Präklinische Traumaversorgung

Die präklinische Notfallversorgung ist ein zentrales Element der Notfallmedizin und umfasst eine Vielzahl von Situationen. Dieses Kapitel ist auf die Akutversorgung von Erwachsenen nach Trauma ausgerichtet. Häufig sind in diesem Zusammenhang Verkehrsunfälle, Stürze und Arbeitsunfälle, die von leichten Verletzungen bis zu lebensbedrohlichem Polytrauma reichen. Eine optimale Versorgung erfordert zielgerichtetes, rasches und situationsangepasstes Handeln während der gesamten Rettungskette. Erste-Hilfe-Maßnahmen beinhalten eine Ersteinschätzung der Situation, das Absichern der Unfallstelle (inkl. Eigenschutz) sowie das Absetzen des Notrufs.

Die professionelle medizinische Erstversorgung am Unfallort gliedert sich in Primary und Secondary Survey. Das genaue Vorgehen variiert dabei je nach Verletzungsmuster und Expertise des rettungsdienstlichen Personals. Das Ziel des Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung) ist das Erkennen und Behandeln unmittelbar lebensbedrohlicher Zustände: „Treat first what kills first“. Um diese Priorisierung umzusetzen und um nichts zu übersehen, hat sich eine strukturierte Vorgehensweise nach dem cABCDE-Schema bewährt: Kontrolle kritischer Blutungen (c), Atemwegssicherung (A), Beurteilung und Unterstützung der Atmung (B), Kreislaufstabilisierung (C), neurologische Untersuchung (D), Entkleiden und Wärmeerhalt (E).

Der Secondary Survey (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung) beginnt erst, nachdem alle Punkte des cABCDE-Schemas abgearbeitet sind. Es folgt der zügige Transport in eine geeignete Zielklinik, wo standardisierte Übergabeschemata genutzt werden.

• Alle verletzten Personen: Primary Survey
  • Ziel: Feststellung und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen
  • Durchführung: cABCDE-Schema
• Person mit Polytrauma
  • Durchführung überlebenssichernder Maßnahmen
  • Schnellstmöglicher Transport in entsprechende Zielklinik
• Person mit leichter Verletzung bzw. Einzelverletzung
  • Secondary Survey
  • Zeitnaher Transport in entsprechende Zielklinik (je nach Transportpriorität)

Load and Go (Scoop and Run)

• Prinzip: „Auflesen und Wegfahren“
• Beschreibung
  • Schnellstmöglicher Abtransport in nächstgelegene Klinik
  • Minimale rettungsdienstliche Maßnahmen am Einsatzort bzw. während des Transports
• Anwendung bspw. im angloamerikanischen Raum
• Vorteile
  • Kurzes Zeitintervall zwischen Ankunft des Rettungsdienstes am Einsatzort und Ankunft in der Klinik ^[1]
  • Bessere Versorgungsmöglichkeiten innerhalb der Klinik nutzbar
  • Kostengünstiger Ansatz
• Nachteile
  • Ungeeignet für unmittelbar behandlungsbedürftige Zustände
  • Transportweg muss möglichst minimiert werden
  • Verzögerung bis zum Behandlungsbeginn

Stay and Play (Stay and Stabilize)

• Prinzip: „Bleiben und Behandeln“
• Beschreibung
  • Möglichst zeitnahe Herstellung der Transportfähigkeit
  • Ausgedehntere rettungsdienstliche Maßnahmen am Einsatzort
• Anwendung bspw. in Deutschland und Frankreich
• Vorteile
  • Sofortiger Behandlungsbeginn am Einsatzort möglich
  • Ausgleich eines längeren Transportweges in geeignete Klinik möglich
• Nachteile
  • Hochqualifiziertes Personal im Rettungsdienst und adäquate Ausrüstung erforderlich
  • Potenziell sehr lange Versorgungszeiten am Einsatzort

Treat and Run (Treat in Street)

• Prinzip: Kombination aus beiden obigen Prinzipien
• Beschreibung
  • Am Einsatzort: Beschränkung auf lebensrettende Sofortmaßnahmen zur Diagnostik und Therapie
  • Herstellung der Transportfähigkeit innerhalb von ca. 20 min
  • Während des Transports: Weiterführende rettungsdienstliche Maßnahmen
• Anwendung international immer mehr verbreitet
• Vorteile
  • Keine Verzögerung des Behandlungsbeginns
  • Gleichzeitig schnellstmöglicher Transport in die Klinik gewährleistet

Abwägung zur Wahl des Rettungskonzeptes

• Heterogene Studienlage
• Folgende Faktoren sollten einbezogen werden ^[2]
  • Unfallmechanismus ^[1][3]
  • Transportweg bzw. -zeit zur nächstgelegenen geeigneten Klinik
  • Präklinisch verfügbare personelle und materielle Ressourcen

