Abstract
Antidepressiva werden in erster Linie zur Behandlung von Depressionen, Somatisierungsstörungen sowie Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt. Supportiv finden sie aber auch bei zahlreichen weiteren psychiatrischen Erkrankungen Verwendung. Heutzutage sind vor allem die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) und Mirtazapin Mittel der ersten Wahl. Sie wirken über eine Erhöhung der Serotonin-(und Noradrenalin‑)spiegel stimmungsaufhellend. Das passende Medikament wird hauptsächlich danach ausgewählt, ob eine sedierende (z.B. Mirtazapin) oder aktivierende Wirkung (z.B. SSRI, SSNRI) erwünscht ist. Trizyklische Antidepressiva werden aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils (anticholinerge Wirkung, Gewichtszunahme, geringe therapeutische Breite) eher als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt. Antidepressiva sollten grundsätzlich nur in Monotherapie verwendet werden, da eine Kombination mit anderen Antidepressiva eine zu starke Erhöhung der Serotoninspiegel mit der Gefahr eines Serotoninsyndroms zur Folge haben kann.
Wirkstoffe und Dosierungshinweise
Amitriptylin
Wirkstoff | Amitriptylin (z.B. Saroten®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ | |||||
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Trimipramin
Wirkstoff | Trimipramin (z.B. Stangyl®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ | |||||
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Doxepin
Wirkstoff | Doxepin (z.B. Aponal®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ | |||||
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Nortriptylin
Wirkstoff | Nortriptylin (z.B. Nortrilen®): Trizyklisches Antidepressivum, Desipramin-Typ | |||||
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Imipramin
Wirkstoff | Imipramin (z.B. Tofranil®): Trizyklisches Antidepressivum, Imipramin-Typ | |||||
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Zu beachten |
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Clomipramin
Wirkstoff | Clomipramin (z.B. Anafranil®): Trizyklisches Antidepressivum, Imipramin-Typ | |||||
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Citalopram
Wirkstoff | Citalopram (z.B. Cipramil®): SSRI | |||||
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Sertralin
Wirkstoff | Sertralin (z.B. Zoloft®): SSRI | |||||
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Fluoxetin
Wirkstoff | Fluoxetin (z.B. Fluctine®): SSRI | |||||
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Paroxetin
Wirkstoff | Paroxetin (z.B. Paroxat®): SSRI | |||||
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Venlafaxin
Wirkstoff | Venlafaxin (z.B. Trevilor®): SSNRI | |||||
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Mirtazapin
Wirkstoff | Mirtazapin (z.B. Remergil®) | |||||
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Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.
Übersicht
Nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer: Trizyklische Antidepressiva (TZA)
Substanzgruppe | Substanzen | Wichtige Nebenwirkungen | Indikation und Besonderheiten |
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Amitriptylin-Typ |
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Desipramin-Typ |
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Imipramin-Typ |
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Selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer
Substanzgruppe | Substanzen | Wichtige Nebenwirkungen | Indikation und Besonderheiten |
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Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) |
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Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) |
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Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) |
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Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer |
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Weitere Substanzen
Substanzgruppe | Substanzen | Wichtige Nebenwirkungen | Indikation und Besonderheiten |
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Präsynaptische α-Blocker (Tetrazyklische Antidepressiva) |
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MAO-Hemmer |
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Melatonin-Analoga |
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Phytotherapeutika |
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Wirkung
Allgemeines
- Serotoninspiegel-Erhöhung: Vor allem stimmungsaufhellend (nach 2–3 Wochen Verzögerung)
- Noradrenalinspiegel-Erhöhung: Vor allem antriebssteigernd (deutlich früher als die Stimmungsaufhellung)
Spezielle Wirkprinzipien
- Trizyklische Antidepressiva
- Kurzfristig: Wiederaufnahmehemmung von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin
- Langfristig: Zentrale Dämpfung über eine Verstärkung der GABA-Aktivität bei Senkung der Adrenorezeptorendichte
