Systemischer Lupus erythematodes

Der Lupus erythematodes ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Er beruht auf der Bildung von Autoantikörpern gegen Zellkernbestandteile, die zu einer entzündlichen Schädigung des Gefäßbindegewebes führen. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt.

Unterschieden wird zwischen kutanem und systemischem Lupus erythematodes. Während beim kutanen Lupus erythematodes nur die Haut befallen ist, handelt es sich beim systemischen Lupus erythematodes um eine schwere systemische Erkrankung. Dabei kann theoretisch jedes Organ von der entzündlichen Schädigung betroffen sein, woraus beispielsweise Arthritiden, Glomerulonephritiden sowie Vaskulitiden resultieren. Ein Befall von Niere und Nervensystem ist in diesem Zusammenhang prognostisch besonders ungünstig. Charakteristisch für beide Verlaufsformen ist das sog. Schmetterlingserythem, das sich im Gesicht der Betroffenen zeigen kann. Der Verlauf der Erkrankung ist variabel und kann akut oder subakut sein. In den meisten Fällen ist er jedoch chronisch rezidivierend mit oft jahrelangen Remissionen zwischen den einzelnen Schüben.

Die Diagnose des Lupus wird anhand diagnostischer Kriterien gestellt, die sich aus klinischen Veränderungen und Labortests zusammensetzen. Bei den Labortests ist der Nachweis von Autoantikörpern diagnostisch wegweisend; die höchste Spezifität haben Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-AK). Eine kausale Therapie des Lupus erythematodes besteht nicht. Zum Einsatz kommen Glucocorticoide, NSARs und Hydroxychloroquin, in schweren Fällen werden Immunsuppressiva eingesetzt.

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• Geschlecht: ♀ > ♂ (4:1 in Deutschland) ^[1]
• Altersgipfel: 20–40 Jahre
• Prävalenz
  • Etwa 30–50 Fälle/100.000 Einwohner in Europa
  • Weltweites Auftreten: Prävalenz in der nicht-weißen Bevölkerung erhöht

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ursache weitestgehend unbekannt ^[1][2][3]
• Am ehesten multifaktorielle Genese
  • Genetische Veränderungen (Assoziation zu HLA-kodierenden Regionen)
  • Hormonelle Faktoren (z.B. Östrogene)
  • Gestörte Immunregulation (z.B. T-Zell-gesteuerte B-Zell-Aktivierung)
  • Umweltfaktoren
    • Infektionen (z.B. EBV)
    • Exposition gegenüber UV-Licht

Häufigste Symptome ^[4]

• Allgemeinsymptome: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust (bei ca. 95%)
• Befall des Bewegungsapparats (bei ca. 95%)
  • Arthralgien (bei ca. 95%)
  • Myalgien (bei ca. 70%)
  • Nicht-erosive Arthritis (bei ca. 60%)
• Befall der Haut (bei ca. 80%)
  • Photosensitivität (bei ca. 70%)
  • Schmetterlingserythem (bei ca. 50%)

Weitere Symptome ^[4]

• Dermatologisch: Diskoides Erythem, makulöses Exanthem , periunguale Teleangiektasien , Effluvium oder diffuse Alopezie, Raynaud-Syndrom (selten) , Livedo racemosa
• Nervensystem: Kognitive Veränderungen, Psychosen, Kopfschmerzen
• Lunge: Pleuritis mit rezidivierenden Pleuraergüssen bei 50–70% der Fälle im Krankheitsverlauf, häufig bei hoher allgemeiner Krankheitsaktivität, oft mit Lupuspneumonie vergesellschaftet
• Herz: Perikarditis mit Perikarderguss , Myokarditis, abakterielle Endokarditis (Libman-Sacks-Endokarditis), Beteiligung der Koronarien
• Niere: Lupusnephritis mit Proteinurie
• Gastrointestinal: Allgemeinsymptome (Übelkeit, Diarrhö), Cheilitis, Ösophagitis, Hepatitis
• Augen: Sicca-Syndrom, Konjunktivitis

