Nephrotisches Syndrom

Als nephrotisches Syndrom wird die Kombination aus einer schweren Proteinurie, einer Hypalbuminämie und Ödemen bezeichnet. Das nephrotische Syndrom weist immer auf eine glomeruläre Erkrankung hin, bei der infolge einer Podozytenschädigung die Durchlässigkeit des glomerulären Filters für Proteine erhöht ist. Durch den massiven renalen Proteinverlust werden im Verlauf die Nephrone geschädigt und vermehrt Natrium und Flüssigkeit retiniert, wodurch die Ödeme entstehen. Der Proteinverlust kann zunächst durch eine gesteigerte Synthese in der Leber kompensiert werden, bei der jedoch gleichzeitig vermehrt Lipoproteine gebildet werden und somit eine Hyperlipidämie resultiert. Übersteigt der Verlust die Synthese, kommt es zu einer Hypalbuminämie, was die Ödembildung verstärkt und zusätzlich zu Thromboembolieneigung und Infektanfälligkeit führt.

Die häufigsten Ursachen für ein nephrotisches Syndrom sind die Minimal-Change-Glomerulopathie (bei Kindern), die membranöse Glomerulopathie (bei Erwachsenen) sowie die fokal-segmentale Glomerulosklerose. Aber auch systemische Erkrankungen mit glomerulärer Beteiligung wie bspw. der SLE können ein nephrotisches Syndrom auslösen.

Diagnostisch ist neben klinischen Befunden und laborchemischen Untersuchungen von Blut und Urin v.a. die Nierenbiopsie entscheidend (Goldstandard). Therapeutisch steht die Verringerung der Proteinurie im Vordergrund, insb. da sich dies prognostisch günstig auswirkt. Daneben müssen natürlich auch die Begleiterscheinungen (bspw. Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie) sowie die zugrunde liegenden Erkrankungen behandelt werden.

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• Nephrotisches Syndrom: Manifestationsform unterschiedlicher glomerulärer Erkrankungen, die mit folgenden Charakteristika einhergeht
  1. Proteinurie >3,5 g/d
  2. Hypalbuminämie
  3. Ödeme
• Je nach Quelle werden auch Komplikationen des nephrotischen Syndroms (Hyperlipoproteinämie und Hyperkoagulabilität) mit zur Definition gezählt
• Zur Definition des nephrotischen Syndroms im Kindesalter siehe: Nephrotisches Syndrom im Kindesalter

Eine isolierte schwere Proteinurie wird als nephrotische Proteinurie bezeichnet. Von einem nephrotischen Syndrom spricht man jedoch nur, wenn zusätzlich Ödeme und eine Hypalbuminämie vorliegen! ^[4]

Primär glomeruläre Erkrankungen

• Minimal-Change-Glomerulopathie (MCD)
  • Definition: Glomerulopathie mit Podozytenschädigung ohne Nachweis von Pathologien in der Lichtmikroskopie
  • Bedeutung: Häufigste Ursache im Kindesalter, Auftreten auch bei Erwachsenen möglich
  • Ätiologie: Meist idiopathisch, selten erworben
  • Prognose: Vergleichsweise gut
• Membranöse Glomerulopathie (MG)
  • Definition: Glomerulopathie mit Podozytenschädigung durch Autoantikörper und Entstehung von Immunkomplexen, die mit einer lichtmikroskopisch sichtbaren Verdickung der glomerulären Basalmembran einhergeht
  • Bedeutung: Häufigste Ursache im Erwachsenenalter
  • Ätiologie: Häufig idiopathisch, z.T. erworben
  • Prognose: In 30% Spontanremission
• Fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
  • Definition: Glomeruläre Erkrankung mit typischem histopathologischen Schädigungsmuster, dem verschiedene Pathomechanismen zugrunde liegen können
  • Bedeutung: Ursache von bis zu ⅓ der nephrotischen Syndrome im Erwachsenenalter
  • Ätiologie: Primär (idiopathisch), genetisch bedingt oder sekundär
• Membranoproliferative Glomerulonephritis
  • Definition: Seltene Glomerulonephritis, die Immunkomplex-vermittelt (IC-MPGN) oder Komplement-vermittelt (C3-Glomerulopathie) bedingt ist
  • Klinisches Bild: Manifestation als nephrotisches und/oder nephritisches Syndrom möglich

Systemische Erkrankungen mit glomerulärer Schädigung

• Diabetische Nephropathie
• Membranöse Lupusnephritis
• Amyloidosen

Einem nephrotischen Syndrom liegt immer eine Schädigung des glomerulären Filters zugrunde. In der Folge werden Proteine während der glomerulären Filtration nicht mehr ausreichend zurückgehalten und es kommt zu einem ausgeprägten Proteinverlust. Dieser verursacht die für das nephrotische Syndrom typischen Symptome wie bspw. Ödeme.