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): Hemmung der Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt
- Präsynaptische α-Blocker (Tetrazyklische Antidepressiva)
- Stimmungsaufhellende Wirkung durch indirekte Erhöhung des Serotonin- und Noradrenalinspiegels durch präsynaptische α2-Blockade
- Sedierende Wirkung durch Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren
- MAO-Hemmer: Erhöhung des Serotoninspiegels durch Hemmung des Serotonin- und Noradrenalin-Abbaus durch die Monoaminooxidase (MAO)
- Tranylcypromin: Irreversible Hemmung
- Moclobemid: Reversible Hemmung
- Melatonin-Analoga
- Agomelatin: Das Melatonin-Analogon Agomelatin ist eine neuere Substanz, die nicht den gängigen neurophysiologischen Prinzipien der antidepressiven Wirkung folgt
- Wirkung
- Agonistische Wirkung auf die melatoninergen MT1- und MT2-Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus → Beeinflussung der zirkadianen Rhythmik → Verbesserung der Schlafarchitektur → Verringerung von Schlafstörungen (aber keine Schlafinduktion)
- Antagonistische Wirkung auf serotoninerge 5-HT2C-Rezeptoren → Indirekte Erhöhung der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
- Das Zusammenspiel der beiden Mechanismen wirkt antidepressiv
- Nebenwirkungen: Aktuell wurde unter der Therapie mit Agomelatin über mehrere Fälle von akuten Leberschäden (Hepatitis, Ikterus) bis hin zur Leberinsuffizienz berichtet. In der Folge wurden die Empfehlung von Agomelatin in der Therapie von Depressionen stark eingeschränkt und die Kontraindikationen erweitert
- Wirkung
- Agomelatin: Das Melatonin-Analogon Agomelatin ist eine neuere Substanz, die nicht den gängigen neurophysiologischen Prinzipien der antidepressiven Wirkung folgt
Nebenwirkung
Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Antriebssteigerung | Sedierung | Sexualstörungen | Gewichtszunahme | Übelkeit | Anticholinerge Wirkung | Überdosierungsgefahr | ||
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TZA | Amitriptylin-Typ | --- | +++ | +++ | +++ | +++ | +++ | |
Desipramin-Typ | +(+) | + | + | + | +++ | |||
Imipramin-Typ | (+) [1][2] | ++ | + | ++ | +++ | |||
SSRI | + | ++ | ++ | |||||
SSNRI | + | ++ | +++ | + | ||||
Mirtazapin | -- | ++ | ++ | |||||
MAO-Hemmer | + | + | +++ |
Trizyklische Antidepressiva vom Desipramin-Typ sind bei Suizidalität kontraindiziert, da die antriebssteigernde Wirkung vor der Stimmungsaufhellung (erst nach 2–3 Wochen) einsetzt und somit ein Suizid provoziert werden kann!
Spezifische Nebenwirkungen
- Trizyklische Antidepressiva
- Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Monoaminen → Wirkungsverstärkung von Katecholaminen (z.B. adrenalinhaltiger Lokalanästhetika) → Tachykardie, hypertensive Krise
- Bei Demenzen sollte aufgrund der anticholinergen Wirkung auf die Gabe von trizyklischen Antidepressiva verzichtet werden
- Geringe therapeutische Breite → Anticholinerges Syndrom und anticholinerges Delir
- Desipramin: Geringste anticholinerge Wirkung unter den trizyklischen Antidepressiva
- Kardiotoxizität (Herzrhythmusstörungen)
- Reduktion der Krampfschwelle
- Orthostatische Hypotonie
- SSRI
- Sexualstörungen
- Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen
- Schlafstörungen
- Kopfschmerzen
- Störungen der Hämostase mit erhöhtem Blutungsrisiko
- SSNRI
- Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit), Hypertonie
- Präsynaptische α-Blocker
- Ausgeprägte Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin)
- Sedierung über eine gleichzeitige Blockade der Histamin-H1-Rezeptoren
- Mianserin: Agranulozytose
- MAO-Hemmer
- Tranylcypromin: Der Abbau von Tyramin (vermehrt in Käse, Rotwein) wird durch Tranylcypromin gehemmt → Tyramin kann RR-Anstiege bis zur hypertensiven Krise verursachen (sog. Cheese-Effekt) → Bei Tranylcypromin-Einnahme ist eine tyraminarme Diät einzuhalten
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Indikation
- Trizyklische Antidepressiva: Depression, Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)
-
SSRI, SSNRI: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen
- Duloxetin: Wird sowohl als Antidepressivum als auch in der Behandlung der Belastungsinkontinenz bei Frauen eingesetzt
- Mirtazapin: Ängstlich-agitierte Depressionen, Schlaf- und Angststörungen
- MAO-Hemmer: Bedeutung heutzutage aufgrund des ungünstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils stark zurückgegangen
Interaktion
Serotonerges Syndrom
Epidemiologie [3]
- Häufigkeit des Auftretens unter normal dosierten SSRI: 1%
- Insgesamt hohe Dunkelziffer [4]
- Auftreten zunehmend aufgrund häufigerer Verschreibung von SSRI und zunehmendem Konsum serotonerg wirksamer Drogen
Ätiologie [5][6][7][8]
Beim serotonergen Syndrom handelt es sich um eine serotonerge Überstimulation, die durch die Einnahme serotonerg wirksamer Substanzen, i.d.R. Antidepressiva, hervorgerufen werden kann.