Zu den wichtigsten Verlaufs- und Sonderformen gehören

• Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes
• Kutaner Lupus erythematodes
  • Akut kutaner Lupus erythematodes
  • Subakut kutaner Lupus erythematodes
  • Chronisch kutaner Lupus erythematodes
  • Intermittierend kutaner Lupus erythematodes

• Synonym: Drug-induced Lupus erythematosus (DILE)
• Kurzbeschreibung: Der medikamenteninduzierte Lupus erythematodes ist durch Lupus-ähnliche Symptome nach Einnahme eines Medikaments gekennzeichnet, die nach Absetzen schlagartig wieder sistieren.
• Auslösende Medikamente
  • Antiarrhythmika: Procainamid
  • Antihypertensiva: Dihydralazin, α-Methyldopa
  • Weitere: Bspw. D-Penicillamin, Isoniazid, Phenytoin
• Epidemiologie: ♂ > ♀
• Klinik
  • Polyarthritis
  • Serositis (insb. Pleuritis, Perikarditis)
  • Myalgien
  • Exanthem
• Diagnostik: Charakteristische Befunde in der Blutuntersuchung
  • Anti-Histon-Antikörper
  • Meist erhöhte antinukleäre Antikörper (ANA)
  • Keine Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-AK)
• Prognose: Remission nach Absetzen der Medikamente

• Definition: Lupus erythematodes, der fast ausschließlich durch einen Hautbefall gekennzeichnet ist und sich klinisch vielfältig manifestieren kann
• Epidemiologie: Inzidenz etwa 10-mal höher als beim SLE
• Begünstigende Faktoren: Rauchen, Medikamente (z.B. Terbinafin, Hydrochlorothiazid), ultraviolette Strahlung
• Diagnostik
  • ANA selten positiv
  • Lupusband: I.d.R. nur in der befallenen Haut (im Gegensatz zum SLE)
• Differenzialdiagnosen: Rosazea, polymorphe Lichtdermatose, seborrhoisches Ekzem, Psoriasis vulgaris
• Therapie
  • Allgemein: Sonnenexposition meiden
  • Topisch: Glucocorticoide, alternativ: Calcineurininhibitoren (Tacrolimus) ,Vitamin-D-Derivate, Makrolide
  • Systemisch (bei schweren Verläufen): Hydroxychloroquin
• Verlauf: Chronisch rezidivierend, in etwa 5% der Fälle Übergang in einen SLE

Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)

• Kurzbeschreibung: Akut verlaufende, nicht vernarbende Erscheinungsform des kutanen Lupus erythematodes, die mit einer systemischen Beteiligung einhergehen kann. Das Auftreten der Effloreszenzen entsteht meist nach Sonnenexposition.
• Klinisches Bild
  • Lokalisierte Form: Flüchtiges oder über Wochen persistierendes Schmetterlingserythem mit diskreter bis fehlender Schuppung
  • Generalisierte Form
    • Exanthem
      • Symmetrisches makulopapulöses Exanthem an lichtbetonten Arealen oder am gesamten Integument, Palmae/Plantae und interphalangeal an den Fingerstreckseiten
      • Erythem der Nagelfalz und Teleangiektasien
    • Enanthem: Erytheme, Erosionen sowie oberflächliche Ulzerationen an Mund- und Nasenschleimhaut in 7–45% bei akutem Krankheitsschub
• Diagnostik: Antikörper gegen dsDNA in 40–90%

Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

• Kurzbeschreibung: Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) nimmt gewissermaßen eine Mittelstellung zwischen chronisch diskoidem Lupus erythematodes (CDLE) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) ein. Das bedeutet, dass die Hautveränderungen nicht so charakteristisch unilokal auftreten wie beim CDLE und die Kriterien eines SLE zwar meist erfüllt werden, es sich jedoch insgesamt um eine mildere Verlaufsform handelt. Im Gegensatz zum CDLE hat ein SCLE ein deutlich höheres Risiko, in einen SLE überzugehen.
• Ätiologie: Assoziation mit den HLA-Typen B8, DR2 und DR3
• Klinisches Bild
  • Allgemeine Symptome
    • Krankheitsgefühl
    • Arthralgien, Myalgien
    • Evtl. Sicca-Syndrom
  • Effloreszenz
    • Meist symmetrische psoriasiforme Hautveränderungen in Form von papulosquamösen ringförmigen oder ovalen Plaques
    • Rückbildung der Hautveränderungen teils mit Depigmentierungen, jedoch ohne schwerwiegende Narbenbildung
  • Prädispositionsstellen
    • Lichtexponierte Areale
    • Armstreckseiten und Stamm
• Diagnostik
  • ANA in 60–80%
  • Anti-SSA(Ro)-Antikörper in 70–90%
• Assoziierte Krankheitsbilder: Sjögren-Syndrom, Autoimmunthyreoiditis

Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)

Zum chronisch kutanen Lupus erythematodes gehören drei Erscheinungsformen. Es wird nur auf den chronisch diskoiden Lupus genauer eingegangen.

• Lupus erythematodes profundus
• Chilblain-Lupus erythematodes
• Chronisch diskoider Lupus erythematodes

Chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE)

• Kurzbeschreibung: Häufigste Manifestationsform des chronisch kutanen LE
• Klinisches Bild
  • Effloreszenz
    • Scheibenförmige, scharf begrenzte, leicht erhabene rote Plaques mit Schuppenbildung und zentraler Atrophie
    • Tapeziernagelphänomen: Sporn an den Unterseiten der Schuppen, der durch follikuläre Hyperkeratose entsteht
    • Langsam zentrifugal ausbreitende Berührungsempfindlichkeit
    • Narbige Ausheilungen
      • Atrophische, meist blasse Narbe im Zentrum
      • Behaarter Kopf: Narbige Alopezie
  • Prädispositionsstellen
    • Insb. lichtexponierte Areale; meist nur an einzelnen Lokalisationen (oft im Gesicht)
    • Selten disseminiert (Stamm und Oberarme)
• Diagnostik: Lupusband befindet sich nur in der befallenen, makroskopisch kranken Haut
• Prognose: Ein Übergang in einen systemischen Lupus erythematodes ist selten

Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE)

• Synonym: Lupus erythematodes tumidus
• Kurzbeschreibung: Der Lupus erythematodes tumidus beschreibt eine nicht-vernarbende Variante des kutanen Lupus erythematodes, die durch eine besonders hohe Lichtempfindlichkeit gekennzeichnet ist und mit indurierten, roten Plaques und Knoten einhergeht. Ein Übergang in einen systemischen LE wird nicht beschrieben.
• Klinisches Bild
  • Effloreszenz: Sukkulente, erythematöse Plaques und Knoten mit glatter Oberfläche, teilweise Urtikaria-ähnlich
  • Prädilektionsstellen: Lichtexponierte Areale (vor allem Gesicht, oberer Stamm, Dekolleté, Streckseiten der Arme)
  • Narbenlose Abheilung
• Diagnostik
  • In 10–30% ANA positiv
  • In ca. 5% Anti-SSA(Ro)- und Anti-SSB(La)-Antikörper
• Prognose: Meist sehr gut, spontane Rückbildung möglich

Allgemein

• Oft schleichender Beginn mit unspezifischen Symptomen, wodurch sich Diagnosestellung und Therapiebeginn häufig verzögern
• Bei anamnestischem oder klinischem Verdacht: Bestimmung des ANA-Titers
• Im Anschluss
  • Einteilung der Symptome anhand der Klassifikationskriterien
  • Veranlassung notwendiger Untersuchungen bei einem Spezialisten

Klassifikationskriterien

Die Einteilung der Symptome erfolgt anhand zweier Klassifikationssysteme, die im klinischen Alltag häufig parallel angewandt werden.

