Pankreaskarzinom

Das Pankreaskarzinom ist eine der häufigsten gastrointestinalen Krebserkrankungen mit steigender Inzidenz und einer besonders schlechten Prognose. Die häufigste Form ist das duktale Adenokarzinom, weshalb sich dieses Kapitel insb. darauf fokussiert. Risikofaktoren sind u.a. Tabak- und Alkoholkonsum, Adipositas sowie eine genetische Prädisposition. Aufgrund der erst spät auftretenden unspezifischen Symptome wie Oberbauch- und Rückenschmerzen, Ikterus, Gewichtsverlust und exokrine Pankreasinsuffizienz wird das Pankreaskarzinom meist erst spät erkannt. Die Diagnostik erfolgt stufenweise über Bildgebung (Sonografie, CT, Endosonografie), Tumormarker (v.a. CA 19-9) und ggf. molekulargenetische Analysen. Die Therapie richtet sich nach der Resektabilität des Tumors. Bei kurativer Intention erfolgt zunächst eine operative Therapie, bei der eine R0-Resektion angestrebt wird, gefolgt von Chemotherapie. Die palliative Therapie basiert auf systemischer Chemotherapie, Symptomkontrolle und ggf. interventionellen Maßnahmen zur Linderung von Passagestörungen oder Cholestase.

• Inzidenz: Ca. 20.300 Menschen/Jahr (duktales Pankreaskarzinom)
  • Sechsthäufigste maligne Neuerkrankung
  • Zweithäufigstes Karzinom des Gastrointestinaltrakts (hinter kolorektalem Karzinom)
  • Tendenziell steigend ^[2]
• Mortalität: Ca. 19.000 Menschen/Jahr
• Häufigste Lokalisation: Pankreaskopf (ca. 70%)
• Geschlechterverhältnis: ♂ = ♀
• Mittleres Erkrankungsalter
  • ♀: 76 Jahre
  • ♂: 72 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren

• Gesicherte Risikofaktoren
  • Tabakkonsum
  • Hoher Alkoholkonsum
  • Adipositas
• Vermutete Risikofaktoren
  • Vorerkrankungen
  • Berufsbedingte Faktoren, bspw. Kontakt mit Pestiziden, Herbiziden und Fungiziden sowie chlorierten Kohlenwasserstoffen, Chrom und Chromverbindungen
  • Alter ≥30 Jahre von Frauen bei der ersten Geburt ^[1]
• Genetische Prädisposition
  • Familiäres Pankreaskarzinom: Familiäre Häufung (≥2 Verwandte 1. Grades) ohne bisher bekannte genetische Mutation
  • Genetische Mutationen und assoziierte Syndrome
  • Siehe auch: Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Protektive Faktoren ^[1]

• Regelmäßige anstrengende körperliche Aktivität (>3000 MET-Minuten)
• Allergische Erkrankungen/Atopien wie Rhinokonjunktivitis oder Asthma
• Gesunde Ernährung ^[1]

Zur Verringerung des Risikos, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, soll auf hohen Alkohol und jeglichen Tabakkonsum verzichtet werden und regelmäßige körperliche Aktivität erfolgen!

• Genetische Alterationen
  • Durchschnittlich 60–70 genetische Alterationen in einem Karzinom nachweisbar → Deregulation verschiedener Gene und Pathways → Vorläuferläsion
  • Keimbahnmutationen (vererbt) oder somatische Mutationen (erworben)
    • Mutation von Onkogenen (bspw. K-ras >90%)
    • Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen (bspw. CDKN2A ca. 90%, p53 ca. 70%, SMAD4 ca. 50% oder BRCA1/2)
• Progress aus Vorläuferläsionen ^[4]
  • Pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN) : Langsame Kumulation von Mutationen
    • Low Grade: PanIN IA, IB, II
    • High Grade: PanIN III (entsprechend Carcinoma in situ )
  • Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN): Progress durch Adenom-Karzinom-Dysplasiesequenz
  • Muzinöse zystische Neoplasien (MCN): Progress durch Adenom-Karzinom-Dysplasiesequenz
• Tumormikroumgebung ^[5]
  • Essenziell für Entstehung, Progression und insb. Therapieansprechen
  • Desmoplastisches Stroma mit krebsassoziierten Fibroblasten und tumorassoziierten Makrophagen

TNM-Klassifikation des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas nach AJCC ^[1][6]

UICC-Stadien des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas ^[1][6]