In den meisten Fällen scheint ein kombiniertes Vorgehen vorteilhaft zu sein (Treat and Run)! ^[1][2]

Bei inneren Blutungen sollte ein schnellstmöglicher Transport bevorzugt werden (Load and Go)! ^[1]

Absichern der Unfallstelle

• Ersteinschätzung der Situation
  • Überblick verschaffen , Ruhe bewahren
  • Mögliche Gefahrenquellen identifizieren
• Selbstschutz (Eigenschutz)
  • Oberste Priorität
  • Situationsangepasstes Vorgehen, bspw. V.a.
    • Verkehrsunfall: Straße nur nach Absicherung der Unfallstelle betreten
    • Stromunfall: Sofort elektrisches Gerät von der Stromversorgung trennen
    • Erkrankungen durch Einwirkung reizender Gase: Vorsicht vor Betreten von bspw. Räumlichkeiten, Schächten, Brunnen
• Ggf. Rettung aus der Gefahrenzone: Bspw. mittels Rautek-Griff

Hilfe holen

• Hilfe rufen bzw. Ansprechen umstehender Personen
• Notruf absetzen: Anruf 112 zur Meldung des Unfalls („5-W-Regel“)
  • Wo (ist der Notfall)?
  • Was (ist passiert)?
  • Wie viele (Verletzte)?
  • Welche (Verletzungen bzw. Krankheitszeichen)?
  • Warten (auf Rückfragen)!
    • Ggf. weitere (Gefährdungen)? Wann (ist es passiert)? Wer (meldet den Unfall)?

Das Notrufgespräch sollte erst nach entsprechender Aufforderung durch die Leitstelle beendet werden!

Lebensrettende Sofortmaßnahmen ^[4]

• Prüfen des Bewusstseins
  • Ansprechen
  • Berühren
  • Schmerzreiz setzen
• Prüfen der Atmung: Bei Bewusstlosigkeit
  • Sehen
  • Hören
  • Fühlen
• Vorgehen je nach Bewertung des Bewusstseins und der Atmung
  • Bewusstlose Person ohne Spontanatmung: Basic Life Support
  • Bewusstlose Person mit Spontanatmung: Stabile Seitenlage
  • Person mit Bewusstsein und Spontanatmung: Weitere spezifische Erste-Hilfe-Maßnahmen
• Lagerung
  • Stabile Seitenlage („Seitenlage“ ) ^[5]
    • Ziele: Obere Atemwege durch Kopfüberstreckung offenhalten , Aspiration verhindern
    • Indikation: Bewusstlose Person mit Spontanatmung
    • Kontraindikation: Schnappatmung, Trauma ^{[5] [6]}
    • Ausgangslage: Bewusstlose Person liegt mit ausgestreckten Beinen in Rückenlage, helfende Person kniet daneben
    • Durchführung
      1. Ipsilateralen Arm anwinkeln (90° in Schulter- und Ellenbogengelenk, Handfläche zeigt nach oben)
      2. Kontralateralen Arm über Brust kreuzen
      3. Kontralaterales Bein anstellen und als Hebel für Drehung nutzen
      4. Kopf vorsichtig überstrecken
    • Regelmäßige Nachkontrollen von Atmung und Kreislauf
  • Schocklagerung
    • Ziele: Verbesserung der Herzfrequenz, des Schlagvolumens und des mittleren arteriellen Druckes durch Autotransfusion
    • Indikation: Person bei Bewusstsein im Schockzustand
    • Kontraindikation: Insb. traumatische Verletzungen, V.a. intrakranielle Blutung oder Schlaganfall, Myokardinfarkt, respiratorische Insuffizienz
    • Durchführung
      1. Lagerung in Rückenlage
      2. Ggf. passives Anheben der Beine

Die (stabile) Seitenlage soll nicht erfolgen, wenn eine Atemspende oder Thoraxkompressionen im Rahmen einer Reanimation notwendig sein könnten! ^[4]

In der (stabilen) Seitenlage kann eine Veränderung der Vitalparameter leicht übersehen werden!

