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Pleuraerguss

Letzte Aktualisierung: 25.8.2021

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Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle zwischen Lunge und Brustwand. Handelt es sich um eine zell- und eiweißarme Flüssigkeit, wird dies als Transsudat bezeichnet. Es entsteht infolge eines vermehrten Flüssigkeitsaustritts aus den Kapillaren bei einer Stauung oder einer pathologischen Zusammensetzung des Blutes. Ist die Flüssigkeit hingegen zell- und eiweißreich, handelt es sich um ein Exsudat. Dieses entsteht in Folge einer entzündungs- oder tumorbedingten Störung der Barriere zwischen Blutbahn und Lymphwegen mit Austritt von Zellen. Der Erguss sammelt sich bei aufrechtem Oberkörper der Schwerkraft folgend in den Randwinkeln der Pleurahöhle. Perkutorisch fällt dann basal ein gedämpfter Klopfschall und auskultatorisch ein abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch auf. Nachweisverfahren der ersten Wahl ist die Ultraschalluntersuchung. Um die Genese zu klären, sollte jeder erste bzw. unklare Pleuraerguss punktiert und untersucht werden (Mikrobiologie, Zytologie, klinische Chemie). Erst große Pleuraergüsse führen zu Luftnot und können gegebenenfalls symptomatisch punktiert und drainiert werden. Generell steht die Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund.

Je nach Beschaffenheit des Ergusses lassen sich Transsudat und Exsudat mit jeweils typischen Ursachen unterscheiden.

Transsudat

Exsudat

  • Pathophysiologie: Austritt von Flüssigkeit mit reichlich Zellen und Proteinen in den Pleuraspalt aufgrund erhöhter Durchlässigkeit der Kapillarwände im Rahmen einer Entzündung oder Tumorerkrankung, bspw. durch
    • Vermehrte Durchblutung (Hyperämie)
    • Abflussbehinderung über Lymphbahnen
  • Häufige Ursachen

Beiden Formen gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt! [1]

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bildgebung zum Nachweis

Sonografie

  • Lagerung: Sitzende Position
  • Vorteil: Sehr empfindliche Nachweismethode
  • Befund: Echoarme/-freie Struktur am ehesten in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus) zu sehen

Konventionelles Röntgen-Thorax

  • Röntgen in 2 Ebenen: p.a.-Aufnahme in Seitenlage oder im Stehen , Seitaufnahme im Stehen [2]
  • Befund: Homogene Verschattung in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)
    • Zwerchfellkontur aufgehoben
    • Verschattung steigt nach lateral an (Meniskuszeichen); die von medial betrachtet konvexe Begrenzungslinie zwischen Lunge und Erguss wird dabei als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet
    • Verschattung steigt mit Ergussmenge nach kranial an
    • Totale Verschattung der Lunge mit Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral möglich

CT-Thorax

  • Vorteil [2]
    • Nachweis auch kleiner Ergussmengen
    • Unterscheidung zwischen pleuralen Gewebsvermehrungen und Flüssigkeitsansammlungen
    • Hinweise auf Ergussursache (bspw. Malignomnachweis)
  • Durchführung: Idealerweise nach initialer Pleurapunktion
  • Befund: Sichelförmiger Saum zwischen Lunge und Thoraxwand

Pleurapunktion

Bei diagnostischer Pleurapunktion muss nur eine Seite punktiert werden. Aber auch bei therapeutischer Indikation wird zunächst immer nur einseitig punktiert, aufgrund der Komplikationsgefahr!

Differentialdiagnose Pleurapunktat

Transsudat versus Exsudat [4][5]

Transsudat bei Pleuraerguss

Exsudat bei Pleuraerguss

Gesamteiweißgehalt

  • <30 g/L
  • >30 g/L

Verhältnis Gesamteiweiß

Pleuraerguss/Serum

  • <0,5
  • >0,5
LDH
  • <200 U/L
  • >200 U/L

LDH-Pleuraerguss/LDH-Serum

  • <0,6

Dichte bzw. spezifisches Gewicht

  • <1016 g/L
  • >1016 g/L
Cholesterin
  • <60 mg/dL
  • >60 mg/dL

Charakteristische Befunde verschiedener Ergussformen [1][2][4][5][6][7][8][9]