Schädigung des glomerulären Filters ^[4]

• Entscheidend für die Funktion des glomerulären Filters: Podozyten und ihre hochspezialisierte Schlitzmembran
• Schädigung der Podozyten je nach Ätiologie durch
  • Immunologische Vorgänge: T-Zell-vermittelt, B-Zell-vermittelt, Immunkomplexablagerung
  • Toxine, inkl. nephrotoxischer Stoffwechselprodukte
  • Infektionen
• Folge: Je nach Ausmaß und Art der Schädigung selektiv- oder unselektiv-glomeruläre Proteinurie ^[3]

Folgen des Proteinverlusts

• Gesteigerte Proteinsynthese der Leber kompensiert renalen Proteinverlust zunächst
  • Begleitend auch vermehrte Synthese von Cholesterin, Triglyceriden und Lp(a) → Hyperlipidämie
  • Übersteigt der Verlust die Synthesekapazität der Leber (i.d.R. ab Proteinurie von 3–3,5 g/Tag) → Hypoproteinämie
    • Folgen
      • Mangel an Albumin als Transport- und Bindungsprotein (bspw. für Calcium , Vitamin D, Hormone, Medikamente )
      • Verstärkung der Ödembildung (s.u.)
• Ödembildung
  • Overfill-Hypothese (vermutlich Hauptmechanismus): Geschädigte Nephrone retinieren Natrium und Wasser
  • Underfill-Hypothese: Hypalbuminämie → Absinken des kolloidosmotischen Drucks → Relative Hypovolämie → Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems → Zusätzliche Natrium- und Wasserretention
• Thromboembolieneigung u.a. durch Verlust an Antithrombin
• Verlust von Immunglobulinen → Infektanfälligkeit

Definition: Glomerulopathie mit Schädigung der Podozyten ohne Nachweis von Pathologien in der Lichtmikroskopie

Epidemiologie und Ätiopathogenese

• Häufige Ursache des nephrotischen Syndroms
  • In 70–90% ursächlich im Kindesalter (insb. vor dem 10. Lebensjahr)
  • In 15–25% ursächlich im Erwachsenenalter
• Ätiologie
  • >90% idiopathisch
  • <10% im Rahmen von Grunderkrankungen wie bspw. Hodgkin-Lymphom, Medikamenteneinnahme, allergischen Erkrankungen
• Pathogenese: Weitgehend unbekannt

Klinisches Bild

• Abrupter Beginn mit ausgeprägten Ödemen, ggf. schäumendem Urin
• Weitere mögliche Symptome
  • Hypertonie (30–50% der Patient:innen)
  • Atopische oder allergische Symptome (30–40% der Patient:innen)

Diagnostik

Zum allgemeinen diagnostischen Vorgehen siehe: Diagnostik bei nephrotischem Syndrom

• Spezifische Befunde
  • Sehr ausgeprägte Proteinurie von i.d.R. >10 g/d
  • Selektiv-glomeruläre Proteinurie ^[3]
  • Zellfreies Urinsediment
  • Nierenfunktion: Bei Kindern meist erhalten, bei Erwachsenen in 30–60% verringerte GFR
  • Keine Auffälligkeiten in der rheumatologischen Antikörperdiagnostik
• Bei Erwachsenen immer Nierenbiopsie zur Diagnosesicherung
  • In Lichtmikroskopie und Immunfluoreszenzmikroskopie i.d.R. keine Auffälligkeiten („minimal change“)
  • Elektronenmikroskopisch: Abflachungen und Verschmelzungen der Podozytenfortsätze

Therapie

• Basistherapie siehe: Therapie des nephrotischen Syndroms
• Spezifisch
  • Therapie mit hochdosierten Steroiden
  • Bei Steroidresistenz oder häufigen Rezidiven: Calcineurin-Inhibitoren oder Cyclophosphamid
• Im Kindesalter siehe: Nephrotisches Syndrom im Kindesalter

Die MCD ist die einzige glomeruläre Erkrankung, die unter adäquater Therapie eine sehr gute Prognose hat!