Weitere spezifische Erste-Hilfe-Maßnahmen

• Erste Hilfe bei lebensbedrohlichen äußeren Blutungen
  • Blutende Extremitäten: Ggf. Hochlagern
  • Kompression von außen, ggf. zusätzlich Druckverband anlegen
  • Penetrierende Verletzung: Stichwerkzeug in situ belassen
• Erste Hilfe bei Frakturen und Luxationen
  • Keine Repositionsversuche von dislozierten Frakturen der langen Röhrenknochen ohne entsprechende Expertise/Ausbildung
  • Keinen Kompressionsverband an Gelenken anlegen ohne entsprechende Expertise/Ausbildung
  • Keine Prüfung der Beckenstabilität durch Laien
  • Schmerzarme Lagerung und Immobilisation
• Erste Hilfe bei Sportverletzungen der Extremitäten
  • Schmerzarme Lagerung und Immobilisation
  • Ggf. Hochlagern von Extremitäten
  • Lokale Kühlung
  • Siehe auch: PECH-Regel
• Erste Hilfe bei offenen Brustkorbverletzungen
  • Keine Verbandanlage
  • Bei starker Blutung: Manuelle Kompression von außen
• Erste Hilfe bei V.a. Verletzung der Halswirbelsäule
  • Bei erhaltenem Bewusstsein: Person den Hals selbstständig in stabiler Position halten lassen
  • Bei Bewusstlosigkeit: Halswirbelsäule manuell stabilisieren, bspw.
    • Head squeeze
    • Trapezium squeeze
• Erste Hilfe bei Verbrennungen
  • Lokale Kühlung mit Wasser für 20 min
  • Lockeren sterilen Verband oder Frischhaltefolie anbringen
  • Umgehend ärztliche Hilfe aufsuchen lassen

Bei vermuteter Wirbelsäulenverletzung soll die verletzte Person möglichst nicht durch Laien bewegt werden!

Ersteinschätzung des Rettungsdienstes am Einsatzort ^[7]

• Vorgehen bei einer verletzten Person: Beurteilung der Lage, bspw. nach SSSS-Schema
  • Ggf. Rettung aus der Gefahrenzone ^[8]
  • Rettungsgeräte, bspw.
    • Vakuummatratze
    • Schaufeltrage
    • Spineboard
  • Ersteinschätzung des Zustands der verletzten Person
    • Bewusstsein prüfen, bspw. mittels AVPU-Schema
    • Bei Herz-Kreislauf-Stillstand : Unmittelbarer Beginn der kardiopulmonalen Reanimation, siehe auch:
      • Reanimation
      • Reanimation von Kindern
      • Reanimation von Schwangeren
      • Reanimation bei Hypothermie
      • Grundlagen der Reanimation
      • Reanimation nach Trauma
• Vorgehen bei mehreren verletzten Personen (bspw. MANV)
  • Kurze Sichtung der Verunfallten
  • Sichtungssysteme zur Triage anwenden, bspw. ^[8]
    • STaRT- bzw. mSTaRT-Schema
    • BCD
  • Behandlungspriorität richtet sich nach Sichtungskategorie
  • Transportpriorität wird jeder Kategorie gesondert zugeordnet
    • Hohe Transportpriorität (a)
    • Niedrige Transportpriorität (b)

SSSS-Schema (4S-Schema)

Rettung

Bei der sofortigen Rettung erfolgt keine Immobilisation, bei der schnellen Rettung wird v.a. die Halswirbelsäule immobilisiert und bei der schonenden Rettung die gesamte Wirbelsäule! ^[9]

AVPU-Schema ^[10][11]

Sichtungskategorien

Allgemeine Basismaßnahmen

• Hämodynamisches Basismonitoring
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
• Sicherer Gefäßzugang zur raschen Medikamentenapplikation und ggf. Volumensubstitution
  • Anlage von ein bis zwei großlumigen periphervenösen Zugängen (mind. 18 G, falls möglich), bspw. am Handrücken
  • Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenzugangs
• Sofortmaßnahmen
  • Sauerstoffgabe
  • Temperaturmessung
  • Ggf. Blutzuckermessung
• Adäquate Analgesie ^[8][13]
  • Zielwert: NRS ≤4 (oder Reduktion um 3 Grade)
  • Zeitpunkt: Spätestens während des Transports
  • Erfassen und Dokumentieren der Schmerzstärke
    • Bei wachen Personen mit erhaltener Möglichkeit zur Kommunikation
      • Schmerzanamnese, bspw. nach OPQRST-Schema
      • Schmerzintensität quantifizieren, bspw. mittels Numeric Rating Scale
      • Wunsch nach Schmerzmittelgabe erfragen
    • Bei fehlender Möglichkeit zur Kommunikation: Behavioral Pain Scale - Non-Intubated
    • Bei Personen mit Demenz: BESD-Skala ^[14]
    • Ergänzend: Prüfen vegetativer Zeichen für Schmerzen
  • Medikamentöse Therapie
    • Mehrstufiges Vorgehen mit bedarfsgerechter Kombination verschiedener Wirkstoffe
    • Bevorzugt i.v. Gabe, alternativ: intraossär oder ggf. intranasal
    • NRS ≤4: Nicht-Opioid-Analgetika, bspw. Paracetamol oder Metamizol
    • NRS >4: Potente Wirkstoffe in ausreichender Dosierung, bspw.
      • Fentanyl (Off-Label Use)
      • Ketamin bzw. Esketamin ^[13]
      • Morphin ^[15]
    • Präklinisch selten angewendete Wirkstoffe
      • Sufentanil (Off-Label Use)
      • Piritramid
      • Lachgas
    • Erfolgskontrolle der Therapie, bspw. mittels Numeric Rating Scale
  • Supportive Maßnahmen
    • Physikalische Maßnahmen bei Verletzungen der Extremitäten
    • Ggf. Reposition stark dislozierter Frakturen oder Luxationen
    • Verbale psychologische Betreuung
  • Sicherheitsmaßnahmen zur Überwachung einer Analgesie
    • Kontinuierliches Monitoring: EKG, Blutdruck, Atem- und Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, ggf. Kapnografie
    • Bereithalten von Notfallmaterial zur Therapie etwaiger Komplikationen

