DGPM DKPM S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden

S3 Leitlinie "Funktionelle Körperbeschwerden"

AWMF-Reg.-Nr. 051-001

Teilnehmende Fachgesellschaften und Verbände

Steuerungsgruppe/Redaktion: Casper Roenneberg, Constanze Hausteiner-Wiehle, Rainer Schäfert, Heribert Sattel und Peter Henningsen

Externe Experten: Antonius Schneider und Bernd Löwe

Methodische Beratung und Moderation der Konsensuskonferenz (am 16.11.17): Monika Nothacker (AWMF)

Vorbemerkung und Erläuterung

Diese Leitlinie richtet sich (überwiegend, aber nicht ausschließlich) an Ärzte aus allen Fachrichtungen und Versorgungsstufen, von Primärversorgern (meist Hausärzte) bis zu spezialisierten Fachärzten bzw. ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten.

Diese Leitlinie gibt auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche und eines besonders breit und sorgfältig ermittelten Expertenkonsens Empfehlungen für den Umgang mit der großen und heterogenen Gruppe von Erwachsenen mit sogenannten „funktionellen Körperbeschwerden“.

Unter „funktionellen Körperbeschwerden“ subsummieren wir ein breites Spektrum an Beschwerdebildern und Syndromen, von vorübergehenden Befindlichkeitsstörungen über sogenannte „medically unexplained (physical) symptoms (MU(P)S)“ bis hin zu kriteriengemäß ausgeprägten somatoformen Störungen, den neu definierten körperlichen Belastungsstörungen („somatic symptom disorder“, „bodily distress disorder“), sogenannten funktionellen Syndromen (z.B. Fibromyalgiesyndrom (FMS), Reizdarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome, IBS), Chronisches Erschöpfungssyndrom (Chronic Fatige Syndrome, CFS), Kraniomandibuläre Dysfunktion (Temporo-Mandibular Joint Disorder, TMJD)) oder verschiedene Arten unklarer Schmerzen (z.B. chronische, nicht-spezifische Rücken-, Gesichts-, oder myofasziale Schmerzen).

Diese Leitlinie soll – über medizinische Fachrichtungen und Versorgungsstufen hinweg – Standards für die Diagnostik und Therapie funktioneller Körperbeschwerden im deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich) setzen; dabei geht sie (nicht nur, aber vor allem) von den Gegebenheiten der deutschen Versorgungssysteme aus. Sie soll ihre Anwender bei ihren diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen unterstützen, um vor allem mehr Lebensqualität und Funktionalität für die Betroffenen, mehr beiderseitige Behandlungs-Zufriedenheit, eine sinnvollere Nutzung von Ressourcen und dadurch nicht zuletzt bessere gesundheitspolitische Rahmenbedingungen zu erreichen.

Beachten Sie bei der Anwendung dieser Leitlinie folgende Besonderheiten:

• Im Vergleich zur Vorgängerversion („Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“) spricht diese Aktualisierung in Titel und Text von „funktionellen Körperbeschwerden“. Dieser Begriff wird von Betroffenen bevorzugt, beschreibt ein besonders breites Spektrum von Beschwerden und Schweregraden (auch solche ohne Krankheitswert) und spiegelt am besten den internationalen Sprachgebrauch wider. Als positiv formulierter Begriff erlaubt er Behandlern und Patienten außerdem – ähnlich wie „bodily distress“ – ein hilfreiches pathogenetisches Verständnis, nämlich, dass bei funktionellen Körperbeschwerden überwiegend nicht die Struktur, sondern die Funktion von Organen (einschl. Haltungs- und Bewegungsorganen) beeinträchtigt ist.
• Nicht gemeint sind körperliche Beschwerden bei klar definierten organischen Erkrankungen wie Gelenkschmerzen bei Rheuma, oder Übergangsbereiche wie Erschöpfung bei Krebserkrankungen oder Multipler Sklerose – obwohl der „körperliche“ Pathomechanismus auch bei diesen Phänomenen oft nicht eindeutig geklärt ist, es eine hohe Komorbidität „organischer“ und „funktioneller“ Erkrankungen gibt, psychosoziale Faktoren den Verlauf nachweisbar beeinflussen und psychologische bzw. „Body-Mind“-Therapieansätze nachweisbar wirken. (Daher sollte die übliche Einteilung von Beschwerden in „erklärt“ oder „unerklärt“, „körperlich“ oder „psychisch“ relativiert werden und grundsätzlich eine „Sowohl-als-auch-Perspektive“ gelten.)
• Weil funktionelle Körperbeschwerden nicht in gleicher Weise wie Krankheiten mit definierter Organpathologie objektiviert werden können, sind subjektives Beschwerdeerleben, individueller Beschwerdekontext, allgemeine Bewältigungsstrategien und die Arzt-Patient-Interaktion von hoher Relevanz. Viele Empfehlungen betreffen daher (auch bei anderen Erkrankungen hilfreiche) genuin ärztliche Denk- und Verhaltensweisen und (in einem weiteren Sinne) psychologische Interventionen. Deren Wirksamkeit ist zwar nur in begrenztem Umfang wissenschaftlich belegt bzw. belegbar (z.B. ohne Verblindung, mit teils subjektiven Einschlusskriterien, in Form qualitativer Studien), außerdem gibt es natürlich keine vollständigen Daten für jeden Aspekt bei jedem Syndrom; sie erreichen aber einen hohen Expertenkonsens (starker Konsens >95%; Konsens >75 bis 95%; mehrheitliche Zustimmung >50 bis 75%). Deshalb werden die Empfehlungen in allgemeinen Klinischen Konsenspunkten KKP aufgeführt und durch übersichtliche Evidenztabellen (siehe Tabelle) mit der Angabe von Evidenzlevels zu einzelnen Therapiemaßnahmen bei konkreten Störungsbildern angegeben. Zusätzlich gibt es eine Übersicht relevanter anderer Leitlinien sowie Klinische Entscheidungshilfen mit vielen anschaulichen Beispielen (siehe DGPM DKPM S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden - Klinische Entscheidungshilfen).
• Diese Leitlinie kondensiert große Mengen an empirischer Evidenz, theoretischem Wissen und jahrelanger klinischer Erfahrung zahlreicher Experten aus unterschiedlichen Fachrichtungen. Dennoch sind ihre Empfehlungen bewusst in einer einfachen, lebensnahen Sprache möglichst ohne komplizierte Fachausdrücke formuliert und richten sich direkt an den Anwender. Auf gängige Leitlinien-Sprachregelungen („soll/sollte“) wird bewusst verzichtet.
• Weil funktionelle Körperbeschwerden hinsichtlich ihres Krankheitswerts sehr heterogen verlaufen und das ärztliche Vorgehen gerade in der Frühphase einen starken Einfluss auf die Prognose hat, sind die Empfehlungen nach Schweregraden und Behandlungsphasen gegliedert: in Maßnahmen der 1. initialen Grundversorgung, der 2. erweiterten Grundversorgung (unterteilt in „Simultandiagnostik“ und „Vom Erklärungsmodell zur Bewältigung“) und schließlich 3. der multimodalen Behandlung / Psychotherapie einschließlich sozialmedizinischer Aspekte. Dabei bauen die Empfehlungen aufeinander auf, d.h. die Empfehlungen für die Initialphase gelten auch für schwerere Verläufe, bedürfen bei diesen aber zusätzlicher Maßnahmen. Weil daher viele Empfehlungen für mehrere Schweregrade gelten, wurden leichte Redundanzen in Kauf genommen.
• Diese Leitlinie spricht bewusst keine Empfehlungen für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit funktionellen Körperbeschwerden aus, da Erwachsenen-Empfehlungen nicht ungeprüft übertragbar sind. Die aktualisierte Erarbeitung einer eigenen Leitlinie zu funktionellen Beschwerden bei Kindern und Jugendlichen wird durch die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) und die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) vorbereitet. Im Rahmen der hier vorgelegten Leitlinie wird unter „7. Aufmerksam zuhören und nachfragen“ knapp auf transgenerationale Aspekte und Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen eingegangen.
• Diese Leitlinie richtet sich (wie eingangs erklärt) in erster Linie an Ärzte aller Fachrichtungen sowie psychologische Psychotherapeuten. Wir freuen uns, wenn auch Vertreter anderer therapeutischer und pflegerischer Berufe darin Anregungen für ihre wichtige Arbeit finden. Im Interesse der Lesbarkeit bezeichnen wir die Leitlinien-Adressaten oft zusammenfassend als „Behandler“, ohne die einzelnen Berufsgruppen aufzuführen.
• Ebenfalls im Interesse der Lesbarkeit verwenden wir beim Plural und bei feststehenden Ausdrücken bzw. Berufsbezeichnungen („Arzt-Patient-Beziehung“, „Allgemeinarzt“) in der Regel die männliche Form; in den Hintergrundtexten verwenden wir bei konkreten Personen abwechselnd männliche und weibliche Formen. Wir meinen damit jedoch jeweils alle Personen unabhängig von der geschlechtlichen Zuordnung.
• Um den Anschluss an die internationale Fachliteratur zu erleichtern, verwenden wir für die Strukturierung der Behandlungsabschnitte sowie für die Empfehlungen englische Schlagworte (in Klammern und Anführungszeichen).
• Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess. Alle Angaben dieser Leitlinie entsprechen jeweils dem aktuellen Wissensstand. Außerdem ist jede Behandlung anders. Trotz der hier gegebenen Empfehlungen sollten daher Diagnostik und Therapie, insbesondere Psychotherapie, immer individualisiert erfolgen und die Therapie-Freiheit und -Verantwortung (in Absprache mit dem Patienten) beim Behandler verbleiben.

Wir hoffen, diese Leitlinie stellt für möglichst viele Kollegen eine praktische Entscheidungshilfe im Alltag dar.

Leser-Anregungen bitte an redaktion@funktionell.net oder als Feedback in die jeweils entsprechende Sektion bei AMBOSS.

DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien (Auswahl): Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

Empfehlung 1: Bemerken und erkennen ("realize and recognize")

DGPM-FK-KKP 1.1: Funktionelle Körperbeschwerden sind häufig und vielgestaltig. Erwägen Sie daher frühzeitig die Möglichkeit, dass die von den Patienten vorgetragenen Beschwerden funktioneller Natur sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 1.2: Dies lohnt sich, weil Sie mit Wachsamkeit, Zurückhaltung und Empathie den Verlauf möglicher funktioneller Körperbeschwerden positiv beeinflussen können.
(Konsens)

Empfehlung 2: Sorgfältig befragen und untersuchen („get in touch 1”)

DGPM-FK-KKP 2.1: Fragen Sie die Patienten nach ihren Hauptbeschwerden, aber auch nach weiteren Beschwerden oder Problemen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.2: Fragen Sie danach, wie es den Patienten mit ihren Beschwerden geht, wie sich die Beschwerden auswirken (in der Lebensführung, im sozialen oder beruflichen Umfeld) und wie sie damit umgehen: Verschaffen Sie sich dadurch einen Eindruck, mit welchen Beeinträchtigungen die Beschwerden verbunden sind, im Alltag und aufgrund einer eventuellen psychischen Belastung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.3: Führen Sie nach Ankündigung eine sorgfältige, allgemeine körperliche Untersuchung durch, um ggf. Hinweise auf weitere Beschwerden, Befunde und Einschränkungen zu erfassen (→DGPM-FK-KE 1).
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.4: Achten Sie sowohl im Gespräch als auch während der körperlichen Untersuchung auf das Verhalten der Patienten (z.B. ängstliche Vermeidung von Bewegungen, dramatisierender Beschwerdeausdruck).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.5: Führen Sie, nach Besprechung der (Vor‑)Befunde mit den Patienten, weitere Diagnostik nach Schweregraden gestuft, systematisch, aber zurückhaltend durch.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.6: Achten Sie auf der Basis aller erhobenen Informationen und Befunde auf eventuell vorliegende Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder auf Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf (→DGPM-FK-KE 7).
(starker Konsens)

Empfehlung 3: Beruhigen ("reassure")

DGPM-FK-KKP 3.1: Falls Sie aus Anamnese und Untersuchungsbefund keine Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe bekannter körperlicher oder psychischer Erkrankungen gefunden haben, teilen Sie dies den Patienten mit, um sie zu beruhigen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 3.2: Vermitteln Sie den Patienten dabei das Gefühl von Ernstgenommen-Werden, Sorgfalt und Sicherheit.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 3.3: Vermitteln Sie insbesondere die Glaubwürdigkeit der Beschwerden, ohne dabei notwendigerweise bereits auf eine Diagnose zurückzugreifen, aber auch ohne die Beschwerden zu verharmlosen oder zu negieren.
(starker Konsens)

Empfehlung 4: Beraten (“advise”)

DGPM-FK-KKP 4.1: Erfragen Sie / Erinnern Sie die Patienten an allgemeine Maßnahmen, welche geeignet sind, die Beschwerden günstig zu beeinflussen (im Sinne eines gesunden, körperlich aktiven Lebensstils; →DGPM-FK-KE 2).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 4.2: Raten Sie Patienten zunächst zu solchen gesundheitsfördernden Maßnahmen, mit denen diese ggf. früher in vergleichbaren Situationen positive Erfahrungen gemacht haben („Patientenpräferenzen“).
(starker Konsens)

Empfehlung 5: Abwartendes Offenhalten („watchful waiting“)

DGPM-FK-KKP 5.1: Bieten Sie den Patienten bei Bedarf einen Wiedervorstellungstermin in zwei bis vier Wochen an.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 5.2: Betonen Sie dabei ausdrücklich, dass sich die Beschwerden wahrscheinlich bessern und auch kein Grund zur Sorge besteht, falls sie persistieren.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 1.1: Funktionelle Körperbeschwerden sind häufig und vielgestaltig. Erwägen Sie daher frühzeitig die Möglichkeit, dass die von den Patienten vorgetragenen Beschwerden funktioneller Natur sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 1.2: Dies lohnt sich, weil Sie mit Wachsamkeit, Zurückhaltung und Empathie den Verlauf möglicher funktioneller Körperbeschwerden positiv beeinflussen können.
(Konsens)

Kommentar

Funktionelle Körperbeschwerden sind häufig und vielgestaltig.

In einer Studie zur Prävalenz von Körperbeschwerden in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland gaben 82% der befragten Teilnehmer Beschwerden an, die sie innerhalb der letzten Woche zumindest leicht beeinträchtigten. 22% der Befragten gaben mindestens eine Beschwerde an, die sie in den letzten sieben Tagen schwer beeinträchtigte (Hiller et al., 2006). In einer Studie aus den USA zeigte sich, dass von 1.000 Menschen jeden Monat 800 körperliche Beschwerden verspüren, 327 medizinische Hilfe allgemein aufsuchen, 217 sich ärztlich vorstellen (113 davon bei einem Allgemeinmediziner und 104 bei einem anderen Facharzt), 65 einen komplementär oder alternativmedizinischen Behandler aufsuchen, 21 sich in der Ambulanz eines Krankenhauses vorstellen, 14 zu Hause von Behandlern versorgt werden, 13 sich in einer Notaufnahme vorstellen und nur 8 dieser Menschen in ein Krankenhaus aufgenommen werden (Green et al., 2001). Die Angaben über die Häufigkeiten von „unerklärten Beschwerden“ in der Allgemeinbevölkerung schwanken massiv, da der organische Befund außerhalb eines medizinischen Kontextes nur sehr unzuverlässig erfasst werden kann (Hilderink et al., 2013).

In medizinischen Kontexten werden für funktionelle Körperbeschwerden Häufigkeiten zwischen 20% und 50% in Hausarztpraxen und zwischen 25% und 66% in spezielleren klinischen Kontexten (z.B. Rheuma- oder Schmerz- oder gynäkologische Ambulanz) angegeben (Nimnuan et al., 2001, Maiden et al., 2003; Snijders et al., 2004; de Waal et al., 2004). Gerade in der hausärztlichen Praxis werden diese Beschwerden, für welche sehr häufig keine hinreichend erklärende, klar benennbare körperliche Erkrankung mit entsprechender Behandlungskonsequenz zu finden ist, oft auch als medizinisch unerklärt („medically unexplained symptoms“) bezeichnet. In einem aktuellen systematischen Review, in das 32 Arbeiten mit 70.085 Patienten aus 24 Ländern eingeschlossen werden konnten, zeigte sich, dass bei 40–49% aller Hausarztpatienten mehr als mindestens eine medizinisch unerklärte Beschwerde „diagnostiziert“ werden konnte, wobei die oberen Konfidenzintervallgrenzen bei bis zu 80% lagen (Haller et al., 2015).

Die Häufigkeit funktioneller und somatoformer Störungen einschließlich modernerer Konzepte wie „Bodily Distress Disorder“ wird in der Allgemeinbevölkerung (soweit sie hier, außerhalb des eines klinischen Kontextes, sicher erfasst werden kann) mit rund 10% angegeben (Hilderink et al. 2013). Die 12-Monats-Prävalenz somatoformer Störungen in der europäischen Bevölkerung wurde 2005 mit 6,3%, 2011 mit 4,9% angegeben, was sie zu den dritthäufigsten „psychischen“ Störungen macht (Wittchen et al., 2011); für die deutsche Allgemeinbevölkerung wurde die Prävalenz aus diesen Daten mit 5,2% errechnet (Jacobi et al., 2014). In Hausarztpraxen lag die Prävalenz für mindestens eine somatoforme Störung (nach DSM-IV bzw. ICD-10), je nach angelegten Diagnosekriterien, zwischen 26,2% und 34,8%, für eine Somatisierungsstörung zwischen 0,85% und 5,9% (Haller et al. 2015). Die Häufigkeit von „bodily distress disorder“ (einer neuen Konzeptualisierung „somatoformer“ Störungen) unter Patienten in der Allgemeinmedizin, Inneren Medizin und Neurologie lag bei rund 29% (Fink et al., 2007). Die Prävalenz von Fibromyalgie wurde in einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe mit 2,1% angegeben, für das Reizdarmsyndrom wird sie auf rund 7–10% geschätzt (S3-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom; Wolfe et al., 2013).

Gerade in der ambulanten Versorgung, speziell durch das unausgelesene Patientengut in der hausärztlichen Medizin und Allgemeinmedizin, gehören funktionelle Körperbeschwerden (zusammengenommen) zu einem der häufigsten Beratungsanlässe (Reid et al. 2001; Henningsen et al. 2018b). Ein Allgemeinarzt mit 40 Patienten am Tag sieht ca. zwei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden pro Stunde. Eine Auswertung von Krankenkassendaten (drei Ersatzkassen und Deutsche Rentenversicherung Bund) zeigte, dass 91% aller Versicherten mit einer F4-Diagnose nach ICD-10 ausschließlich durch Allgemeinärzte und Fachärzte der somatischen Fachdisziplinen versorgt wurden (Gaebel, Kowitz et al. 2013). Die Hauptlast und -verantwortung für das Erkennen und Diagnostizieren liegt also bei Ärzten der Primärversorgung.

Exkurs: Ätiologische Annahmen zu funktionellen Körperbeschwerden bzw. „bodily distress“
Die Ätiologie funktioneller Körperbeschwerden bzw. „bodily distress“ ist letztlich ungeklärt. Ebenso ungeklärt ist, ob ein gemeinsames Störungsmodell die unterschiedlichen Störungsbilder überhaupt adäquat abbilden kann. Man geht aktuell von einer multifaktoriellen Genese aus, bei der – individuell bzw. bei einzelnen Störungsbildern durchaus verschieden gewichtete – biologische (einschließlich genetische und epigenetische), psychologische und soziokulturelle Faktoren ineinandergreifen. Dabei kann man unterscheiden zwischen:

• prädisponierenden Faktoren, die der Manifestation der Beschwerden vorausgehen, ihr Auftreten im Sinne einer „Vulnerabilität“ wahrscheinlicher machen, aber keineswegs voraussagen,
• auslösenden Faktoren, die der Manifestation der Beschwerden unmittelbar zeitlich vorausgehen und wahrscheinlich auch kausal damit verbunden sind, ohne aber eine notwendige Bedingung zu sein,
• und aufrechterhaltenden Faktoren, die die Beschwerden daran hindern, wieder zu verschwinden bzw. ignoriert oder bewältigt zu werden, und die dadurch oft ihre Persistenz, ihre Chronifizierung und damit erst ihren Krankheitswert bedingen;
• wobei auch diese Faktoren nicht immer eindeutig voneinander zu trennen sind (z.B. kann eine prädisponierende Begleiterkrankung zugleich einen aufrechterhaltenden Faktor darstellen).

Abb. 1. Ätiologisches Modell funktioneller Körperbeschwerden. Aus: Hennigsen et al. 2018

Die Verläufe funktioneller Körperbeschwerden sind sehr variabel, sowohl im Hinblick auf ihre Art und Lokalisation als auch im Hinblick auf ihr Ausmaß, ihren Schweregrad und ihre Auswirkungen auf Lebensqualität und Leistungsfähigkeit.

Die Art bzw. Lokalisation der Beschwerden ist äußerst vielgestaltig (Schmerzen, Palpitationen, Schwindel, Diarrhoe, Gliederschwäche, Fatigue etc.); manche Patienten klagen über eine einzelne, manche über mehrere Körperbeschwerden. Bei mehreren gleichzeitig bestehenden Beschwerden werden oft die Kriterien für umschriebene funktionelle Syndrome, mehrere funktionelle Syndrome zugleich oder somatoforme Störungen erfüllt; hier spricht man von einem erheblichen Syndrom-Overlap bzw. der generellen Tendenz zu „Somatisierung“ oder „bodily distress“, bei der bei der Diagnostik und vor allem der Therapie nicht nur ein Organsystem oder eine Fachrichtung im Fokus stehen sollte (Kanaan et al., 2007; Fink und Schröder, 2010; Henningsen et al., 2018b). Das Ausmaß reicht von leichten Befindlichkeitsstörungen mit geringer Funktionseinschränkung bis hin zu ausgeprägten Beschwerden mit bleibenden Einschränkungen und Behinderungen; die Beschwerden können episodisch (mit oder ohne Trigger) auftreten oder anhalten (olde Hartman et al., 2009; Henningsen et al., 2018b).

Viele funktionelle Körperbeschwerden in der Allgemeinbevölkerung und teilweise auch in der Primärmedizin sind zunächst selbstlimitierend; sie führen zu keinen oder zu keinen wiederholten Arztbesuchen (Verhaak et al. 2006; Rosendal et al., 2017). Bei mindestens 20%, eher 50% der Patienten, die mehrere Körperbeschwerden aufweisen und bei denen bereits die Kriterien für eine „Somatoforme Störung“, ein „multisomatoform disorder“ oder ein „bodily distress syndrome“ erfüllt sind, sind die Beschwerden anhaltend (Lieb et al., 2002; Jackson und Kroenke, 2008; Steinbrecher und Hiller 2011; Budtz-Lilly et al., 2015); bei Patienten mit somatoformen Schmerzen erfüllten 34% auch nach 11 Jahren noch die Kriterien eines solchen Syndrom-Bildes bzw. einer solchen Störung (Leiknes et al., 2007). Für Erwachsene mit einem Chronic Fatigue Syndrome wurde dagegen berichtet, dass sich nur 39.5% (range 8–63%) im Verlauf verbessern und nur 5% (range 0–31%) wieder ihr prämorbides Leistungsniveau erreichen (Cairns und Hotopf 2005). Laut einer systematischen Übersichtsarbeit berichten im Verlauf rund 50–75% der Patienten über eine Besserung ihrer Beschwerden, bei 10–30% kommt es jedoch zu einer Verschlechterung (olde Hartman et al., 2009). Die Lebenserwartung scheint normal zu sein (einzelne Studien berichten sogar von einer niedrigeren Mortalität bei diesem oft besonders gut untersuchten Kollektiv), abgesehen von einem erhöhten Suizidrisiko (S3-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom ; Hatcher et al., 2011; siehe auch Exkurs bei DGPM-FK-Empfehlung 7). Die Anzahl der Beschwerden und bestehende katastrophisierende Interpretationen sind die wichtigsten Prädiktoren für einen chronischen Verlauf, eine hohe Anzahl von Beschwerden ist mit einer hohen psychiatrischen Komorbidität, hohen funktionellen Beeinträchtigung und hohen Inanspruchnahme assoziiert (Kroenke et al. 1994; Jackson et al. 2006; olde Hartman et al., 2009; Escobar et al. 2010; Tomenson et al., 2013; Creed et al., 2013; Kingma et al., 2013; Woud et al., 2016; den Boeft et al., 2016; Rosendal et al., 2017). Rosendal schlagen anhand der Menge, der Lokalisation und der Häufigkeit/Dauer der Beschwerden („multiple symptoms, multiple systems, multiple times“) eine einfache Prognoseeinschätzung vor (Rosendal et al., 2017).

Funktionelle Körperbeschwerden sind disproportional zum fehlenden oder geringen körperlichen Befund häufig mit Einschränkungen von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit und damit auch mit hohen direkten und indirekten Gesundheitskosten verbunden (Hatcher et al., 2011; Konnopka et al., 2012; Mack et al., 2015; den Boeft et al. 2016; Rask et al., 2017; Henningsen et al., 2018b). Hervorzuheben sind insbesondere die negativen Auswirkungen von kriteriumsgemäß ausgeprägten somatoformen Störungen auf Arbeitsleben und zwischenmenschliche Beziehungen bei jüngeren Erwachsenen (Asselmann et al., 2017).

Man kann grob sagen, dass im allgemeinmedizinischen Setting etwa ein Drittel aller Beschwerden funktioneller Natur sind; wiederum ein Drittel davon erfüllt die Kriterien für eine funktionelle oder somatoforme Störung; in spezialisierten Settings ist der Anteil noch höher. Wiederum ein Drittel davon nimmt einen chronischen Verlauf.

Erwägen Sie daher frühzeitig die Möglichkeit, dass die von den Patienten vorgetragenen Beschwerden funktioneller Natur sind.