• Verlauf: Häufig unspezifische, spät auftretende Symptome!
• Schmerzen
  • Oberbauchschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Ggf. Schmerzzunahme durch Bauchlage, Nahrungsaufnahme und in der Nacht
  • Im späteren Verlauf: Häufig sehr starke Schmerzen
• Gastrointestinale Symptome
  • Frühe Sättigung, Appetitlosigkeit
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Steatorrhö und Diarrhö
  • (Schmerzloser) Ikterus
    • Courvoisier-Zeichen: Prallelastische, schmerzlose Gallenblase + Ikterus (meist durch Verschluss des Ductus choledochus)
• Systemische Symptome
  • Schwäche, Leistungsknick
  • Gewichtsverlust
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz
    • Pathologische Glucoseintoleranz bzw. neu aufgetretener Diabetes mellitus
    • Malabsorption
  • Paraneoplastische Begleiterscheinungen, bspw. Hyperkoagulabilität durch Faktoren der Virchow-Trias ^[7]
    • Thrombophlebitis migrans / Trousseau-Syndrom
    • (Rezidivierende) Thrombosen, arterielle Embolien
• Symptome durch Fernmetastasen
  • Aszites bei Peritonealkarzinose
  • Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen
  • Neurologische Ausfälle bei Hirnmetastasen
  • Tastbare periumbilikale Hautmetastase (Sister-Mary-Joseph-Knoten)

Die Symptome eines Pankreaskarzinoms können denen einer chronischen Pankreatitis ähneln! Es handelt sich um eine schwierige Differenzialdiagnose, da bei Karzinomen auch eine Begleitpankreatitis vorliegen kann!

Allgemeines

• Indikation
  • Neu aufgetretene Oberbauch- und Rückenschmerzen und
    • Gürtelförmige Ausstrahlung oder
    • Nächtliche Schmerzzunahme
  • Neu aufgetretener schmerzloser Ikterus
  • Erstmalige idiopathische akute Pankreatitis bei einem Alter >50 Jahre
  • Oberbauch- und Rückenschmerzen plus weitere Symptome
    • Siehe auch: Red Flags bei Rückenschmerzen
• Diagnostischer Algorithmus
  • Klinischer V.a. Pankreaskarzinom (anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung)
  • Bildgebende Verfahren
    • Sonografie des Abdomens
    • CT von Thorax/Abdomen/Becken mit KM oder Endosonografie
  • Labordiagnostik
  • Staging bei bestätigter Diagnose eines Pankreaskarzinoms

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Familienanamnese
• Ernährungsassessment
• Allgemeinzustand (ECOG-Status, Karnofsky-Index)
• Komorbiditäten
• Schmerzanamnese und schmerzbezogene klinische Untersuchung

Bildgebung

Labordiagnostik

• Blutbild plus
  • Entzündungsparameter: BSG und CRP
  • Amylase, Lipase
  • Cholestaseparameter: Gesamt-Bilirubin, alkalische Phosphotase, γGT
  • Gerinnungsparameter
• Bestimmung von Tumormarkern: Bei Pankreasraumforderung ^[8]
  • CA 19-9
    • Sensitivität ca. 78%, Spezifität ca. 83%
    • Aussage zu Tumorstadium und Resektabilität
    • Verlaufskontrolle
  • Ggf. CEA
    • Sensitivität ca. 44%, Spezifität ca. 85%
    • Hinweis auf Dignität

Laborparameter wie CA 19-9 oder CEA sind nicht zur Erstdiagnose eines Pankreaskarzinoms geeignet! ^[1]

Staging

• Präoperative Ausbreitungsdiagnostik
  • Multidetektor-CT oder Endosonografie ^[1]
  • Leber-MRT
  • Diagnostische Laparoskopie ^[1]
    • Indikation: Resektables Karzinom plus V.a. okkulte Organmetastasierung und/oder Peritonealkarzinose
    • Durchführung: Mit intraoperativer Sonografie bei bisher erfolgloser Tumorsicherung, ggf. zusätzliche Stanzbiopsie zur Diagnosesicherung
• Bestimmung von Tumormarkern: Insb. zur Verlaufskontrolle geeignet

Molekulare Diagnostik ^[1]

• Indikation
  • Metastasiertes Pankreaskarzinom
  • Bei V.a. ein hereditäres Tumorsyndrom
  • Nach Ausschöpfen aller therapeutischer Optionen
• Ziel: Identifizierung von therapierelevanten Subtypen und pharmakologischen Zielstrukturen → Individualisierte zielgerichtete Therapie
• Durchführung
  • Panel-Next-Generation-Sequenzierung: Analyse von Sequenzvarianten und molekularen Alterationen
  • Immunhistochemie: Nachweis einer Reduktion oder eines Verlustes von ≥1 Mismatch-Reparatur-Protein
  • Fragmentanalyse: Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität
• Ergebnis
  • Bei hochgradiger Mikrosatelliteninstabilität und/oder Mismatch-Reparatur-Defizienz: Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren erwägen
  • Bei Störung der DNA-Reparatur: Therapie mit DNA-Crosslinkern erwägen