Für Opioide gibt es in Notfallsituationen keine Kontraindikationen! ^[13]

Präklinische Akutschmerztherapie ^[13][15][16]

• Leichte Schmerzen (NRS ≤4): Nicht-Opioid-Analgetikum, bspw.
  • Paracetamol i.v. oder
  • Metamizol i.v.
• Starke Schmerzen (NRS >4)
  • Basismedikation: Ketamin i.v. (kombiniert mit Midazolam i.v. ) oder hochpotentes Opioid i.v., bspw.
    • Fentanyl i.v. oder
    • Morphin i.v.
  • Anpassung bei unzureichender Wirkung
    • Ketamin: Wiederholte Gabe oder Kombination mit Opioid (bei sehr starken Schmerzen, insb. NRS ≥8)
    • Opioide: Wiederholte Gabe (Dosistitration) und/oder Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetikum, bspw. Metamizol i.v.
  • Antiemetika: Indiziert bei Gabe eines Opioids an opioidnaive Personen, bspw.
    • Dimenhydrinat i.v. oder
    • Ondansetron i.v. (Off-Label Use)

Der Primary Survey dient zur Festlegung der Prioritäten und zur Behandlung lebensbedrohlicher Probleme. Es gilt der Grundsatz: „Treat first what kills first“!

Für das grundlegende Vorgehen beim Primary Survey mittels cABCDE-Schema siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien!

c: „Critical Bleeding“ (Blutungsmanagement) ^[8][20][21]

• Sofortiges Stoppen aktiver kritischer Blutungen folgender Lokalisationen
  • Extremitäten
  • Körperstamm
  • Kopfhaut
  • (Becken )
• Lokalisieren der Blutungsquelle
  • Orientierende körperliche Untersuchung
  • Prüfen von indirekten Anzeichen für eine Beckenverletzung
• Initiale Therapie: Je nach Lokalisation, bspw.
  • Extremitätenverletzungen: Stufenschema
    1. Manuelle Kompression und Hochlagern
    2. Druckverband
    3. Tourniquet
  • Beckenringverletzungen: Kompression, bspw. durch Beckengurt oder Tuchschlinge
• Siehe auch: Notfallmanagement - Critical Bleeding

Falls möglich, sollten aktive Blutungen bereits im präklinischen Setting gestoppt werden! ^[8]

Bei klinischen Anzeichen für innere Blutungen ist der schnellstmögliche Transport in das nächstgelegene Krankenhaus die wichtigste Maßnahme!

A: „Airway“ (Atemwegsmanagement und Immobilisation der Halswirbelsäule) ^[22][23][24]

• Beurteilung einer etwaigen Atemwegsverlegung
  • Veränderungen von Bewusstsein , Atmung und Stimme
  • Inspektion der Atemwege: Fremdkörperaspiration oder mechanische Verlegung durch Verletzungen ^[8]
• Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung: Je nach Situation, bei Bewusstlosigkeit bspw.
  • Motorradhelm vorsichtig abnehmen
  • Sichtbare Fremdkörper aus den Atemwegen entfernen
  • Reklination des Kopfes (nicht bei vermuteter HWS-Verletzung!) ^[24]
  • Esmarch-Handgriff ^[24][25]
  • Einlage eines Guedel- oder Wendl-Tubus
• Frühzeitige Immobilisation der Halswirbelsäule bei vermuteter HWS-Verletzung
  • HWS-Schienung ^[8]
  • Manuelle In-Line-Stabilisierung während endotrachealer Intubation
• Siehe auch: Notfallmanagement - Airway

Eine normal sprechende Person hat i.d.R. keine kritische Atemwegsobstruktion!