Da sich funktionelle Körperbeschwerden, funktionelle und somatoforme Störungen für die Behandler (und auch die Patienten) erst einmal als körperliche Beschwerden präsentieren, ist ihre korrekte diagnostische Einordnung oftmals eine Herausforderung, vor allem beim Erstkontakt (Rask et al. 2016). Trotz ihrer hohen Prävalenz und gesundheitspolitischen Bedeutung, werden funktionelle Körperbeschwerden daher häufig nicht als solche identifiziert und entsprechend nicht diagnostiziert; die Rate „übersehener“ funktioneller Beschwerden, die fälschlicherweise als körperliche Erkrankungen eingeordnet werden, ist hoch (Hamilton et al. 2013, Murray et al. 2016; Henningsen et al., 2018b). Nicht selten zögern Behandler auch, eine funktionelle bzw. psychosomatische Diagnose zu vergeben, weil sie fürchten, eine organische Erkrankung zu übersehen; dabei ist das Risiko von fälschlich als „funktionell“ eingeordnete Beschwerden mit 0,5–8,8% niedrig, wenngleich nicht vernachlässigbar (Stone et al., 2009; Eikelboom et al. 2016; siehe DGPM-FK-Empfehlung 10). Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden werden oft von Arzt zu Arzt und von Disziplin zu Disziplin „gereicht“ bzw. suchen selbst immer neue vertrauenswürdige Ärzte und Experten auf („frequent flyers“, „doctor (s)hoppers“, „thick folder“-Patienten) (Mann und Wilson 2013; Evens et al. 2015; Henningsen et al., 2018b).

In einem systematischen Review von Murray und Kollegen konnten entsprechende „Hürden“ in der Diagnostik von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden identifiziert werden. Als eine der potentiellen „Hürden“ wurden spezifische Verhaltens- und Kommunikationsweisen von Ärzten und Patienten im Beratungsgespräch beschrieben: Die Beschwerdepräsentation von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden wurde unter anderem als chaotisch, komplex, inkonsistent, inkomplett und implizit beschrieben. Hier zeigten sich Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden eher ablehnend, dem Behandler im Gespräch psychosoziale Informationen mitzuteilen. Zum Teil fühlten sich Behandler durch eine fordernde Haltung der Patienten unter Druck gesetzt und kontrolliert. Die Patienten zeigten oftmals eine plastische und emotionale Beschwerdepräsentation, um die Ärzte vom Ausmaß der Beschwerden zu überzeugen. Eine weitere „Hürde“ bei der Diagnostik von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden war das Beharren mancher Patienten auf einer somatischen/biomedizinischen Erklärbarkeit der Körperbeschwerden mit entsprechenden Therapieerwartungen (Murray et al. 2016).

Solche Besonderheiten oder auch Widersprüche irritieren Behandler oftmals („Musterirritation“; „irritational pattern“): Patienten passen aufgrund der vorgetragenen Beschwerden, der Präsentation der Beschwerden, der Vorgeschichte und anderen (vor allem subjektiv erlebten) Abweichungen nicht in „gängige Muster“ und können nicht mit gängigen Schemata (hinreichend) versorgt werden; die Behandler sind verunsichert, welchen üblichen Beratungs- oder Behandlungsweg sie einschlagen sollen. Ärzte erleben bei diesen Patienten die eigenen kommunikativen, diagnostischen und therapeutischen Fähigkeiten, die eigenen Gefühle und das für diese Patienten ungeeignete Gesundheitssystem oft als „schwierig“ (Heijmans et al., 2011; Jackson und Kay, 2013; Maatz et al., 2016; Rask et al., 2016). Dies ist zuletzt ein grundsätzliches erkenntnistheoretisches Problem, da diese Phänomene und Krankheitsbilder im derzeitigen dualistischen Krankheitsverständnis und in der Medizinerausbildung schlicht nicht vorkommen, was sich auch in Unsicherheit und mangelnden kommunikativen Fähigkeiten auf Seiten der Ärztin ausdrückt (Epstein et al., 2006; Heijmans et al., 2011; Murray et al., 2016; Johansen und Risor, 2017). Solche „Musterirritationen“ (einschließlich eigener Gefühle und Reaktionen), „Hürden“ oder „Erkennungszeichen“ sollten Behandler wahrnehmen, als wichtig erkennen und in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit einfließen lassen (siehe DGPM-FK-Empfehlungen 6 und DGPM-FK-Empfehlung 7). Sie können (müssen aber nicht) wertvolle Hinweise für eine funktionelle Genese der vorgebrachten Beschwerden sein; schließlich können als „schwierig“ erlebte Patienten natürlich durchaus auch organisch definierte Erkrankungen haben.

Dies lohnt sich, weil Sie mit Wachsamkeit, Zurückhaltung und Empathie den Verlauf möglicher funktioneller Körperbeschwerden positiv beeinflussen können.

Für die weitere – nach Schweregraden zu stufende – Abklärung/Diagnostik und Therapie (bzw. bewusste „Nicht-Diagnostik“ und „Nicht-Therapie“) ist entscheidend, Körperbeschwerden funktionellen Ursprungs möglichst frühzeitig als solche zu identifizieren (Olde Hartman et al. 2013, Brownell et al. 2016; Murray et al. 2016, Henningsen et al., 2018b). Studien zeigen, dass Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden ihre Ärzte vor allem in Bezug auf (emotionale) Unterstützung und nicht primär für die Veranlassung weiterführender Untersuchungen aufsuchen (Peters et al. 1998; Salmon et al. 2004; Salmon et al. 2005). Da sich Patienten oft unverhältnismäßig stark über ihre Beschwerden sorgen, den Behandler bzw. den Behandlungsablauf irritieren oder bereits negative Erfahrungen mit Vorbehandlern gemacht haben, ist es das wesentliche Ziel des Erstkontakts, dass sich Patienten mit ihren Sorgen und Nöten verstanden und zugleich medizinisch sicher (versorgt) fühlen (Brownell et al. 2016). Daher sind sowohl beim Erstkontakt als auch bei späteren Begegnungen ein „Umschalten“ mit ganz bewusst breiterer diagnostischer Wachsamkeit bei gleichzeitiger Zurückhaltung in Bezug auf technische Untersuchungen sowie eine reflektierte, empathische Grundhaltung nötig (was mit geringfügig mehr Aufwand und Zeit und Engagement verbunden ist).

Dies geschieht am besten durch

• eine empathische ärztliche Grundhaltung mit Anerkennen der Beschwerden als echt und legitim (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 6 und DGPM-FK-Empfehlung 7),
• eine biopsychosoziale „Simultandiagnostik“ (siehe DGPM-FK-Empfehlung 2 und DGPM-FK-Empfehlung 8)
• Rückversicherung („Reassurance“), z.B. durch aktives Interesse und nachvollziehbare Informationen zu Pathophysiologie und Prognose (siehe DGPM-FK-Empfehlung 3, DGPM-FK-Empfehlung 9 und DGPM-FK-Empfehlung 11).

Diese (kleine) „Anfangs-Investition“ kann für Folgekontakte eine wesentliche Zeitersparnis bringen, Ressourcen schaffen und den Verlauf günstig beeinflussen, insbesondere in Bezug auf die beidseitige Behandlungszufriedenheit, die Adhärenz und wahrscheinlich auch auf Beschwerden und Lebensqualität (Martin et al., 2000; Salmon et al. 2004, Salmon et al. 2005, Olde Hartman et al. 2013; Derksen et al., 2013; Mann and Wilson 2013). Die spezielle prognostische Relevanz von ärztlicher Grundhaltung und Arzt-Patient-Beziehung ist einer empirischen Überprüfung allerdings nur bedingt zugänglich, da sich viele Studien qualitativer Designs bedienen (Heijmanns et al., 2011). In psychotherapeutischen Meta-Analysen wurde der therapeutischen Beziehung ein moderater, aber konsistenter Effekt zugeschrieben; eine aktuelle Analyse der „Therapeuten-Variablen“ bei verschiedenen Formen der Chronic Fatigue Syndrom-Therapie, angewandt von verschiedenen Therapeuten, ergab keinen eindeutig messbaren Effekt (Goldsmith et al., 2015).

DGPM-FK-KKP 2.1: Fragen Sie die Patienten nach ihren Hauptbeschwerden, aber auch nach weiteren Beschwerden oder Problemen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.2: Fragen Sie danach, wie es den Patienten mit ihren Beschwerden geht, wie sich die Beschwerden auswirken (in der Lebensführung, im sozialen oder beruflichen Umfeld) und wie sie damit umgehen: Verschaffen Sie sich dadurch einen Eindruck, mit welchen Beeinträchtigungen die Beschwerden verbunden sind, im Alltag und aufgrund einer eventuellen psychischen Belastung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.3: Führen Sie nach Ankündigung eine sorgfältige, allgemeine körperliche Untersuchung durch, um ggf. Hinweise auf weitere Beschwerden, Befunde und Einschränkungen zu erfassen (→DGPM-FK-KE 1).
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.4: Achten Sie sowohl im Gespräch als auch während der körperlichen Untersuchung auf das Verhalten der Patienten (z.B. ängstliche Vermeidung von Bewegungen, dramatisierender Beschwerdeausdruck).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.5: Führen Sie, nach Besprechung der (Vor‑)Befunde mit den Patienten, weitere Diagnostik nach Schweregraden gestuft, systematisch, aber zurückhaltend durch.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 2.6: Achten Sie auf der Basis aller erhobenen Informationen und Befunde auf eventuell vorliegende Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder auf Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf (→DGPM-FK-KE 7).
(starker Konsens)

Kommentar

Fragen Sie die Patienten nach ihren Hauptbeschwerden, aber auch nach weiteren Beschwerden oder Problemen.

Vor allem bei neu präsentierten Beschwerden (also dementsprechend auch bei jedem Erstkontakt) ist es wichtig, durch eine genaue Anamnese, eine sorgfältige körperliche Untersuchung und verfügbar und wohlüberlegt eingesetzte diagnostische Mittel (EKG, Labor, Lungenfunktion etc.) die Beschwerde bzw. den Beschwerdekomplex (differenzial‑)diagnostisch einzuordnen (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 8 und DGPM-FK-Empfehlung 10). Oft bleibt lange offen, welche Beschwerdeanteile als „organisch“, „psychisch“ oder „funktionell“ einzuordnen sind. Eine „Sowohl-als-auch-Perspektive“ in Diagnostik und Therapie sollte daher im gesamten Behandlungsverlauf mitgedacht werden. Denn eine ausschließliche, vermeintlich „vollständige“ somatische Ausschlussdiagnostik würde eine ungerechtfertigte Nachrangigkeit psychosozialer Aspekte signalisieren (siehe DGPM-FK-Empfehlung 7 und →DGPM-FK-KE 13).

Die Anamnese hat im Rahmen der Diagnostik eine besondere Relevanz (Deyo et al. 1992, Pryor et al. 1993, Kroenke 2014; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). Empirische Studien zeigen, dass bei Patienten mit häufigen Körperbeschwerden durch die Anamnese in etwa 75% und durch die körperliche Untersuchung in etwa 10–15% in den meisten Fällen eine finale Diagnose gestellt werden kann (Hampton et al. 1975, Sandler 1980, Gruppen et al. 1988, Kroenke 1989, Peterson et al. 1992, Kroenke 2014). Dabei kommt mit den Beschwerden einhergehenden, bzw. auch verbundenen psychosozialen Aspekten (z.B. Lebensstil, iatrogene Faktoren und arbeitsplatzbezogene Faktoren) schon frühzeitig besondere Bedeutung zu: Sie entscheiden oft über den weiteren – unter Umständen komplizierten – Verlauf bis hin zur Chronifizierung und werden deshalb ebenfalls als Warnsignale verstanden („yellow flags“; siehe DGPM-FK-Empfehlung 10, →DGPM-FK-KE 7). Deshalb sollten neben den Hauptbeschwerden des Patienten auch schon im Erstkontakt weitere Beschwerden und Probleme erfasst werden. Durch das Erfassen dieser Aspekte kann gemeinsam mit dem Patienten schon früh im Krankheitsverlauf ein biopsychosoziales Krankheitsverständnis geschaffen werden und damit auch eine potentielle Chronifizierung mit der Gefahr der Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung verhindert werden (Nationale Versorgungs Leitlinie "Nicht-spezifischer Kreuzschmerz", 2017).

Fragen Sie danach, wie es den Patienten mit ihren Beschwerden geht, wie sich die Beschwerden auswirken (in der Lebensführung, im sozialen oder beruflichen Umfeld) und wie sie damit umgehen: Verschaffen Sie sich dadurch einen Eindruck, mit welchen Beeinträchtigungen die Beschwerden verbunden sind, im Alltag und aufgrund einer eventuellen psychischen Belastung.

Schon im Erst-Kontakt kann gezieltes Erfragen der Funktionsfähigkeit des Patienten im Alltag sowie dysfunktionaler Einstellungen und Verhaltensweisen die Anamnese ergänzen und so einen Bezug zu einer funktionellen (Mit)-Genese der präsentieren Beschwerden herstellen (Arbeitskreis PISO 2012, Schaefert et al. 2012, Mann und Wilson 2013). Bewährt haben sich, zumindest als Einstieg, eher allgemeine, offene Fragen: „Wie fühlen Sie sich?“, „Wie geht es Ihnen mit Ihren Beschwerden?“ oder „Wie kommen sie mit den Beschwerden zurecht?“ (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). Das explizite Erfragen weiterer psychologischer Faktoren (z.B. zur Erhebung eines psychopathologischen Befundes) sollte im Rahmen des Erstkontaktes allerdings eher zurückhaltend geschehen (Evens et al. 2015; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). In kontinuierlichen, langjährigen Arzt-Patient-Beziehungen (wie sie in der Allgemeinmedizin noch recht häufig sind) kennt die Ärztin die Patientin, oft auch deren Biographie, Familienverhältnisse und Arbeitsbedingungen, ohnehin in der Regel gut genug, um den Beschwerdekontext auch ohne spezifisches Befragen hinreichend zu verstehen („erlebte Anamnese“).

Führen Sie nach Ankündigung eine sorgfältige, allgemeine körperliche Untersuchung durch, um ggf. Hinweise auf weitere Beschwerden, Befunde und Einschränkungen zu erfassen. Achten Sie sowohl im Gespräch als auch während der körperlichen Untersuchung auf das Verhalten der Patienten (z.B. ängstliche Vermeidung von Bewegungen, dramatisierender Beschwerdeausdruck).

Neben der Anamnese stellt die körperliche Untersuchung von Patienten einen zentralen Aspekt dar: Sie dient natürlich einerseits der (weiteren) diagnostischen Einordnung der Beschwerden (hiermit auch der Identifikation von abwendbar gefährlichen Verläufen oder von Chronifizierungsfaktoren), andererseits aber auch dem Beziehungsaufbau. Führen Sie daher nach Ankündigung eine sorgfältige, allgemeine körperliche Untersuchung durch, um ggf. Hinweise auf weitere Beschwerden, Befunde und Einschränkungen zu erfassen. Spezielle Aspekte bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden hierbei sind (siehe auch (→DGPM-FK-KE 1):

• Hinweise auf funktionelle Körperbeschwerden können sich zum Teil schon in der Erstuntersuchung ergeben. Beispielsweise sind bei funktionellen neurologischen Syndromen (z.B. dissoziative Bewegungsstörungen) inkonsistente klinische Untersuchungsbefunde typisch. Bei V.a. eine funktionelle neurologische Gangstörung haben sich zum Beispiel das Hoover-Zeichen, der „Chair-Test“ und das Untersuchen von posturaler Instabilität bewährt (Evens et al. 2015).
• Verhalten und Ausdruck der Patientin können wichtige Hinweise auf das subjektive Krankheitserleben geben – achten Sie deshalb sowohl im Gespräch als auch während der körperlichen Untersuchung auf das Verhalten der Patienten (z.B. ängstliche Vermeidung von Bewegungen, dramatisierender Beschwerdeausdruck) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7).
• Berührung hat als non-verbale Kommunikationsform eine wichtige Bedeutung bei zwischenmenschlichen Kontakten. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung stellt Berührung einen elementaren Teil einer Arzt-Patient-Beziehung dar. Neben dem im Rahmen der Diagnostik sattfindenden Körperkontakt kann durch Berührung Empathie, Trost und Fürsorge vermittelt werden (Rousseau und Blackburn 2008, Kelly et al. 2015) (siehe auch: Exkurs: "Berührung im Arzt-Patient-Kontakt").
• Auf der anderen Seite zeigte sich in einer Studie zu der Strategie des „watchful waiting“, in der vierwöchiges abwartendes Offenhalten im Vergleich zu einer umgehenden Laboruntersuchung untersucht wurde, dass eine im Rahmen der Studie vom Behandler durchgeführte körperliche Untersuchung (im Vergleich zu nicht-untersuchten Patienten) eher zu einem Anstieg von Angst nach dem Arzt-Patient-Kontakt führte (van Bokhoven et al. 2009).
• Achten Sie bei der Untersuchung des Patienten auch auf Narben, Tätowierungen und Körperschmuck (z.B. Piercings), um weitere biographische Informationen zu erhalten. Fragen Sie ggf. nach der Entstehung (Narben) bzw. der Bedeutung (Tätowierungen, Piercings).

Führen Sie, nach Besprechung der (Vor‑)Befunde mit den Patienten, weitere Diagnostik nach Schweregraden gestuft, systematisch, aber zurückhaltend durch. Achten Sie auf der Basis aller erhobenen Informationen und Befunde auf eventuell vorliegende Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder auf Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf.

Idealerweise erlauben eine sorgfältige, ggf. mehrmals wiederholte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung weitgehend den Verzicht auf aufwändige apparative Untersuchungen. Weitere Diagnostik (z.B. Laborkontrolle von Entzündungswerten) sollte vor allem im Erstkontakt nur dann eingesetzt werden, wenn Anamnese oder körperlicher Untersuchungsbefund typische Hinweise auf potenziell behandlungsbedürftige oder mögliche Hinweise auf abwendbar gefährliche Verläufe geben (Axt-Adam et al. 1993, van Wijk et al. 2001, Koch et al. 2009). Daher sollte weitere Diagnostik nach Schweregraden gestuft, systematisch, aber zurückhaltend durchgeführt werden und (Vor‑)Befunde mit den Patienten entsprechend besprochen werden (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 8).

Exkurs: Berührung im Arzt-Patient-Kontakt
Berührung und Körperkontakt ist in körperorientierten Therapieverfahren ein zentraler Zugang zum Patienten und dessen Behandlung (Konzentrative Bewegungstherapie, Physiotherapie, Osteopathie, Akupressur, Manuelle Therapie etc.). Man kann zwei Formen von Berührung unterscheiden: Eine prozedurale, im Rahmen einer Tätigkeit durchgeführte Berührung (z.B. bei einer körperlichen Untersuchung) oder eine expressive Berührung, die (spontan) im Rahmen eines zwischenmenschlichen Kontakts auftritt (z.B. Schulter-Berührung als Zeichen der Anteilnahme, o.ä.) (Watson 1975, Peloquin 1989, Cocksedge et al. 2013). Zur Bedeutung von Berührung und Körperkontakt im Rahmen einer Behandler-Patienten-Beziehung existieren nur vereinzelte Studien (vor allem aus dem Bereich der Pflegewissenschaften), Essays und Berichte (z.B. Estabrooks und Morse 1992, Edwards 1998, Rousseau und Blackburn 2008, Connor und Howett 2009, Marcinowicz et al. 2010, Singh und Leder 2012, Cocksedge et al. 2013, Morgan, Chan et al. 2014, Kelly et al. 2015). Zum Stellenwert von Berührung im Rahmen der Behandlung von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden und somatoformen Störungen konnten keine empirischen Studien gefunden werden. Berührung im Rahmen einer Arzt-Patient-Interaktion darf nicht mit alternativmedizinischen Behandlungsmethoden wie „Reiki“ oder „Therapeutic Touch“ verwechselt werden.
Cocksedge untersuchte mit Hilfe halbstrukturierter Interviews die Bedeutung von Berührung zwischen Allgemeinärzten und deren Patienten. 15 Allgemeinmediziner und 11 Patienten wurden zu den Items Kommunikation (verbal und non-verbal), Kommunikation in Form von Berührung und Grenzen der Berührungserfahrung befragt. Auf Seiten der Ärzte wurden prozedurale Berührungen als angemessen und oft auch als therapeutisch sinnvoll erachtet (Beruhigung des Patienten). Berührung im Rahmen von Begrüßung und Verabschiedung wurde von den Ärzten als höfliche und herzliche Geste empfunden. Expressiver Körperkontakt wurde von den Allgemeinärzten eher bei älteren Patienten, Patienten gleichen Geschlechts und in palliativen Situationen angewendet. Berührung von männlichen Ärzten im Vergleich zu weiblichen Ärzten wurde sowohl von Frauen als auch von Männern als weniger angenehm empfunden, jedoch beurteilten die meisten Ärzte und Patienten Körperkontakt durch gut bekannte Personen insgesamt als angenehm. Eine nicht vertraute Ärztin sollte, laut Aussagen der Patienten, jedoch nicht davon absehen expressiven Körperkontakt, vor allem in schwierigen Notlagen, einzusetzen. Die meisten Patienten beurteilten expressive Berührungen als positiv (Cocksedge et al. 2013). Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine britische Studie von Singh, die Patienten bezüglich ihrer Einstellung zu ärztlicher Berührung in einer allgemeinärztlichen Gemeinschaftspraxis befragte (Fragebögen). Auch hier gaben die Patienten an, beruhigend intendierte Berührungen ihrer Hausärzte als angenehm zu empfinden, wenn sie belastet seien. Die Mehrheit der Patienten würde Berührungen ihrer Ärzte begrüßen (Frauen>Männer), jedoch (auch hier) eher von Ärztinnen berührt werden wollen (Singh und Leder 2012). Insgesamt ist aber aufgrund der geringen Anzahl von systematischen Studien eine abschließende Empfehlung zum intendierten Einsatz von ärztlicher Berührung bei funktionellen Körperbeschwerden nicht möglich.

Klinische Entscheidungshilfe 1

Siehe: DGPM-FK-KE 1

DGPM-FK-KKP 3.1: Falls Sie aus Anamnese und Untersuchungsbefund keine Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe bekannter körperlicher oder psychischer Erkrankungen gefunden haben, teilen Sie dies den Patienten mit, um sie zu beruhigen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 3.2: Vermitteln Sie den Patienten dabei das Gefühl von Ernstgenommen-Werden, Sorgfalt und Sicherheit.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 3.3: Vermitteln Sie insbesondere die Glaubwürdigkeit der Beschwerden, ohne dabei notwendigerweise bereits auf eine Diagnose zurückzugreifen, aber auch ohne die Beschwerden zu verharmlosen oder zu negieren.
(starker Konsens)

Kommentar

Falls Sie aus Anamnese und Untersuchungsbefund keine Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe bekannter körperlicher oder psychischer Erkrankungen gefunden haben, teilen Sie dies den Patienten mit, um sie zu beruhigen.

Gerade bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden, die oftmals durch ihre eigenen Beschwerden, aber auch durch frustrierende Diagnostik- und Beziehungserfahrungen im Gesundheitssystem verunsichert sind, ist Beruhigung („reassurance“) sowohl für die Arzt-Patient-Beziehung als auch für den weiteren Verlauf der Beschwerden von Bedeutung. Der Begriff „Beruhigung“ bezieht sich dabei sowohl auf die von der Ärztin entgegengebrachte Haltung (und auch Technik) als auch auf das von der Patientin daraufhin empfundene Gefühl (Howard und Wessely 1996). Allgemein betrachtet kann „Beruhigung“ als ein Gefühl kurzfristiger emotionaler Entlastung oder einer anhaltenden kognitiven Gewissheit verstanden werden. Entsprechend kann man eine sogenannte affektive Beruhigung (z.B. Aufbau einer positiven Beziehung, Empathie) von einer kognitiven Beruhigung (z.B. Erklärungen und Edukation; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 11) unterscheiden (Epstein et al. 2007; Schäfert et al. 2008; Anderson et al., 2008; Arbeitskreis PISO 2011; Derksen et al. 2013; Pincus et al., 2013; Giroldi et al., 2014; Hasenbring und Pincus, 2015; Brownell et al., 2016). Letztere ist für den längerfristigen, psychologischen „Nutzen“ im Hinblick auf die Bewertung von Beschwerden von Bedeutung. Weiterhin ist die kognitive Beruhigung nicht abhängig von der (beruhigenden) Anwesenheit des Behandlers, sondern stellt durch Vermittlung von Techniken zu Selbstmanagement und kognitiver Umstrukturierung auch eine nachhaltige Strategie für eine Selbstberuhigung des Patienten dar (Coia und Morley 1998).

In einem Review aus England wurde der Einfluss von kognitiver und affektiver Beruhigung bei Patienten mit schmerzdominanten, nicht hinreichend erklärbaren Körperbeschwerden in der Primärversorgung untersucht. In den eingeschlossenen Studien zeigte sich mehrheitlich, dass sich kognitive Beruhigung (schon ab dem ersten Arzt-Kontakt und im Verlauf) positiv auf den Behandlungserfolg auswirkt. Die kognitive Beruhigung zeigte bei den Patienten eine Verbesserung der Beschwerden und eine geringere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Affektive Beruhigung hingegen zeigte in den Studien bestenfalls eine erhöhte Zufriedenheit der Patienten, auf der anderen Seite aber auch eine signifikante Verschlechterung. Die Autoren folgern aus den Daten durch entsprechende Interventionen dem Patienten primär eine kognitive Beruhigung zu vermitteln. Der Fokus dieser „Beruhigung“ sollte darin liegen, dem Patienten klare und verständliche Erklärungen und Informationen bezüglich der Prognose zu geben, abwendbar gefährliche Erkrankungen auszuschließen und gemeinsam einen Behandlungsplan zu erstellen (Pincus et al. 2013).