Prognose

• Bei Kindern in 30% Spontanremission
• Unter Steroidtherapie
  • Kinder: In >90% Remission nach 8 Wochen
  • Erwachsene: Remission bei ca. 80% und teils erst nach >16 Wochen
• Rezidive
  • Kinder: Hohe Rezidivrate (70–75%)
  • Erwachsene: Seltener, aber therapieresistenter

Definition: Glomeruläre Erkrankung mit typischem histopathologischen Schädigungsmuster, dem verschiedene Pathomechanismen zugrunde liegen können

Epidemiologie

• Ursache von bis zu ⅓ der nephrotischen Syndrome im Erwachsenenalter
• Zunehmende Inzidenz der primären FSGS (Ursache unklar)
• Höhere Inzidenz bei Personen mit Vorfahren aus Subsahara-Afrika ^[5][6]

Ätiologie und Pathogenese

• Primäre, idiopathische FSGS
  • Multifaktorielle Podozytenschädigung, vermutlich u.a. durch einen löslichen „Permeabilitätsfaktor“ ^[4]
• Sekundäre FSGS
  • Durch glomeruläre Hyperfiltration
  • Medikamentös-toxisch (z.B. Heroin, Pamidronat)
  • Virusbedingt (HIV, Parvovirus B19, Hepatitis B)
  • Plasmazellerkrankungen (insb. multiples Myelom)
• Selten: Genetisch bedingte Podozytendefekte

Klinisches Bild

• Primäre FSGS
  • In ¾ der Fälle als nephrotisches Syndrom
  • In ¼ der Fälle als asymptomatische Proteinurie
  • Häufig begleitend Hämaturie und Hypertonie
• Sekundäre FSGS
  • Klinisches Bild abhängig von Grunderkrankung
  • Meist asymptomatische Proteinurie ohne Hypalbuminämie

Diagnostik

Zum allgemeinen diagnostischen Vorgehen siehe: Diagnostik bei nephrotischem Syndrom

• Labordiagnostik: Kreatininerhöhung bei ¼ der Patient:innen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
• Nierenbiopsie: Immer erforderlich
  • Durchführung: Biopsie aus tieferen Gewebeschichten ^[1]
  • Befund: Fokal und segmental sklerosierende Veränderungen der Glomeruli

Therapie

• Basistherapie siehe: Therapie des nephrotischen Syndroms
• Primäre FSGS
  • Spezifische Therapie
    • Bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms Steroidtherapie empfohlen
    • In 45% Steroidresistenz → Alternative Substanzen: Ciclosporin A, Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil
    • Langwierige Therapie
• Sekundäre FSGS
  • Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung
  • Ggf. Immunsuppression

Prognose der primären FSGS

• Spontanremissionsrate <5%
• Langzeitprognose bestimmt durch Ausmaß der Proteinurie und Ansprechen auf Steroidtherapie
• Übergang in terminale Niereninsuffizienz möglich
• Auch nach Nierentransplantation Rezidive möglich!

Definition: Glomerulopathie mit Podozytenschädigung durch Autoantikörper und Entstehung von Immunkomplexen, die mit einer lichtmikroskopisch sichtbaren Verdickung der glomerulären Basalmembran einhergeht

Epidemiologie

• Häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter (ca. 30%), bei Kindern sehr selten
• Vorwiegend Männer zwischen 30 und 50 Jahren betroffen

Pathogenese und Ätiologie

• Pathogenese: Bildung von Autoantikörpern gegen Podozyten und Entstehung subepithelialer IgG-Komplexe
• Ätiologie
  • Idiopathisch (70–80%): Ausschlussdiagnose
  • Sekundär (20–30%)
    • Solide Tumorerkrankungen: Insb. bei älteren Patient:innen hohe Assoziation mit Karzinomen (Mamma-Ca, Colon-Ca, Lungen-Ca)
    • Infektionen (u.a. Hepatitis B und C, HIV)
    • Autoimmunerkrankungen (v.a. SLE, Sjögren-Syndrom)
    • Medikamente
    • Selten: Assoziation u.a. mit Morbus Crohn, Sarkoidose

Klinisches Bild

• Manifestation meist als nephrotisches Syndrom
• Nephrotisches Syndrom bei MG mit besonders hohem thromboembolischen Risiko verbunden

Diagnostik

Zum allgemeinen diagnostischen Vorgehen siehe: Diagnostik bei nephrotischem Syndrom

• Urindiagnostik: Unselektive Proteinurie, in 50% zusätzlich Mikrohämaturie
• Nierenbiopsie immer erforderlich
  • Lichtmikroskopie: Verdickung der glomerulären Basalmembran
  • Immunhistologisch und elektronenmikroskopisch: Nachweis subepithelialer Immunkomplexe
• Zur Abgrenzung idiopathische vs. sekundäre MG
  • Serologische Untersuchungen zum Ausschluss von Ursachen für eine sekundäre Form (insb. Infektionsserologien und rheumatologische Antikörperdiagnostik)
  • Serologischer Nachweis von Anti-PLA₂R-Antikörpern hinweisend auf idiopathische Form
  • Bei älteren Patient:innen ggf. Tumorsuche mittels Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonografie, Fäkalem okkultem Bluttest