Mögliche Ursachen
Bei Dosierungen im normalen Bereich tritt ein serotonerges Syndrom i.d.R. nur bei folgenden Konstellationen auf.
- Kombination serotonerg wirksamer Substanzen
- Medikamenteninteraktionen
- Intoxikationen
- Individuelle pharmakogenetische Disposition
Auslöser und deren Mechanismen
- Antidepressiva
- Erhöhung der Serotoninfreisetzung: Mirtazapin
- Hemmung der präsynaptischen Serotoninwiederaufnahme
- SSRI: Alle
- SNRI: Duloxetin, Venlafaxin
- TZA: Insb. Clomipramin
- Trazodon
- Hemmung des Serotoninabbaus
- Weitere Auslöser
- Antiemetika: Granisetron, Ondansetron, Metoclopramid
- Anxiolytika: Buspiron
- Drogen: Kokain, Amphetamine, Ecstasy, LSD
- Husten- und Erkältungsmedikamente: Dextromethorphan, Chlorphenamin
- Opioide: Fentanyl, Levomethorphan, Meperidin, Methadon, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Tramadol
- Triptane: Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan
- Weitere MAO-Inhibitoren: Selegilin, Isoniazid, Linezolid, Rasagilin
- Weitere: L-Dopa, Lithium, L-Tryptophan, EKT
- Medikamenteninteraktionen: Zwischen serotonerg wirksamen Substraten und Inhibitoren des Cytochrom-P450-Systems (für Informationen zu Substraten und Inhibitoren siehe: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4, CYP2C)
Pathophysiologie [9]
- Pathomechanismus: Zentrale serotonerge Überaktivität → Überstimulation zentraler und peripherer Serotoninrezeptoren
- Überstimulation zentraler Serotoninrezeptoren → Steigerung der Wahrnehmung, Anstieg der Körpertemperatur
- Überstimulation peripherer Serotoninrezeptoren → Steigerung der gastrointestinalen Motilität und Sekretion, Steigerung der Thrombozytenaggregation, Störung der Orthostase
Symptome [3][10][11]
- Psychopathologische Auffälligkeiten
- Psychomotorische Unruhe, Akathisie, Angst
- Verwirrtheit und Desorientiertheit
- Bewusstseinsveränderungen bis hin zum Koma, delirantes Bild
- Neuromuskuläre Hyperaktivität
- Tremor
- Myoklonien, Kloni , Hyperreflexie , Trismus, Ataxie
- Muskuläre Rigidität
- Autonome Instabilität
- Mydriasis
- Hypertonie bis hin zum instabilen Blutdruck, Tachykardie, Hyperthermie, Hyperhidrosis
- Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen
Symptomtrias des serotonergen Syndroms: Psychopathologische Auffälligkeiten, neuromuskuläre Hyperaktivität und autonome Instabilität!