Vermitteln Sie den Patienten dabei das Gefühl von Ernstgenommen-Werden, Sorgfalt und Sicherheit. Vermitteln Sie insbesondere die Glaubwürdigkeit der Beschwerden, ohne dabei notwendigerweise bereits auf eine Diagnose zurückzugreifen, aber auch ohne die Beschwerden zu verharmlosen oder zu negieren

Falls sich also aus Anamnese und Untersuchungsbefund keine Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe bekannter körperlicher oder psychischer Erkrankungen ergeben, soll dies der Patientin ausdrücklich erläutert und mitgeteilt werden, um sie zu beruhigen (kognitive Beruhigung). Dabei soll zugleich das Gefühl von Ernstgenommen-Werden, Sorgfalt und Sicherheit (affektive Beruhigung) vermittelt werden. Dabei soll insbesondere die Glaubwürdigkeit der Beschwerden betont werden, ohne dabei notwendigerweise bereits auf eine Diagnose zurückzugreifen, aber auch ohne die Beschwerden zu verharmlosen oder zu negieren (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 10 und DGPM-FK-Empfehlung 11). Beruhigung kann sowohl verbal (Wortwahl und Inhalt) als auch non-verbal (entspannte Haltung, Blickkontakt, beruhigende Blicke und Gesten) kommuniziert werden (Sapira 1972). Non-verbale Kommunikation des Behandlers, die nicht kongruent oder sogar widersprüchlich zur verbalen Bedeutung ist, „überschreibt“ die verbale Aussage in ihrer Bedeutung und kann beispielsweise dazu führen, dass eine als beruhigend intendierte gesprochene Aussage mit widersprüchlicher non-verbaler Ausdrucksweise vom Patienten nicht als beruhigend empfunden wird (Hall et al. 1995, Dimic et al. 2010). Dementsprechend sollte, gerade bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden, auf eine genuine Kongruenz der verbalen und non-verbalen Kommunikation geachtet werden.

Die Kollegen um Muris und van der Vleuten aus Maastricht untersuchten in einer qualitativen Beobachtungsstudie kommunikative „Reassurring strategies“ von Allgemeinärzten. Die angewandten Techniken für eine Beruhigung der Patienten waren die Beeinflussung von Gefühlen der Patienten durch den Aufbau von Vertrauen und die Vermittlung von Sicherheit und Trost sowie die Beeinflussung von deren Gedanken durch das Hinterfragen von Überzeugungen der Patienten, dass deren Symptome von einer ernstzunehmenden Erkrankung herrühren. Letztere Intervention wurde durch die Bestärkung der Gutartigkeit der Symptome unterstützt (Giroldi et al.2014).

In einer Studie aus den Niederlanden zeigte sich, dass sich bei 50–75% der Patienten mit medizinisch nicht (hinreichend) erklärbaren Körperbeschwerden diese in einem Zeitraum von 6 bis 15 Monaten verbesserten. Die Kommunikation dieser prognostischen Information kann entsprechend als Intervention zur Beruhigung der Patientin verwendet werden (Olde Hartman et al. 2009).

Ein Beispiel für den positiven Effekt von affektiver Beruhigung konnte in einer Studie gezeigt werden, in der die Wirkung von Allgemeinärzten mit einer (für die Studie intendierten) positiven Haltung und Verhaltensweise („positive manner“) im Vergleich zu Allgemeinärzten mit einer (für die Studie intendierten) nicht-positiven Haltung bzw. Verhaltensweise („negative manner“) auf Patienten untersucht wurde. In die Studie wurden 200 Patienten eingeschlossen, die Beschwerden präsentierten, für die keine pathologischen klinischen Zeichen gefunden wurden und bei denen keine abschließende Diagnose gestellt werden konnte. In der „Positiv-Gruppe“ wurde dem Patienten eine feste Diagnose gegeben und dem Patienten mitgeteilt, dass es ihm in ein paar Tagen besser gehen werde. Der Hälfte der „Positiv-Gruppe“ wurde dann eine Placebo-Tablette (Thiamin hydrochlorid 3 mg) verschrieben und dem Patienten mitgeteilt, dass diese ihm sicherlich helfen würde; der anderen Hälfte wurde keine Tablette verschrieben mit den Worten, dass nach ärztlicher Einschätzung eine Medikation nicht notwendig sei. In der „Negativ-Gruppe“ wurde dem Patienten mitgeteilt, dass die Ärztin/Arzt nicht sicher wisse, was dem Patienten fehle. Auch hier bekam die Hälfte der „Negativ-Gruppe“ ein Placebo-Medikament (Thiaminhydrochlorid 3 mg), verbunden mit der Mitteilung, dass der Arzt nicht wisse, ob dem Patienten das Medikament helfen werde. Alle Patienten wurden instruiert, sich innerhalb der nächsten Tage wieder ärztlich vorzustellen, sofern die Beschwerden persistierten. Zwei Wochen nach dem Gespräch erhielten die Patienten Postkarten zur Evaluation ihres klinischen Verlaufs und ihrer Zufriedenheit. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Patientenzufriedenheit zwischen den zwei Gruppen und zwar unabhängig davon, ob diese „behandelt“ wurden (Placebo) oder nicht. 64% der Patienten der „Positiv-Gruppe“ zeigten eine Verbesserung der Beschwerden, im Vergleich zu 39% Verbesserung bei Patienten, denen eine negative Haltung bzw. ein negatives Verhalten entgegengebracht wurde. 53% aller „behandelten“ Patienten zeigten eine Verbesserung; die Placebo-Behandlung hatte also keinen relevanten Einfluss auf die Beschwerden der Patienten (Thomas 1987).

Techniken zur Beruhigung von Patienten konnten im Rahmen von entsprechenden Kursen für Ärzte zum Umgang mit Patienten mit medizinisch nicht hinreichend erklärbaren Körperbeschwerden erfolgreich vermittelt werden (Weiland et al. 2015). Eine direkte Assoziation zwischen Beruhigung und Patientenzufriedenheit konnte allerdings nicht in allen Studien gezeigt werden (Jung et al. 1997, Sitzia und Wood 1997, van Bokhoven et al. 2009).

DGPM-FK-KKP 4.1: Erfragen Sie / Erinnern Sie die Patienten an allgemeine Maßnahmen, welche geeignet sind, die Beschwerden günstig zu beeinflussen (im Sinne eines gesunden, körperlich aktiven Lebensstils; →DGPM-FK-KE 2).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 4.2: Raten Sie Patienten zunächst zu solchen gesundheitsfördernden Maßnahmen, mit denen diese ggf. früher in vergleichbaren Situationen positive Erfahrungen gemacht haben („Patientenpräferenzen“).
(starker Konsens)

Kommentar

Erfragen Sie / Erinnern Sie die Patienten an allgemeine Maßnahmen, welche geeignet sind, die Beschwerden günstig zu beeinflussen (im Sinne eines gesunden, körperlich aktiven Lebensstils; →DGPM-FK-KE 2).

Als erster Schritt bei der Empfehlung allgemein gesundheitsfördernder Maßnahmen empfiehlt sich eine Exploration, welche Maßnahmen bislang genutzt wurden und wie sie geholfen haben. Hier können naheliegende und für den Patienten gut verfügbare Maßnahmen aktualisiert werden (beispielsweise sinnvolle „Hausmittel“, Naturheilkunde, Lebensstil, Präventionsangebote der GKV). Die Beschäftigung mit möglichen Änderungen im Lebensstil bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden ist geeignet, mehrere erwünschte Effekte zu erzielen: Die Aufmerksamkeit wird von den Beschwerden abgelenkt und die Wirkung der somatosensorischen Verstärkung, eines gängigen Modells zur Erklärung der Aufrechterhaltung der Beschwerden, (Barsky et al.1988) dadurch abgeschwächt. Änderungen im Lifestyle können ungenutzte Ressourcen der Patienten aktivieren und die Erfahrung von Selbstwirksamkeit erhöhen (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 14). Diese Effekte sind auch in der Behandlung von schwereren Ausprägungen der Beschwerden angestrebt, wenngleich sie dort mit intensiveren Interventionen erreicht werden sollen. Ein Fehlen solcher Maßnahmen im Bericht des Patienten kann auf ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigungen oder Vermeidungsverhalten im Alltag hinweisen.

Beratung, häufig zusammen mit der Vermittlung von Information, ist in vielen Interventionen für ein breites Spektrum funktioneller Körperbeschwerden evaluiert und als erwiesenermaßen wirksam bewertet worden (van Gils et al. 2016). Die Beratungen erfolgten im Rahmen niedrigschwelliger Angebote und konnten Patienten unterstützen, sich Ziele zu setzen, Aktivitäten und Übungen zu planen, Entspannungsverfahren anzuwenden und Schlafhygiene oder gesunde Ernährung zu verbessern (Musekamp et al. 2016). Patienten können nicht immer sicher abschätzen, ob sie einen objektiven Bedarf an Beratung haben (Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015). Eher passive, „konsum-orientierte“ Patienten werden Mühe haben, Beratungsinhalte aktiv in den Alltag zu übertragen, andere werden Beratung aus unterschiedlichen Gründen ablehnen, weil sie bereits festgelegte Vorstellungen über ihre Beschwerden mitbringen und Beratung als Bevormundung verstehen. Als Mittelweg bietet sich der Versuch an, auf der Basis eines „partnerschaftlichen Modells“ den Bedarf und – in der Folge – die Umsetzung von Beratung in der Behandlung auszuloten (Klemperer und Rosenwirth 2005).

In diesem Stadium der Konsultation und bei Abwesenheit von Hinweisen auf chronische oder schwerere Verläufe können vergleichbare Maßnahmen eingesetzt werden, wie sie in der Primärprävention für die Reduktion von Stress zur Anwendung kommen (→DGPM-FK-KE 2). Diese allgemein gesundheitsfördernden Maßnahmen werden auch außerhalb des Gesundheitssystems angeboten, beispielsweise von (privaten) Initiativen oder im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung. Damit kann Effekten der Pathologisierung von spontan auftretenden funktionellen Körperbeschwerden und eventueller iatrogener Fixierung entgegengewirkt werden.

Raten Sie Patienten zunächst zu solchen gesundheitsfördernden Maßnahmen, mit denen diese ggf. früher in vergleichbaren Situationen positive Erfahrungen gemacht haben („Patientenpräferenzen“).

Über die reine Diagnostik und ggf. Beruhigung hinaus kann die Befragung (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 2) und insbesondere die „erlebte Anamnese“ Hinweise auf Lebensbereiche geben, in denen einfache Verhaltensänderungen bereits zu einer Verbesserung bezüglich der Beschwerden führen können. Zu diesen gut zugänglichen Lebensbereichen zählen beispielsweise reduzierte körperliche Aktivität bei fehlenden Bewegungsanreizen oder Schonverhalten, fehlende Entspannungsmöglichkeiten bzw. -gewohnheiten, ungesunde Ernährung, oder auch anstehende private und/oder berufliche Herausforderungen.

Gesunde Lebensweise wirkt einer möglichen Chronifizierung und/oder Verschlechterung der berichteten Beschwerden entgegen (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 24 „Prävention“). Veränderungen des Lebensstils („Lifestyle-Interventionen“) sind prinzipiell geeignet, z.B. auch durch vergleichsweise geringfügige Ausweitungen der körperlichen Aktivität eine Verbesserung zu bewirken, z.B. durch mehr alltägliche Bewegung bei Schlafproblemen (Hartescu et al. 2015). Bereits eine wenig aufwändige Beratung in einer Chest-Pain-Unit war in der Lage, den Lebensstil der Patienten hinsichtlich Ernährung und Bewegung zu verbessern (Katz et al. 2017). Bei Patienten mit ausgeprägten Schmerzen konnten drei Sitzungen einer leitliniengerechten medizinischen Behandlung mit einem großen Anteil von Beratung kurzfristig zu einer Verbesserung in der körperlichen Lebensqualität führen, die vergleichbar war mit der Wirkung der aufwändigeren, im Fokus der Untersuchung stehenden Kurzzeit-Psychotherapie (Sattel et al. 2012).

Von zentraler Bedeutung ist daher die Initiative und Mitarbeit der Patientin, und zwar vor allem im Hinblick auf allgemeine Maßnahmen, welche geeignet sind, die Symptome günstig zu beeinflussen (im Sinne eines gesunden, körperlich aktiven und sozialen Lebensstils). Das Ziel sollte sein, mit einfachen Mitteln, die Patienten vielleicht auch schon früher geholfen haben, den Alltag nach Möglichkeit aktiv selbst zu gestalten und am Austausch mit anderen Menschen teilzuhaben. Eine Auswahl von Maßnahmen mit unterschiedlicher Intensität und unterschiedlichem, überwiegend geringem Bedarf an Einweisung bzw. Anleitung bietet (→DGPM-FK-KE 2).

Klinische Entscheidungshilfe 2

Siehe: DGPM-FK-KE 2

DGPM-FK-KKP 5.1: Bieten Sie den Patienten bei Bedarf einen Wiedervorstellungstermin in zwei bis vier Wochen an.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 5.2: Betonen Sie dabei ausdrücklich, dass sich die Beschwerden wahrscheinlich bessern und auch kein Grund zur Sorge besteht, falls sie persistieren.
(starker Konsens)

Kommentar

Bieten Sie den Patienten bei Bedarf einen Wiedervorstellungstermin in zwei bis vier Wochen an. Betonen Sie dabei ausdrücklich, dass sich die Beschwerden wahrscheinlich bessern und auch kein Grund zur Sorge besteht, falls sie persistieren.

Das bewusst durchgeführte und aktive abwartende Offenhalten, vor allem im Rahmen von diagnostischem Denken und Handeln, zählt zu den wesentlichen Kompetenzen vor allem von Hausärzten, die mit dem gesamten Spektrum von Patienten und Krankheiten in allen Stadien konfrontiert sind, einschließlich der besonders häufigen Befindlichkeitsstörungen, Bagatellbefunde, reinen Beratungsanlässe und selbstlimitierenden Beschwerden und Erkrankungen mit guter Prognose (siehe DGPM-FK-Empfehlung 1). Es wird daher als Grundhaltung für Ärzte der Primärversorgung empfohlen (van der Weijden et al. 2003, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012). Abwartendes Offenhalten („test of time“; playing for time“) berücksichtigt Vor-Test-Wahrscheinlichkeiten (Bayes‘ Theorem) und beruht damit auf ärztlichem Wissen über Häufigkeiten und Gefährlichkeiten von Krankheiten sowie auf der Sensitivität und Spezifität von diagnostischen Tests. So wird initial schon durch die Anamnese und die Untersuchung des Patienten die Vortestwahrscheinlichkeit präzisiert – es handelt sich beim abwartenden Offenhalten also nicht nur um ein passives „Abwarten“. Vielmehr wird aktiv eine (vorläufige) Entscheidung für oder auch gegen eine weiterführende Diagnostik getroffen. In diesen diagnostischen Überlegungen spielen jedoch auch intuitive und heuristische Entscheidungen von Behandlern eine gewisse Rolle. In vielen klinischen Leitlinien wird das abwartende Offenhalten („watchful waiting“) als klinische Behandlungsstrategie empfohlen (z.B. Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, LL-Brustschmerzen; siehe DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien). Verwandt, aber etwas abzugrenzen von der Strategie des abwartenden Offenhaltens, ist die in der somatischen Medizin oft eingesetzte Technik des „delayed prescribings“, die ebenfalls auf einem „therapeutischen“ Warten basiert. Hierunter versteht man, dass der Patientin von der Behandlerin ein Rezept für ein entsprechendes Medikament (z.B. Antibiotikum) mitgegeben wird und diese das Rezept nur bei entsprechender Persistenz der Beschwerden bzw. vorher mit der Ärztin gemeinsam besprochenen Kriterien einnimmt (Little et al. 2001, Arroll et al. 2003).

Weiterführende diagnostische Untersuchungen werden allerdings oftmals auch bei Patienten mit niedriger Vortest-Wahrscheinlichkeit (wie bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden) veranlasst, um sich rechtlich abzusichern, organische Ursachen auszuschließen oder den Patienten zu beruhigen – oder durchaus auch aus wirtschaftlichen Überlegungen. „Unsicherheit“ ist aber ein der Medizin inhärentes Phänomen, das nicht zwingend zu Handlungen führen muss (Malterud et al. 2017). Auch die meisten Patienten halten durchaus eine gewisse diagnostische Restunsicherheit gut aus, solange sie sich der Sorgfalt und des Interesses ihres Behandlers sicher sind. Vielmehr interpretieren sie die Tatsache, dass der Arzt weiterführende Untersuchungen für nötig hält, eher als Hinweis darauf, dass dieser eine (schwerwiegende) Krankheit vermutet. Apparative Diagnostik beruhigt nachgewiesenermaßen den Arzt mehr als den Patienten (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 8 und DGPM-FK-Empfehlung 9; Rolfe und Burton 2013; Petrie und Sherriff, 2014). Im Rahmen des „abwartenden Offenhaltens“ sollte daher mit dem Patienten ausdrücklich betont werden, dass sich die Beschwerden oftmals bessern und auch bei einer Persistenz kein Grund zur Sorge besteht (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 1 und DGPM-FK-Empfehlung 3).

In einer niederländischen Cluster-randomisierten klinischen Studie wurde die Strategie des abwartenden Offenhaltens im Vergleich zu einer beim Erstkontakt durchgeführten klinischen Laboruntersuchung in Form einer Blutabnahme bei Patienten mit unerklärten Beschwerden untersucht. In die Studie konnten 498 Patienten eingeschlossen werden, die von 63 Allgemeinmedizinern gesehen wurden. Ein vierwöchiges abwartendes Offenhalten führte in der Studie nicht zu einem zeitverzögerten „Nachholen“ der Diagnostik im Verlauf der ersten 6 Wochen. Eine „dritte“ Gruppe der Studie war eine Gruppe Ärzte, die mit einer für das abwartende Offenhalten entwickelten „quality improvement strategy“ supervisorisch unterstützt wurden (Gruppentreffen mit Edukation zu „watchful waiting“, Diskussion der Erfahrungen, supervisorischer Praxisbesuch etc.). Es zeigte sich in der Auswertung zwischen den zwei „watchful waiting“-Gruppen (supervidiert vs. nicht-supervidiert) kein signifikanter Unterschied im Outcome (van Bokhoven et al. 2012).

In einer weiteren Studie der Arbeitsgruppe wurde die Auswirkung der Strategie des abwartenden Offenhaltens auf die Angst bzw. Zufriedenheit der Patienten untersucht. Bei dieser Auswertung führte vierwöchiges abwartendes Offenhalten im Vergleich zu einer umgehenden Laboruntersuchung nicht zu einem Anstieg von Angst und wirkte sich auch nicht negativ auf die Zufriedenheit der Patienten aus. Vielmehr hing die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandler-Patient-Kommunikation zusammen (van Bokhoven et al. 2009). Hervorzuheben ist, dass im niederländischen Gesundheitssystem Hausarztmodelle üblich sind, in denen die Patienten jeweils einem Hausarzt zugeordnet sind und sich dementsprechend eine Strategie eines abwartenden Offenhaltens leichter implementieren lässt. Inwieweit eine Strategie des „watchful waitings“ auch auf andere Länder mit ähnlichen Ergebnissen übertragen werden kann, bedarf weiterführender Studien.

In der nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung der Unipolaren Depression stellt die aktiv-abwartende Begleitung („watchful waiting“) neben der medikamentösen Therapie, der psychotherapeutischen Behandlung und einer Kombinationstherapie eine der vier primären Behandlungsstrategien dar. Bei Patienten mit einer leichten depressiven Episode, die eine Behandlung ablehnen oder bei denen der Behandler davon ausgehen kann, dass die depressive Symptomatik sich ohne Therapie wieder zurückbildet, kann durch „abwartendes Offenhalten“ bzw. die aktiv-abwartende Begleitung des Patienten der Beginn einer depressionsspezifischen Therapie gemeinsam abgewartet werden. Es wird empfohlen, das „watchful waiting“ mit allgemeinen psychoedukativen Ansätzen zu verbinden (z.B. Tagesstrukturierung und Aufklärung über Schlaf-Wach-Rhythmus). Begleitende Gespräche im Sinne einer psychosomatischen/psychiatrisch-psychotherapeutischen Grundversorgung sind laut der Leitlinie indiziert. Eine Überprüfung der Symptomatik im Sinne eines „watchful waiting“ wird in den ersten beiden Wochen empfohlen (Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression,2015; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 10).

Bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden sollten nach dem Erstkontakt, bei dem ein abwartendes Offenhalten gemeinsam vereinbart wurde, eine Wiedervorstellung im Abstand von zwei bis vier Wochen erfolgen bzw. ein solcher Wiedervorstellungstermin zumindest angeboten werden (Smith et al. 2006, Aiarzaguena et al. 2007, Pols und Battersby 2008, Smith et al. 2009). Dabei kann sich der Arzt – bei Abwesenheit von Warnsignalen für abwendbar gefährliche Verläufe – auf die hohe Prävalenz und damit Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Genese der Beschwerden sowie das relativ geringe Risiko von Fehldiagnosen stützen (siehe DGPM-FK-Empfehlung 1 und DGPM-FK-Empfehlung 10). Sollte der bisherige klinische Eindruck aus Gespräch, körperlicher Untersuchung und ggf. leitlinienorientierter Basisdiagnostik bereits auf eine funktionelle Genese der Beschwerden hinweisen und sich aufgrund hoher subjektiver Beeinträchtigung und zusätzlicher psychosozialer Belastungsfaktoren ein wahrscheinlich komplizierter Verlauf ohne Spontanremission andeuten, ist eine entsprechende Aktennotiz sinnvoll. Bei der Wiedervorstellung kann dann direkt daran angeknüpft und adäquat darauf eingegangen werden (siehe folgende Empfehlungen).

Empfehlung 6: Entschleunigen und Behandlungssetting anpassen (“slow down and customize”)

DGPM-FK-KKP 6.1: Überprüfen Sie Ihre Praxisorganisation und Abrechnung auf Möglichkeiten, sich und den Patienten mehr Zeit zu widmen, z.B. Zeit zum Nachdenken, alte Befunde anzusehen, mit Vor- oder Mitbehandlern zu sprechen, evtl. einen Hausbesuch oder eine Fremdanamnese zu machen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.2: Etablieren Sie ein klares Setting mit festen, regelmäßigen, Beschwerde-unabhängigen Terminen in ruhiger Atmosphäre.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.3: Nutzen Sie die Möglichkeiten der „Psychosomatischen Grundversorgung“ und anderer spezieller fachlicher Schulungen, z.B. Kommunikationstrainings, Hausarzt-orientierte Kurzinterventionen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.4: Entwickeln Sie zusammen mit Ihren medizinischen Fachangestellten bzw. in Ihrem Team einen bewussten Umgang mit diesen Patienten (z.B. klares Terminmanagement, interne Kommunikation, um eine einheitliche Behandlungslinie zu gewährleisten); ermöglichen Sie ggf. spezielle Fortbildungen.
(starker Konsens)

Empfehlung 7: Aufmerksam zuhören und nachfragen („pay attention and broaden the lens“)

DGPM-FK-KKP 7.1: Betrachten Sie die ersten Gesprächsphasen als „Bühne des Patienten“: Unterbrechen Sie nicht zu früh, stellen Sie zunächst offene, neutrale Fragen (z.B. "Wie fühlen Sie sich (mit ihren Beschwerden)? Wie kommen Sie damit zurecht?“); hören Sie vor allem aktiv und aufmerksam zu.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.2: Achten Sie bei der Beschwerdepräsentation auch auf Stimmung, Körpersprache, Zwischentöne, Betontes, Verharmlostes, Ursachenannahmen sowie auf weitere Beschwerden und Belastungen, auch wenn sich diese außerhalb Ihres Fachgebiets befinden. Nutzen Sie dazu auch die Zeit während körperlicher Untersuchungen (Auskultation, Palpation, Ultraschall etc.)
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.4: Beobachten Sie auch Ihr eigenes Empfinden, Verhalten sowie ihre Beweggründe in der Arzt-Patient-Interaktion (z.B. Hilflosigkeit, Ärger, übereifriges Anordnen, wiederholte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen) (→DGPM-FK-KE 3).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.5: Zeigen Sie, dass Sie den Leidensdruck der Betroffenen bemerken und die Beschwerden ernst nehmen, z.B. durch eine empathische Mimik und Gestik.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.6: Ergänzen Sie danach (auch bereits im Hinblick auf mögliche therapeutische Anknüpfungspunkte) Ihre Anamnese durch gezieltes Nachfragen (→DGPM-FK-KE 4 und DGPM-FK-KE 5):
- zu der/den Hauptbeschwerde(n), körperlichen und psychischen Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen zu subjektivem Erklärungsmodell und Bedeutungszuschreibungen (z.B. „Was denken Sie, woher die Beschwerden kommen?“),
- zu früheren und weiteren Beschwerden, Begleiterkrankungen und Behandlungen,
- zu problematischen Denk- und Verhaltensweisen (z.B. unangemessene Krankheitsbefürchtungen oder körperliche Schonung), aber auch zu Ressourcen und
- zum psychosozialen Beschwerdekontext einschließlich besonderer psychosozialer Herausforderungen und Belastungen (z.B. Kommunikationsprobleme, Einsamkeit/Fremdheit, Traumata)
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.7: Machen Sie sich (und ggf. Ihrem Team) individuelle Besonderheiten und Therapiebedürfnisse aufgrund von Persönlichkeit, Geschlecht, Alter oder Herkunft/Kultur der Patienten bewusst.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.8: Nutzen Sie auch kürzere Gesprächszeiten effizient, indem Sie bewährte Gesprächstechniken einsetzen (→DGPM-FK-KE 6). Bringen Sie beispielsweise psychosoziale Kontextfaktoren beiläufig und einfühlsam ins Gespräch und kommen Sie immer wieder auf die Körperbeschwerden zurück („tangentiale Gesprächsführung“).
(starker Konsens)

Empfehlung 8: Wohlüberlegt untersuchen und anordnen („choose wisely“)