Invasive Atemwegssicherung

• Endotracheale Intubation
  • Intubationskriterien bei Polytrauma ^{[8][22][26][27]}
    • Persistierende Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz <6/min)
    • Persistierende Hypoxämie (s_pO₂ <90%)
    • Vigilanzminderung (GCS ≤8) bzw. schweres Schädel-Hirn-Trauma
    • Schweres Thoraxtrauma mit resultierender respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz >29/min)
  • Durchführung: Rapid Sequence Induction
    • Manuelle In-Line-Stabilisierung ^[8]
    • Präoxygenierung (max. 4 min), bspw. mittels Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel und Sauerstofffluss 12–15 L/min ^[8][22]
    • Narkoseeinleitung (möglichst primäre Videolaryngoskopie) ^[8]
    • Engmaschige Kontrolle der Hämodynamik ^[8]
    • Schwierigen Atemweg antizipieren ^[8]
    • Lagekontrolle: Kapnometrie oder -grafie ^[8]
    • Siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Supraglottische Atemwegshilfen
  • Indikation
    • Keine ausreichende Erfolgsaussicht für endotracheale Intubation ^[22]
    • Endotracheale Intubation im 2. Versuch fehlgeschlagen ^[8]
  • Durchführung: Siehe Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP
• Koniotomie
  • Indikation: Versagen aller anderen Möglichkeiten zur Oxygenierung
    • Sog. „Cannot ventilate, cannot intubate“-Situation (Ultima Ratio)
    • Supraglottische Atemwegsverlegung (primäre Koniotomie)
  • Durchführung
    • Durchtrennung des Lig. cricothyroideum medianum (zwischen Cartilago thyroidea und Cartilago cricoidea)
    • Platzierung eines Endotrachealtubus
    • Bevorzugt in chirurgischer Technik ^[8]
    • Siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP
• Einstellung der Beatmungsparameter: Ziel ist Normoventilation ^[8]

B: „Breathing“ (Beurteilung und Unterstützung der Atmung) ^[8][22][28]

• Beurteilung der Oxygenierung und Ventilation
  • Evaluation von Atemexkursionen, Atemfrequenz und Atemmuster (Sehen, Hören, Fühlen)
  • Pulsoxymetrie: Messung der s_pO₂
  • Lungenauskultation: Atemgeräusch und pulmonale Nebengeräusche
  • Inspektion
    • Kopf und Hals
    • Hinweise auf Thoraxtrauma: Äußere Verletzungen , Deformität des Thorax ^[29]
  • Palpation und ggf. Perkussion des Thorax
• Initiale Therapie
  • Bei Pneumothorax: Anlage einer Thoraxdrainage , siehe auch:
    • Versorgung des Spannungspneumothorax
    • Therapie des Pneumothorax
  • Bei klinischer Symptomatik der Ventilationseinschränkung und/oder Gefahr einer Hypoxie: Invasive Atemwegssicherung
    • Endotracheale Intubation (Rapid Sequence Induction)
    • Supraglottische Atemwegshilfen
    • Koniotomie
  • Zur kurzzeitigen Überbrückung einer Apnoe: Maskenbeatmung
    • Maskenbeatmung im Notfall
    • Durchführung einer Maskenbeatmung
    • Schwierige Maskenbeatmung
  • Bei erhaltener Spontanatmung: Sauerstoffgabe (idealerweise über dicht sitzende Gesichtsmaske)
    • Siehe auch: Sauerstoffgabe im Notfall
  • Zur Präoxygenierung oder als Alternative zur endotrachealen Intubation: Nicht-invasive Beatmung (NIV) im Notfall ^[30]
• Siehe auch: Notfallmanagement - Breathing

C: „Circulation“ (Kreislaufmanagement ) ^[8]

• Einschätzen der hämodynamischen Situation
  • Vigilanz prüfen, periphere Pulse tasten und Rekapillarisierungszeit messen
  • Kontrolle der Vitalparameter (EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung): Schockindex prüfen (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck >1)
• Volumentherapie ^[8]
  • Gefäßzugänge etablieren: 1. Wahl periphervenöser Zugang, 2. Wahl intraossärer Zugang
  • Indikation: Hinweise auf Volumenmangel
  • Durchführung: Bedarfsgerechte Infusion ^[31]
  • Infusionslösung: Balancierte Vollelektrolytlösungen (möglichst erwärmt, bevorzugt Ringer-Malat-Lösung oder Ringer-Acetat-Lösung )
  • Blutdruck-Zielwert: Je nach Situation, bspw. systolischer Blutdruck ≥90 mmHg bei Polytrauma mit führendem Schädel-Hirn-Trauma
  • Bei Therapieversagen: Medikamentöse Kreislaufunterstützung
• Lokalisieren der Blutungsquelle ^[29]
  • Abdominelle Blutung
  • Beckenringfraktur
  • Femurfraktur
  • Hämatothorax
• Blutung stoppen, bspw.
  • Nicht-invasive Beckenstabilisierung (falls nicht bereits erfolgt) bei V.a. Beckenringfraktur
  • Anlage einer Thoraxdrainage bei massivem Hämatothorax
• Therapie bei hämorrhagischem Schock
  • Möglichst frühzeitige Gabe von Tranexamsäure
  • Zusätzliche Gabe von Fibrinogen erwägen
  • Permissive Hypotension: Systolischer Blutdruck ca. 80 mmHg, MAP ca. 65 mmHg
  • Ggf. Transfusion von Blutprodukten
    • Präklinische Transfusion nur an ausgewählten Standorten verfügbar ^[31]
    • Gabe bei Polytrauma mit unkontrollierter Blutung erwägen ^[8]
• Therapie bei obstruktivem Schock je nach Ursache, siehe:
  • Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
  • Versorgung des Spannungspneumothorax
• Siehe auch: Notfallmanagement - Circulation