Bei dem Auftreten der Symptome Tremor, Kloni und Akathisie in Kombination mit der Einnahme serotonerg wirksamer Substanzen muss unbedingt an das mögliche Vorliegen eines serotonergen Syndroms gedacht werden!
Verlauf
- Schnelle Entwicklung innerhalb von 24–48 Stunden nach Einnahme der Substanz(en) oder Dosiserhöhung [3]
- Erste Symptommanifestation [5]
- Bei 30% der Betroffenen innerhalb 1 Stunde nach Einnahme
- Bei 60% der Betroffenen innerhalb 6 Stunden nach Einnahme
Diagnostik [5][11]
Die Diagnose eines serotonergen Syndroms erfolgt klinisch. Aufgrund der hohen Spezifität und Sensitivität haben sich die Toxizitätskriterien nach Hunter etabliert:
- Einschlusskriterium: Vorherige Einnahme einer serotonergen Substanz
- Weitere Kriterien: Zusätzlich mind. einer der folgenden Symptomkomplexe
- Spontaner Klonus
- Okulärer Klonus und Agitation oder Hyperhidrosis
- Induzierbarer Klonus und Agitation oder Hyperhidrosis
- Rigor und Temperatur >38 °C und okulärer oder induzierbarer Klonus
- Tremor und Hyperreflexie
Differentialdiagnosen [3][5][11]
- Infektiös
- Neuropsychiatrisch
- Delir
- Alkoholentzugssyndrom oder Benzodiazepinentzugssyndrom
- Absetzphänomene von Antidepressiva
- Anticholinerges Syndrom
- Perniziöse Katatonie
- Malignes neuroleptisches Syndrom
- Maligne Hyperthermie als Folge einer Anästhesie
- Drogenintoxikation
Therapie [3][11]
Die Behandlungsstrategie eines serotonergen Syndroms richtet sich nach dem Grad der Ausprägung der klinischen Symptomatik.
- Bei leichten Verlaufsformen
- Absetzen der auslösenden Substanz: Führt in 90% der Fälle zu einer Besserung der Symptomatik
- Bei Agitation: Benzodiazepine
- Bei Intoxikationen/schweren Verlaufsformen: Zusätzlich zum Vorgehen bei leichten Verlaufsformen
- Rücksprache mit Giftnotrufzentrale
- Intensivmedizinische Betreuung (Kühlung, Volumensubstitution und -bilanzierung, Embolie- und Pneumonieprophylaxe, ggf. Intubation und Beatmung)
- Ggf. Gabe von Cyproheptadin
Schon bei V.a. das Vorliegen eines zentralen Serotoninsyndroms muss die auslösende Substanz unmittelbar abgesetzt werden!
Komplikationen
- Zerebrale Krampfanfälle
- Herzrhythmusstörungen
- Rhabdomyolyse mit der sekundären Komplikation eines Nierenversagens
- Verbrauchskoagulopathie
- Ateminsuffizienz
- Multiorganversagen
- Koma
Prävention [4][7]
- Möglichst keine Kombination serotonerg wirksamer Substanzen
- Überprüfen der Medikation auf CYP-Interaktionen
-
Halbwertszeiten der serotonerg wirksamen Medikamente beachten [12]
- Irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin) müssen mind. 2 Wochen vor Gabe eines SSRI/SSNRI und vor geplanten Operationen abgesetzt werden
- Fluoxetin muss mind. 5 Wochen, andere SSRI oder SSNRI mind. 5 HWZ vor Gabe eines MAO-Hemmers abgesetzt werden
- Kontraindiziert: Kombination von MAO-Hemmern und serotonerg wirksamen Antidepressiva
Bei Verordnung, insb. bei Polypharmazie, müssen Wechselwirkungen von Medikamenten beachtet werden! Die Kombination von MAO-Hemmern und serotonerg wirksamen Antidepressiva ist kontraindiziert!
Anticholinerges Delir
- Auslöser: Therapie bzw. Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin)
- Klinik und Therapie → siehe: Anticholinerges Delir
Meditricks
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Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) (Video frei verfügbar)
Serotonerges Syndrom
Amitriptylin
MAO-Hemmer
Mirtazapin
Venlafaxin
Johanniskraut
Lithium
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