DGPM-FK-KKP 8.1: Gehen Sie bei der weiteren apparativen und laborchemischen Diagnostik systematisch (im Hinblick auf Indikation, Nutzen und Risiken wohlüberlegt und gezielt), gestuft und nicht redundant vor. Ziel ist nicht, für alle Beschwerden eindeutige Ursachen zu benennen (das kann auch die moderne Medizin nicht immer), sondern abwendbar gefährliche Verläufe (z.B. Karzinom, Suizidalität) auszuschließen und Handlungsbedarf zu erkennen.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 8.2: Wiederholen Sie klinisch-körperliche Untersuchungen ggf. in regelmäßigen Abständen, auch um Warnzeichen für körperliche Erkrankungen oder evtl. Folgeschäden vorausgegangener Passivierung oder Fehlbehandlungen zu erkennen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 8.3: Vermeiden Sie wiederholte, vor allem invasive technische Zusatzuntersuchungen, wenn sie hauptsächlich dazu dienen sollen, den Patienten oder auch Sie selbst zu beruhigen.
(starker Konsens)

Empfehlung 9: Untersuchungen besprechen („frame investigations“)

DGPM-FK-KKP 9.1: Kündigen Sie ggf. notwendige Untersuchungen beruhigend an. Verweisen Sie, wenn angebracht, schon im Vorfeld auf die hohe Wahrscheinlichkeit eines altersentsprechenden Normalbefundes.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.2: Erklären Sie ggf., warum bestimmte Untersuchungen NICHT notwendig sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.3: Ordnen Sie (auch von auswärts mitgebrachte) frühere Befunde, Zufalls- oder Bagatellbefunde ohne weitere diagnostische oder therapeutische Bedeutung normalisierend ein.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.4: Bei mehreren Untersuchungen, die sich über längere Zeit erstrecken, können zwischenzeitliche „Bilanzierungsgespräche“ sinnvoll sein, die die bisherigen Untersuchungen zusammenfassen und bewerten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.5: Besprechen Sie erhaltene Befunde (Laborwerte, Röntgenbilder etc.) in laiengerechter Sprache, mit Formulierungen, die die Patienten beruhigen, informieren und motivieren, anstatt zu riskieren, sie zu verwirren und zu ängstigen. Stellen Sie durch Rückfragen sicher, dass die Informationen korrekt verstanden wurden.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.6: Nutzen Sie sowohl bei der Ankündigung als auch bei der Besprechung von Untersuchungen geeignetes Informationsmaterial, mit dem z.B. ein EKG oder eine Darmspiegelung in Bildern, in einfacher Sprache, ggf. auch in einer Fremdsprache erklärt werden.
(starker Konsens)

Empfehlung 10: Krankheitswert und diagnostische Zuordnung(en) klären („clarify severity and diagnosis“)

DGPM-FK-KKP 10.1: Dokumentieren Sie – auch zur Verlaufsbeobachtung für sich selbst und andere Behandler – wichtige Befunde für ein möglichst klares Bild relevanter Problembereiche einschließlich psychosozialer Kontextfaktoren.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.2: Achten Sie dabei insbesondere auf (neue) Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder ein Chronifizierungsrisiko (→DGPM-FK-KE 7) und leiten Sie daraus eventuellen Handlungsbedarf ab.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.3: Achten Sie auch auf günstige Prognosefaktoren und leiten Sie daraus geeignete therapeutische Anknüpfungspunkte ab (→DGPM-FK-KE 7).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.4: Prüfen Sie Ihr eigenes Erklärungsmodell für die Beschwerden, z.B. in Form einer Verdachtsdiagnose.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.5: Beobachten Sie, wo Sie selbst noch diagnostische Bedenken oder Ängste haben, und wie begründet diese sind; denken Sie dabei an die hohe Wahrscheinlichkeit funktioneller Beschwerden und an die Möglichkeit des abwartenden Offenhaltens, ohne dass sofort Gefahr droht.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.6: Prüfen Sie, inwiefern die Kriterien einer spezifischen funktionellen oder somatoformen Störung erfüllt sind, Krankheitswert und Handlungsbedarf bestehen (→DGPM-FK-KE 8).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.7: Achten Sie dabei auf mögliche körperliche und psychische Komorbiditäten und vergeben Sie ggf. mehrere Diagnosen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.8: Falls keine eindeutige Diagnose besteht, wählen Sie Symptom („R“)- oder Inanspruchnahme („Z“)- Verschlüsselungen (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, psychosoziale Umstände) anstatt Verlegenheitsdiagnosen (→DGPM-FK-KE 8).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.1: Überprüfen Sie Ihre Praxisorganisation und Abrechnung auf Möglichkeiten, sich und den Patienten mehr Zeit zu widmen, z.B. Zeit zum Nachdenken, alte Befunde anzusehen, mit Vor- oder Mitbehandlern zu sprechen, evtl. einen Hausbesuch oder eine Fremdanamnese zu machen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.2: Etablieren Sie ein klares Setting mit festen, regelmäßigen, Beschwerde-unabhängigen Terminen in ruhiger Atmosphäre.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.3:Nutzen Sie die Möglichkeiten der „Psychosomatischen Grundversorgung“ und anderer spezieller fachlicher Schulungen, z.B. Kommunikationstrainings, Hausarzt-orientierte Kurzinterventionen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 6.4: Entwickeln Sie zusammen mit Ihren medizinischen Fachangestellten bzw. in Ihrem Team einen bewussten Umgang mit diesen Patienten (z.B. klares Terminmanagement, interne Kommunikation, um eine einheitliche Behandlungslinie zu gewährleisten); ermöglichen Sie ggf. spezielle Fortbildungen.
(starker Konsens)

Kommentar

Überprüfen Sie Ihre Praxisorganisation und Abrechnung auf Möglichkeiten, sich und den Patienten mehr Zeit zu widmen, z.B. Zeit zum Nachdenken, alte Befunde anzusehen, mit Vor- oder Mitbehandlern zu sprechen, evtl. einen Hausbesuch oder eine Fremdanamnese zu machen.

Falls die Beschwerden nach zwei bis vier Wochen weiterhin bestehen und mit einer Reduktion von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit verbunden sind, oder der Patient bereits eine längere solche „Odyssee“ hinter sich hat, sollte ein individuelleres Vorgehen erfolgen: Dieser Patient braucht einen anderen, langsameren, persönlicheren Umgang (Brownell et al. 2016). Unsere Gesundheitssysteme sind aber nicht optimal auf Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden ausgerichtet. Das beginnt schon in der Ausbildung (in der das Aufspüren und Beseitigen klar umschriebener Krankheitsbilder im Mittelpunkt steht), spiegelt sich in einer vagen und uneinheitlichen Terminologie wider und gipfelt in den Vorschriften für die ärztliche Leistungsabrechnung (die invasive und apparative Prozeduren weit höher entlohnt als Gesprächszeit, Zurückhaltung und Zuwendung). Daher bringen viele Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden bereits eine lange Vorgeschichte mit. Eine Vielzahl von (meist „frustranen“) diagnostischen Untersuchungen, aber auch therapeutischen, zum Teil auch invasiven Interventionen und richtiggehende „Arzt-Odysseen“ sind bei dieser Patientengruppe nicht selten. Die Diskrepanz aus anhaltendem körperlichen Leiden mit entsprechenden Einschränkungen im Alltag, aber sich widersprechenden Ergebnissen und Zurückweisung oder Ratlosigkeit der Behandler führt zu wachsender Verunsicherung, manchmal auch zur Verdeutlichung der Beschwerden („Verdeutlichungstendenz“) (→DGPM-FK-KE 14).

Eine der häufigsten Klagen unzufriedener Patienten bezieht sich auf die Gesprächszeit („Sie hat mich sofort abgewürgt.“, „Ich konnte gar nicht richtig nachfragen, was das für mich bedeutet.“). Patienten geben zwar in Studien an, grundsätzlich mit der Behandlung von Allgemeinärzten zufrieden zu sein, allerdings seien die Arzt-Patient-Kontakte zu kurz und die gemeinsame Zeit werde zu wenig genutzt (Wilson 1991). Persönliche Zuwendung verbessert aber die Bindung an den Arzt und damit auch die Adhärenz und die Prognose. Ein Mehr an Gesprächszeit kann ein Mehr an wertvollen anamnestischen Informationen sowie eine Verringerung von Missverständnissen („Sagen Sie doch gleich, dass es in Ihrer eigenen und familiären Vorgeschichte so viele Depressionen und Suizidversuche gibt!“) und unnötiger apparativer Diagnostik („Ach so, Sie hatten schon zwei Schädel-MRT?“) bringen. In der Tat scheinen Gesprächszeit und Informationsgewinn (vor allem in Hinblick auf das Gewinnen psychosozialer Informationen) zu korrelieren (Hutton und Gunn 2007; Gude et al. 2013, Lemon und Smith 2014). Glücklicherweise scheint es vielmehr der Inhalt als die bloße Dauer eines Arzt-Patient-Kontakts zu sein, der die Patientenzufriedenheit bestimmt (Lemon und Smith 2014). Bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden können auch eine Fremdanamnese oder (sofern organisatorisch in den Praxisablauf integrierbar) ein Hausbesuch diagnostisch wichtige Informationen erbringen und zum Beziehungsaufbau beitragen. Daher sollte möglichst auch für solche „Interventionen“ entsprechender Raum zur Verfügung stehen bzw. geschaffen werden. Zeitmanagement in Klinik und Praxis ist daher ein wichtiger Faktor für den Aufbau einer Arzt-Patient Beziehung und einer angemessenen und gründlichen Anamnese, Diagnostik und ggf. Therapieplanung (Mann und Wilson, 2013).

In der Euro-Communications-Studie wurden anhand von Videoaufzeichnungen die durchschnittlichen Zeiten für einen Beratungsanlass in der Allgemeinmedizin zwischen verschiedenen Europäischen Ländern verglichen. Deutschland war unter den untersuchten Nationen mit durchschnittlich 7,6 Minuten pro Patientenkontakt das Land mit der kürzesten Dauer eines Kontaktes (Deveugele et al. 2002). Eine Studie über 137 allgemeinmedizinische Konsultationen in Deutschland ergab eine Redezeit des Patienten zu Beginn der Konsultation von 11–24 Sekunden – dann wurden sie zum ersten Mal unterbrochen (Wilm et al. 2004). Die Gesprächszeit hängt nicht nur vom Land ab, sondern z.B. vom Geschlecht des Patienten oder vom Thema (die längsten Gesprächszeiten bekamen Frauen, die eine Praxis in einer Stadt besuchten und über neue bzw. psychosoziale Themen sprachen) (van den Brink-Muinen 2003).

Rask et al. verglichen in einer dänischen Querschnitts-Studie Patienten, die anhand von Fragebögen-Items („BDS Checklist für somatic symptoms“) Kriterien für ein “Bodily Distress Syndrom“ (BDS) angegeben hatten, mit Patienten die nicht als solche identifiziert wurden. Sowohl die Patienten als auch die behandelnden Allgemeinärzte erhielten Fragebögen bezüglich spezifischer Items. Allgemein zeigte sich, dass Beratungsanlässe mit vorwiegend somatischem Fokus kürzer waren und mit weniger Leidensdruck einhergingen als Beratungsanlässe, in denen weitere biopsychosoziale Probleme von den Patienten geschildert wurden. Auf Seiten der Behandler zeigte sich, dass die Belastung der Ärzte mit der Länge des Arzt-Patient-Kontakts zunahm. Patienten mit BDS-Charakteristika gaben neben dem primären Beratungsanlass häufiger zusätzliche und komplexere biopsychosoziale Probleme an, nahmen (mutmaßlich deshalb) mehr Zeit in Anspruch und wurden von den Behandlern als belastender erlebt als Patienten ohne BDS-Charakteristika (Rask et al. 2016). Gerade die Begleitung und Behandlung von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden wird von Behandlern als herausfordernd und zeitintensiv erlebt (Rask et al. 2016, Warner et al. 2017).

In einem systematischen Review untersuchten Hutton und Gunn, inwieweit sich das Befassen mit psychischen Problemen von Patienten auf die Dauer der Arzt-Patienten-Konsultation in Allgemeinarztpraxen auswirkt und inwieweit eine intensivere Auseinandersetzung mit diesen Problemen zu einem besseren Gesundheitsergebnis führt. Anhand der in dem Review untersuchten Studien konnte nicht festgestellt werden, dass ein längeres Befassen mit psychischen Problemen von Patienten zu einem besseren Gesundheitsergebnis führt (nur Beobachtungsstudien, keine randomisierten Studien). Allerdings zeigte sich, dass bei Patienten, bei denen psychische Probleme diagnostisch erfasst wurden, die Dauer der Konsultationen länger war als bei Patienten ohne (erfasste) psychische Probleme. Zudem konnten in dem Review Studien identifiziert werden, in denen sich zeigte, dass Ärzte mit Behandlungs-Stilen, die mehr Zeit in Anspruch nahmen, wahrscheinlicher eine psychische Diagnose stellten. Allgemeinärzte gaben in den untersuchten Studien mehrheitlich an, nicht aufgrund fehlender Kenntnisse, sondern aus zeitlichen Gründen nicht bessere Behandlungsergebnisse bei Patienten mit psychischen Problemen erzielen zu können (Hutton und Gunn 2007).

In einer Pilotstudie untersuchten Dossett et al. bei 24 Patienten mit einer gastroösophagealen Refluxerkrankung, inwieweit sich ein ausführliches Arzt-Patient-Gespräch mit dezidierter Anamnese (der integrativen und komplementärmedizinischen Anamnese entlehnt) im Vergleich zu einem „normalen“ (empathisch gestalteten) Arzt-Patient-Gespräch mit „normaler“ Anamnese im Hinblick auf das Symptom-Outcome unterschied. Zudem erhielten die Patienten nach dem Arzt-Patient-Gespräch doppelt verblindet entweder ein Placebo-Medikament oder „Acidil“, eine freiverkäufliche Kombination aus 4 verschiedenen Homöopathika. Das Ausmaß der Beschwerden und entsprechende Auswirkungen auf andere Lebensbereiche (z.B. Schlafqualität, allgemeine Stimmung, Ängste) wurden detailliert erfragt, was folglich auch zeitlich mehr Raum einnahm als die „normale“ Konsultation (durchschnittlich 42 Minuten (23–74 min) im Vergleich zu durchschnittlich 18 Minuten (11–32 min)). Die Patienten, die das ausführliche Arzt-Patient-Gespräch mit dezidierter Anamnese erhielten, zeigten im Vergleich zu der „normalen“ Gruppe eine Verbesserung der Reflux- und der Dyspepsie-Symptome und zwar unabhängig davon, ob sie das Placebo-Medikament oder „Acidil“ als „Therapie“ erhielten. Es konnte anhand der Ergebnisse jedoch nicht differenziert werden, ob die entsprechend ausführlicheren Fragen oder die zeitliche Länge der Konsultation bzw. ob beide Komponenten zu der Verbesserung der Beschwerden beigetragen haben (Dossett et al. 2015).

In der Praxisorganisation und Abrechnung sollten alle Möglichkeiten genutzt werden, der Patientin (direkt oder indirekt) mehr Zeit zu widmen. Gerade bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden hat sich allgemein bewährt, das Zeitfenster der Konsultation zu Beginn des Gesprächs mit dem Patienten zu kommunizieren (z.B.: „Wir haben heute 15 Minuten Zeit für ein Gespräch“). Das Zeitmanagement im (Anamnese‑) Gespräch kann durch mehrere bewährte Gesprächstechniken ohne großen Aufwand verbessert werden (siehe DGPM-FK-Empfehlung 7). Die Zusatzbezeichnung „Psychosomatische Grundversorgung“ ermöglicht (in Deutschland) die erweiterte Abrechnung von Gesprächszeit (s.u.). Neben der Zeit mit der Patientin selbst kann durch effizientes Zeitmanagement auch wichtiger Freiraum zum Nachdenken, zum Durchsehen von Befunden oder zur Kommunikation mit Vor- oder Mitbehandlern entstehen (Cave: Schweigepflicht). Lemon und Smith (2014) haben – unter der Annahme, dass Patientenzufriedenheit vor allem durch Patientenstärkung („empowerment“) entsteht – ein Modell entwickelt, nach dem (nur) 80 Sekunden zusätzliche Konsultationszeit in Informationsvermittlung, körperliche Untersuchungen und Erfragen psychosozialer Informationen investiert werden sollte. Ein (wenig) mehr an Gesprächszeit und Gesprächstechnik könnte also durchaus gut investiert sein.

Weitere Gestaltungsmöglichkeiten, die die Versorgungsqualität mit vergleichsweise geringem zeitlichen und finanziellen Aufwand verbessern, bieten das Behandlungssetting, der Einsatz von Fragebögen, Fort- und Weiterbildungen und die Einbindung der medizinischen Assistenzberufe.

Etablieren Sie ein klares Setting mit festen, regelmäßigen, beschwerdeunabhängigen Terminen in ruhiger Atmosphäre.

Im Sinne geeigneter Umgebung und Rahmenbedingungen sollten Störungen vermieden werden (z.B. Telefonklingeln, Störungen von Medizinischen Fachangestellten und Praxispersonal). Die Dokumentation des Gesprächs und der Untersuchung sollte den Gesprächsverlauf nicht stören. Um sich dem Patienten entsprechend konzentriert widmen zu können („aktives Zuhören“), sollte eine Dokumentation nach dem Gespräch erwogen werden. Auch die Einrichtung des Behandlungszimmers und die Anordnung von Gerätschaften (Computerbildschirm, Ultraschallgerät, Tische, Stühle, Behandlungsliege, Umkleidemöglichkeit, Paravent etc.) sollte reflektiert werden – nicht zuletzt im Interesse des Behandlers; entsprechende freie Sicht im Gespräch sollte gegeben sein (Cave: Computerbildschirm).

Das häufige beschwerdegesteuerte Zustandekommen von Terminen ist ungünstig. Hier werden die Beschwerden zu einer Art „Eintrittskarte“ für die Inanspruchnahme des medizinischen Versorgungssystems. Wenn der Patient „notfallmäßig“ in der Praxis erscheint, sollte der Termin daher möglichst kurz gehalten und der nächste feste Termin geplant werden. Für die Einbindung in den Praxisalltag kann zum Beispiel ein eigener Gesprächsnachmittag erwogen werden, an dem gezielt Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden einbestellt werden.

Es empfehlen sich eine regelmäßige Einbestellung der Patienten, z.B. alle 2–4 Wochen (Smith et al. 2006, Aiarzaguena et al. 2007, Pols und Battersby 2008, Smith et al. 2009) und zeitlich klar begrenzte Termine (z.B. 10–20 Minuten), was dem Patienten zu Gesprächsbeginn mitgeteilt werden soll (Vorteil: begrenzter Zeitaufwand). Diese Vereinbarungen zum Behandlungsrahmen können ggf. schriftlich festgehalten werden, um ihre (notwendige) Einhaltung zu gewährleisten. Eine qualitative Analyse von 30 wissenschaftlichen Editorials und narrativen Reviews (verschiedener Autoren) zum Management funktioneller Körperbeschwerden (Heijmans et al. 2011) fand in 9 Publikationen die Expertenempfehlung, regelmäßige, feste Termine zu vereinbaren, je nach Situation zum Beispiel alle zwei, drei oder vier Wochen. Dadurch entfällt die scheinbare Notwendigkeit, eine Beschwerdeverstärkung als „Eintrittsticket“ für einen neuen Termin präsentieren zu müssen und es entsteht Raum für eine erweiterte Anamnese, eine gezielte, aber zurückhaltende Diagnostik und eine bewältigungsorientierte Begleitung und Therapie.

Die Empfehlung, Patienten zeitkontingent einzubestellen, hat sich auch nach einer psychiatrischen/psychosomatischen Konsultation als Element zugehöriger Empfehlungsschreiben (“consultation letter“, “care recommendation letter“) an den primär behandelnden (Haus‑)Arzt bewährt (Hoedeman et al. 2010).

Nutzen Sie die Möglichkeiten der „Psychosomatischen Grundversorgung“ und anderer spezieller fachlicher Schulungen, z.B. Kommunikationstrainings, Hausarzt-orientierte Kurzinterventionen.

Aufgrund der hohen Prävalenz von funktionellen Körperbeschwerden wurden diverse Fort- und Weiterbildungsprogramme zum Management dieser heterogenen Patientengruppe entwickelt (Fink et al. 2002, Larisch et al. 2004, Rief et al. 2006, Rosendal et al. 2007, Smith et al. 2009, Weiland et al. 2015, Warner et al. 2017, Yon et al. 2017). Bereits im Medizinstudium werden zunehmend Kurse zu ärztlicher Gesprächsführung, Kommunikation mit („schwierigen“) Patienten, Aufklärungsgesprächen, Überbringung schlechter Nachrichten und anderen herausfordernden Gesprächssituationen angeboten und sind in den entsprechenden Curricula der Universitäten heutzutage ein fester Ausbildungsbestandteil (z.B. Friedberg et al. 2008, Berney et al. 2017, Ruiz-Moral et al. 2017, Wuensch et al. 2017).

Verschiedene Hausarztschulungen haben durchgängig einen positiven Effekt auf die Zufriedenheit seitens des Behandlers im Umgang mit Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden, eine eindeutige Wirkung auf die Patienten selbst konnte allerdings nicht gezeigt werden (Larisch et al. 2004; Rosendal et al. 2005; Gask et al. 2011; Aiarzaguena et al. 2009). Bloom kommt in einem Review über kontinuierliche medizinische Qualifikation zur Verbesserung der Versorgungsqualität zu dem Schluss, dass insbesondere interaktive Techniken zur Hausarzt-Schulung wie Supervision, Balint-Gruppen, Rollenspiele sowie die Vorstellung von Fallberichten, Training spezieller kommunikativer Fähigkeiten („skills training“) auch auf der Patientenebene zu günstigen Effekten führt (im Gegensatz zu rein didaktischen Präsentationen und gedrucktem Informationsmaterial) (Bloom 2005).

In den letzten Jahren wurden auch für Klinik-Ärzte Programme zum Umgang mit Patienten mit funktionellen, nicht hinreichend oder unerklärbaren Körperbeschwerden entwickelt (Weiland et al. 2015, Yon et al. 2017). Weiland und Kollegen zeigten in einer randomisierten Studie, dass Klinik-Ärzte, die an einem Weiterbildungscurriculum bezüglich des Managements von Patienten mit medizinisch unerklärbaren Körperbeschwerden teilnahmen (4 Blöcke mit insgesamt 14 Stunden), im Anschluss effektivere Anamnesen durchführten, Informationen Patienten-zentrierter zusammenfassten und die Unerklärbarkeit der Körperbeschwerden sowie entsprechend aufrechterhaltende Faktoren dem Patienten besser vermitteln und erklären konnten als „untrainierte“ Ärzte (Weiland et al. 2015). Eine aktuelle Studie aus Großbritannien zeigt jedoch, dass nur 11% der befragten „Foundation schools“ (verpflichtendes zweijähriges Weiterbildungscurriculum für Ärzte nach dem Examen) spezielle Lehrinhalte für den Umgang mit Patienten mit medizinisch unerklärbaren Körpersymptomen anboten (Yon et al. 2017).

Das deutsche Modell der Psychosomatischen Grundversorgung (PGV) gibt es seit 2003. Es ergänzt die Ausbildung somatischer Fachärzte und ist im Rahmen der Facharztausbildung bei Allgemeinärzten und Gynäkologen verpflichtend, außerdem eine notwendige Voraussetzung für die Teilnahme am Hausarztvertrag, die Abrechnung von Akupunkturleistungen, die Durchführung der speziellen Schmerztherapie, die Zulassung zur In-Vitro-Fertilisation und als Brustzentrum. Die PGV vermittelt Fähigkeiten zur Primärversorgung von einigen „klassischen“ psychischen Erkrankungen (z.B. Angst-/Panikstörungen, Depression, Essstörungen), Schlaf- und sexuellen Funktionsstörungen, somatoformen Störungen und Schmerzsyndromen (z.B. chronischen Kopf- und Rückenschmerzen), daneben die Thematisierung und Behandlung von dysfunktionalem (Krankheitsbewältigungs‑)Verhalten, Konflikten oder Trauer, nicht nur, aber vor allem, wenn sie als Begleiterscheinungen körperlicher Erscheinungen auftreten. Zentral ist dabei immer die Einbeziehung von Persönlichkeit, Biographie und Lebensumfeld des individuellen Patienten. Die Weiterbildung besteht aus einem 80-Stunden-Curriculum in den drei Modulen Theorie, verbale Intervention und Balintgruppe. Die PGV ermöglicht beispielsweise eine Vergütung für die differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände (EBM-Nummer 35100) und für eine verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen (EBM-Nummer 35110). Entsprechende Weiterbildungscurricula existieren auch in anderen Ländern (z.B.: Schweiz: Fähigkeitsausweis Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (FAPPM); Österreich (in Planung) „Spezialisierung in fachspezifischer Psychosomatischer Medizin“).

Entwickeln Sie zusammen mit Ihren medizinischen Fachangestellten bzw. in Ihrem Team einen bewussten Umgang mit diesen Patienten (z.B. klares Terminmanagement, interne Kommunikation, um eine einheitliche Behandlungslinie zu gewährleisten); ermöglichen Sie ggf. spezielle Fortbildungen.

Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden machen zum Teil schon negative Erfahrungen, bevor sie den Arzt zu Gesicht bekommen: Sie bemerken zum Beispiel, wie Arzthelferinnen kichern oder die Augen verdrehen, wenn sie die Praxis betreten („Die schon wieder!“) oder hören durch die offene Tür zum Personal-Aufenthaltsraum abwertende Bemerkungen („Dieser Simulant nervt.“). Aber auch die medizinischen Fachangestellten selbst empfinden Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden (die Häufigkeit ihrer Besuche und Fragen, die Nicht-Nachvollziehbarkeit ihrer Beschwerden, die negative Stimmung im Wartezimmer) oft als „schwierig“ und in den ohnehin oft schon stressigen Praxisabläufen als störend.