Therapie

• Basistherapie
  • Siehe Therapie bei nephrotischem Syndrom
  • Frühere Indikationsstellung für Antikoagulation beachten
• Spezifische Therapie
  • Sekundäre Form: Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung
  • Idiopathische Form: Therapieentscheidung schwierig, da relativ hohe, aber verzögerte Spontanremissionsraten und Therapie nebenwirkungsreich
    • Vorgehen
      • Zunächst 3-6 Monate lang Basistherapie und Verlaufskontrollen von Proteinurie und Nierenfunktion
      • Wenn kein Absinken der Proteinurie, Auftreten von Komplikationen des nephrotischen Syndroms oder Nierenfunktionsverschlechterung → Beginn einer spezifischen Therapie
    • Substanzen: I.d.R. Kombinationstherapie aus Prednisolon+Cyclophosphamid/Chlorambucil oder Prednisolon+Ciclosporin/Tacrolimus, ggf. Rituximab

Prognose der idiopathischen MG

• In 30 % Spontanremission (jedoch häufig erst nach Jahren), in 30% persistierende Proteinurie mit stabiler Nierenfunktion, in 30% fortschreitender Nierenfunktionsverlust
• Bei Spontanremission sehr gute Prognose

• Hauptsymptome
  • Ödeme
    • Oftmals zunächst periorbital
    • Im Verlauf generalisierte Ödeme
    • Pleuraergüsse, Perikarderguss und Aszites in schweren Fällen möglich
  • Gewichtszunahme
  • Ggf. schäumender Urin durch Proteinurie
  • Symptome der Grunderkrankung (z.B. Hauterscheinungen bei SLE)
• Weitere Symptome im Verlauf und mögliche Komplikationen
  • Im Verlauf Hypertonie und Nierenversagen möglich
  • Ggf. Symptome von Komplikationen (Thrombosen/Embolien, Infektanfälligkeit)

Erforderlich zur Diagnosestellung eines nephrotischen Syndroms sind eine körperliche Untersuchung (Nachweis von Ödemen), eine Urinuntersuchung (Nachweis, Quantifizierung und Differenzierung von Protein im Urin) sowie eine Blutuntersuchung (Hypalbuminämie). Gleichzeitig sollte immer eine ätiologische Abklärung erfolgen, die insb. weitere Blutuntersuchungen (Serologien, HbA_1c etc.) sowie eine Nierenbiopsie umfasst.

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Vorerkrankungen (insb. Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, Infektionen)
• Beginn der Symptomatik
• Trink- und Urinmenge
• Kontrolle von Gewicht und Blutdruck
• Ödeme (häufig zunächst periorbital, im Verlauf generalisiert)

Urinuntersuchung

• Urinuntersuchung auf Protein
  • Urinteststreifen zum Screening
    • Protein mind. +++
    • Ggf. zusätzlich leichte Hämaturie
    • Hohes spezifisches Gewicht (durch enthaltene Proteine)
  • Quantifizierung direkt aus 24-h-Sammelurin oder Schätzung mittels Albumin-/Protein-Kreatinin-Quotient (Spot-Urin)
    • Proteinurie immer >3,5 g/d
    • Bei MCD sehr ausgeprägte Proteinurie von i.d.R. >10 g/d
• Eiweißdifferenzierung (mittels Elektrophorese oder isolierter Bestimmung der Proteinsubtypen) ^[3]
  • Selektiv-glomeruläre Proteinurie bei MCD und MG sowie bei FSGS und diabetischer Nephropathie im Frühstadium
  • Unselektiv-glomeruläre Proteinurie bei membranoproliferativer Glomerulonephritis, fortgeschrittener FSGS und fortgeschrittener diabetischer Nephropathie
• Ggf. Urinsediment
• Siehe auch: Proteinurie

Blutuntersuchung

• Diagnosestellung des nephrotischen Syndroms
  • Erniedrigt: Gesamteiweiß, Albumin, Immunglobuline, Antithrombin
  • Erhöht: Cholesterin, LDL, Triglyceride
  • Eiweißelektrophorese: Albumin- und γ-Bande↓, α₂- und β-Bande↑
  • Kreatinin, eGFR, Harnstoff, Elektrolyte
• Zur ätiologischen Abklärung
  • HbA_1c
  • Ggf. Serologien zum Ausschluss von Hepatitis B und C, Syphilis, HIV, SLE
  • Nachweis von Anti-PLA₂R-Antikörper als Hinweis auf idiopathische membranöse Glomerulopathie