• ACR/EULAR-Kriterien (Update 2018): Nachweis von ANA-Titern + Evaluation anhand eines neuen Punktesystems
• SLICC-Kriterien

ACR/EULAR-Kriterien des SLE

Bei dem Nachweis von ANA-Titern ≥1:80, dem Vorliegen von ≥1 klinischen Kriterium und insg. ≥10 Punkten kann eine Lupuserkrankung anhand der ACR/EULAR-Kriterien klassifiziert werden!

Die neuen ACR/EULAR-Kriterien dienen insb. klinischen Studien. Werden die Kriterien nicht erfüllt, kann eine SLE-Diagnose dennoch vorliegen und durch einen Spezialisten gestellt werden!

SLICC-Kriterien des SLE

SLICC-Kriterien: RASH ON SCALP
R = renal (Nierenbeteiligung), A = Alopezie (nicht-vernarbend), S = Serositis, H = hämolytische Anämie, O = orale und nasale Ulzera, N = neurologische Mitbeteiligung, S = Synovitis, C = chronischer kutaner Lupus erythematodes, A = akuter kutaner Lupus erythematodes, L = Leukopenie, Lymphopenie, P = Plättchen (Thrombozytopenie) ^[6]

Laboruntersuchungen

• Hämatologische Parameter
  • Leukopenie, Lymphozytopenie, Thrombozytopenie
  • Anämie: Anemia of chronic disease (entzündungsbedingter Eisenmangel) oder Coombs-positive hämolytische Anämie
• Entzündungsparameter
  • Divergenz von CRP und BSG: Die BSG ist meist erhöht, bei normwertigem CRP
  • Anämie
  • Erhöhung der γ-Globulin-Fraktion in der Elektrophorese
• Zeichen für Immunkomplexerkrankung: Komplementfaktoren↓ (C3, C4)
• Zeichen für Nierenbeteiligung: Kreatinin↑

Antikörperdiagnostik des SLE

Siehe auch: Rheumatologische Antikörperdiagnostik

Weitere Diagnostik

• Photoprovokation mit UV-Licht: UV-Licht-Exposition führt zu einem Erythem
• Hautbiopsie
  • Lupusband: Sowohl in der befallenen Haut als auch in der makroskopisch gesunden (sonnengeschützten) Haut finden sich in der Fluoreszenzmikroskopie an der dermoepidermalen Junktionszone bandförmige Immunkomplexablagerungen von IgG, IgM, IgA und C3
  • Interface-Dermatitis : Entzündliches (lymphozytäres) Infiltrat an der Grenze von Dermis und Epidermis (sog. dermoepidermale Junktionszone) mit hydropischer Degeneration und Apoptose der Keratinozyten im Stratum basale
• Nierenbiopsie: Bei Verdacht auf Lupusnephritis (Proteinurie, Erythrozytenzylinder oder Akanthozyten im Urinsediment)
• Pleurapunktion: Exsudat, ANA-Titer ähnlich erhöht wie im Serum, Nachweis von LE-Zellen
  • Siehe auch: Differenzialdiagnose Pleurapunktat

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

• Rheumatoide Arthritis
• Dermatomyositis
• Systemische Sklerodermie
• Polyarteriitis nodosa

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Allgemein
  • Sonnenexposition meiden
  • Lichtschutzsalbe
• Medikamentös
  • Bei leichtem Verlauf ohne Beteiligung lebenswichtiger Organe
    • NSAR
    • Hydroxychloroquin
    • Glucocorticoide bei entzündlichen Schüben
  • Bei schwerem Verlauf mit Beteiligung lebenswichtiger Organe
    • Glucocorticoide
    • Evtl. zusätzlich Azathioprin, alternativ
      • Methotrexat (Off-Label Use)
      • Weitere Immunsuppressiva (z.B. Cyclophosphamid, Ciclosporin, Mycophenolatmofetil)
      • Biological: Belimumab

Sowohl eine UV-Lichttherapie als auch eine UV-Photo(chemo)therapie (PUVA) sind wegen Photosensibilität kontraindiziert!