Die Gestaltung eines guten Behandlungssettings beinhaltet daher auch einen teambezogenen Ansatz mit Einbeziehung der medizinischen Fachangestellten sowie des Hilfspersonals (z.B. am Empfang, bei der Blutabnahme, beim EKG-Schreiben) – nicht nur in der (Hausarzt‑)Praxis, sondern auch in anderen Versorgungseinrichtungen (Medizinisches Versorgungszentrum, Klinik, Rehabilitations-Einrichtung etc.) (Schäfert et al. 2005). Das kann durch eine professionelle Ausbildung, eine gezielte Einbindung in die Behandlung und eine „innerbetriebliche“ Supervision bzw. die mehr oder weniger strukturierte Möglichkeit geschehen, unangenehme Gefühle gegenüber bestimmten Patienten zu besprechen und im Umgang positiv zu nutzen. Konzeptuell können regelmäßige Fortbildungen ermöglicht (evtl. auch finanziell unterstützt) und regelmäßige praxisinterne Teambesprechungen etabliert werden. So kann durch Information und Supervision Entlastung für die medizinischen Fachangestellten geschaffen werden; gleichzeitig kann das Team durch die Chancen mehrperspektivischen Verstehens und wechselseitiger Unterstützung als Ressource genutzt werden (Schäfert et al. 2005).

In den USA wurden entsprechende Behandlungsmodelle und Interventionen für den Umgang mit Patienten mit medizinisch unerklärten Beschwerden für „Nurse practioners“ in der Primärversorgung etabliert (Lyles et al. 2003). Ergebnisse einer holländischen prospektiven, randomisierten Studie (CIPRUS-Studie), in der „Nurse practioners“ zusätzlich zur Behandlung des Allgemeinarztes eine Kurz-Intervention auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer Grundlage (6 Sitzungen) bei Patienten mit somatoformen Störungen in der Primärversorgung durchführen, stehen derzeit noch aus (Sitnikova et al. 2017). Im Rahmen eines gestuften, kooperativen und koordinierten Versorgungsmodells (“stepped, collaborative and coordinated care model“) fand eine randomisierte kontrollierte klinische Studie in den USA bei 206 Patienten zwischen 18 und 65 Jahren mit medizinisch unerklärten Körperbeschwerden und hoher Inanspruchnahme, dass eine 12-monatige intensive Begleitung durch eine medizinische Fachangestellte (“Nurse practitioner“) als Care manager zu einer signifikanten Verbesserung der psychischen Lebensqualität (SF-36/ MCS) führte (Smith et al. 2006).

DGPM-FK-KKP 7.1: Betrachten Sie die ersten Gesprächsphasen als „Bühne des Patienten“: Unterbrechen Sie nicht zu früh, stellen Sie zunächst offene, neutrale Fragen (z.B. "Wie fühlen Sie sich (mit ihren Beschwerden)? Wie kommen Sie damit zurecht?“); hören Sie vor allem aktiv und aufmerksam zu.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.2: Achten Sie bei der Beschwerdepräsentation auch auf Stimmung, Körpersprache, Zwischentöne, Betontes, Verharmlostes, Ursachenannahmen sowie auf weitere Beschwerden und Belastungen, auch wenn sich diese außerhalb Ihres Fachgebiets befinden. Nutzen Sie dazu auch die Zeit während körperlicher Untersuchungen (Auskultation, Palpation, Ultraschall etc.)
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.4: Beobachten Sie auch Ihr eigenes Empfinden, Verhalten sowie ihre Beweggründe in der Arzt-Patient-Interaktion (z.B. Hilflosigkeit, Ärger, übereifriges Anordnen, wiederholte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen) (→DGPM-FK-KE 3).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.5: Zeigen Sie, dass Sie den Leidensdruck der Betroffenen bemerken und die Beschwerden ernst nehmen, z.B. durch eine empathische Mimik und Gestik.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.6: Ergänzen Sie danach (auch bereits im Hinblick auf mögliche therapeutische Anknüpfungspunkte) Ihre Anamnese durch gezieltes Nachfragen (→DGPM-FK-KE 4 und DGPM-FK-KE 5):
- zu der/den Hauptbeschwerde(n), körperlichen und psychischen Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen zu subjektivem Erklärungsmodell und Bedeutungszuschreibungen (z.B. „Was denken Sie, woher die Beschwerden kommen?“),
- zu früheren und weiteren Beschwerden, Begleiterkrankungen und Behandlungen,
- zu problematischen Denk- und Verhaltensweisen (z.B. unangemessene Krankheitsbefürchtungen oder körperliche Schonung), aber auch zu Ressourcen und
- zum psychosozialen Beschwerdekontext einschließlich besonderer psychosozialer Herausforderungen und Belastungen (z.B. Kommunikationsprobleme, Einsamkeit/Fremdheit, Traumata)
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.7: Machen Sie sich (und ggf. Ihrem Team) individuelle Besonderheiten und Therapiebedürfnisse aufgrund von Persönlichkeit, Geschlecht, Alter oder Herkunft/Kultur der Patienten bewusst.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 7.8: Nutzen Sie auch kürzere Gesprächszeiten effizient, indem Sie bewährte Gesprächstechniken einsetzen (→DGPM-FK-KE 6). Bringen Sie beispielsweise psychosoziale Kontextfaktoren beiläufig und einfühlsam ins Gespräch und kommen Sie immer wieder auf die Körperbeschwerden zurück („tangentiale Gesprächsführung“).
(starker Konsens)

Kommentar

Noch mehr als bei anderen Patienten leitet sich bei Menschen mit funktionellen Körperbeschwerden ein eventueller Handlungsbedarf überwiegend von der subjektiven Bedeutung der Beschwerden, der individuellen Lebenssituation und dem individuellen Umgang mit den Beschwerden ab – und weniger vom „objektiven Befund“. Dies verlangt ein besonderes Bewusstsein für und einen wertschätzenden, reflektierten, entspannten Umgang mit der Person des Patienten – nicht im Sinne spezieller psychologischer Interventionen (hier hat der Nicht-Spezialist natürlich nur begrenzte Kenntnisse und Möglichkeiten), sondern etwa in Form eines besseren Kennenlernens des individuellen Beschwerdekontextes, einer Absprache im Team oder einer Teilnahme an Kommunikationstrainings (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 6). Das entscheidende Instrument ist hierfür eine gute, erweiterte Anamnese, die in erster Linie die Identifikation a) der Gesamt-Last des Patienten und b) seiner Ressourcen zum Ziel hat, und erst in zweiter Linie die Ursachenklärung. Hausärzte, die ihre Patienten, deren Lebens- und Arbeitsbedingungen, teilweise auch Angehörige, oft gut kennen, haben hier oft einen wichtigen Informationsvorsprung („erlebte Anamnese“).

Betrachten Sie die ersten Gesprächsphasen als „Bühne des Patienten“: Unterbrechen Sie nicht zu früh, stellen Sie zunächst offene, neutrale Fragen (z.B. "Wie fühlen Sie sich (mit ihren Beschwerden)? Wie kommen Sie damit zurecht?“); hören Sie vor allem aktiv und aufmerksam zu. Achten Sie auch auf Stimmung, Körpersprache, Zwischentöne, Betontes, Verharmlostes sowie auf weitere Beschwerden und Belastungen, auch wenn sich diese außerhalb Ihres Fachgebiets befinden. Nutzen Sie dazu auch die Zeit während körperlicher Untersuchungen (Auskultation, Palpation, Ultraschall etc.).

Ein klares Bild vom Kontext der Beschwerden, einschließlich der Beschwerdevorgeschichte, der individuellen Beschwerdeinterpretation und ‑bewältigung sowie der individuellen Bedürfnisse, Sorgen und Nöte, aber auch Ressourcen bieten wichtige diagnostische, aber auch therapeutische Ansatzpunkte. Das Anamnesegespräch ist daher das entscheidende diagnostische Element (siehe bereits DGPM-FK-Empfehlung 2).Neben den sachlichen Angaben der Patienten (was wird gesagt?) beinhaltet die Beschwerdepräsentation (wie wird es gesagt und gezeigt?) wertvolle szenische Information (Lorenzer 1983, den Boeft et al., 2016). Sie spiegelt die subjektive Bedeutung der Beschwerden für die betroffene Patientin und ihre damit verbundenen Erwartungen an die Ärztin wider, wird aber auch von der Untersuchungssituation, v.a. der Arzt-Patient-Interaktion, beeinflusst: Ein Patient wird bei seinem Hausarzt, bei einem erstmals aufgesuchten Spezialisten oder bei einem Psychiater seine Anliegen unterschiedlich vorbringen, und er wird seine Beschreibung variieren, je nachdem, wie der Arzt reagiert. Die Beschwerdeanamnese kann unterschiedlichen Fragetechniken folgen. In einer Arbeit von Donner-Banzhoff und Kollegen, die 134 diagnostische Arzt-Patientengespräche in der Allgemeinmedizin auswerteten, zeigte sich, dass durch die Technik des „inductive foraging“ (Induktives „Erstöbern“ (von Beschwerden)) im Vergleich zu anderen Techniken am häufigsten (31%) diagnostisch relevante Hinweise vom Patienten gegeben wurden. Dabei wird dem Patienten durch eine offene Eingangsfrage Raum gegeben, seine Beschwerden zu berichten und/oder eine Diagnose selbst vorzuschlagen. Daran anschließend können durch „descriptive questioning“ („Deskriptive Befragung“) genannte Beschweren oder Probleme des Patienten durch geschlossene Fragen spezifiziert werden. Durch diese Technik konnten in der Studie in 25% der Fälle diagnostisch relevante Hinweise eruiert werden. Durch die Technik der „triggered routines“ („Angestoßene Routine“) versucht die Ärztin, ebenfalls durch geschlossene Fragen, einen Problembereich wie ein Organsystem (z.B. Bauch bei Reizdarm-Beschwerden) zu explorieren. Hierbei konnten 12% der diagnostisch relevanten Hinweise erfragt werden. Die Autoren heben durch ihre Studie den diagnostischen Wert von offenen Fragen hervor (Donner-Banzhoff et al. 2017).

Zu Beginn soll es dem daher der Patientin ermöglicht werden, ihr(e) Anliegen einschließlich aller Beschwerden ausführlich und frei (also möglichst ohne Unterbrechung, nur durch Nachfragen und Anregungen strukturiert) zu schildern (sog. „aktives Entgegennehmen der Beschwerdeklage“, „Bühne“ des Patienten) (Rudolf und Henningsen 2003; Schäfert et al. 2008; Anderson et al. 2008; Langewitz 2011). Dies ist sowohl von diagnostischer als auch von therapeutischer Bedeutung, da die Patientin somit eine neue Beziehungserfahrung im Gesundheitssystem machen kann und zugleich die Körperbeschwerden (im weiteren Behandlungsverlauf zunehmend) in den Kontext von Affekten und Beziehungsepisoden gestellt werden können (Balint 2000, Di Blasi et al. 2001, Reilly 2001, Rakel et al. 2011, Arbeitskreis PISO 2011; Kelley et al. 2014). Fragen sollten in dieser ersten Gesprächsphase grundsätzlich eher offen als geschlossen formuliert werden, um den Gesprächsfluss zu fördern, eine aktive Patientenrolle zu etablieren und die Motivation zur Zusammenarbeit zu verbessern (Langewitz, 2011; Donner-Banzhoff et al. 2017). Dazu eignen sich kurze, allgemeine Einstiegsfragen wie "Wie fühlen Sie sich (mit ihren Beschwerden)? Wie kommen Sie damit zurecht?“, wobei die Formulierung natürlich den einzelnen Patienten sowie der Dauer und Qualität der bisherigen Arzt-Patient-Beziehung angepasst werden muss. Bei allzu knappen, floskelhaften Antworten („Gut.“) sollte empathisch nachgefragt werden (z.B. „Ich habe den Eindruck, dass die Beschwerden sie ziemlich belasten. Erzählen Sie mir bitte mehr darüber, damit ich mir das besser vorstellen und sie gut beraten kann.“).

Quantifizierung, Umschreibung und Attributionen der Beschwerden durch die Patienten erfolgen in der Regel spontan und unstrukturiert; mit gängigen Beschwerdefragebogen werden sie meist gar nicht erfasst (De Souza und Frank 2000; olde Hartman et al. 2013). Eine wechselnde und diffuse – im Gegensatz zu einer konsistenten und spezifischen – Beschreibung der Beschwerden, z.B. von Rückenschmerzen, kann ein Hinweis auf fehlende somatische Erklärbarkeit sein – muss aber nicht (Leavitt et al. 1979) (siehe DGPM-FK-Empfehlung 1). Unterschiedliche Beschwerdepräsentationen sind immer wieder eine Quelle von Missverständnissen und Fehldiagnosen. Die Tatsache, ob und in welchem Umfang der Patient eher nüchterne, quasi-objektive („drückender Schmerz links oben“), medizinische („wie Blinddarmentzündung“) oder emotional gefärbte („wie ein Messer, ich hasse diesen Schmerz“) Ausdrücke wählt bzw. seine Beschwerden entspannt, gequält, dramatisierend oder gar heiter schildert, was seine Körperhaltung, Mimik und Gestik ausdrücken, wie er die Beschwerden, ihre Intensität und ihre Ursache(n) bewertet und den bisherigen und weiteren Verlauf beurteilt („das bringt mich noch um“, „ich werde bald nicht mehr laufen können“), erlaubt wertvolle, unter Umständen therapierelevante Hinweise auf den Kontext der Beschwerden und ihre subjektive Bedeutung – aber nicht notwendigerweise Rückschlüsse auf Kausalitäten. Den Boeft und Kollegen haben mittels einer Auswertung von Fokus-Gruppen und in Diskussionen fünf verschiedene (nicht streng zu trennende) psychische „Cluster“ von Patienten mit unerklärten Körperbeschwerden in der hausärztlichen Praxis bilden können (den Boeft, Huisman et al. 2016): ängstlich („anxious“), unzufrieden („unhappy“), passiv („passive“), leidend („distressed“) und verwirrt („puzzled“) (den Boeft, Huisman et al. 2016).

Dabei können unter Umständen auch Diskrepanzen zwischen Beschwerdeschilderung und Präsentation auffallen, wenn z.B. eine Patientin mit tonloser Stimme und zusammengesunkener Körperhaltung „Es geht mir sehr gut“ sagt und dabei Blickkontakt vermeidet, oder ein Patient seine Beschwerden mit dramatischen Worten, aber körperlich völlig entspannt, flirtend oder heiter berichtet. Riess und Kraft-Todd (2014) schlagen als kleinen Leitfaden für die aufmerksame Beobachtung der Beschwerdepräsentation das „EMPATHY“-Schema vor:

• E ‑ den Blickkontakt (eye contact): Blickt der Patient Sie an, fixiert er Sie sogar unablässig, oder vermeidet er hingegen Blickkontakt? Reißt der Kontakt bei einem bestimmten Thema ab?
• M ‑ die Gesichtsmuskulatur bzw. den Gesichtsausdruck (muscles of facial expression): Lächelt der Patient viel? Presst er die Lippen zusammen? Wirkt das Gesicht schmerzverzerrt? Blickt er traurig, angsterfüllt oder verführerisch?
• P ‑ die Haltung (posture): Sitzt/steht der Patient aufrecht und entspannt oder gekrümmt und verkrampft, verschlossen?
• A ‑ den Affekt (affect): Wirkt der Patient stimmungsmäßig heiter, gelöst, niedergeschlagen oder wie „kurz vor dem Explodieren“? Passt der Affekt zum vermittelten Leidensdruck?
• T ‑ den Tonfall (tone of voice): Ist der Tonfall vorwurfsvoll, enttäuscht, fröhlich?
• H ‑ was Sie genau hören und wo sich Möglichkeiten der Heilung andeuten („What am I hearing, and what would be healing for this patient?“): Wo deuten sich Defizite, wo Ressourcen an? Werden bestimmte Themen betont, andere bagatellisiert?
• Y ‑ Ihre eigenen (your!) Reaktionen auf den Patienten, auch in körperlicher Hinsicht, also z.B. die eigenen Gefühle, der eigene Atemrhythmus oder eine muskuläre Anspannung: Fühle ich mich selbst plötzlich unter Druck, gehetzt, gelangweilt?

Patienten geben während der Beschwerdepräsentation Hinweise auf ihre Bedürfnisse und Belastungen, z.B. Sorge um die Gesundheit, Wunsch nach Beruhigung, nach Beschwerdelinderung, nach Erklärungen, nach einer Diagnose (Giroldi et al., 2014; Calpin et al., 2017). Aber Ärzte gehen häufig nicht (adäquat) darauf ein, unterbrechen die Patienten und lenken das Gespräch zurück auf „somatische“ Themen (z.B. Salmon et al., 2004, 2007 und 2009; Ring et al. 2005; Peters et al., 2009; Murray et al., 2016). Im schmerztherapeutischen Setting berichteten Patienten mit somatoformen Störungen bereitwilliger über psychische Beschwerden und Ursachenfaktoren als angenommen (Schroeter et al. 2004). Eine Sekundäranalyse zum Kommunikationsverhalten von Hausärzten ergab, dass selbst geschulte Ärzte nach einem Reattributionstraining im Durchschnitt zwar zwei Äußerungen zur psychosozialen Erklärung machten, jedoch die zugrundeliegenden psychosozialen Themen nicht explorierten; stattdessen machten sie zusätzlich sechs Äußerungen bezüglich somatischer Interventionen (Morriss et al. 2010). Eine Untersuchung von 137 Konsultationen bei 52 Allgemeinärzten ergab eine Eingangsredezeit des Patienten im Mittel von 11 bis 24 Sekunden (Wilm et al. 2004). Eine qualitative britische Studie zu Konsultationen zwischen 24 Hausärzten und 249 Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden beschrieb, dass die Hausärzte umso mehr konfrontativ-kritische Bemerkungen machten, je mehr die Patienten emotionale Unterstützung beanspruchten (Salmon et al. 2007).

Beobachten Sie auch Ihr eigenes Empfinden, Verhalten sowie ihre Beweggründe in der Arzt-Patient-Interaktion (z.B. Hilflosigkeit, Ärger, übereifriges Anordnen, wiederholte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen; →DGPM-FK-KE 3 ). Zeigen Sie, dass Sie den Leidensdruck der Betroffenen bemerken und die Beschwerden ernst nehmen, z.B. durch eine empathische Mimik und Gestik.

Begleitung und Behandlung von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden werden von Behandlern oftmals als „schwierig“, „anstrengend“ und „frustrierend“ empfunden („heartsink patients“) (Reid et al. 2001; Steinmetz and Tabenkin 2001; Weiland et al., 2015; den Boeft et al. 2016, Henningsen et al. 2018b, Yon et al. 2017). In der bereits zitierten Interview-Studie von den Boeft und Kollegen gaben die befragten Ärzte an, für Patienten mit MUPS zum Teil weniger Empathie und stattdessen vermehrt „negative“ Gefühle (Irritation, Widerstand) bei sich zu bemerken und die von den Patienten berichtete Anamnese nicht sinnvoll nachvollziehen zu können; vor allem das von vielen Patienten erzwungene „Umschalten“ zwischen Diagnose- und Therapie-Phase des Gesprächs wurde als anstrengend empfunden („struggle“). Der Umgang mit funktionellen Körperbeschwerden wurde am einfachsten von Ärzten mit mehr Arbeits- und Lebenserfahrung und mehr Interesse für sowie mehr Wissen über funktionelle Körperbeschwerden und Kommunikation beschrieben (den Boeft et al., 2016). In Fragebögen-Studien zur diagnostischen Unsicherheit von Hausärzten zeigte sich, dass Ärzte mit einem hohen Neurotizismus-Wert mehr Sorge in Bezug auf diagnostische Unsicherheiten hatten und zurückhaltender mit Patienten kommunizierten. Im Gegensatz dazu korrelierten die Persönlichkeits-Eigenschaften „Extraversion“, „Gewissenhaftigkeit“ und „Offenheit“ negativ mit Ängsten bezüglich diagnostischer Unsicherheit und positiv mit der Patientenkommunikation (Schneider et al. 2014). Ärzte reagieren auf Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden häufig mit eifrigem Engagement bis hin zu „blindem“ Aktionismus und Abwertung von Vorbehandlern, oder aber auch mit Ärger, Verschlossenheit oder Amüsement. Das Verhalten der Ärztin wirkt wiederum auf das der Patientin ein, die dann z.B. die Behandlerin idealisiert, wütend wird, oder ihre Beschwerden noch eindringlicher schildert („Verdeutlichungstendenz“). Einige Formen der Beschwerdepräsentation von Patienten (z.B. plastische und gefühlsbetonte Sprache, Beschreibung erheblicher emotionaler und sozialer Beeinträchtigung durch die Beschwerden, Kritik und Verweigerung, Präsentation komplexer Beschwerdemuster, die sich einer Erklärung zu widersetzen scheinen, z.B. auch bei einem vom eigenen deutlich abweichenden soziokulturellen Hintergrund) haben offenbar ein besonderes Potential, Behandler herauszufordern oder unter Druck zu setzen, und zwar entweder in Richtung einer – zunächst von Patienten schwer annehmbaren und ihn zu weiterer Verdeutlichung antreibenden – Normalisierung oder gar Verharmlosung der Beschwerden oder aber in Richtung einer weiteren somatischen Diagnostik und Behandlungsversuche (Vergleiche DGPM-FK-Empfehlung 5). Dabei kommt der Impuls, über somatische Beschwerden, Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten anstatt über psychosoziale Kontextfaktoren zu sprechen, häufiger von den Ärzten als von den Patienten (Salmon et al., 1999, 2004, 2005 und 2007; Ring et al. 2004 und 2005; Little et al. 2004; Dowrick et al., 2004; olde Hartman et al., 2013). Dadurch sehen die Patienten eine körperliche Erklärung für ihre Beschwerden als wahrscheinlicher oder bestätigt an; ihre Wahrnehmung für körperliche Vorgänge oder Symptome wird verstärkt, die für psychosoziale Einflüsse verringert. Man spricht hier von „iatrogener Somatisierung“ bzw. „Chronifizierung“ (Ring et al. 2005; Bensing und Verhaak 2006).

Klinische Entscheidungshilfe 3

Siehe: DGPM-FK-KE 3

Ergänzen Sie danach (auch bereits im Hinblick auf mögliche therapeutische Anknüpfungspunkte) Ihre Anamnese durch gezieltes Nachfragen zu der/den Hauptbeschwerde(n), zum subjektiven Erklärungsmodell (z.B. „Was denken Sie, woher die Beschwerden kommen?“), zu früheren und weiteren Beschwerden und Behandlungen, zu problematischen Denk- und Verhaltensweisen (z.B. unangemessene Krankheitsbefürchtungen oder körperliche Schonung), aber auch zu Ressourcen und zum psychosozialen Beschwerdekontext (→DGPM-FK-KE 4 und DGPM-FK-KE 5).

Nach der spontanen und subjektiven Beschwerdepräsentation durch den Patienten und dem empathischen Annehmen der Beschwerdeklage durch die Ärztin muss die Anamnese bei anhaltenden Beschwerden systematisch vertieft und ergänzt werden (z.B. Schäfert und Hausteiner-Wiehle, 2015; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015; Morton et al., 2016). Nach der „patientenzentrierten“ ersten Gesprächsphase, die im Wesentlichen der Patient bestreitet, folgt daher die „behandlerzentrierte“ zweite Phase, in der der Behandler die für die Diagnose, Differenzialdiagnose und erste Therapieplanung notwendigen Informationen gezielt ergänzt (→DGPM-FK-KE 4).

Zunächst gilt es natürlich, Art, Ausprägung, Lokalisation, Verlaufsmuster und Beeinflussbarkeit der Leitbeschwerden noch genauer zu erfassen (Hasin und Katz 2007; Mann und Wilson, 2013). Bei Schmerzen wäre das z.B. eine genaue Beschreibung der Lokalisation, der Qualität (z.B. dumpf, stechend, brennend), der Intensität (z.B. mit Numerische Rating-Skala (NRS) oder Visuelle Analogskala (VAS), der Frequenz (z.B. attackenartig, nächtlich) sowie modulierender Faktoren (Verbesserung, Verschlechterung). Zum einen werden durch anatomische und physiologische Charakteristika mögliche Differenzialdiagnosen und v.a. Warnsignale für abwendbar gefährliche Verläufe (sog. „red flags“; →DGPM-FK-KE 7) identifiziert bzw. ausgeschlossen. Zum anderen werden bisherige Behandlungsversuche (Selbsttherapie und ärztliche Therapien), v.a. aber beschwerdebedingte Verhaltensänderungen des Patienten (z.B. Rückzug, Vermeidung, vermehrt Alkohol und Medikamente einschließlich Phytotherapeutika, Homöopathika) deutlich. Sie stellen unter Umständen selbst wesentliche Befunde dar, die oft mit stärkerem Leidensdruck verbunden sind als die eigentlichen Beschwerden. Dysfunktionale Verhaltensänderungen erklären sich manchmal aus subjektiven Ursachenannahmen und problematischen Informationsquellen, die ebenfalls erfragt werden sollten. Denn auch wenn es prinzipiell nachvollziehbar und legitim ist, wenn Patienten die Diagnosen und Behandlungsempfehlungen ihrer behandelnden Ärzte nicht mehr einfach so hinnehmen, so werden in den Medien und vor allem im Internet auch viele falsche, schädliche und sogar gefährliche Informationen verbreitet („Dr. Google oder Morbus Google“). Subjektive Ursachenannahmen sollten daher unbedingt direkt erfragt und auch nicht sofort zurückgewiesen (allerdings auch nicht unkritisch übernommen werden): Auch wenn sie durch Vorbehandler oder Medienberichte einseitig oder wissenschaftlich nicht nachvollziehbar sein mögen, enthalten sie doch wichtige Informationen über das Selbsterleben des Patienten (z.B. belastet oder infiziert zu sein). Es kann im Hinblick auf den Beziehungsaufbau zur Patientin hilfreich sein, sich jeweils die Quellen (Artikel, Buch/Internetseite/Blog etc.) zeigen zu lassen (z.B.: „Können Sie mir den Artikel nennen, dass ich mir das selber mal ansehen kann?“).