Sonografie

• Nieren (siehe auch: Sonografische Untersuchung der Nieren)
  • Schrumpfnieren bei chronischer Nierenerkrankung,
  • Ggf. leicht vergrößerte Nieren bei Glomerulonephritis
• Ggf. Beurteilung von Perikard-/Pleuraergüssen

Nierenbiopsie ^[7]

• Indikation: Goldstandard, zur Diagnosesicherung und Entscheidung für die weitere Therapie i.d.R. erforderlich
  • Ausnahmen
    • Kinder <10 Jahren mit nephrotischem Syndrom, die gut auf Steroide ansprechen
    • Nephrotisches Syndrom bei Erwachsenen, bei dem aufgrund der klinischen Gesamtkonstellation eine bestimmte Diagnose sehr wahrscheinlich ist (z.B. Nierenbeteiligung bei SLE, bekannte genetische Veränderungen)
• Beurteilung: I.d.R. mittels Lichtmikroskopie (ggf. nach immunhistochemischer Färbung) und Elektronenmikroskopie

Allgemeine Prinzipien ^[4][7]

Verringerung der Proteinurie

• Ziel: Idealerweise Proteinurie <1–1,5 g/d (abhängig von Grunderkrankung) ^[7]
  • Sobald die Proteinurie unterhalb des nephrotischen Bereichs sinkt (<3,5 g/d), steigt das Serum-Albumin
• Maßnahmen
  • Gabe von ACE-Hemmern (alternativ AT1-Rezeptor-Blocker) ^[1][7]
  • Verzicht auf nephrotoxische Medikamente und Nikotin
  • Keine strenge Eiweißrestriktion ^[1][4]

Therapie der Ödeme ^[7]

• Beginn mit Schleifendiuretikum p.o. (i.d.R. Furosemid oder Torasemid)
  • Bei unzureichender Wirkung: Dosissteigerung und ggf. Umstellung auf i.v. Gabe
  • Bei fortbestehender Therapieresistenz: Sequenzielle Nephronblockade
• Nicht mehr als 1 kg Gewichtsabnahme pro Tag ^[1]
• Kochsalzarme Diät: <2 g/d ^[7]
  • Regelmäßige Kontrolle der Natriumkonzentration im Sammelurin
• I.d.R. keine Trinkmengenbeschränkung ^[1][7]

Blutdruckeinstellung ^[7]

• Hintergrund: Zur Senkung des allgemeinen kardiovaskulären Risikos und zur Verlangsamung der Progression der Nierenerkrankung
• Zielwerte: Systolisch <120–130 mmHg, diastolisch <80–85 mmHg ^[1][4][7]
• Durchführung
  • Nicht-medikamentös: Lifestyle-Veränderungen
  • Medikamentös: ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Blocker

Reduktion des Thromboserisikos ^[7]

• Indikation
  • Generell: Individuelle Abwägung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos
    • Ggf. Berechnung von Risiko-Scores (z.B. HAS-BLED-Score)
  • Empfohlen bei Serumalbumin <2 g/dL (bzw. bei MG bei <2,5 g/dL) und weiteren Risikofaktoren für Thromboembolien ^[7]
  • Insb. empfohlen, wenn Proteinurie über 3–6 Monate persistiert
• Durchführung
  • CAVE: Antithrombin-Mangel infolge des Proteinverlusts ^[4][8]
    • Phenprocoumon (Mittel der 1. Wahl aufgrund Antithrombin-unabhängiger Wirkung)
    • Heparin (NMH oder UFH) ggf. in höheren Dosierungen
    • Zum Einsatz von DOAKs noch keine ausreichende Studienlage ^[7]
• Dauer: Fortsetzen bis zum Abklingen des nephrotischen Syndroms

Bzgl. des Wirkstoffs und der Dosierung zur medikamentösen Prophylaxe von Thrombosen bei nephrotischem Syndrom gibt es keine klare Evidenz! In der klinischen Praxis erhalten jedoch meist alle Personen mit dem Vollbild eines nephrotischen Syndroms eine Vollantikoagulation!