Lupusnephritis

• Kurzbeschreibung: Häufige (fast 50%) und prognosebestimmende Organmanifestation, klassischerweise als Immunkomplex-Glomerulonephritis
• Klassifikation ^[7]:
  • Klasse I: Minimale mesangiale Lupusnephritis
  • Klasse II: Mesangioproliferative Lupusnephritis
  • Klasse III: Fokale Lupusnephritis
  • Klasse IV: Diffuse Lupusnephritis
  • Klasse V: Diffuse membranöse Glomerulonephritis
  • Klasse VI: Morphologischer Spätschaden
• Klinik
  • Asymptomatische Hämaturie bis hin zur rapid-progressiven Glomerulonephritis
  • Asymptomatische Proteinurie bis hin zum nephrotischen Syndrom
• Diagnostik: Eine Nierenbiopsie ist bei Verdacht zur Therapieplanung immer notwendig
• Medikamentöse Therapie: Kombinationstherapie bestehend aus Immunsuppressiva in Abhängigkeit vom Schweregrad und von der Aktivität der Erkrankung ^[8][9]
  • Insb. Glucocorticoide
  • Mycophenolatmofetil (MMF)
  • Cyclophosphamid
  • Belimumab
  • Calcineurininhibitoren: Voclosporin, Tacrolimus, Ciclosporin A

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Systemischer Lupus erythematodes und Schwangerschaft

Die Bedeutung des systemischen Lupus erythematodes bei Schwangerschaft ist von besonderem Interesse, da von der Krankheit häufig Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind.

• Besonderheiten
  • Die Fruchtbarkeitsrate von betroffenen Frauen und Männern bleibt wahrscheinlich normal
  • Eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit Lupus erythematodes ist immer eine Risikoschwangerschaft
  • Patientinnen mit einem aktiven systemischen Lupus erythematodes ist von einer Schwangerschaft abzuraten
  • Östrogene erhöhen das Thromboserisiko und sollten insb. bei Patientinnen mit gleichzeitigem Antiphospholipid-Syndrom vermieden werden
• Diagnostik
  • Nachweis plazentagängiger Antikörper wie Anti-SSA(Ro)- und Anti-SSB(La)-Antikörper → Auslösung eines neonatalen Lupus-Syndroms in 5% der Fälle
• Neonatales Lupus-Syndrom
  • Hautbeteiligung
  • Zytopenie
  • Leberbeteiligung
  • Kongenitaler AV-Block I°–III°

• Studientelegramm 304-2025-1/3: Obinutuzumab: Neue REGENCY bei Lupusnephritis?
• Studientelegramm 295-2024-2/3: REGENCY: Durchbruch bei der Lupusnephritis mit Obinutuzumab?
• Studientelegramm 276-2024-2/3: Neue KDIGO-Leitlinie zur Lupusnephritis
• Studientelegramm 252-2023-1/3: Lupusnephritis: No WIN-win situation
• Studientelegramm 235-2022-1/3: “It’s never Lupus”: Dosierung des Hydroxychloroquins
• Studientelegramm 29-2018-2/4: ALLURE – Sollte die Therapie der Lupusnephritis (noch) intensiver werden?

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Lupus erythematodes

Lupus erythematodes – Teil 1: Pathophysiologie

Lupus erythematodes – Teil 2: ACR/EULAR-Kriterien

Lupus erythematodes – Teil 3: Diagnostik und Therapie

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• M32.-: Systemischer Lupus erythematodes
  • Exklusive: Lupus erythematodes (diskoid) (o.n.A.) (L93.0)
  • M32.0: Arzneimittelinduzierter systemischer Lupus erythematodes
  • M32.1†: Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder Organsystemen
    • Libman-Sacks-Endokarditis (I39.-*)
    • Perikarditis bei systemischem Lupus erythematodes (I32.8*)
    • Systemischer Lupus erythematodes mit: Lungenbeteiligung (J99.1*), Nierenbeteiligung (N08.5*, N16.4*)
  • M32.8: Sonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes
  • M32.9: Systemischer Lupus erythematodes, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.