Screening

• Keine Screeningempfehlung
  • Bei asymptomatischen Individuen ohne erhöhtes Risiko
  • Bei Risikogruppen für ein sporadisches Pankreaskarzinom
• Angebot einer Screeninguntersuchung
  • Personen mit familiärem Pankreaskarzinom: Ab 50–55 Jahren
  • Träger:innen einer (wahrscheinlich) pathogenen Keimbahnvariante, wenn sie mit >1 erkrankten Person erstgradig verwandt sind: Ab 50–55 Jahren
  • Personen mit Peutz-Jeghers-Syndrom oder pathogener STK11- oder CDKN2A-Mutation: Ab 40 Jahren
  • Personen mit hereditärer chronischer Pankreatitis: 20 Jahre nach Krankheitsbeginn, spätestens ab 40 Jahren
  • CF-Patient:innen: Alle 2–3 Jahre
  • Siehe auch: Ätiologie des Pankreaskarzinoms
• Durchführung: MRT/MRCP oder Endosonografie

Das alleinige Vorliegen von Risikofaktoren ohne genetische Disposition oder Symptomatik ist keine Indikation für Screeninguntersuchungen!

Histopathologische Einteilung des epithelialen Pankreaskarzinoms ^[4]

• Duktales Adenokarzinom
  • Veränderte Gangstrukturen mit ungleichmäßigem, mehrschichtigem Epithel
  • Schleimproduktion
  • Hypovaskularisation
  • Sehr dichtes desmoplastisches Stroma (aus extrazellulärer Matrix, nicht-neoplastischen Zellen wie Fibroblasten und Immunzellen, Gefäßen) ^[4]
• Azinuszellkarzinom: Veränderte Azinuszellen mit PAS-positivem Zytoplasma
• Pankreatoblastom
• Solide pseudopapilläre Neoplasmen

Zum Vergleich: Normalbefunde

R-Klassifikation bei Pankreaskarzinomresektaten

• Ziel: Ermittlung, ob nach operativer Tumorentfernung ein Tumorrest/Residuum verblieben ist
• Durchführung
  • Intraoperative Kennzeichnung der Resektionsränder
  • Histopathologische Bestimmung des Abstands der Tumorzelle zum Resektatrand (zirkumferenzieller Resektionsrand)
• Ergebnis
  • Tumorzellabstand >1 mm – "R0 wide" (echtes R0)
  • Tumorzellabstand ≤1 mm – "R0 narrow"

Überblick

• Entzündliche Erkrankungen, bspw. Pankreatitis
• Zystische Raumforderungen , bspw.
  • Pankreaszysten
  • Pankreaspseudozysten
  • Zystische Neoplasien, bspw. IPMN
• Solide Raumforderungen, bspw. Lipom
• Neuroendokrine Neoplasien, bspw. Insulinom oder Gastrinom
• Pankreasmetastasen

Zystische Raumforderungen des Pankreas

Echte kongenitale Pankreaszyste

• Definition: Von Epithel ausgekleidete Zyste
• Epidemiologie: Prävalenz mit dem Alter zunehmend
• Ätiologie: Angeboren
• Dignität: Benigne
• Typischer Befund: Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, bei Anschluss an das Gangsystem Kontrastmittelanreicherung
• Therapie
  • Asymptomatische Zyste: Keine operative Therapie
  • Symptomatische Zyste: CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage

Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN) ^[3][13]

• Definition: >5 mm große muzinöse präkanzeröse Zyste, die das Pankreasgangsystem einschließt
• Epidemiologie: Häufigster Zufallsbefund zystischer Läsionen des Pankreas ^[14]
• Dignität: Benigne, jedoch Präkanzerose
• Typischer Befund
  • Erweiterung des Hauptgangs >5 mm: Hauptgang-IPMN („Main Duct Type“)
  • Zystische Läsion >5 mm mit Verbindung zum Hauptgang: Seitengang-IPMN („Branch Duct Type“)
  • Ggf. aufgeweitete Papille mit ausgeprägtem Muzinaustritt (Fischmaulpapille)
• Therapie
  • Indikation: Hauptgang- und Mischtyp-IPMN sowie Seitengang-IPMN bei Vorliegen ≥1 High-Risk Stigma und/oder >1 Worrisome Feature
  • Durchführung: Chirurgische Resektion (partielle oder radikale Pankreatektomie)
• Weiteres Vorgehen: Abhängig von Befund
  • Bei Malignität siehe: Therapie bei Pankreaskarzinom
  • Ohne Malignitätsnachweis: Regelmäßige Kontrolle (mittels CT/MRT)
• Prognose
  • Durchschnittliches Zystenwachstum 0,3 mm/a
  • Hohe postoperative Rezidivrate

Muzinös-zystische Neoplasie (MCN) ^[3][11]