Dann muss aktiv nach weiteren spezifischen und unspezifischen körperlichen Beschwerden, auch außerhalb der eigenen Fachrichtung, gefragt werden, idealerweise durch systematisches Abfragen von Symptom-Clustern bzw. Organsystemen (Atmung, Verdauung, Herz-Kreislauf, Bewegungsapparat, Urogenitalsystem etc.). Dazu gehören auch gesicherte sowie vermutete Vorerkrankungen (einschließlich Behandlungen in Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie). Zusätzliche Beschwerden werden nämlich oft nicht spontan, sondern nur auf konkretes Nachfragen bzw. schriftlich in Fragebögen angegeben; außerdem ist das Beschwerdeprofil der meisten Patienten im Laufe der Zeit meist hoch variabel und wird teilweise nicht mehr erinnert (Leiknes et al. 2006; Rief und Rojas 2007; Hasin und Katz, 2007). Das Erkennen polysymptomatischer Verläufe ist aber vor allem prognostisch hochrelevant: Eine hohe Gesamtanzahl körperlicher Beschwerden ist – unabhängig von ihrer Erklärbarkeit – der wichtigste Prädiktor für das Vorliegen eines (z.B. durch psychische Komorbidität, hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und funktionelle Beeinträchtigung) komplizierten Verlaufs (siehe DGPM-FK-Empfehlung 1). Dabei hat sich die Unterscheidung von „erklärten“ versus „unerklärten“ Beschwerden als klinisch wenig hilfreich und wissenschaftlich kaum haltbar erwiesen (Aiarzaguena et al. 2008; Creed, 2009; Escobar et al., 2010; Klaus et al., 2013 ; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015): Patienten haben gleichzeitig „erklärte“ und „unerklärte“ Beschwerden; die „Erklärbarkeit“ von Beschwerden wird von verschiedenen Experten unterschiedlich beurteilt und kann sich im Laufe der Zeit ändern, auch durch neue medizinische Entwicklungen. Am häufigsten findet man (mit Raten um die 50%) eine Überlappung der verschiedenen funktionellen Syndrome (z.B. Chronic-Fatigue-Syndrom, Reizdarm-Syndrom, Fibromyalgiesyndrom, Temporomandibularsyndrom, Multiple Chemikaliensensitivität) untereinander und mit somatoformen, depressiven und Angststörungen (Wessely et al. 1999; olde Hartman et al. 2004; Henningsen et al. 2003; Fink et al., 2007; Kanaan et al. 2007; Riedl et al. 2008; Fink und Schröder, 2010). Auch das Erfragen von Allergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten im Rahmen der Anamnese ist wichtig. Eine aktuelle Auswertung von 2,7 Millionen Patientenakten in den USA zeigte, dass nur etwa 4% der Bevölkerung von einer Lebensmittelallergie betroffen sind, jedoch 20–30% der Bevölkerung angeben unter Lebensmittelallergien zu leiden (Acker et al. 2017). Nur durch ein systematisches Erfassen des gesamten Beschwerdespektrums können differenzialdiagnostische und komorbide Syndrome und Erkrankungen frühzeitig erkannt und behandelt werden.

Nach (weiteren) psychischen Beschwerden und Symptomen fragt man, um eine psychische Belastung bis hin zur kriteriengemäß ausgeprägten psychischen Komorbidität zu erkennen und ggf. zu behandeln. Dafür kann man z.B. etablierte Screening-Fragen (→DGPM-FK-KE 5) einsetzen. Wie vielfach belegt wurde, ist sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in klinischen Populationen die Überlappung von Somatisierung, Depressivität und Angst hoch; ca. die Hälfte der Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden leidet zusätzlich an einer kriteriengemäß ausgeprägten komorbiden depressiven oder Angststörung (Henningsen et al., 2003; Lieb et al., 2007; Löwe et al., 2008; Hanel et al., 2009; Kohlmann et al., 2016) – was aber auch heißt, dass bei der anderen Hälfte der Patienten keine dieser Störungen vorliegt.

Dysfunktionale Denk- und Verhaltensweisen (z.B. Schon-, Vermeidungs-, Rückzugs- oder Durchhalteverhalten) tragen oft wesentlich zur Beeinträchtigung von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden bei (aktuellere Daten und Übersichten bei Pauli und Alpers, 2002; Duddu et al., 2006; Rief et al. 2006; Martin et al. 2007; Rief und Broadbent et al., 2007; Deary et al., 2007; Voigt et al., 2010; Rief et al., 2010, Martin und Rief 2011; Puri und Dimsdale, 2011; Wollburg et al., 2013; Klaus et al., 2015; Frostholm et al., 2015; Koelen et al., 2016; Weiss et al., 2016). Sie sollten ebenfalls aktiv erfragt werden, vor allem, wenn sie potenziell modifizierbar sind.

• Gesundheitsbezogene Ängste sind häufig. Die häufigsten Ängste beziehen sich darauf, dass den Beschwerden eine bedrohliche Ursache zugrunde liegen könnte, dass diese bei bisherigen Untersuchungen übersehen wurde, und dass ein bedrohlicher Verlauf bis hin zu Behinderung und Tod droht. Funktionelle Körperbeschwerden sind aber nicht gleichzusetzen mit Hypochondrie bzw. „health anxiety disorder“, bei der keine oder nur wenige Beschwerden bestehen und Ängste das klinische Bild dominieren.
• Häufig sind auch katastrophisierendes Denken, die (ängstliche) Beobachtung und Überprüfung des eigenen Körpers („body scanning“, „checking behaviour“)
• Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden suchen unter Nutzung verschiedenster Quellen (Arztbesuche, Wunsch nach Untersuchungen, Internetrecherche) oft nach wiederholten Rückversicherungen („reassurance“), wobei die Wirkung der Versicherung, dass nichts Ernstes vorliegt, oft nicht nachhaltig gelingt (Vergleiche DGPM-FK-Empfehlung 3).
• Manchmal weisen Patienten auch ein klar dysfunktionales Verhalten im Umgang mit Ärzten auf, verschweigen Voruntersuchungen oder brechen Behandlungen ab; dies ist wohl überwiegend auf Frustration und Scham in Bezug auf Erfahrungen im Gesundheitssystem zurückzuführen.
• Besonders schwerwiegende Folgen hat das oft ausgeprägte Schon- und Vermeidungsverhalten (Bewegungsangst, Bewegungsvermeidung, längere Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug), das zu Dekonditionierung bis hin zu körperlichen Folgeschäden (Muskelabbau, Gelenksteife), Arbeitsplatzverlust und Vereinsamung führen kann („fear avoidance model“).
• Überzufällig häufig haben Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden die Vorstellung, „immer schon“ körperlich sensibel, schwach und anfällig zu sein.
• Funktionelle Beschwerden haben auch eine interpersonelle Dimension: Sie ermöglichen Zuwendung, aber auch Abgrenzung, Machtausübung oder Identifikation mit Idealen oder Rollenmodellen – und somit einen primären Krankheitsgewinn. In realen Beziehungen können dadurch erhebliche Konflikte und Abhängigkeiten entstehen.
• Für manche Patienten ist die Krankenrolle trotz aller Nachteile und nicht nur aufgrund von materiellen Vorteilen attraktiv. Manche entwickeln durch die Beschwerden eine neue Identität, z.B. als „tapfere Behinderte“ oder als „Umweltopfer“, mit neuen Aufgabenfeldern und Sozialkontakten.
• Auch einseitige somatische Ursachenvorstellungen („Krankheitsmodell“) kommen eher bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden vor, wobei allerdings die meisten Untersuchungen andeuten, dass sich diese erst im Verlauf der Beschwerden bilden, Patienten zumindest in der Frühphase oft recht ausgewogene biopsychosoziale Ursachenvorstellungen haben und einseitige somatische Ursachenattributionen und Krankheitslabels eher von Ärzten kommen.
• Patienten mit funktionellen Störungen scheinen eher zu „negativen“ Gefühlen zu neigen, z.B. Ärger, Verachtung, Nervosität, Schuld oder Angst („negative Affektivität“), dabei ihre Gefühle evtl. aber weniger gut wahrzunehmen und auszudrücken („Alexithymie“, niedrige „emotional awareness“). Allerdings darf anfängliches „Normalisieren“ und anfänglicher Widerstand gegen eine Exploration von Gefühlen im Kontext von Lebensbelastungen nicht von vornherein mit Alexithymie gleichgesetzt werden, da es sich auch um einen (meist unbewussten) Schutz gegen zu frühe Psychologisierung der Körperbeschwerden handeln kann, der bei stabilerer Therapiebeziehung schwindet.
• Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden scheinen ihre Beschwerden als ausgeprägter und anhaltender zu erleben als diese (soweit möglich) objektiv messbar sind; sie erinnern aus Medienberichten, Arztgesprächen, ihrer eigenen Vorgeschichte mehr Beschwerden und Diagnosen als andere Patienten. Möglicherweise verzerren Aufmerksamkeitslenkung und Beschwerdeerwartung das aktuelle Beschwerdeerleben.

Ein umfassendes Bild von den Beschwerden selbst, vom Menschen, der diese Beschwerden hat, und vom Kontext, in dem diese Beschwerden stattfinden, wird schließlich durch Fragen nach dem psychosozialen Beschwerdekontext (Partnerschaft, Familie, Wohnen, Arbeit, Finanzen, Rechtliches) abgerundet (Hatcher und Arroll, 2008; Mann und Wilson, 2013). Mann und Wilson (2013) schlagen dafür folgende Fragen vor:

• Was war gerade in Ihrem Leben los, als die Beschwerden anfingen?
• Können Sie einen Zusammenhang zwischen den Beschwerden und Druck, Verantwortung oder Beziehungsproblemen erkennen?
• Gibt es Situationen, in denen die Beschwerden stärker oder schwächer ausgeprägt sind?
• Gibt es Situationen, in denen die Beschwerden mit hoher Sicherheit auftreten oder ständig vorhanden sind?

Dies ist aus folgenden Gründen wichtig:

• Zum einen sind (sehr selten!)) kausale Zusammenhänge zwischen den Beschwerden und psychosozialen Belastungsfaktoren rasch gemeinsam mit dem Patienten erkennbar. Häufiger entstehen kausale Hypothesen beim Behandler, dieser sollte sie aber nicht vorschnell dem Patienten als „Deutung“ anbieten. Solche Zusammenhänge erschließen sich eventuell über
  • nachvollziehbare psychophysiologische Mechanismen, wenn z.B. der Patient in einer angstbesetzten Lebenssituation (z.B. Angst vor Kündigung) körperliche Angst-Äquivalente (Zittern, Schwitzen, Durchfälle) erlebt;
  • einen eindeutigen zeitlichen Zusammenhang (z.B. allererstes Auftreten der Beschwerden im Rahmen eines Erbstreits bei einem Familienfest);
  • ein Modell in der Umgebung (z.B. bei „Massenansteckung“ in Bezug auf vermeintliche Chemikalienausdünstungen im Flugzeug oder am Arbeitsplatz oder ein ähnlich erkranktes Familienmitglied);
  • die Beschwerde bzw. das Symptom als „Ausdruck“ oder als „Lösungsversuch“, entsprechend früherer Vorstellung von „Somatisierung“ oder „Konversion“ (wenn z.B. die funktionelle Erkrankung Entlastung von anstehenden Lebensentscheidungen oder den Ausdruck von starker Wut oder Enttäuschung ermöglicht);
  • ABER: Solche Kausalannahmen können genauso gut zufällige Koinzidenzen sein. Sie sind nur selten beweisbar und bergen das Risiko einseitiger, stigmatisierender, nicht gerechtfertigter „Psychologisierung“.
• Zum anderen (und in der Kommunikation mit dem Patienten viel wichtiger!) sind psychosoziale Belastungen zusätzliche Probleme, die „obendrauf“ kommen und (in einem Teufelskreis) die Bewältigung der Beschwerden erschweren und selbst wiederum durch die Beschwerden weniger gut bewältigt werden können. Durch das Erfragen aller zugleich bestehender „Baustellen“ der Patientin können diese u.U. differenziert und jeweils eigene Lösungsansätze gesucht werden. Auch können unter Umständen am Umgang mit solch anderen Belastungen (dysfunktionale) Bewältigungsmuster (Aggressivität, Hilflosigkeit, Rückzug) erkannt werden, die vielleicht auch für die Körperbeschwerden gelten.

Mindestens ebenso wichtig ist das Kennenlernen möglicher Ressourcen des Patienten, also seiner besonderen Stärken, Vorlieben, Kraftquellen und Lebensleistungen. Sie sind einerseits wertvolles therapeutisches „Material“, das (wieder‑)entdeckt und gefördert werden sollte. Andererseits lenken schon die Gespräche über Ressourcen, noch mehr aber ihre Nutzung im Alltag die Aufmerksamkeit weg von den Beschwerden und ermöglichen so eine geringere Fokussierung auf die Beschwerden, vielleicht sogar ein „Verlernen“, sowie neue Erfahrungen von Stärke und (Selbst‑)Wirksamkeit (Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015).

Viele Kollegen verwenden für die Erhebung all dieser Informationen einen nach Organsystemen und Themenbereichen gegliederten, teils mit anatomischen Skizzen versehenen Anamnese- und Untersuchungsbogen. Für eine (in der Allgemein- und somatischen Fachmedizin selten notwendige) differenziertere, objektive Erfassung psychischer und psychopathologischer Aspekte können Fremdbeurteilungsfragebögen (z.B. Hamilton-Skala für Depression) oder eine (orientierende) Einordnung entsprechend der Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) hilfreich sein, wie sie in den psychosozialen Fächern verwendet wird. Sinnvolle Kategorien sind Kontaktaufnahme (z.B. verschlossen, wenig Blickkontakt), Antrieb und Psychomotorik (z.B. gehemmt, unruhig, angespannt, hohes Redetempo) und Stimmung (z.B. gedrückt, verzweifelt, wenig schwingungsfähig, inadäquat heiter) (Stieglitz, Haug et al. 2017).

Fragebogen-Diagnostik zur Ergänzung der Anamneseerhebung spielt in der klinischen Praxis eine untergeordnete Rolle. Selbstbeurteilungs-Fragebögen zur Diagnostik von somatoformen Störungen (z.B. Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15), Somatic Symptom Scale-8 (SSS-8)) und „klassischen“ psychischen Erkrankungen (z.B. PHQ-9 für Depression oder GAD-7 für Generalized Anxiety Disorder/Angst) können helfen, Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden und prognoserelevante Komorbiditäten frühzeitig zu identifizieren, sollen aber allenfalls zusätzlich zu einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung eingesetzt werden und können diese keinesfalls ersetzen (Kroenke, Spitzer et al. 2010, Gierk, Kohlmann et al. 2014, Shedden-Mora, Gross et al. 2016). Fragebögen eignen sich neben der (Screening‑)Diagnostik (→DGPM-FK-KE 5) zusätzlich zur Beurteilung des Schweregrades und des Verlaufs von funktionellen Körperbeschwerden sowie natürlich für wissenschaftliche Zwecke.

Klinische Entscheidungshilfe 4

Siehe: DGPM-FK-KE 4

Klinische Entscheidungshilfe 5

Siehe: DGPM-FK-KE 5

Nutzen Sie auch kürzere Gesprächszeiten effizient, indem Sie bewährte Gesprächstechniken einsetzen (→DGPM-FK-KE 6). Bringen Sie beispielsweise psychosoziale Kontextfaktoren beiläufig und einfühlsam ins Gespräch und kommen Sie immer wieder auf die Körperbeschwerden zurück („tangentiale Gesprächsführung“).

Grundlegende Gesprächsmaßnahmen wie eine ruhige, freundliche Atmosphäre, eine laiengerechte Sprache und ein kurzes Abstimmen des Gesprächsinhaltes gelten im Grunde für alle Gespräche zwischen Arzt und Patient. Zu den grundlegenden Maßnahmen gehört auch das Ausräumen oder zumindest Verbessern von Kommunikationshindernissen wie „funktionelles Analphabetentum“ oder eine Sprachbarriere, z.B. durch graphisches Informationsmaterial, Dolmetscher oder Übersetzungs-Apps. Aktives Zuhören einschließlich aktiver Ermutigungs-, Rückversicherungs- und Strukturierungstechniken (z.B: WWSZ; Ask-Tell-Ask; NURSE, →DGPM-FK-KE 6) sollen eine authentische, zugleich aber effiziente Vermittlung von Informationen einerseits und Vertrauen andererseits ermöglichen. Eine indirekte, motivationale, tangentiale (anstatt einer frontalen, konfrontierenden) Gesprächsführung erkennt Beschwerdeklage, Ursachenvorstellungen, auch Zweifel und „Widerstände“ des Patienten als legitim an. Der ärztliche Gesprächsbeitrag besteht aus einem Wechsel zwischen eher beiläufigem Thematisieren psychosozialer Belastungen, Lob und Ansporn für funktionalere Einstellungen und Verhaltensweisen, und immer wieder Rückkehr zur Beschwerdeklage. Kurze Hinweise des Patienten auf emotionale und psychosoziale Schwierigkeiten ebenso wie Vorbehalte oder Ängste gegenüber Veränderungen werden vorsichtig als relevant markiert. D.h. die Hinweise werden nicht übergangen, sondern aufgegriffen und dem Patienten als bedeutsam zurückmeldet. Das geschieht durch „Spiegeln“, d.h. die empathische Wiedergabe dessen, was der Behandler gehört hat. Psychosoziale Hinweise werden zunächst eher beiläufig („tangential“) mit Begriffen aus dem Alltagserleben wie „Belastung“, „Überlastung“ oder „Stress“ empathisch aufgegriffen und wiederholt behutsam ins Gespräch gebracht, das sich aber im Kern um die körperlichen Beschwerden dreht (Rudolf und Henningsen 2003; Schäfert et al., 2008; Miller und Rollnick, 2009; Langewitz 2011). Vermittlungstechniken (z.B. Ask-before-Advice, Information Sequencing; Rückfragen; Teach Back; →DGPM-FK-KE 6) schließlich sollen Informationen so aufbereiten, dass die Patienten sie verstehen und annehmen können.

Die folgende Klinische Entscheidungshilfe (→DGPM-FK-KE 6) listet eine Reihe von bewährten Gesprächsführungstechniken auf, die eine gelingende Kommunikation überhaupt ermöglichen, erleichtern und effizienter machen. Sie drücken Interesse und Wertschätzung aus und helfen zugleich, das Gespräch zu strukturieren. Sie beziehen sich nicht nur auf den Gesprächsbeginn, sondern bereits auch auf spätere Aufgaben (z.B. Befundmitteilung und Psychoedukation; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 9 und DGPM-FK-Empfehlung 11).

Klinische Entscheidungshilfe 6

Siehe: DGPM-FK-KE 6

Eine qualitative Übersicht fand ganz überwiegend positive Effekte einer bewussten Kommunikation, z.B. auf Beschwerden, Zufriedenheit und Inanspruchnahmeverhalten von Patienten (Weiland et al., 2012). Ein spezielles Kommunikations-Training zum Umgang mit funktionellen Körperbeschwerden für Krankenhausärzte (empathische Exploration von Beschwerden und Kontextfaktoren, Beruhigung, Information, Vermittlung eines Erklärungsmodells, Kommunikation mit dem Hausarzt) führte zu effektiveren und patientenzentrierteren Gesprächsverläufen und wurde von den Ärzten als sehr hilfreich empfunden (Weiland et al., 2013 und 2015). Allgemeine Übersichten zur Arzt-Patienten-Kommunikation (siehe z.B. Langewitz, 2011; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015).

Machen Sie sich (und ggf. Ihrem Team) individuelle Besonderheiten und Therapiebedürfnisse aufgrund von Persönlichkeit, Geschlecht, Alter oder Herkunft/Kultur der Patienten bewusst.

Bestimmte (individuell sehr unterschiedliche) Konstellationen im Hinblick auf Persönlichkeit, Geschlecht, Alter oder Herkunft/Kultur können mit einer erhöhten Auftretenswahrscheinlichkeit von funktionellen Körperbeschwerden, einem erhöhten Chronifizierungsrisiko und besonderen Therapiebedürfnissen einhergehen. Zudem führen (beidseitige!) Vorerfahrungen, Fehlinterpretationen und Missverständnisse häufig zu Irritationen in der Kommunikation mit Ärzten, medizinischem Fachpersonal und anderen therapeutischen und pflegenden Berufsgruppen, aber auch Familien, Kollegen, Kostenträgern (Misstrauen, Kränkungen, Behandlungsabbrüche). Individuelle Besonderheiten und Bedürfnisse sollten daher spätestens bei Persistenz der Beschwerden über einige Wochen bewusst wahrgenommen und sowohl im Umgang mit den Patienten als auch bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden (siehe DGPM-FK-Empfehlung 7).

Persönlichkeit: Betroffene weisen beispielsweise tendenziell (aber längst nicht notwendigerweise!) depressive und ängstliche Symptome (z.B. Freudlosigkeit, Rückzug, Nervosität), Alexithymie und andere Affektregulationsschwierigkeiten (Schwierigkeiten beim Wahrnehmen, Ausdrücken und Regulieren von Gefühlen), negative Affektivität (negatives Selbstbild, Neigung zu „negativen“ Gefühlen und Interpretationen), katastrophierendes Denken (Neigung zu negativen und katastrophisierenden Interpretationen), einen unsicheren Bindungsstil (anklammerndes, ängstliches, vermeidendes, zurückweisendes oder verstricktes Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen) und eine hohe Identifikation mit der Krankenrolle bzw. typisches Krankheitsverhalten auf („illness behaviour“, z.B. Beobachtung des eigenen Körpers oder betonter Ausdruck von Beschwerden) (z.B. Henningsen et al. 2003; Waller und Scheidt, 2006; Duddu et al., 2006; Klaus et al., 2015; Pfeifer et al., 2016; Koelen et al., 2016, Frølund Pedersen et al.. 2016). Als Gründe dafür vermutet man zum kleineren Teil genetische Ursachen, überwiegend aber negative Lernerfahrungen bis hin zu einer erhöhten Rate an (Früh‑)Traumatisierungen (Tak et al., 2015; Häuser et al., 2015; Burke et al. 2017). Allerdings können „schwierige“ Verhaltensweisen von Patienten auch Reaktionen auf negative Vorerfahrungen im Gesundheitswesen darstellen, z.B. wenn sich bisherige Behandler unangemessen interesselos oder stigmatisierend verhalten haben („Sie haben nichts“, „Einbildung“, „Hysterie“, „Morbus Bosporus“). Patienten können dann (nachvollziehbarerweise) mit Ärger, Frust, Behandlerwechsel oder einer Verdeutlichungstendenz (Überbetonung der Beschwerden und dadurch bedingte Beeinträchtigungen) reagieren (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 11).

Geschlecht: Frauen sind sowohl in klinischen Populationen als auch in der Bevölkerung mindestens doppelt so häufig von funktionellen Körperbeschwerden, funktionellen Syndromen und somatoformen Störungen betroffen wie Männer; bei Hypochondrie ist der Unterschied am geringsten ausgeprägt (olde Hartman et al., 2009; Wittchen et al. 2011; Jacobi et al., 2014; Wolfe et al., 2013; Faro et al., 2016). Dafür werden teils biologische (z.B. Hormonabhängigkeit der Schmerzschwelle), überwiegend aber soziokulturelle Gründe (einschließlich unterschiedlicher Rollenerwartungen, höherer Traumatisierungsraten von Frauen und eines niedrigeren Inanspruchnahmeverhaltens von Männern) ins Feld geführt (zusammengefasst bei Hausteiner-Wiehle et al., 2011). Allerdings wird für die Prävalenz von Fibromyalgie in der Bevölkerung ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis angegeben, wohingegen in klinischen Populationen Frauen mit rund 80% besonders stark überwiegen (Wolfe et al., 2013). Das mag auch daran liegen, dass funktionelle Körperbeschwerden möglicherweise bei Frauen eher über-, bei Männern eher unterdiagnostiziert werden (Frantsve und Kerns 2007; Hausteiner-Wiehle et al., 2011;). Und schließlich spielt in der Versorgung funktioneller Körperbeschwerden auch das Geschlecht des Arztes eine gewisse Rolle; z.B. werden Erklärungsmodelle am häufigsten zurückgewiesen, wenn Patientinnen auf männliche Ärzte treffen (Frantsve und Kerns 2007; Hausteiner-Wiehle et al., 2011; Faro et al., 2016). Insgesamt wären mehr geschlechtspezifische Daten wünschenswert, aus Sicht von Männern, Frauen sowie Transgender-Personen, sowie spezielle Therapieangebote.

Kinder und Jugendliche: Erwachsene mit funktionellen Körperbeschwerden sollten auch deshalb eine gute Behandlung erfahren, damit die Erkrankungswahrscheinlichkeit ihrer Kinder sinkt. Ein Drittel bis ein Fünftel von Kindern und Jugendlichen leiden zumindest zeitweise unter funktionellen Beschwerden, die relativ stabile Prävalenz somatoformer Störungen liegt um 10%. Als Symptomatik finden sich bei Kleinkindern am häufigsten Bauchschmerzen, bei Schulkindern und Jugendlichen Kopfschmerzen vor Bauch- und Gliederschmerzen. Daneben gibt es Symptome wie muskuloskelettale Schmerzen, Synkopen, Hyperventilation oder neurologische Symptome. Die Prognose bei Kindern und Jugendlichen scheint nach bisherigen Studien im Vergleich zum Erwachsenenalter bei adäquater Behandlung etwas günstiger zu sein, es liegen aber kaum Langzeitdaten vor (Essau et al., 2000;Lieb et al., 2000 und 2002; Eminson 2007; Schulte und Petermann 2011; Kouijzer et al., 2013). Ein hohes Risiko für eine intergenerationelle Transmission von dysfunktionalen Gesundheitsüberzeugungen und Somatisierungsstörungen von Eltern auf ihre Kinder gilt als belegt (Craig et al. 2002, Craig et. al. 2004, Hotopf 2004, Marshall et al. 2007, van Tilburg et al. 2015). Eine Assoziation von funktionellen Körperbeschwerden bei Eltern und dem Auftreten dieser Störungen bei ihren Kindern wurde von Shraim et al. (2013) in einem systematischen Review beschrieben. Bei Eltern mit funktionellen Körperbeschwerden kann es daher sinnvoll sein, diese hinsichtlich möglicher Auswirkungen ihrer Beschwerden auf die Kinder aufzuklären (Psychoedukation), um das Risiko einer Weitergabe ungünstiger gesundheitsbezogener Einstellungen und Rollenmodelle zu minimieren (siehe DGPM-FK-Empfehlung 24).