Lipidsenkung

• Indikation
  • Unklare Evidenzlage
  • Therapieentscheidung immer in Gesamtschau der kardiovaskulären Risikofaktoren
  • Bei länger anhaltendem nephrotischen Syndrom tendenziell Lipidsenkung empfohlen
  • Viele therapeutisch eingesetzte Substanzen (z.B. Glucocorticoide, Ciclosporin) erhöhen zusätzlich Cholesterinwerte → Bei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, DM, Nikotinabusus) eher großzügige Indikationsstellung ^[1]
• Substanzen: Statine

Infektionsprophylaxe ^[7][9]

• Pneumokokkenimpfung
• Jährliche Grippeimpfung
• Ggf. Herpes-Zoster-Impfung

Spezifische Therapie

• Siehe
  • Minimal-Change-Glomerulopathie
  • Fokal-segmentale Glomerulosklerose
  • Membranöse Glomerulopathie
  • Amyloidose
  • Nephrotisches Syndrom im Kindesalter

Nierenvenenthrombose

• Ursache: Gerinnungsneigung im Rahmen verschiedener Grunderkrankungen
  • Bei Kindern: Meist im Rahmen hereditärer Thrombophilien (bspw. Faktor-V-Leiden-Mutation) oder bei schwerer Dehydratation
  • Bei Erwachsenen: Am häufigsten mit nephrotischem Syndrom assoziiert (insb. bei membranöser Glomerulopathie)
• Klinisches Bild
  • Akuter Verlauf
    • Leitsymptome: Flankenschmerzen und Hämaturie
    • Bei beidseitiger Thrombose (in ⅔ der Fälle) Nierenversagen bis zur Anurie
    • Bei Männern ggf. Mitbeteiligung der V. testicularis → Varikozele mit Hodenschwellung
  • Chronischer Verlauf (häufig): Meist asymptomatisch
• Diagnostik
  • Häufig Zufallsbefund
  • LDH und D-Dimere ↑, Kreatinin und Harnstoff ↑ bei beidseitiger Thrombose
  • Bildgebung: Sonografie (inkl. Doppler), CT-Angiografie, MRT mit Kontrastmittelgabe
• Komplikationen: Nierenkapselruptur, Lungenembolie
• Therapie
  • Immer: Antikoagulation (NMH, Vitamin-K-Antagonisten)
  • Bei akuter Nierenvenenthrombose mit Nierenfunktionsverschlechterung: Lokale Thrombolyse oder interventionelle Thrombektomie erwägen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Definition

Im Kindesalter ist ein nephrotisches Syndrom definiert durch:

• Ausgeprägte Proteinurie von ≥40 mg/m² KOF/h bzw. ≥1 g/m² KOF/d
• Hypalbuminämie von ≤25 g/L
• Ödeme klinisch führend, aber nicht obligat

Ätiologie und Epidemiologie

• Primäres, idiopathisches nephrotisches Syndrom
  • Inzidenz: 1,8/100.000 Kinder <16 Jahren
  • Auftreten meist zwischen 1 und 10 Jahren, ♂ > ♀
  • In 80% ausgelöst durch Minimal-Change-Glomerulopathie (MCD), 9% durch fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
• Sekundäres nephrotisches Syndrom
  • Maligne Erkrankungen
  • Immunologische Systemerkrankungen
  • Infektionen
  • Toxisch
  • Hämodynamisch
• Genetisch bedingtes nephrotisches Syndrom
  • Selten, Auftreten i.d.R. innerhalb des 1. Lebensjahres

Dem nephrotischen Syndrom im Kindesalter liegt in den meisten Fällen eine Minimal-Change-Glomerulopathie zugrunde! Andere wichtige Ursachen eines sekundären nephrotischen Syndroms sind jedoch auszuschließen!

Symptome und Klinik

• Ödeme
  • Häufig initial Lidödeme (beidseitig!) , seltener im Genitalbereich (♂)
  • Im Verlauf Ödeme von Hand- und Fußrücken bzw. generalisiert
• Gewichtszunahme
• Ggf. schaumiger Urin
• Ggf. Symptome einer zugrunde liegenden Erkrankung

Bei Kindern mit beidseitiger Lidschwellung ohne Konjunktivitis sollte zur diagnostischen Abklärung immer auch ein U-Stix gemacht werden!

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

• Anamnese, insb. bzgl. möglicher System- oder syndromaler Erkrankungen

• Gewicht und Körpergröße (inkl. Perzentilenverlauf)
• Ödeme: Lokalisation und Ausprägung
• Blutdruckmessung

Labordiagnostik

Urindiagnostik

• Urinteststreifen
  • Screening auf Eiweiß und Begleitbefunde wie Hämaturie
  • Befund: Protein ≥ +++
• Quantifizierung der Proteinausscheidung pro Tag
  • Methode: Direkte Bestimmung aus dem Sammelurin oder Schätzung mittels Albumin-/Protein-Kreatinin-Quotient
  • Befund: Proteinurie im nephrotischen Bereich (≥40 mg/m² KOF/h bzw. ≥1 g/m² KOF/d)
• Eiweißdifferenzierung
  • Methoden: Urin-Elektrophorese oder isolierte Bestimmung der Proteinsubtypen aus dem Spontanurin
  • Befund: Bei Kindern i.d.R. selektiv-glomeruläre Proteinurie (Albuminanteil >80%) als Hinweis auf eine Minimal-Change-Glomerulopathie
• Ggf. Urinsediment (Mikroskopie)