• Definition: Muzinproduzierende neoplastische Läsion des Pankreas mit ovariellem Stroma
• Epidemiologie: ♀ >> ♂, meist Frauen im Alter von 30–50 Jahre
• Dignität: Benigne, jedoch Präkanzerose
• Typischer Befund
  • Ca. 6–10 cm groß
  • Klarer Zysteninhalt
• Therapie: Chirurgische Resektion ist grundsätzlich zu empfehlen
• Prognose: Zystenwachstum durchschnittlich 4 mm/a ^[14]

Solide-pseudopapilläre Neoplasie (SPN) ^[3]

• Definition: Solide Raumforderung mit zystischen Anteilen (durch Nekrosen und Einblutung)
• Epidemiologie: ♀ >> ♂, meist bei jüngeren Frauen
• Dignität: Benigne, jedoch Präkanzerose
• Typischer Befund
  • Meist großer Durchmesser
  • Dicke Pseudokapsel
• Therapie: Chirurgische Resektion, auch bei metastasierter Situation
• Prognose: Langsames Zystenwachstum ^[14]

Serös-zystische Neoplasie (SCN) ^[11]

• Definition: Epithelialer Tumor aus zahlreichen (kleinen) serösen Zysten
• Epidemiologie: ♀ >> ♂, typischerweise bei Frauen im höheren Lebensalter
• Dignität: Benigne, jedoch Präkanzerose
• Typischer Befund: Adenome variabler Größe
  • Serös-mikrozystisches Adenom (häufig): Multiple Zysten ≤20 mm Durchmesser
  • Serös-oligozystisches Adenom (seltener)
• Therapie: Chirurgische Resektion nur bei Symptomen wie Passagestörung, Schmerz oder ab einer Größe von 4 cm
• Prognose: Zystenwachstum 0,12 cm/a bei kleinen Zysten und 2 cm/a bei Zysten >4 cm ^[14]

Solide Raumforderungen des Pankreas ^[11]

Pankreaslipom ^[15]

• Definition: Benigne fokale Fettanreicherungen des Pankreas
• Epidemiologie: Sehr selten
• Dignität: Benigne
• Befunde: Umschriebene, von einer Kapsel umgebene, lobulierte Läsion
• Therapie: Chirurgische Resektion nur bei Komplikationen, bspw. Kompression benachbarter Organstrukturen

Weitere solide Neoplasien des Pankreas

• Azinuszellkarzinom
• Zystadenokarzinom
• Neuroendokrine Tumoren, siehe: Neuroendokrine Neoplasien
• Lymphom
• Sarkom

Pankreasmetastasen

• Definition: Sekundäre Tumorabsiedlungen, von einem anderen malignen Primärtumor in das Pankreas eingestreut
• Epidemiologie: Sehr selten, am häufigsten beim Nierenzellkarzinom beschrieben
• Diagnostik: Komplettierung der Bildgebung für Staging und Ausschluss weiterer Metastasen (z.B. CT-Thorax und -Abdomen) ^[16]
  • Bei Fehlen anderer Metastasen: Histologische Abklärung der Pankreasraumforderung durch endosonografisch gesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA)
• Therapie: Abhängig vom Primärtumor ^[17]
  • Resektable Metastasen: I.d.R. chirurgische Resektion, sofern eine Operabilität vorliegt
  • Alternativ: Hochdosierte Radiotherapie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Therapieprinzipien

• Therapieplanung: Interdisziplinäres Vorgehen, insb. abhängig von
  • Resektabilität und Ausmaß (Staging) des Pankreaskarzinoms
  • Gesamtzustand der betroffenen Person (ECOG-Score)
• Durchführung
  • Therapieoptionen
    • Kurativ: Operative Therapie plus adjuvante Chemotherapie
    • Palliativ: Palliative Chemotherapie plus symptomatische Therapie
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe
  • Analgesie nach WHO-Stufenschema

Grundlagen kurativer Behandlung

• Indikation
  • Primär resektable Karzinome
  • Grenzwertig resektable Karzinome nach neoadjuvanter Therapie
  • Ggf. oligometastasierte oder lokal fortgeschrittene Karzinome nach Downsizing
• Kontraindikation
  • Irresektables Pankreaskarzinom, weil lokal fortgeschritten (bspw. ausgedehnte Infiltration nicht-resektabler Gefäße) oder nicht-behandelbare Fernmetastasen
  • Komorbiditäten mit hohem Risiko
  • Schlechter Allgemeinzustand ECOG >2 → Individuelle Abwägung unter Berücksichtigung des Alters
  • Fehlende Therapieeinwilligung
• Durchführung, siehe auch: Resektabilität des Pankreaskarzinoms
  • Lokal begrenztes und resektables Pankreaskarzinom
    1. Operative Therapie
    2. Adjuvante/Additive Chemotherapie: Meist mit mFOLFIRINOX
  • Borderline-resektables Pankreaskarzinom
    1. Neoadjuvante Therapie
    2. Operative Therapie
    3. Adjuvante/Additive Chemotherapie: Meist mit mFOLFIRINOX
• Operatives Vorgehen: Abhängig von Lokalisation
  • Pankreaskopf
    • Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (OP nach Traverso-Longmire)
    • Magenresezierende partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-OP)
    • Ggf. totale Pankreatektomie bzw. anderweitige Ausdehnung der Resektion
  • Pankreaskorpus
    • Subtotale Pankreaslinksresektion
    • Ggf. totale Duodenopankreatektomie
  • Pankreasschwanz
    • Pankreaslinksresektion
    • Ggf. Splenektomie
  • Siehe auch: Pankreaschirurgie