Kinder und Jugendliche stellen keine Zielgruppe dieser Leitlinie dar. Erwachsene Patienten mit Kindern sollten jedoch befragt werden, ob die Kinder ebenfalls Symptome zeigen. In diesem Fall ist es sinnvoll, diese an Kolleg(inn)en mit der entsprechenden Fachexpertise (Kinder- und Jugendmedizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und ‑psychotherapie, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) zu überweisen, damit eine spezifische und umfassende entwicklungsphasen- sowie familien- und umfeldfokussierte Diagnostik eingeleitet wird, die z.B. auch den Blick auf Kindergarten und Schule einschließt. Auch eine Therapie findet bei Kindern und Jugendlichen im erweiterten Setting unter Einschluss des familiären Systems und Lebensumfelds, ggf. auch eines bestehenden Helfersystems, statt. Die Behandlung sollte Spezialist(inn)en mit entsprechender entwicklungspsychologischer Expertise vorbehalten sein und, wo sinnvoll, interdisziplinär erfolgen (s.o.). Der Rahmen für Diagnostik und Therapie ist abhängig von der Schwere und Dauer der Symptomatik, einer ggf. eingetretenen oder drohenden Teilhabebeeinträchtigung sowie dem Verlauf ambulant oder (teil‑)stationär.

Ältere Menschen: Körperliche Beschwerden generell (ohne nähere Spezifizierung, ob somatisch hinreichend erklärbar) nehmen analog zum Anstieg körperlicher Erkrankungen, Behinderungen und Medikation im Alter in der Bevölkerung zu (z.B. Steinhagen-Thiessen und Borchelt 1996). Auch „unerklärte“, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden (v.a. Schmerzen), erfasst mit Selbstauskunftsskalen, zeigen diesen Trend, wobei es hinsichtlich der Häufigkeit durchaus widersprüchliche Ergebnisse gibt (Übersichten bei Schneider und Heuft, 2011; Hilderink et al., 2013). In einigen Studien wurden somatoforme Störungen im engeren Sinne erhoben, wenngleich mit unterschiedlichen Methoden (Fragebogen oder strukturierte Interviews, teils bevölkerungsrepräsentativ, teils in der Primär- und Sekundärversorgung), mit im Alter eher abnehmenden Häufigkeiten (Schneider und Heuft, 2011; Hilderink, Collard et al. 2013,). Die 12-Monats-Prävalenz kriteriengemäß ausgeprägter somatoformer Störungen scheint bei Personen über 65 Jahren bei 4,1%, die Lebenszeitprävalenz bei 7,5% zu liegen (Andreas et al., 2017). Bei älteren Patienten kann allerdings die diagnostische Abgrenzung funktioneller Körperbeschwerden aufgrund von normalen oder vermeintlich normalen Alterserscheinungen, Multimorbidität und einer Multimedikation erschwert sein (Schneider und Heuft, 2011; Hilderink et al., 2013). Mehr Daten zu den Besonderheiten funktioneller Körperbeschwerden in den verschiedenen Lebensaltern und spezielle Therapieangebote für ältere Menschen wären wünschenswert.

Status/Herkunft/Kultur: Die Zugehörigkeit zu unteren sozialen Schichten scheint ein Prädiktor für chronische Schmerzen verschiedener bzw. weitverbreiteter Lokalisation zu sein (Brekke et al. 2002; Saastamoinen et al. 2005; Häuser et al. 2009). Erschöpfung/Neurasthenie scheint in Ländern mit höheren Einkommen häufiger als in ärmeren Ländern vorzukommen; für andere funktionelle und somatoforme Syndrome ist die prädisponierende und prognostische Bedeutung des sozioökonomischen Status ebenso wie weiterer soziodemographischer Merkmale wie Familienstand oder Beschäftigungsstatus letztlich nicht geklärt (Lieb et al., 2002; olde Hartman et al. 2009; Davies et al., 2009; Creed et al. 2011). Eine aktuelle holländische Studie fand einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Beschwerden und Life Events, nicht aber dem sozio-ökonomischen Status (Tak et al., 2015). Die Angabe mehrerer körperlicher Beschwerden („excessive symptom reporting“) scheint bei älteren, arbeitslosen, weniger gebildeten Menschen eher zuzunehmen (Ladwig et al., 2010). Eine abschließende Aussage zum Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status und der Art und Häufigkeit funktioneller Beschwerden kann noch nicht getroffen werden.

Funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden kamen und kommen in allen Epochen und Kulturkreisen vor, offenbar ohne systematische Unterschiede in ihrer Gesamt-Häufigkeit (Gureje et al. 1997; Kirmayer und Young 1998). Was sich aber unterscheidet, sind einerseits die Art bzw. Lokalisation der Beschwerden (z.B. Erschöpfung versus Schmerzen) und andererseits die Erklärungsmodelle der Patienten, außerdem die Definitionen und Klassifikationen des jeweiligen Gesundheitssystems. Beispielsweise geben nicht-westliche, nicht-weiße (und Nicht-Mittelschichts‑) Individuen eher somatische als psychische Beschwerden an, erleben sich weniger als Individuen, sondern als Teil einer Kollektivgesellschaft, drücken ihre Beschwerden anders aus, schreiben ihnen andere, z.B. magisch-religiöse Bedeutungen zu und bewältigen sie anders; zum kleineren Teil werden auch biologische Unterschiede (z.B. Schmerzschwelle) berichtet (Gureje et al. 1997; Kirmayer und Young 1998; Lee et al. 2000; Watson et al. 2005; Karasz et al. 2007; Kizilhan 2009; Erim und Glier 2011; Ma-Kellams 2014; Kizilhan 2016). Sogenannte „kulturgebundene“ Syndrome (“culture-bound syndromes“) treten nur in bestimmten Kulturkreisen auf; ihre Beschwerdevielfalt zeigt auch die Problematik konkreter Symptomlisten zur Diagnose somatoformer Störungen auf (z.B. Tseng 2006). Auch spezielle „funktionelle Syndrome“ wie die Multiple Chemikaliensensitivität oder die „Amalgamempfindlichkeit“ scheinen in bestimmten (westlichen) Ländern häufiger als in anderen aufzutreten (Hausteiner et al. 2005). Rückenschmerzen werden in Deutschland im Vergleich zu anderen Beschwerden deutlich häufiger und insgesamt etwa doppelt so häufig wie in Großbritannien beklagt, und zwar unabhängig von anderen Risikofaktoren (Raspe et al. 2004).

Trotz der interkulturell ähnlichen Häufigkeit treten funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden (v.a. Schmerzen) bei Menschen mit Migrationserfahrung und Migrationshintergrund (einschließlich Angehörige ethnischer Minderheiten, deren Familien seit mehreren Generationen im Land sind), v.a. aber bei Geflüchteten und Asylsuchenden überzufällig häufig auf, wahrscheinlich teilweise aufgrund kultureller Unterschiede, vor allem aber aufgrund verstärkter psychosozialer Herausforderungen und Stressoren (Kommunikationsprobleme, Fremdheit, Integration, Diskriminierung, Migration, Flucht, Traumata, körperliche Erkrankungen) (Kirkcaldy et al. 2006; Dinos et al. 2009; van den Berg et al. 2009; van der Meulen et al. 2009; Schouten et al., 2009; Erim und Glier 2011; Rohlof et al., 2014; Kizilhan 2016; Morina et al., 2018; Dingoyan et al., 2017). Erste Vorschläge für eine bessere psychiatrisch-psychosomatische Versorgung der steigenden Anzahl von Migranten und Flüchtlingen in Deutschland gibt es bereits (Zollmann et al., 2016; Schneider et al., 2017; Joksimovic und Kruse, 2017). Dabei ist aber auch auf die große (genetische, biografische, soziale, ökonomische und kulturelle) Heterogenität von Menschen mit Migrationshintergrund zu achten: Beispielsweise gibt es auch das Phänomen, dass junge und gesunde, vor allem offiziell geförderte Arbeitsmigranten überdurchschnittlich gesund sind (Positivselektion; „healthy migrant effect“); in späteren Lebensjahren kommt es aber durch Lebens- und Arbeitsbedingungen zu einer höheren Morbidität im Vergleich zur autochthonen Bevölkerung (Kirkcaldy et al. 2006; Knipper und Bilgin 2010).

Auch wenn belastende körperliche Beschwerden in bestimmten Konstellationen häufiger auftreten und daher individuelle Unterschiede bzgl. Erkrankungsrisiko, Prognose und Therapiebedürfnissen beachtet werden müssen: Umkehrschlüsse, dass etwa bei ängstlich-anklammernden Personen, Frauen oder Migranten vorschnell von einer funktionellen Genese ausgegangen wird, dagegen bei souveränen Personen, Männern, oder Nicht-Migranten nicht, sind nicht gerechtfertigt und können potenziell gefährlich sein.

DGPM-FK-KKP 8.1: Gehen Sie bei der weiteren apparativen und laborchemischen Diagnostik systematisch (im Hinblick auf Indikation, Nutzen und Risiken wohlüberlegt und gezielt), gestuft und nicht redundant vor. Ziel ist nicht, für alle Beschwerden eindeutige Ursachen zu benennen (das kann auch die moderne Medizin nicht immer), sondern abwendbar gefährliche Verläufe (z.B. Karzinom, Suizidalität) auszuschließen und Handlungsbedarf zu erkennen.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 8.2: Wiederholen Sie klinisch-körperliche Untersuchungen ggf. in regelmäßigen Abständen, auch um Warnzeichen für körperliche Erkrankungen oder evtl. Folgeschäden vorausgegangener Passivierung oder Fehlbehandlungen zu erkennen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 8.3: Vermeiden Sie wiederholte, vor allem invasive technische Zusatzuntersuchungen, wenn sie hauptsächlich dazu dienen sollen, den Patienten oder auch Sie selbst zu beruhigen.
(starker Konsens)

Kommentar

Gehen Sie bei der weiteren apparativen und laborchemischen Diagnostik systematisch (im Hinblick auf Indikation, Nutzen und Risiken wohlüberlegt und gezielt), gestuft und nicht redundant vor. Ziel ist nicht, für alle Beschwerden eindeutige Ursachen zu benennen (das kann auch die moderne Medizin nicht immer), sondern abwendbar gefährliche Verläufe (z.B. Karzinom, Suizidalität) auszuschließen und Handlungsbedarf zu erkennen. Wiederholen Sie klinisch-körperliche Untersuchungen ggf. in regelmäßigen Abständen, auch um Warnzeichen für körperliche Erkrankungen oder evtl. Folgeschäden vorausgegangener Passivierung oder Fehlbehandlungen zu erkennen.

Der Umgang mit (somatischer) Diagnostik muss bei Verdacht auf funktionelle Körperbeschwerden besonders gut reflektiert erfolgen:

• Viele Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden wünschen sich Gewissheit durch weiterführende Untersuchungen bzw. Überweisungen zu anderen Fachdisziplinen (Kravitz et al. 2003, van der Weijden et al. 2003, Peck, Ubel et al. 2004, van Bokhoven et al. 2006) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7).
• Ärzte haben oft das Gefühl, von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden kontrolliert und in Hinblick auf weitere Diagnostik und entsprechende Überweisungen unter Druck gesetzt zu werden (Peters et al. 1998, Chew-Graham und May 1999, Wileman et al. 2002) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7).
• Untersuchungen führen aber nicht zwangsläufig zu einer Beruhigung, zu einer Reduktion von Angst bzw. zu einer höheren Zufriedenheit (van Bokhoven et al. 2009, Rolfe und Burton 2013) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 5).
• Meistens geht die Initiative für somatische Diagnostik von Ärzten aus (Ring et al. 2004, Warner et al. 2017).
• Diagnostik kann aber aufgrund falsch-positiver und auch falsch-negativer Befunde oder direkter Komplikationen (z.B. Strahlenbelastung, Kontrastmittelreaktion, Infektion, Perforation) dem Patienten erheblich schaden (Kouyanou et al. 1997, van Bokhoven et al. 2012)(siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 24).
• Mit einer Überdiagnostik ist auch die Gefahr der Überbewertung oder Fehlinterpretation von unspezifischen somatischen Befunden, Zufalls-/Bagatell-/Teilbefunden (z.B. im Kernspin) und Normvarianten verbunden (Schiltenwolf 2006) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 24).
• Die daraus entstehenden ökonomischen Folgen für das Gesundheitssystem sind enorm (Reid et al. 2002, Bermingham et al. 2010, Cassel und Guest 2012).
• Eine langwierige, rein organische Ausschlussdiagnostik kann zur somatischen Fixierung des Patienten führen, die ein späteres Thematisieren psychosozialer Faktoren erschwert (Brett et al. 2012, Hausteiner-Wiehle et al. 2012, Mann und Wilson 2013, Kroenke 2014).

Die Diagnostik sollte daher systematisch, im Hinblick auf Indikation, Nutzen und Risiken wohlüberlegt und gezielt erfolgen, dabei gestuft, nicht redundant und verantwortlich begrenzt. Die erhobenen Befunde sollen klug interpretiert und schließlich auch mit dem Patienten entängstigend besprochen werden (Giroldi et al. 2014) (siehe DGPM-FK-Empfehlung 9 und DGPM-FK-Empfehlung 11). Das wesentliche Ziel der Diagnostik ist das Erkennen behandlungsbedürftiger Erkrankungen, vor allem abwendbar gefährlicher Verläufe. In der Regel gelten hier die Leitlinien-Empfehlungen zur Basisdiagnostik bei bestimmten Beschwerden oder Beschwerdekomplexen bzw. Syndromen (siehe DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien).

Allerdings gibt es in der Praxis oft andere Gründe für die Veranlassung von Untersuchungen, unter anderem die persönliche Praxis-Routine, empfundener Zeitdruck, Schwierigkeiten, diagnostische Unsicherheit auszuhalten, juristische Absicherung, Wunsch des Patienten sowie andere persönliche (taktische) Überlegungen (Epstein und McNeil 1986, Hartley et al. 1987, van der Weijden et al. 2002, van Bokhoven et al. 2012, Rolfe und Burton 2013). Vielen dieser Motive gemein ist dennoch die meist von Arzt und Patient geteilte (nachvollziehbare) Sorge bzw. Angst, eine (schwerwiegende) organische Ursache für die Beschwerdesymptomatik zu übersehen.

Bei der Diagnostik von funktionellen Körperbeschwerden zeigen Daten aus Holland, dass in 8,8% der Fälle, in denen Patienten mit einer Vordiagnose von funktionellen Körperbeschwerden genauer nachuntersucht wurden, diese Diagnose korrigiert werden musste. In Verlaufsuntersuchungen zeigte sich allerdings, dass sich nur in 0,5% der Fälle, in denen die Diagnose funktioneller Körperbeschwerden sorgfältig geprüft vergeben wurde, diese sich als falsch herausstellte (Eikelboom et al. 2016, Henningsen 2018b)(siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 10).

Es ist sinnvoll, vor allem, wenn im Verlauf der Behandlung neue Beschwerden auftreten oder die vorhandenen Beschwerden eine relevante Veränderung/Verschlechterung zeigen, die „funktionelle Diagnose“ der Beschwerden kritisch zu hinterfragen, eine erneute körperliche Untersuchung durchzuführen und durch eine (wiederum sinnvolle) Labor- oder apparative Diagnostik bzw. durch Hinzuziehen anderer Fachkollegen zu ergänzen (Olde Hartman et al. 2013). (Wiederholte) körperliche Untersuchungen dienen dem Erkennen von Befundänderungen (einschließlich körperlicher Folgeschäden wie Fixierung von Fehlhaltungen, Kontrakturen, Muskelabbau, starke Gewichtsab- bzw. -zunahme, aber auch Warnzeichen evtl. neu auftretender Krankheiten) sowie der Beruhigung des Patienten und der Vertiefung der Arzt-Patient-Beziehung (→DGPM-FK-KE 1). Außerdem sind sie kostengünstig.

Vermeiden Sie wiederholte, vor allem invasive technische Zusatzuntersuchungen, wenn sie hauptsächlich dazu dienen sollen, den Patienten oder auch Sie selbst zu beruhigen.

Um Ärzte in diesem Spannungsfeld für das Thema zu sensibilisieren und entsprechend zu unterstützen, aber auch, um begrenzte Mittel in der Solidargemeinschaft sinnvoll einzusetzen, wurde 2012 in den USA von der ABIM Foundation (American Board of Internal Medicine) die „Choosing Wisely“-Initiative gegründet . Hintergrund der Initiative ist es, Patienten wie auch Behandler über die Thematik einer evidenzbasierten und rationalen diagnostischen Entscheidungsfindung zu informieren und zu einer verbesserten Kommunikation untereinander zu ermutigen, mit dem Ziel, unnötige Diagnostik und Behandlungen im Gesundheitssystem zu verhindern. Im Rahmen der Initiative wurde eine Kategorie geschaffen mit dem Namen „Five things physicians and patients should question“. Die teilnehmenden Fachgesellschaften wurden hierfür gebeten, jeweils eine Liste mit mindestens fünf in der jeweiligen Fachdisziplin häufig vorkommenden Untersuchungen, Therapieangeboten oder anderen Leistungen zu erstellen und deren Nutzen evidenzbasiert zu reevaluieren (z.B. Verschreibung von Antibiotika und Opiaten, Anordnung von Bildgebung). Die entsprechenden Empfehlungen der Fachgesellschaften sind der Allgemeinheit kostenfrei im Internet über die Initiative zur (intendierten Diskussion zur) Verfügung gestellt (Cassel und Guest 2012, ABIM Foundation 2017). Im Rahmen der „Choosing wisely“-Initiative wurde eine Telefonbefragung von 900 US-amerikanischen Allgemeinärzten und Spezialisten durchgeführt. Es zeigte sich, dass der Mehrheit der Ärzte die Problematik einer unnötigen Diagnostik und Therapie bekannt war (73%), und diese sich bewusst darüber waren, ihre Patenten vor unnötigen Untersuchungen (und auch Therapien) schützen zu müssen (66%). Obwohl die Mehrheit der befragten Behandler (70%) der Meinung war, dass die meisten Patienten nach Aufklärung über eine als unnötig erachtete Diagnostik die Untersuchung nicht mehr machen lassen wollten, gaben dennoch mehr als die Hälfte (53%) der befragten Ärzte an, nicht indizierte Untersuchungen zu veranlassen, wenn der Patient auf diese bestehe. Von den befragten Behandlern gaben zudem 47% an, dass Ihre Patienten mindestens einmal pro Woche nach einer weiterführenden Diagnostik fragten und 72% der Ärzte gaben an, dass ein „normaler“ Arzt mindestens einmal in der Woche eine unnötige Untersuchung veranlasst (ABIM Foundation 2014).

Auch in nationalen und internationalen Leitlinien (zu noch nicht näher bezeichneten Beschwerden, zu funktionellen Beschwerden oder Syndromen, aber auch zu differenzialdiagnostisch relevanten Erkrankungen) wird versucht, sich dem Thema einer rationalen Diagnostik evidenzbasiert zu nähern und durch entsprechende Empfehlungen Entscheidungshilfen für den klinischen Alltag zur Verfügung zu stellen (zum Beispiel: National Guideline Clearinghouse2011, Nationale Versorgungs-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2017, S3-Leitlinie Fibromyalgie, 2017).

Um sich schnell und übersichtlich evidenzbasierte Informationen über diagnostische Tests und Untersuchungen zu verschaffen, wurden zudem in den letzten Jahren vermehrt sogenannte Faktenboxen („Fact boxes“) entwickelt. Diese stellen, sowohl für Behandler aus auch für Patienten verständlich, wissenschaftliche Ergebnisse zu Nutzen, Risiken, Schaden und Nebenwirkungen anschaulich und graphisch aufgearbeitet dar z.B. (AOK Bundesverband, Max-Planck-Gesellschaft, Gigerenzer und Kolpatzik 2017).

Zusammenfassend ist eine angemessene Organdiagnostik, ggf. auch (fach‑)spezifische Diagnostik, bei entsprechender Beschwerde- bzw. Symptomkonstellation zum Erkennen/Ausschließen einer zugrundeliegenden organischen Pathologie, zum Erkennen von abwendbar gefährlichen Verläufen, zur differentialdiagnostischen Einordnung der Symptome und zur Identifikation von Komorbiditäten immer notwendig (Hinson und Haren 2006, Stone 2009, Stone und Carson 2011, Mann und Wilson 2013, Evens et al. 2015, Nationale Versorgungs-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2017). Auf medizinisch notwendige und sinnvolle Untersuchungen sollte nicht verzichtet, aber ein geeignetes diagnostisches Prozedere mit Zurückhaltung und Bedacht durchgeführt werden, um Schaden für den Patienten durch übersehene Erkrankungen, aber auch durch Ängstigung und Untersuchungsrisiken zu vermeiden („Primum non nocere“). Die Herausforderung für Ärzte bei der Behandlung von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden (und damit auch die Kunst) ist es folglich, eine Balance zu finden zwischen einer angemessenen Diagnostik mit (für Arzt und Patient) zufriedenstellender Erklärbarkeit der Beschwerden und einer entsprechender Beruhigung des Patienten (und oftmals auch des Arztes selbst) (Salmon et al. 2004, Hatcher und Arroll 2008; van Bokhoven et al. 2009, Evens et al. 2015)) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 3). Daher ist gute somatische Kompetenz, ggf. über entsprechende Kooperation, ein zwingender Bestandteil im kompetenten Umgang mit funktionellen Körperbeschwerden.

DGPM-FK-KKP 9.1: Kündigen Sie ggf. notwendige Untersuchungen beruhigend an. Verweisen Sie, wenn angebracht, schon im Vorfeld auf die hohe Wahrscheinlichkeit eines altersentsprechenden Normalbefundes.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.2: Erklären Sie ggf., warum bestimmte Untersuchungen NICHT notwendig sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.3: Ordnen Sie (auch von auswärts mitgebrachte) frühere Befunde, Zufalls- oder Bagatellbefunde ohne weitere diagnostische oder therapeutische Bedeutung normalisierend ein.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.4: Bei mehreren Untersuchungen, die sich über längere Zeit erstrecken, können zwischenzeitliche „Bilanzierungsgespräche“ sinnvoll sein, die die bisherigen Untersuchungen zusammenfassen und bewerten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.5: Besprechen Sie erhaltene Befunde (Laborwerte, Röntgenbilder etc.) in laiengerechter Sprache, mit Formulierungen, die die Patienten beruhigen, informieren und motivieren, anstatt zu riskieren, sie zu verwirren und zu ängstigen. Stellen Sie durch Rückfragen sicher, dass die Informationen korrekt verstanden wurden.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 9.6: Nutzen Sie sowohl bei der Ankündigung als auch bei der Besprechung von Untersuchungen geeignetes Informationsmaterial, mit dem z.B. ein EKG oder eine Darmspiegelung in Bildern, in einfacher Sprache, ggf. auch in einer Fremdsprache erklärt werden.
(starker Konsens)

Kommentar

Falls technisch-apparative Untersuchungen oder Eingriffe indiziert sind, ist es wichtig, diese rechtzeitig, transparent und angstmindernd mit dem Patienten (und gegebenenfalls auch mit Mitbehandlern (vor‑)zubesprechen). Auch die spätere Interpretation von Untersuchungsergebnissen sollte beruhigend, nicht ängstigend erfolgen (Widder et al. 2007; Burton et al., 2015). Dabei sollten insbesondere Normvarianten, Bagatellbefunde und psychophysiologische Körperreaktionen (z.B. Zittern und Schwitzen bei Angst) klar von krankheitsspezifischen oder weitere Untersuchungen erfordernden Befunden abgegrenzt und dem Patienten auch entsprechend erläutert werden.

Bei Patienten mit dissoziativen Anfällen führte beispielsweise eine standardisierte Anfallsabklärung mit engmaschigem Feedback über die beruhigenden Ergebnisse an die Patienten zur Anfallsreduktion und zu verbesserter Stimmung (Drane et al., 2016). Bei Patienten mit Herzbeschwerden besserte die ausführliche Erklärung einer Untersuchung mit Erläuterung der Bedeutung wahrscheinlich unauffälliger Ergebnisse sowohl die Patientenzufriedenheit als auch die Beschwerden selbst (!) nachhaltig; teilweise konnte dieser Effekt sowohl durch Beratung als auch durch eine Informationsbroschüre erreicht werden (Petrie et al. 2007; Arnold et al., 2009; Hicks et al., 2014; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 11).

Die hohe Wertigkeit von beruhigenden Informationen bzw. beruhigend und motivierend dargebrachten Inhalten spiegelt sich auch in den negativen Auswirkungen von beängstigend formulierten Nocebobotschaften im Vergleich zu positiv formulierten Motivations-, wenn man so will „Placebobotschaften“ wider (Häuser et al., 2012, Arnold et al., 2014, Greville-Harris und Dieppe 2015). Dabei sollten insbesondere positive, entkatastrophisierende Formulierungen gewählt werden (z.B. „Ihr Herz schlägt kraftvoll und regelmäßig – das EKG ist völlig in Ordnung“). Mehrmals zwischendurch und vor allem am Ende des Gesprächs soll sichergestellt werden, dass die Patientin alles verstanden hat (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7 und →DGPM-FK-KE 6). Technische Untersuchungen selbst hingegen können Patienten kaum oder nur kurz beruhigen – sie tragen allenfalls zur Beruhigung der Ärzte bei (van Ravensteijn et al., 2012; Rolfe und Burton, 2013; Kroenke, 2013; Petrie und Sheriff, 2014).