Charakteristische Befunde bei Pleurapunktion

Makroskopische Befunde Mikroskopische Befunde/Zytologie Laborchemische Befunde
Unkomplizierter Pleuraerguss
  • Klar, leicht gelblich
  • Serös dünnflüssig
  • Steriles Punktat
Komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss
  • Trüb
  • Gelegentlich positiver Bakteriennachweis
Pleuraempyem
  • Trüb, gelblich bis grünlich
  • Dickflüssig, rahmig-eitrig
Hämatothorax
  • Trüb, rötlich bis rot
  • Ggf. mit Koageln
Maligner Pleuraerguss
  • Klar bis trüb, gelb bis rötlich (häufig auch blutig)
  • Dünnflüssig
  • Erythrozyten I.d.R. leichte Hämorrhagie von 30.000–50.000/μL
  • Leukozyten 1.500–4.000/μL
  • Proteine 1,5–8 g/dL
  • Hinweise auf hohe Tumorlast
    • pH-Wert <7,2
    • Glucosekonzentration <60 mg/dL
    • LDH >1.000 U/L
Chylothorax
  • Milchig, weiß, geruchlos
  • Dünnflüssig
Tuberkulose
  • Teilweise blutig
Fistel zum Gastrointestinaltrakt
  • Trüb, grün bis bräunlich
  • Dickflüssig
  • Ggf. Nahrungsreste

Hämatothorax [5][10]

Ein blutiger Pleuraerguss ist verdächtig auf eine maligne Genese und bedarf einer Abklärung! [4]

Pleuraempyem/Pyothorax [6][10][11][12][13]

Bei einem Pleuraempyem sind in jedem Stadium die antibiotische Therapie sowie die Anlage einer Thoraxdrainage indiziert!

Maligner Pleuraerguss [1][4][5][14]

Ein maligner Pleuraerguss ist Zeichen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung und häufig mit einer schlechten Prognose verbunden!

Chylothorax [5][8][15]

Syndromale Konstellationen

Bestimmte Konstellationen beim Auftreten eines Pleuraergusses können auf zugrunde liegende Ätiologien hinweisen.

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Kausale Therapie

Symptomatisch/Diagnostisch

Bei Entwicklung von Symptomen eines Pneumothorax nach Punktion sollte unmittelbar ein Röntgen-Thorax erfolgen.[3]

Komplikationen der Punktion

Komplikationen bei Unterlassen einer Punktion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • J90: Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert
  • J91*: Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • J94*: Sonstige Krankheitszustände der Pleura
    • J94.0: Chylöser (Pleura‑) Erguss
    • J94.1 Fibrothorax
    • J94.2: Hämatothorax

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Kiefer: Thoraxdrainagen. Springer 2016, ISBN: 978-3-662-49740-1 .
  2. Jany, Welte: Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2019, doi: 10.3238/arztebl.2019.0377 . | Open in Read by QxMD .
  3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. Stand: 5. März 2018. Abgerufen am: 15. März 2018.
  4. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
  5. Lorenz, Bals: Checkliste XXL Pneumologie. Georg Thieme Verlag 2016, ISBN: 978-3-131-53134-6 .
  6. S3-Leitlinie Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten. Stand: 31. Dezember 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  7. Largiadèr et al.: Checkliste Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2016, ISBN: 978-3-132-04611-5 .
  8. Schirren et al.: Therapie des Chylothorax In: Der Chirurg. Band: 89, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1007/s00104-018-0659-5 . | Open in Read by QxMD p. 563-574.
  9. von Groote-Bidlingmaier, Bolliger: Der tuberkulöse Pleuraerguss In: Der Pneumologe. Band: 7, Nummer: 5, 2010, doi: 10.1007/s10405-009-0384-3 . | Open in Read by QxMD p. 343-348.
  10. Henne-Bruns et al.: Duale Reihe Chirurgie. 2. Auflage Thieme 2007, ISBN: 3-131-25292-8 .
  11. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
  12. Marx et al.: Die Intensivmedizin. 12. Auflage Springer-Verlag 2015, ISBN: 978-3-642-54952-6 .
  13. Schütter: SOPs in der Chirurgie: Allgemeinchirurgie. Thieme Verlag 2017, ISBN: 978-3-132-40869-2 , p. 112.
  14. Ried, Hofmann: The Treatment of Pleural Carcinosis With Malignant Pleural Effusion In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2013, doi: 10.3238/arztebl.2013.0313 . | Open in Read by QxMD .
  15. Schwarz et al.: Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials. 8. Auflage Georg Thieme Verlag 2017, ISBN: 978-3-131-26348-3 .
  16. Dietel et al.: Harrisons Innere Medizin. 18. Auflage ABW Wissenschaftsverlag 2012, ISBN: 978-3-940-61520-6 .
  17. Matthys, Seeger: Klinische Pneumologie. Springer 2008, ISBN: 978-3-540-37682-8 .
  18. Kroegel, Costabel: Klinische Pneumologie. Thieme 2013, ISBN: 978-3-131-75771-5 .
  19. Schumpelick et al.: Kurzlehrbuch Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2010, ISBN: 978-3-131-52508-6 .