Höheres Alter ist keine primäre Kontraindikation zur operativen Resektion eines Pankreaskarzinoms!

Nach R0-Resektion bei Patient:innen mit Pankreaskarzinom soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Grundlagen palliativer Behandlung

• Indikation
  • Nicht-behandelbare Fernmetastasen
  • Ausgedehnte Infiltration nicht-resektabler Gefäße
  • Schlechte Allgemeinverfassung (ECOG ≥2)
  • Komorbiditäten mit hohem Risiko
  • Fehlende Zustimmung der betroffenen Person
• Durchführung
  • Palliative Chemotherapie: Meist mit FOLFIRINOX, NALIRIFOX oder GEM-NABP
  • Symptomatische Therapie
    • Analgesie nach WHO-Stufenschema, ggf. neuroablative Plexus-coeliacus-Blockade
    • Strahlentherapie bei Metastasen, v.a. in Knochen und Gehirn
    • Behandlung bei tumorbedingter Cholestase
      • Indikation: Cholestase mit begleitender Cholangitis und OP zeitnah nicht möglich
      • Durchführung: ERCP mit Stenteinlage, perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) oder biliodigestive Anastomose
    • Behandlung von Passagestörungen des Gastrointestinaltrakts: Medikamentös, interventionell oder operativ
    • Behandlung von exokriner Pankreasinsuffizienz
  • Supportive Maßnahmen
    • Palliativversorgung
    • Screening auf Mangelernährung, Ernährungsberatung und ggf. Ernährungsergänzung oder parenterale Ernährung

Resektabilität des Pankreaskarzinoms ^[2][4]

NCCN-Kriterien der Resektabilität des Pankreaskarzinoms (2020)

ABC-Kriterien des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas

• Erhebung verschiedener Kriterien zur Festlegung der Resektabiliät
  • Tumorspezifische Kriterien
    • Anatomie (A): Einteilung nach NCCN-Kriterien
    • Biologie (B): Bestimmung des CA-19-9-Levels und Befall regionärer Lymphknoten (CT oder Biopsie)
  • Patientenspezifische Kriterien (C): ECOG-Score
• Ziele
  • Pragmatische Einordnung der Resektabilität eines Karzinoms
  • Identifizierung nicht-resektabler Pankreaskarzinome

Neoadjuvante Therapie

• Indikation
  • Grenzwertig resektabel (nach ABC-Kriterien) eingestuftes Pankreaskarzinom
  • Lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom
• Ziel: Downsizing zu resektablem Tumor
• Durchführung: Chemotherapie mit FOLFIRINOX oder GEM-NABP
• Dauer: Mind. 6 Zyklen empfohlen
• Reevaluation
  • Schnittbildgebung mit mind. stabiler Erkrankung plus
  • Chirurgische Exploration mit Laparoskopie

Primär resektabel eingeschätzte Karzinome sollten außerhalb von Studien keine neoadjuvante Therapie erhalten!

Operative Therapie

• Ziel: R0-Resektion: Entfernung des Tumors mit möglichst großem Sicherheitsabstand
• Perioperative Vorbereitung
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe
  • Ggf. Prophylaxe mit Somatostatin
• Technik: Offen, laparoskopisch oder roboterassistiert
• Vorgehen
  • Resektion des Primärtumors: Abhängig von Tumorlokalisation
    • Pankreaskopf
      • Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (OP nach Traverso-Longmire)
      • Magenresezierende partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple-OP)
    • Pankreaskorpus
      • Subtotale Pankreaslinksresektion, ggf. mit Splenektomie
      • Ggf. totale Duodenopankreatektomie
    • Pankreasschwanz
      • Pankreaslinksresektion
      • Ggf. Splenektomie
  • Bei intraoperativer Feststellung der Irresektabilität: Ggf. Anlage einer biliodigestiven Anastomose (Choledochojejunostomie)
  • Resektion von (möglichen) Metastasierungswegen
    • Standardisierte Lymphadenektomie: Mind. 12 Lymphknoten
    • Ggf. Gefäßersatzverfahren (autologe oder allogene Conduits): Bei lokaler Gefäßbeteiligung ^[18]
  • Keine Durchführung einer Peritoneallavage mit Zytologiegewinnung
• Intraoperative Pathohistologie
  • Markierung aller tumornahen zirkumferentiellen Resektionsränder am OP-Präparat
  • Ggf. Schnellschnitt zur Beurteilung der Tumorfreiheit

Da es zwischen Anzahl der durchgeführten Eingriffe und Letalität einen signifikanten Zusammenhang gibt, sollten operative Eingriffe beim Pankreaskarzinom nur in Krankenhäusern mit einer Fallzahl ≥20 Pankreasresektionen/Jahr durchgeführt werden!