D: „Disability“ (Orientierende neurologische Untersuchung) ^[18][32]

• Frühe Detektion von Neurotraumata
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Epidurales Hämatom
  • Subdurales Hämatom
  • Spinales Trauma
• Beurteilung der Vigilanz
  • Glasgow Coma Scale
  • Blutzucker messen bei Bewusstseinsstörung
  • Siehe auch: Schweregrad-Einteilung des SHT nach GCS
• Beurteilung der Pupillen
  • Symmetrie (Größe, Form), Pupillenweite, Reaktion auf Licht ^[33]
  • Siehe auch: Prüfung der Pupillomotorik
• Beurteilung einer etwaigen Rückenmarksverletzung anhand von Anamnese und Unfallmechanismus ^[8]
• Initiale Therapie je nach Untersuchungsbefund, bspw.
  • Endotracheale Intubation bei GCS ≤8
  • Ganzkörperimmobilisation bei V.a. Wirbelsäulenverletzung
  • Glucosegabe bei Hypoglykämie
• Siehe auch: Notfallmanagement - Disability

Zeichen einer möglichen transtentoriellen Herniation: Dilatierte, nicht auf Licht reagierende Pupille, Beuge- oder Strecksynergismen und abnehmende Wachheit mit sinkendem GCS-Punktwert in der Verlaufstestung!

Bei Bewusstlosigkeit nach Trauma muss bis zum Beweis des Gegenteils eine Wirbelsäulenverletzung angenommen werden! ^[8]

E: „Exposure“ (orientierende körperliche Untersuchung und Wärmemanagement)

• Überblick gewinnen über Verletzungsmuster
  • Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen detektieren bzw. ausschließen
  • Orientierende Untersuchung der Extremitäten ^[8]
• Wärmeerhalt und Wiedererwärmung ^{[34][35][36] [18]}
  • Allgemeine Präventionsmaßnahmen
  • Isolierende oder erwärmte Decken bzw. Rettungsdecken
  • Erwärmte Infusionen
• Messung der Körpertemperatur (tympanal )
• Siehe auch: Notfallmanagement - Exposure

Falls nötig, sollten im Verlauf des Primary Survey zumindest folgende Maßnahmen erfolgt sein: Reanimation, Anlage einer Thoraxdrainage, Entlastung einer Perikardtamponade und endotracheale Intubation!

(Fremd‑)Anamnese

• Strukturiertes Vorgehen, bspw. nach SAMPLER-Schema
• Fokus auf Unfallhergang bzw. -mechanismus
• Aktuelle Beschwerden (inkl. Symptomverlauf und Schmerzanamnese)
• Medizinische Vorgeschichte und Medikamentenanamnese
• Ggf. Scores anwenden zur Beurteilung der Krankheitsschwere, bspw.
  • Schweregrad-Einteilung des SHT nach GCS
  • Abbreviated Injury Scale
  • Injury Severity Score

Körperliche Untersuchung ^[18][33][37]

• Wiederholung von Untersuchungen
• Komplette körperliche Untersuchung: Dauer max. 5 min ^[8]
  • Vorgehen nach cABCDE-Schema ^[17]
  • Vollständige Inspektion
  • Systematisches, rasches und zielgerichtetes Vorgehen „von Kopf bis Fuß“
    • Ggf. Logroll-Manöver zur Untersuchung der Körperrückseite
    • Ggf. Halswirbelsäulenschiene abnehmen zur Untersuchung der Halswirbelsäule

Der Secondary Survey dient dem Erkennen nicht-lebensbedrohlicher Verletzungen. Er beinhaltet eine Anamnese und die Untersuchung von Kopf bis Fuß – was jedoch nicht den Transport unnötig verzögern darf!

Für das grundlegende Vorgehen beim Secondary Survey siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien!

Ggf. apparative Diagnostik

• Point-of-Care-Sonografie
  • Sonografie des Thorax: Diagnostik von Pneumothorax und Perikarderguss ^[8]
    • Zunehmend bessere mobile Ultraschallgeräte verfügbar in Deutschland
    • Nutzen noch weitestgehend ungeklärt ^[38]
  • e-FAST: Diagnostik von intraperitonealer, intrapleuraler oder intraperikardialer Flüssigkeit
• Point-of-Care-Blutgasanalyse
  • Diagnostik bei akutem Blutverlust und Steuerung der Beatmung ^[39]
  • Selten präklinische Durchführung ^[8]

Weiterführende Maßnahmen

• Beurteilung bzw. Kontrolle der bisher erfolgten Maßnahmen
• Lagerung und Immobilisation je nach Verletzungsmuster, siehe auch: Immobilisation der Wirbelsäule
• Versorgung nicht-lebensbedrohlicher Verletzungen
  • Erstversorgung von akuten Wunden
  • Erstversorgung von Verbrennungen
  • Erstversorgung von Verletzungen der Extremitäten
• Herstellung der Transportfähigkeit
• Dokumentation