Blutuntersuchung

• Basisdiagnostik
  • Blutbild inkl. Differenzialblutbild
  • Beurteilung der Nierenfunktion: Kreatinin, Harnstoff, Cystatin C, Elektrolyte
  • Protein und Albumin im Serum, ggf. Serum-Eiweißelektrophorese
  • Leberenzyme, Triglyceride, Cholesterin
  • Venöse BGA inkl. ionisiertem Calcium
  • Gerinnungsdiagnostik: INR/Quick, PTT, Fibrinogen, Antithrombin
  • Ggf. TSH, fT4
• Erweiterte Diagnostik: Ggf. ergänzend zur ätiologischen Abklärung
  • Bei steroidresistentem nephrotischen Syndrom: Genetische Untersuchung erwägen
  • Bei V.a. membranöse Glomerulopathie: Anti-PLA_2-R-Antikörper, Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-AK), Serologien auf Hepatitis B und C
  • Immunologische Parameter (IgA, IgG, Komplementfaktoren C3, C4, Anti-Streptolysin-Titer, Anti-DNase-B-Antikörper, pANCA, cANCA, ANA, Anti-dsDNA-Antikörper)

Apparative Diagnostik

• Sonografie
  • Ausschluss von Pleuraergüssen und Aszites
  • Nieren: Größe und Parenchymdichte
  • Doppler-Sonografie: Ausschluss einer Nierenvenenthrombose
• Röntgen
  • Nur bei respiratorischen Symptomen oder bei V.a. Lymphom
• Nierenbiopsie
  • Bei Kindern <10 Jahren und typischem Verlauf für ein idiopathisches nephrotisches Syndrom zunächst grundsätzlich nicht indiziert!
    • Beginn mit probatorischer Prednison-Therapie
  • Indiziert bei
    • Kindern >10 Jahren
    • Steroidresistenz
    • Zusätzlichem nephritischen Syndrom (Makrohämaturie, ausgeprägte arterielle Hypertonie)
    • Verdacht auf sekundäre Form des nephrotischen Syndroms
    • Akuter Niereninsuffizienz (nicht prärenal)
    • Ggf. bei häufigen Rezidiven

Bei nephrotischem Syndrom bei Kindern <10 Jahren erfolgt i.d.R. eine probatorische Prednison-Therapie ohne vorherige Nierenbiopsie!

Therapie des idiopathischen nephrotischen Syndroms

Therapie bei Erstmanifestation

• Steroidtherapie (i.d.R. mit Prednison)
  • Woche 1–6: Prednison 60 mg/m²/d p.o. 1× täglich (max. 80 mg/d)
  • Woche 7–12: Prednison 40 mg/m²/d p.o. alle 2 Tage (max. 60 mg/d p.o.)
  • Kein Ausschleichen erforderlich!
• Supportive Therapie
  • Initial engmaschige Überwachung, stationäre Aufnahme erforderlich
  • Flüssigkeits- und Salzrestriktion, Flüssigkeitsbilanzierung
  • Diuretika nur bei ausgeprägten Ödemen und niedrig dosiert!
    • Furosemid + ggf. in Kombination mit Spironolacton, Amilorid oder einem Thiazid
  • Albumin i.v. nur in Ausnahmefällen
  • Bei Hypertonie: ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Blocker
  • Immobilisierung aufgrund des Thromboserisikos vermeiden
  • Infektionsprophylaxe: Jährliche Grippeimpfung, ggf. Pneumokokken-Auffrischimpfung

Grundpfeiler der Therapie ist die gewichtsadaptierte Steroidgabe. Weitere Maßnahmen wie die Gabe von Diuretika, ACE-Hemmern/AT1-Rezeptor-Blockern oder Albumininfusionen sollten nur sehr zurückhaltend erfolgen!