Postoperatives Vorgehen

• Unmittelbar postoperativ
  • Substitution pankreatischer Enzyme bei exokriner Pankreasinsuffizienz
  • Insulintherapie, siehe auch: Insulintherapieschemata
  • Drainagenmanagement, siehe auch: Partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire - Operationsverfahren
• Weiterer Verlauf
  • Beginn der adjuvanten Chemotherapie
  • Rehabilitation nach kurativer Resektion
  • Alle 3–6 Monate: Symptomorientierte Nachbetreuung
  • Supportive Therapie
    • Einsatz von Ernährungssupplementen (bspw. Trinknahrung)
    • Individualisierte Ernährungsintervention
    • Ggf. parenterale Ernährung (supplementierend oder total)

Postoperative Chemotherapie

• Indikation
  • Adjuvant: R0-Resektion eines Pankreaskarzinoms im UICC-Stadium I–III
  • Additiv: R1-Resektion eines Pankreaskarzinoms
• Voraussetzung: ECOG 0–2
• Zeitraum: Beginn 6– 12 Wochen postoperativ
• Dauer: 6 Monate
• Durchführung
  • Guter Allgemeinzustand mit ECOG 0–1 bei <80 Jahre: mFOLFIRINOX
  • Reduzierter Allgemeinzustand mit ECOG >1–2
    • Standardtherapie: Gemcitabin, ggf. plus Capecitabin
    • Bei Gemcitabin-Unverträglichkeit: 5-Fluorouracil

Therapieprinzipien

• Indikation: Metastasiertes bzw. lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom
• Zeitpunkt: Unmittelbar nach dem Nachweis von Metastasen bzw. nach Diagnosestellung
• Ziele: Verbesserung der Lebensqualität, des klinischen Benefits und der Überlebenszeit
• Dauer: Je nach Verträglichkeit und Behandlungszielen
• Voraussetzungen: ECOG-Status 0–2 bzw. Karnofsky-Index ≥70%
• Verlaufskontrollen: Sonografie Abdomen
• Mögliche Maßnahmen
  • Chemotherapie
  • Ggf. Strahlentherapie
  • Supportive und symptomatische Maßnahmen

Chemotherapie

Erstlinientherapie ^[19][20]

• Kombinationstherapie
  • Indikation: ECOG-Status 0–1
  • Mögliche Protokolle
    • FOLFIRINOX: Folinsäure + 5-Fluorouracil + Irinotecan + Oxaliplatin
    • NALIRIFOX: Nanoliposomales Irinotecan + 5-Fluorouracil + Oxaliplatin
    • GEM-NABP: Gemcitabin + Nab-Paclitaxel
  • Bei BRCA1/2-Mutationen : Platinbasierte Kombinationstherapie über mind. 16 Wochen und ggf. Erhaltungstherapie mit PARP-Inhibitor Olaparib
• Gemcitabin-basierte Chemotherapie
  • Indikation: ECOG-Status ≥2 oder klinisch relevante Komorbiditäten
  • Mögliche Protokolle
    • Gemcitabin-Monotherapie
    • Gemcitabin ggf. + Erlotinib
    • Dosisreduziertes Gemcitabin + Nab-Paclitaxel
• Spezielle Protokolle in molekularen Subgruppen
  • Indikation: Nachgewiesene Keimbahnmutation und Ausschöpfen aller therapeutischer Optionen
  • Protokoll nach vorhandener Keimbahnmutation, bspw.
    • K-ras-G12C-Mutation: Selektiver K-ras-G12C-Inhibitor, bspw. Sotorasib
    • DNA-Mismatch-Reparatur-Defizienz oder hochgradige Mikrosatelliten-Instabilität: Immuncheckpoint-Inhibitor, bspw. Pembrolizumab

Die palliative Chemotherapie sollte beim Pankreaskarzinom unter besonderer Berücksichtigung der deutlich eingeschränkten Prognose erfolgen! Sind Nebenwirkungen ausgeprägt und die Lebensqualität dadurch wesentlich beeinträchtigt, sollte auch offen ein Abbruch der Therapie erörtert werden.