Erstversorgung spezieller Verletzungen

Erstversorgung von akuten Wunden ^[8][40]

• Generelles Vorgehen bei mechanischen Wunden, siehe: Präklinische Versorgung akuter Wunden
• Bei starken Blutungen siehe: Notfallmanagement - Critical Bleeding
• Bei Verbrennungen siehe: Verbrennungen - Management
• Bei chemischen Verletzungen siehe: Chemische Verletzungen - Erstmaßnahmen

Erstversorgung von Verletzungen der Extremitäten ^[8][37][41]

• Frakturassoziierte offene Blutung
  • Versuch der sofortigen Blutstillung bei hämodynamischer Instabilität
  • Siehe auch: Notfallmanagement - Critical Bleeding
• Geschlossene Fraktur
  • Ziel: Schmerzarme (achsgerechte) Lagerung und Immobilisation
  • Vorgehen
    • Entlastung der betroffenen Extremität, ggf. hochlagern
    • Entfernung abschnürender Gegenstände
    • Ggf. lokale Kühlung
    • Ruhigstellung vor Transport
      • Vakuummatratze
      • Vakuumschiene
  • Siehe auch:
    • Immobilisation der oberen Extremität
    • Immobilisation der unteren Extremität
• Offene Fraktur
  • Ziel: Vermeidung einer Infektion
  • Indikation: Offene Fraktur in der Klassifikation nach Gustilo/Anderson
  • Vorgehen
    • Grobe Reinigung der Wunde (Schmutz und Fremdkörper entfernen )
    • Sterile Wundabdeckung (Entfernung erst wieder im OP)
    • Ggf. Beginn einer Antibiotikaprophylaxe
  • Siehe auch: Therapie offener Frakturen
• Dislozierte Fraktur oder Gelenkluxation ^[42]
  • Ziel: Achsgerechte Reposition
  • Indikationen
    • Grobe Dislokation von Extremitätenfrakturen
    • Gelenkluxation der kleinen Gelenke
    • Distales neurologisches und/oder vaskuläres Defizit
  • Vorgehen
    • Moderater axialer Zug
    • Fixierung und Lagerung in Neutralstellung
    • Kontrolle pDMS vor und nach Reposition
  • Siehe auch:
    • Geschlossene Reposition der posterioren Ellenbogenluxation
    • Geschlossene Reposition der distalen Radiusfraktur
• Amputationsverletzung
  • Ziel: Replantation ermöglichen
  • Indikation: Amputationsverletzung an den Extremitäten
  • Vorgehen
    • Blutungskontrolle
    • Amputat grob reinigen
    • Umwickeln mit sterilen, feuchten Kompressen
    • Indirekte Kühlung des Amputats während des Transports

Für Erwachsene besteht ab ≥1 L Blutverlust Lebensgefahr!

Da die Intubationsbedingungen während der Fahrt sehr schlecht sind, muss möglichst vor dem Transport über eine endotracheale Intubation entschieden werden!

Lagerung und Transport

• Lagerung
  • Abhängig vom Verletzungsmuster und etwaigen Besonderheiten
  • Ggf. Immobilisation der Wirbelsäule
• Monitoring: Ausmaß situationsabhängig ^[1]
• Supportive Maßnahmen ^[1]
  • Wärmeerhalt
  • Volumentherapie
  • Prävention einer Kinetose
    • Möglichst Lagerung in Fahrtrichtung und Sicht aus dem Fenster ermöglichen
    • Medikamentöse Prävention mittels H₁-Antihistaminika, bspw. Dimenhydrinat ^[43]
  • Gehörschutz

Lagerung für den Transport

Immobilisation der Wirbelsäule ^[8][9]

Bei unklarem Befund muss die HWS bis zum Ausschluss einer klinisch relevanten Verletzung immobilisiert werden!

• Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine Wirbelsäulenverletzung
  • Erhöhte Wahrscheinlichkeit: Unfallmechanismus mit Hochrasanztrauma, bspw.
    • Sturz aus großer Höhe
    • Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit
  • Geringe Wahrscheinlichkeit: Abwesenheit aller fünf NEXUS-Kriterien
  • Siehe auch: 4S-Regel zur Immobilisation der Wirbelsäule
• Indikationen zur Immobilisation der Wirbelsäule
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • (Verdacht auf) Wirbelsäulenverletzungen
  • Bewusstlosigkeit nach Trauma
• Kontraindikation: Wirbelsäulenverletzungen durch isoliertes spitzes Trauma, bspw. Messerstichverletzung ^[46]
• Behandlungsziele
  • Stabilisierung und Vermeidung weiterer Schäden
  • Adäquater Transport in geeignetes Traumazentrum
• Durchführung
  • Generelle Prinzipien
    • Traktionsfreie, achsgerechte Lagerung (In-Line-Immobilisation)
    • Fixierung der Halswirbelsäule erst nach Fixation des Rumpfes
  • Immobilisation der Halswirbelsäule
    • Manuelle In-Line-Stabilisierung
    • Anlage einer starren Zervikalstütze (Restbeweglichkeit der HWS erhalten)
    • Alternativ Ganzkörperimmobilisation (keine Restbeweglichkeit der HWS erhalten)
  • Ganzkörperimmobilisation ^[47]
    • Rückenlagerung mit Anlage einer starren Zervikalstütze und vollständiger Fixation des Kopfes
    • Modifizierte Immobilisation (bei erhöhtem Hirndruck erwägen) : 30°-Oberkörperhochlagerung in Vakuummatratze, Fixation des Kopfes (bspw. mit Headblocks)
• Zielklinik: Abhängig von Hinweisen auf mögliche Rückenmarksverletzung

Bei Bewusstlosigkeit nach Trauma muss bis zum Beweis des Gegenteils eine Wirbelsäulenverletzung angenommen werden! ^[8]

Auch bei Schädel-Hirn-Trauma sollte eine Immobilisation der Halswirbelsäule erfolgen, ggf. ohne Anlage einer Zervikalstütze! ^[9]

4S-Regel zur Immobilisation der Wirbelsäule

Vergleich von Vakuummatratze und Spineboard

Die verletzte Person muss möglichst schnell, schonend, erschütterungsarm und zielgerichtet ins nächstgelegene geeignete Krankenhaus transportiert werden!

Hygienevorschriften beim Patiententransport ^[48]

• Einteilung von Patientengruppen
  • Kategorie A: Kein Anhalt für Infektionskrankheit
  • Kategorie B: Infektionskrankheit, die beim Transport jedoch nicht übertragen werden kann
  • Kategorie C-1
    • (Verdacht auf) kontagiöse Infektionskrankheit
    • Infektion oder Kolonisation mit multiresistenten Erregern, die beim Transport übertragen werden können
  • Kategorie C-2: Verdacht auf kontagiöse Infektionskrankheit mit besonders gefährlichen Erregern
  • Kategorie D: Für Infektionskrankheiten besonders gefährdete Patientengruppen
• Hygienemaßnahmen je nach Kategorie
  • Kategorie A und B: Standardhygiene
  • Kategorie C-1: Information des medizinischen Personals , weitergehende Maßnahmen nötig
  • Kategorie C-2: Unmittelbare Information an zuständige Behörde, spezielle Maßnahmen nötig
  • Kategorie D: Person vor Infektion schützen

Rettungsmittel

• Bodenrettung: Siehe bodengebundene Rettungsmittel
• Luftrettung: Rettungshubschrauber ^[8]
• Seerettung: Seenotrettungskreuzer

Zielklinik ^[8]

• Schädel-Hirn-Trauma: Transport in Klinik mit Möglichkeit zur neurotraumatologischen Diagnostik und Therapie
• Penetrierende Verletzung des Thorax und/oder Abdomens: Transport in nächstgelegenes Traumazentrum
• Verbrennungen: Transport in Zentrum für Brandverletzte bei ≥1 der folgenden Kriterien ^[49]
  • Inhalationstrauma
  • Hände, Füße, Gesicht und/oder Genital betroffen
  • Verbrennungen 2. Grades ≥10% der Körperoberfläche
  • Verbrennungen 3. Grades
  • Schwere Begleitverletzungen oder -erkrankungen
  • Stromunfall (inkl. Blitzschlag)
  • Chemische Verletzungen
• Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung mit neurologischem Defizit ^[8][9]
  • Sofortiger Transport in Traumazentrum mit Wirbelsäulenchirurgie
  • Ggf. per Rettungshubschrauber (falls dies die Rettungszeit nicht verlängert)
• Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung ohne neurologisches Defizit ^[8][9]
  • Transport in nächstgelegene Klinik (mit Möglichkeit zur Bildgebung und operativen Versorgung)
  • Ggf. zeitnahe Sekundärverlegung nach Primärversorgung
• Polytrauma: Primärer Transport in geeignetes Traumazentrum ^[8]

Übergabe ans Klinikpersonal ^[52]

• Je nach Verletzungsschwere
  • Übergabe in die zentrale Notaufnahme
  • Übergabe ans Schockraumteam, siehe auch:
    • Schockraumaktivierung
    • Schockraumversorgung
• Ziele der Übergabe
  • Abgabe der Verantwortung, ggf. Delegation von Aufgaben
  • Weitergabe relevanter Informationen
  • Priorisierung zum sinnvollen Einsatz der vorhandenen Ressourcen
  • Vermeidung von Fehlern ^[8]

iSOBAR-Schema ^[53]

(AT)MIST-Schema