₂-Mangelanämie
  • Exklusive: Vitamin-B₁₂-Mangel (E53.8)
  • D51.0: Vitamin-B₁₂-Mangelanämie durch Mangel an Intrinsic-Faktor
    • Anämie: Addison-, Biermer-, perniziös (angeboren)
    • Angeborener Mangel an Intrinsic-Faktor
  • D51.1: Vitamin-B₁₂-Mangelanämie durch selektive Vitamin-B₁₂-Malabsorption mit Proteinurie
    • Imerslund-(Gräsbeck‑)Syndrom
    • Megaloblastäre hereditäre Anämie
  • D51.2: Transcobalamin-II-Mangel (-Anämie)
  • D51.3: Sonstige alimentäre Vitamin-B₁₂-Mangelanämie
    • Vitamin-B₁₂-Mangelanämie strikter Vegetarier
  • D51.8: Sonstige Vitamin-B₁₂-Mangelanämien
  • D51.9: Vitamin-B₁₂-Mangelanämie, nicht näher bezeichnet
• E53.-: Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes
  • Exklusive: Folgen des Vitamin-B-Mangels (E64.8), Vitamin-B₁₂-Mangelanämie (D51.‑)
  • E53.0: Riboflavinmangel: Ariboflavinose
  • E53.1: Pyridoxinmangel: Vitamin-B₆-Mangel
    • Exklusive: Pyridoxinsensiblesideroachrestische [sideroblastische] Anämie (D64.3)
  • E53.8: Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes
    • Mangel:
      • Biotin, Cobalamin, Folat, Folsäure, Pantothensäure, Zyanocobalamin
      • Vitamin B₁₂
  • E53.9: Vitamin-B-Mangel, nicht näher bezeichnet
• F02.-* Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • F02.8*: Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern
    • Demenz (bei):
      • Vitamin-B₁₂-Mangel (E53.8†)
• G32.-:* Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • G32.0*: Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei Vitamin-B₁₂-Mangel (E53.8†)
  • G32.8*: Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.