Zweitlinientherapie

• Indikation: Progress unter Erstlinientherapie und ECOG-Status ≤2
• Mögliche Protokolle
  • Nach Gemcitabin-basierter Erstlinientherapie
    • NAPOLI-Regime: Nanoliposomales Irinotecan + 5-FU
    • OFF-Regime: 5-FU + Oxaliplatin
  • Nach FOLFIRINOX: Gemcitabin-basierte Chemotherapie

Der Nutzen einer Drittlinientherapie ist nicht belegt!

Strahlentherapie

• Indikation
  • Symptomatische Metastasen bzw. Metastasen mit drohender Symptomatik
  • Lokal fortgeschrittenes nicht-metastasiertes Pankreaskarzinom ohne Progression unter Chemotherapie zur Verbesserung der lokalen Kontrolle
• Durchführung
  • Normofraktionierte simultane Bestrahlung mit Einzeldosis von 1,8–2,0 Gy und Gesamtdosis von ca. 50 Gy
  • Kombination mit Chemotherapie möglich: Gemcitabin oder Capecitabin

Symptomatische und supportive Therapie

Analgesie

• Analgesie nach WHO-Stufenschema
  • Bedarfsmedikation: Insb. bei Schmerzen mit der Nahrungsaufnahme
  • Bei Einsatz von Opioiden: Gefahr der paralytischen Obstipation → Ggf. Gabe von Laxanzien
• Psychoonkologisches Angebot
• Bei Versagen der Schmerztherapie: Neuroablative Plexus-coeliacus-Blockade möglich

Galleableitung

• Indikation: Tumorbedingte Cholestase
• Mögliches Vorgehen
  • ERCP mit Stenteinlage
    • Einlage eines Metallstents in den Ductus choledochus bzw. in den betroffenen Bereich des Gallenwegssystems
    • Einlage eines Kunststoffstents bei Patient:innen mit einer Lebenserwartung von unter 3 Monaten
  • Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD)
    • Indikation: Bei frustranem endoskopischen Zugangsweg
    • Durchführung: Als externe Drainage in einen Auffangbeutel
    • Siehe auch: Perkutane transhepatische Cholangiodrainage: Anlage und Zug
  • Endosonografisch gesteuerte transluminale Gallengangsdrainage
  • Biliodigestive Anastomose
    • Indikation: Endoskopische Verfahren versagen oder sind nicht durchführbar
    • Durchführung: Choledochojejunostomie mit Gastroenterostomie im gleichen Eingriff

Erhalt der Darmpassage

• Indikation: Tumorbedingte Passagestörung des Gastrointestinaltrakts
• Medikamentöser Therapieversuch
  • Indikation: Subtotale Stenosen und funktionelle Störungen der Passage im Magen und Duodenum
  • Durchführung: Therapieversuch mit prokinetisch wirksamen Substanzen, bspw. Kombination aus Metoclopramid und Erythromycin für 3–5 Tage (Off-Label Use, bewährte gängige Praxis) ^[21]
• Mögliches interventionelles Vorgehen
  • Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
    • Indikation: Palliation bei Passagestörung des Magens und/oder des Duodenums
    • Durchführung: Endoskopisch gesteuerte Anlage einer Ernährungssonde direkt in das Jejunum
  • Gastroenterostomie
    • Indikation: Palliation bei Magenausgangsstenose
    • Durchführung: Operativ oder interventionell angelegte Anastomose zwischen Magen und Jejunum
  • PEG als Entlastungssonde
    • Indikation: Hochpalliative Situationen mit chronischem Ileus und Subileus und fehlender Operabilität
    • Durchführung: Anlage einer großlumigen PEG-Sonde (20 Charrière) als Ablaufsonde

Bei Patient:innen mit einer kompletten malignen intestinalen Obstruktion sollten Prokinetika wie Metoclopramid nicht zur Antiemese eingesetzt werden! ^[1]

Weitere Maßnahmen

• Palliativversorgung
  • Informationen darüber und Angebot sollen alle Patient:innen erhalten, unabhängig vom Krankheitsstadium
  • Bedarfsassessment durch ein SPV-Team (Team der spezialisierten Palliativversorgung)
• Bei exokriner Pankreasinsuffizienz bzw. Zeichen der Fett-Malabsorption: Pankreasenzym-Substitution
• Bei unzureichender Nahrungsaufnahme: Ggf. parenterale Ernährung (supplementierend oder total)

Beobachten/Überwachen

• Vitalparameter
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Atmung
  • Temperatur
  • Ggf. Blutzucker
• Typische Symptome
  • (Ausgeprägte) Oberbauchschmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
  • Ggf. Nebenwirkungen von Zytostatika

Ernährung

• Regelmäßiges Screening auf Mangelernährung
• Individuelles Ernährungsassessment und Beratung bei Ernährungsproblemen
• Enterale bzw. parenterale Ernährung bei unzureichender spontaner Nahrungsaufnahme
• Individuelle Pankreasenzymtherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz

Spezielle präoperative Pflege

• Haarentfernung: Von Brustwarzen bis Leisten, inkl. Intimbehaarung
• Präoperative Darmvorbereitung und Nahrungskarenz: Nach ärztlicher Anordnung bzw. hausinternen Standards
• Psychische Begleitung
  • Gesprächsbereitschaft signalisieren
  • Ängste und Sorgen ernst nehmen
  • Pflegerische Beratung anbieten
• Für weiterführende Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Präoperative Pflege

Spezielle postoperative Pflege

• Regelmäßige Kontrollen
  • Vitalparameter
  • Blutzuckerspiegel
  • Ein- und Ausfuhr (Flüssigkeitsbilanzierung)
  • Verbände (insb. auf Nachblutungen)
  • Einliegende Katheter und Drainagen
• Unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals, insb. bei
  • Undichtigkeit oder Dislokation von Drainagen
  • Hinweisen auf Nachblutungen oder Anastomoseninsuffizienz
• Positionierung und Mobilisation
  • Zunächst Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper anstreben
  • Mobilisation je nach Zustand ab 1. postoperativen Tag möglich
• Kostaufbau: Meist ab dem 1.–3. postoperativen Tag
  • Nach ärztlicher Anordnung Substitution von
    • Fehlenden Pankreasenzymen
    • Fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K) sowie Vitamin B12
    • Eisen, Calcium, Kalium und Spurenelementen
  • Schwer verdauliche sowie fettige und zuckerhaltige Speisen meiden
• Wundversorgung: Ab 2. postoperativem Tag regelmäßige Verbandswechsel nach hausinternen Standards
• Ggf. Vermittlung weiterführender Angebote , bspw.
  • Selbsthilfegruppen
  • Psychotherapeutische Stellen
  • Palliative Pflege / Hospiz
• Für weiterführende Informationen siehe auch
  • AMBOSS-Pflegewissen: Postoperative Pflege
  • AMBOSS-Pflegewissen: Drainagen
  • AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

Eine unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals ist insb. bei Undichtigkeit oder Dislokation von Drainagen sowie bei Hinweisen auf Nachblutungen oder Anastomoseninsuffizienz erforderlich!

Allgemeine Komplikationen

• Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung
  • Wahrscheinlich per continuitatem → Peritonealkarzinose
  • Hämatogene Metastasierung
    • Zunächst über das Pfortaderstromgebiet in die Leber → Lebermetastasen
    • Seltener Lungen- und Knochenmetastasen ^[25][26]
• Stenosen
  • Magenausgangsstenose
  • Stenose des Ductus choledochus (Cholestase)
• Disseminierte intravasale Koagulopathie

Komplikationen nach OP

• Anastomoseninsuffizienz: Spezifische Komplikationen abhängig von der betroffenen Anastomose
  • Pankreatikojejunostomie → Austritt von Pankreassekret → Ausbildung einer Pankreasfistel
    • Siehe auch: Pankreaschirurgie
  • Duodenojejunostomie → Austritt von Darminhalt
  • Biliodigestive Anastomose → Galleleckage
  • Hepatikojejunostomie → Ausbildung einer Gallenfistel
• Magenentleerungsstörung: Insb. bei pyloruserhaltender OP
• Exokrine und/oder endokrine Pankreasinsuffizienz
• Weitere allgemeine Komplikationen operativer Eingriffe: Postoperative Pneumonie, kardiale Komplikationen, Wundinfektionen, Blutungen, etc.
  • Siehe auch: Partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire - Operationsverfahren

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit: 11%
• 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit: 9%
• Postoperative Letalität: 3–10% je nach OP-Zentrum (pro Jahr)
• Prognosefaktoren: Individuelle Prognose, insb. abhängig von
  • Tumorstadium
  • ECOG-Status
  • CA-19-9-Level ^[2]

• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-5/7: Neue Routine zur Antibiotikaprophylaxe bei endoskopischer Feinnadelaspiration von Pankreaszysten erforderlich?
• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 193-2021-1/3: Erhöhte Inzidenz des Pankreaskarzinoms in den letzten Jahrzehnten?
  • Studientelegramm 88-2019-2/3: Screening auf Pankreaskarzinome nur für Hochrisikopatienten

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Pankreaskarzinom

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• C25.-: Bösartige Neubildung des Pankreas
  • C25.0: Pankreaskopf
  • C25.1: Pankreaskörper
  • C25.2: Pankreasschwanz
  • C25.3: Ductus pancreaticus
  • C25.4: Endokriner Drüsenanteil des Pankreas (Langerhans-Inseln)
  • C25.7: Sonstige Teile des Pankreas (Pankreashals)
  • C25.8: Pankreas, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C25.9: Pankreas, nicht näher bezeichnet
• K86.2: Pankreaszyste

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.