Beurteilung des Therapieerfolgs

• Remission
  • Proteinurie <4 mg/m²/h oder
  • Protein im Urinteststreifen aus dem Morgenurin negativ oder Spur-positiv an drei aufeinanderfolgenden Tagen oder
  • Protein-Kreatinin-Quotient im Urin <0,2 g/g
• Teilremission: Reduktion der Proteinurie um >50%, Protein-Kreatinin-Quotient im Urin zwischen 0,2 und 2 g/g
• Ansprechen auf Steroidtherapie
  • Steroidsensibles nephrotisches Syndrom (SSNS): Remission unter Steroidtherapie innerhalb von 4 Wochen
    • Untergruppe: Steroidabhängigkeit: Rezidiv bereits bei Dosisreduktion oder <14 Tage nach Beendigung der Steroidtherapie
  • Steroidresistentes nephrotisches Syndrom (SRNS): Keine Remission unter Steroidtherapie

Vorgehen bei Steroidresistenz

• Diagnostik erweitern: Nierenbiopsie und genetische Untersuchung erwägen
• Immer nephroprotektive Basistherapie: ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Blocker
• Alternative Immunsuppression mit
  • Ciclosporin A (oder Tacrolimus) + Prednison
  • MMF und Rituximab nur in Einzelfällen
• Betreuung in spezialisierten kindernephrologischen Zentren

Therapie bei Rezidiven

• Prednison 60 mg/m²/d 1× täglich (max. 80 mg/d), bis Urin an 3 aufeinanderfolgenden Tage eiweißfrei ist
• Anschließend Prednison 40 mg/m² alle 2 Tage (max. 60 mg) für weitere 4 Wochen
• Bei häufigen Rezidiven : Remissionserhaltende Therapie (in spezialisierten kindernephrologischen Zentren)
  • Ciclosporin A/Tacrolimus
  • Mycophenolatmofetil
  • Levamisol (wenn keine Steroidabhängigkeit vorliegt)
  • Reservemittel: Cyclophosphamid , Rituximab

Komplikationen

• Akut
  • Thromboembolien, Infektionen, prärenale akute Nierenschädigung, Lungenödem, hypovolämischer Schock, Invagination
• Langfristig
  • Überwiegend Komplikationen durch die Therapie (insb. Nebenwirkungen von Glucocorticoiden )
  • Anämie, Vitamin-D-Mangel, Hypothyreose

Prognose

• Rezidive häufig (in 80–90%)
• Wichtigster prognostischer Faktor: Ansprechen auf Glucocorticoide (in >90% der Fälle)
• Bei Steroidresistenz oder häufigen Rezidiven schlechtere Prognose

• Studientelegramm 303-2025-3/3: Podozytopathien: No more poking around?
• Studientelegramm 302-2025-2/3: Anti-Nephrin-Antikörper: Schuldig im Sinne der Anklage
• Studientelegramm 297-2024-1/3: Stante pede: Rituximab bei Podozytopathien?
• Studientelegramm 286-2024-2/3: ERA-Rückblick II: Anti-Nephrin-Antikörper bei glomerulären Erkrankungen
• Studientelegramm 265-2023-3/3: Sparsentan bei FSGS: Primärer Endpunkt verfehlt
• Studientelegramm 254-2023-3/3: Sparsentan: Neue Therapieoption bei IgA-Nephropathie?
• Studientelegramm 217-2022-1/3: Neues zur Minimal-Change-Glomerulonephritis
• Studientelegramm 188-2021-3/3: Neue KDIGO-Leitlinie zur Glomerulonephritis
• Studientelegramm 85-2019-1/3: Rituximab in der Therapie der membranösen Glomerulonephritis?

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Nierenerkrankungen: Vom U-Stix zur Diagnose (Juni 2024)

Rituximab bei membranöser Glomerulonephritis (Februar 2020)

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Nephrotisches Syndrom

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• N04.-: Nephrotisches Syndrom
  • Inklusive:
    • Angeborenes nephrotisches Syndrom
    • Lipoidnephrose

Morphologische Veränderungen bei glomerulären Krankheiten

• 0: Minimale glomeruläre Läsion
  • Minimal changes glomerulonephritis
• 1: Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen
  • Fokal und segmental:
    • Hyalinose
    • Sklerose
  • Fokale Glomerulonephritis
• 2: Diffuse membranöse Glomerulonephritis
• 3: Diffuse mesangioproliferative Glomerulonephritis
• 4: Diffuse endokapillär-proliferative Glomerulonephritis
• 5: Diffuse mesangiokapilläre Glomerulonephritis
  • Membranoproliferative Glomerulonephritis, Typ I und III, oder o.n.A.
• 6: Dense-deposit-Krankheit
  • Membranoproliferative Glomerulonephritis, Typ II
• 7: Glomerulonephritis mit diffuser Halbmondbildung
  • Extrakapilläre Glomerulonephritis
• 8: Sonstige morphologische Veränderungen
  • Proliferative Glomerulonephritis o.n.A.
• 9: Art der morphologischen Veränderung nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.