Als nützliche Strategien zur Befund- und auch zur Diagnosemitteilung (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 3 und DGPM-FK-Empfehlung 11) wurden die „Normalisierung mit effektiver Erklärung“ bzw. die „rationale Erklärung“ vorgeschlagen, die dem Patienten erfahrbare Beschwerdemechanismen vermitteln, die auf seinen Sorgen gründen und sowohl körperliche als auch psychobehaviourale Faktoren erklärend miteinander verbinden (Dowrick et al., 2004; Holt et al., 2015; Burton et al., 2015). Befundmitteilungen sollten ebenfalls sowohl affektiv (Empathie) als auch kognitiv (Sachinformationen) rückversichernd wirken (Pincus et al., 2013; Hasenbring und Pincus, 2015; Burton et al. 2015). Normalisierung ohne Erklärungen (Betonung des negativen Untersuchungsbefundes mit Verneinung einer Erkrankung, nur rudimentäre Beruhigung), Normalisierung mit ineffektiven Erklärungen (Erläuterung körperlicher Mechanismen, aber unverbunden mit den Sorgen des Patienten), zurückweisende Erklärungen (die die Realität der Beschwerden nicht anerkennen und ihre „Einbildung“ suggerieren), kollusive Erklärungen (die lediglich eine unkritische Zustimmung des Behandlers zum Erklärungsmodell des Patienten darstellen), rein psychosomatische Erklärungen (die den Ursprung der Beschwerden rein in Problemen oder Konflikten verorten) sowie rein biomedizinische Erklärungen (die sich oft nur auf Zufalls- oder Bagatellbefunde stützen, keine adäquate biomedizinische Therapie rechtfertigen und zur Vernachlässigung psychosozialer Einflussfaktoren führen) wurden als ungünstig identifiziert (Salmon et al. 1999; Dowrick et al., 2004; Holt et al., 2015; Burton et al., 2015). Negative, rein auf Akzeptanz abzielende Aussagen („Damit müssen Sie sich abfinden.“ “Man weiß nicht, was es ist, muss aber auch nichts tun.“) missachten zumindest bei komplizierten Verläufen den Leidensdruck der Betroffenen und eignen sich allenfalls bei leichten Befindlichkeitsstörungen, deren benigner Spontanverlauf so gut wie sicher ist (Burton et al., 2015). Bei der Verwendung von Informationsmaterialien sollte darauf geachtet werden, dass viele Menschen "funktionale Analphabeten" sind und nur wenig Leseverständnis aufweisen. Das gilt nicht nur für Migranten mit schlechten Deutschkenntnissen. Abhilfe können – abgesehen von der eigenen Kreativität (Zeichensprache!) und Dolmetschern – z.B. auch Erklär-Videos oder Bilderbücher für Kinder und Analphabeten schaffen (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 11).

Insbesondere bei chronischen Verläufen können regelmäßige „Bilanzierungsdialoge“ (“Status consultations“) durchgeführt werden (Vedsted et al., 2002; Fink et al. 2002; Bahrs 2007). Sie erleichtern die Strukturierung der Langzeitversorgung von Patienten mit funktionellen und Körperbeschwerden und anderen chronischen Gesundheitsproblemen. Bilanzierungsdialoge benötigen einen eigenen Rahmen, d.h. die Routinesituation sollte gezielt verlassen werden, um analog zum Erstgespräch Chancen zur Neuorientierung zu suchen.

DGPM-FK-KKP 10.1: Dokumentieren Sie – auch zur Verlaufsbeobachtung für sich selbst und andere Behandler – wichtige Befunde für ein möglichst klares Bild relevanter Problembereiche einschließlich psychosozialer Kontextfaktoren.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.2: Achten Sie dabei insbesondere auf (neue) Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder ein Chronifizierungsrisiko (→DGPM-FK-KE 7) und leiten Sie daraus eventuellen Handlungsbedarf ab.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.3: Achten Sie auch auf günstige Prognosefaktoren und leiten Sie daraus geeignete therapeutische Anknüpfungspunkte ab (→DGPM-FK-KE 7).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.4: Prüfen Sie Ihr eigenes Erklärungsmodell für die Beschwerden, z.B. in Form einer Verdachtsdiagnose.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.5: Beobachten Sie, wo Sie selbst noch diagnostische Bedenken oder Ängste haben, und wie begründet diese sind; denken Sie dabei an die hohe Wahrscheinlichkeit funktioneller Beschwerden und an die Möglichkeit des abwartenden Offenhaltens, ohne dass sofort Gefahr droht.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.6: Prüfen Sie, inwiefern die Kriterien einer spezifischen funktionellen oder somatoformen Störung erfüllt sind, Krankheitswert und Handlungsbedarf bestehen (→DGPM-FK-KE 8).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.7: Achten Sie dabei auf mögliche körperliche und psychische Komorbiditäten und vergeben Sie ggf. mehrere Diagnosen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 10.8: Falls keine eindeutige Diagnose besteht, wählen Sie Symptom („R“)- oder Inanspruchnahme („Z“)- Verschlüsselungen (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, psychosoziale Umstände) anstatt Verlegenheitsdiagnosen (→DGPM-FK-KE 8).
(starker Konsens)

Kommentar

Dokumentieren Sie – auch zur Verlaufsbeobachtung für sich selbst und andere Behandler – wichtige Befunde für ein möglichst klares Bild relevanter Problembereiche einschließlich psychosozialer Kontextfaktoren. Achten Sie dabei insbesondere auf Warnhinweise für abwendbar gefährliche Verläufe oder ein Chronifizierungsrisiko (→DGPM-FK-KE 7) und leiten Sie daraus eventuellen Handlungsbedarf ab. Achten Sie auch auf günstige Prognosefaktoren und leiten Sie daraus geeignete therapeutische Anknüpfungspunkte ab.

Um sich ein Bild über den Schweregrad der Beschwerden zu machen und ggf. geeignete Maßnahmen einzuleiten, sollten zunächst die zusammengetragenen (subjektiven) Beschwerden und Problembereiche ebenso wie die (objektiven) Symptome ggf. in Gruppen sortiert (z.B. gastrointestinal, kardiovaskulär, neurologisch, psychopathologisch, psychosozial) und den objektiv erhobenen körperlichen Befunden gegenübergestellt werden (Braun, Mader et al. 2005 ; Smith und Dwamena et al., 2007; Hatcher and Arroll 2008). Für die allgemeine Einordnung von Beschwerden hat sich in der Allgemeinmedizin die sogenannte „programmierte Diagnostik“ durchgesetzt. Hierbei unterscheidet man im diagnostischen Prozess eine Beschwerde-Klassifizierung nach Symptomen, Symptomgruppen, Krankheitsbildern und nach Diagnosen (Braun, Mader et al. 2005). Dabei sollte – nach der Logik der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; zugänglich über die DIMDI-Webseiten) zumindest orientierend auch das resultierende Teilhabe- und Funktionsniveau eingeschätzt werden (subjektiv: „Wie viel Prozent von Ihrer üblichen Leistungsfähigkeit haben Sie zur Zeit?“ und objektiv in Bezug auf Teilhabe, Bewegungsradius, Arbeitsfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens). Objektive Beschreibungen sowohl des körperlichen als auch des psychischen Befundes zusammen mit inzwischen vorliegenden laborchemischen oder apparativen Untersuchungen können mit den subjektiven Angaben des Patienten übereinstimmen oder diskrepant dazu sein – beide Aspekte sind jedoch für die Einschätzung des Krankheitswerts und zur Verlaufsbeurteilung wichtig und nicht zuletzt zur juristischen Absicherung gut zu dokumentieren.

Zwei Aspekte sind dabei von besonderer Bedeutung:

• Warnhinweise auf einen möglicherweise gefährlichen Verlauf, meist verbunden mit unmittelbarem Handlungsbedarf;
• Kontextfaktoren, die den Verlauf der Beschwerden in negativer oder auch in positiver Weise beeinflussen können, also eine Chronifizierungsgefahr bzw. Gesundungschancen beinhalten.

Warnhinweise für abwendbar gefährliche Verläufe bezeichnet man üblicherweise als „red flags“(→DGPM-FK-KE 7). Jeder Arzt muss diese kennen. Bei funktionellen Körperbeschwerden soll insbesondere auf erhebliche körperliche Folgen von Schonung und Vermeidung (→DGPM-FK-KE 1 und DGPM-FK-KE 7) sowie auf schwere psychische Belastung geachtet werden, bin hin zu Suizidgedanken oder ‑plänen. Darüber hinaus gelten natürlich die Warnhinweise für differenzialdiagnostisch relevante definierte organische Erkrankungen (z.B. Probleme mit Stuhlgang und Wasserlassen bei Rückenschmerzen, Blut im Stuhl bei gastrointestinalen Beschwerden), die in dieser Leitlinie nicht umfassend aufgeführt werden können. Sie sind in den jeweiligen relevanten Leitlinien gut sichtbar aufgeführt (siehe DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien).

Kontextfaktoren, die den Beschwerdeverlauf positiv beeinflussen können, sind zum Beispiel individuelle Ressourcen, funktionale Bewältigungsstrategien oder eine günstige Konstellation im Umfeld des Patienten (Familie, Freunde, Arbeitsplatz), aber auch günstiges Arztverhalten („Schutzfaktoren“; →DGPM-FK-KE 7). Man spricht hier von „green flags“. Kontextfaktoren, die den Beschwerdeverlauf negativ beeinflussen können, sind dementsprechend fehlende individuelle Ressourcen, dysfunktionale Bewältigungsstrategien oder ungünstige Umfeldbedingungen („Risiko-“ oder „Chronifizierungsfaktoren“). Dazu gehört auch ungünstiges Arztverhalten, das zu einer „iatrogenen Somatisierung“ bzw. „iatrogenen Chronifizierung“ führen kann, indem z.B. Krankheitsbefürchtungen genährt oder passives Verhalten gefördert werden. Man nennt solche Faktoren „yellow flags“. (In der Nationalen Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ werden außerdem von den Beschäftigten subjektiv empfundene rückenspezifische Belastungen am Arbeitsplatz als „blue flags“ , objektivierbare ungünstige rückenspezifische soziale Rahmenbedingungen seitens der Arbeitgeber bzw. der Versorgungssysteme oder objektiv messbare rückenspezifische Arbeitsplatz-Faktoren als „black flags“ bezeichnet. Sie werden hier nicht gesondert aufgeführt).

Sowohl Schutz- als auch Risikofaktoren (→DGPM-FK-KE 7) tragen entscheidend zum Krankheitswert bzw. Schweregrad und zur Prognose funktioneller Störungen bei (olde Hartmann et al., 2009; Henningsen et al. 2018b). Sie sind das Bindeglied zwischen Diagnostik und Therapie und sollten erfasst, bei der Schweregradeinschätzung berücksichtigt und je nachdem gefördert oder modifiziert werden (siehe detaillierte Empfehlungen zu Diagnostik oben und Therapie unten).

Klinische Entscheidungshilfe 7

Siehe: DGPM-FK-KE 7

Exkurs: Suizidalität bei funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden
Suizidgedanken, latente und manifeste Suizidalität sind unterschätzte Risiken bei Patienten mit funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden. Natürlich steigt das Risiko stark mit der Beschwerdedauer, der Belastung durch die Beschwerden, und der Art und Anzahl von Komorbiditäten an – am gefährdetsten sind Patienten mit kritieriumsgemäß ausgeprägten funktionellen und somatoformen Störungen und mit psychischen, v.a. depressiven Begleiterkrankungen. Passive Todeswünsche kommen bei rund der Hälfte, konkrete Suizidgedanken bei rund einem Drittel der Patienten mit somatoformen Störungen vor; 13–18% haben in ihrem bisherigen Leben schon einen Selbstmordversuch verübt (Wiborg et al., 2013; Kämpfer et al., 2016; Guipponi et al., 2017). Auch bei Fibromyalgie scheint ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken, Suizidversuche und Suizide zu bestehen (z.B. bevölkerungsbasierte Daten aus Taiwan zu Suizidalität bei Fibromyalgie von Lan et al., 2016; Metaanalyse über Suizidalität bei chronischen Schmerzen einschließlich unerklärter Schmerzen und Fibromyalgie von Calati et al., 2015). Beim Reizdarm-Syndrom besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Suizidalität, aber ähnlich bzw. sogar etwas geringer als bei anderen chronischen abdominellen Schmerzen (Spiegel et al., 2007). Um diese gefährlichste Komplikation bei funktionellen Körperbeschwerden nicht zu übersehen und die Patienten vor einem Suizid zu schützen, muss Suizidalität bedacht, mit Screeningfragen (→DGPM-FK-KE 5) erfasst und in einem Gespräch überprüft und möglichst ausgelenkt werden. Zum Beispiel:

• Haben Sie sich in der letzten Zeit manchmal gewünscht, lieber tot zu sein oder sich sogar selbst das Leben zu nehmen? Haben Sie dafür schon konkrete Pläne gemacht oder Vorkehrungen getroffen? Haben Sie jemandem davon erzählt; gibt es jemanden, mit dem Sie Ihre Sorgen teilen können? Gibt es etwas, worauf sie sich in naher Zukunft freuen?
• Viele Menschen haben in Krisensituationen solche Gedanken, aber es gibt immer einen Ausweg. Ich möchte Sie in drei Tagen noch einmal sehen – können Sie mir bis dahin versprechen, sich nichts anzutun? Und bei besonders traurigen Gedanken oder drängenden Selbstmordgedanken die Telefonseelsorge anzurufen bzw. sich in der psychiatrischen Klinik vorzustellen? Hier sind die Telefonnummern – da ist Tag und Nacht eine erfahrene Person erreichbar. Gibt es jemanden, der sie jetzt abholen kann?

Bei latenter Suizidalität ohne drängende bzw. konkrete Suizidabsicht ist ein Anti-Suizid-Pakt hilfreich, bei dem der Patient dem Arzt mit einem Handschlag verspricht, sich bis zum nächsten (möglichst zeitnahen) Kontakt nichts anzutun bzw. sich bei akuter werdenden Suizidgedanken an eine Psychiatrie oder einen Kriseninterventionsdienst zu wenden. Hilfreich sind hierfür die Vermittlung zwischenmenschlicher Kontakte (z.B. von einem Angehörigen oder Freund abholen lassen), aber auch Kenntnisse und Informationsmaterial über lokale und überregionale Krisenhilfen:

• Telefonseelsorge (kostenfrei unter 0800/111 0 111; 0800/111 0 222; 116 123; auch per Mail oder Chat auf www.telefonseelsorge.de)
• U25 Mailberatung für Kinder und Jugendliche mit Suizidgedanken (www.u25-deutschland.de)
• Viele regionale Angebote wie z.B. DIE ARCHE München, Suizidprävention und Hilfe in Lebenskrisen e.V. (Tel.: 089/33 40 41; www.die-arche.de)

Prüfen Sie Ihr eigenes Erklärungsmodell für die Beschwerden, z.B. in Form einer Verdachtsdiagnose. Beobachten Sie, wo Sie selbst noch diagnostische Bedenken oder Ängste haben, und wie begründet diese sind; denken Sie dabei an die hohe Wahrscheinlichkeit funktioneller Beschwerden und an die Möglichkeit des abwartenden Offenhaltens, ohne dass sofort Gefahr droht. Prüfen Sie, inwiefern die Kriterien einer spezifischen funktionellen oder somatoformen Störung erfüllt sind (→DGPM-FK-KE 8), Krankheitswert und Handlungsbedarf bestehen. Achten Sie dabei auf mögliche körperliche und psychische Komorbiditäten und vergeben Sie ggf. mehrere Diagnosen. Falls keine eindeutige Diagnose besteht, wählen Sie Symptom („R“)- oder Inanspruchnahme („Z“)- Verschlüsselungen (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, psychosoziale Umstände) anstatt Verlegenheitsdiagnosen (→DGPM-FK-KE 8).

Am Ende resultiert eine Liste ausgeschlossener Diagnosen, wahrscheinlicher oder weniger wahrscheinlicher Verdachtsdiagnosen, evtl. auch eine bereits gesicherte Hauptdiagnose sowie ggf. eine Liste therapierelevanter Komorbiditäten. Eine (Verdachts‑)Diagnose spiegelt dabei das (derzeit) wahrscheinlichste Erklärungsmodell des Arztes für die Beschwerden wider. Sie sollte nicht „vom Schlimmsten“ ausgehen und darf sich nicht an eigenen Ängsten oder wirtschaftlichen Motiven orientieren, sondern sollte aus dem dokumentierten Befund und statistischen Wahrscheinlichkeiten nachvollziehbar sein (selbst wenn der Arzt im Stillen seltene und gefährliche Differenzialdiagnosen im Auge behält). Das ist wichtig, denn die Diagnose (ebenso wie ggf. das bewusste Stellen keiner Diagnose) entscheidet über die weitere Versorgung des Patienten im Gesundheitssystem (welcher Facharzt, welche Klinik, welche Therapie sind geeignet, welche werden bezahlt?) (Evens, Vendetta et al. 2015). Dabei kann die „richtige“ Diagnose eine adäquate Therapie ermöglichen, eine „falsche“ aber zu falschen, unter Umständen risikobehafteten Behandlungen und zu einer Beschwerdechronifizierung führen. Untersuchungen zeigen, dass 40–60% der (unausgelesenen) Patienten in der ambulanten Allgemeinmedizin keine gesicherte Diagnose erhalten (Research Committee of the College of General Practitioners 1958, Crombie 1963, Thomas 1974, Nimnuan, Hotopf et al. 2001).

„Unklare/ungeklärte“, „funktionelle“ oder „somatoforme“ Beschwerden besitzen keinesfalls automatisch Krankheitswert; sie verringern (bis auf ein leider etwas erhöhtes Suizidrisiko) nicht die Lebenserwartung (→DGPM-FK-Empfehlung 1). Sie beeinträchtigen auch nicht in allen Fällen die Lebensqualität oder das Funktionsniveau, selbst bei besonders klagsamen Patienten. Andererseits müssen nicht notwendigerweise „objektive“ Befunde vorliegen, um ihnen Krankheitswert zuzugestehen. Die Beurteilung des Krankheitswerts funktioneller Beschwerden hängt vielmehr von den im Einzelfall vorliegenden konsistenten Beeinträchtigungen von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit ab; denn nur dann besteht therapeutischer Handlungsbedarf und ist auch das Vergeben eines „Krankheitslabels“, also einer Diagnose, gerechtfertigt. Die Diagnose einer funktionellen oder somatoformen Störung sollte daher frühzeitig erwogen, aber nur gestellt werden, wenn die Diagnosekriterien mit der entsprechenden Beeinträchtigung von Lebensqualität und Leistungsfähigkeit erfüllt werden. Mit den bisherigen „F-Diagnosen“ in der ICD-10 werden viele Patienten, die sich mit funktionellen Körperbeschwerden und diagnostisch unerklärbaren Symptomen vorstellen, allerdings nicht hinreichend erfasst. So sind z.B. die Einschlusskriterien für die „Somatisierungsstörung“ zu restriktiv, und die Forderung nach Abwesenheit von körperlichen Erkrankungen fördert unrealistischen Mind-Body-Dualismus und „Scheuklappendenken“ („entweder körperlich – oder psychisch“) (Creed 2009; Rask et al. 2014, Rosendal et al. 2017). Auch eventuelle körperliche und psychische Komorbiditäten müssen entsprechend der einschlägigen Diagnosesysteme (ICD-10, bald ICD-11; zugänglich über DIMDI) (→DGPM-FK-KE 8) und Leitlinien (siehe DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien) kritisch überprüft werden.

Dabei kann die Vergabe der Diagnose eines funktionellen Syndroms (oder einer somatoformen Störung) eine Herausforderung sein. Typische Fallstricke sind das (verharmlosende) Übersehen des Krankheitswertes bzw. des Vorliegens einer somatoformen Störung, eine Verwechslung von somatoformer Beschwerdepräsentation mit Simulation und Aggravation, das Übersehen einer (komorbiden) Depression oder anderer relevanter psychischer Störungen (Sauer and Eich 2007) (Empfehlungen zur Diagnosemitteilung siehe DGPM-FK-Empfehlung 11; mehr zu Simulation und Aggravation in DGPM-FK-Empfehlung 23; →DGPM-FK-KE 14). Das Risiko einer fälschlichen Zuordnung von Körperbeschwerden als „funktionell“ ist mit 0,5 bis 8,8% gering, aber nicht vernachlässigbar; die häufigsten Fehleinschätzungen betreffen offenbar vermeintlich psychogene Anfälle (Stone et al., 2009; Skovenborg und Schröder, 2014; Eikelboom et al., 2016). Wenn möglich, sollten Diagnosen mit Mitbehandlern abgeglichen werden, um ein fachlich breit fundiertes Bild der vorhandenen Probleme und Diagnosen, aber keine Widersprüche entstehen zu lassen. In klinischen Settings hat es sich als hilfreich erwiesen, einen „runden Tisch“ mit Kollegen anderer Fachdisziplinen zu machen – vor allem bei komplexen Beschwerdepräsentationen und begleitenden komorbiden somatischen Erkrankungen.

Falls keine Diagnosekriterien erfüllt werden und kein Krankheitswert besteht, sollte besser von „Befindlichkeitsstörungen“ ohne relevanten Krankheitswert ausgegangen und keine Diagnose gestellt bzw. kommuniziert werden. In diesem Fall können die „R-Diagnosen“ (z.B. R53 Unwohlsein und Ermüdung ;→DGPM-FK-KE 8), ggf. auch „Z-Diagnosen“ (z.B. Z60 Kontaktanlass mit Bezug auf die soziale Umgebung), die durchgeführte Diagnostik rechtfertigen und zugleich ausdrücken, dass (derzeit) kein weiterer diagnostischer oder therapeutischer Handlungsbedarf besteht. Verlegenheitsdiagnosen sind unbedingt zu vermeiden, da sie falsche Versorgungsstrukturen aktivieren, falsche Therapieangebote implizieren und den Patienten zu Unrecht in eine Krankenrolle drängen. Verlegenheitsdiagnosen sollten auch nicht dem Erklärungs- oder Sicherheitsbedürfnis des Arztes dienen. Eigene Motive und Ängste, z.B. eine seltene Erkrankung zu übersehen, sollten wahrgenommen und auf ihre Berechtigung geprüft werden – aber nicht zur vorschnellen Vergabe von „Krankheitslabels“ führen. Vorschnelle, falsche oder vom Patienten als stigmatisierend empfundene „Labels“ werden noch zu häufig vergeben, teilweise, weil sich Patienten eine (körperliche und damit „legitime“) Diagnose wünschen, teilweise, um Patienten nicht zuletzt aus wirtschaftlichen Überlegungen an sich zu binden (Hausteiner-Wiehle und Schäfert, 2013).

Die Arbeitsgruppe um Per Fink und Marianne Rosendal aus Dänemark schlägt deshalb vor, ganz allgemein für Patienten mit leichten bis mäßig ausgeprägten funktionellen Körperbeschwerden die Symptom-Diagnose „multiple symptoms“ in den Schweregraden „selbstlimitierend“, „persistent“ und für Patienten mit schwerer ausgeprägten Beschwerden die Diagnose „Symptom Disorder“ zu vergeben (Rask et al., 2014; Rosendal et al., 2017). In einer Studie der Arbeitsgruppe wurde anhand von Fokus-Gruppen-Interviews untersucht, wie die Umsetzung der Diagnose „multiple symptoms“ in der Praxis bei Allgemeinmedizinern gehandhabt wird. Die befragten Mediziner gaben mehrheitlich an, dass diese Diagnosekategorie sich in Bezug auf die Sensibilisierung von Patienten für medizinisch unerklärbare Körperbeschwerden und zur Sicherstellung der Informations-Kontinuität bei Unterbrechung der Behandlung als nützlich erwies (Rask, Andersen et al. 2014). Auch andere Autoren schlagen für die Schweregrad-Klassifikation funktioneller Körperbeschwerden eher simple Einteilungen, z.B. in „leicht“, „mäßig“ und „schwer“ vor (Smith und Dwamena 2007). Diese Ansätze wurden zumindest teilweise bereits im DSM-V und werden voraussichtlich auch in der ICD-11 aufgegriffen, zusammen mit psychobehaviouralen Positivkriterien.

Klinische Entscheidungshilfe 8

Siehe: DGPM-FK-KE 8

An dieser Stelle haben Sie Ihre Diagnostik vorläufig abgeschlossen und sich ein Bild über den Krankheitswert der Beschwerden und deren biopsychosozialen Kontext gemacht. Zugleich waren Sie bereits therapeutisch tätig, indem Sie den Patienten Interesse, Sorgfalt und Mitgefühl entgegengebracht haben.

Die weitere Therapie im Rahmen der erweiterten Grundversorgung besteht im Wesentlichen aus der Vermittlung eines nachvollziehbaren, für den Patienten akzeptablen Erklärungsmodells und der Stärkung von Selbstwirksamkeit.

Beachten Sie bei allen therapeutischen Maßnahmen Aspekte der Evidenzbasierung, der Verfügbarkeit und eventuelle Patientenpräferenzen, aber auch Risiken, Nebenwirkungen und Kosten.

Empfehlung 11: Erklären und benennen („making sense of symptoms“)

DGPM-FK-KKP 11.1: Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Beschwerden auch ohne körperliche Erkrankungen häufig sind, sie also mit ihren Erfahrungen nicht alleine sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.2: Erklären Sie psychophysiologische Zusammenhänge, z.B. mithilfe von „Teufelskreismodellen“ („Je mehr Schmerzen, desto weniger Bewegung – je weniger Bewegung, desto mehr Schmerzen“), anatomischen Abbildungen und modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.3: Erklären Sie die Beschwerden ggf. mit verständlichen Formulierungen als physiologischen Ausdruck (z.B. Zittern, Schwitzen, Herzklopfen) einer Belastungssituation (Anspannung, Stress, Angst, Reizzustand, „aus dem Gleichgewicht geraten“).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.4: Erarbeiten Sie gemeinsam mit den Patienten ganz persönliche, für sie gut nachvollziehbare, vorwurfsfreie, multifaktorielle Erklärungsmodelle („biopsychosozial“, „sowohl-als-auch“), die an die bisherigen Annahmen anknüpfen und gleichzeitig mögliche Lösungen aufzeigen, vor allem Veränderungsmöglichkeiten durch die Patienten selbst (z.B. Abbau von Vermeidungs-, Schon- oder Überforderungsverhalten, Lösung von Arbeitsplatzkonflikten).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.5: Bewerten Sie belastende Kontextfaktoren ebenso wie körperliche (Vor‑) Erkrankungen oder Befunde als „Bedingungen“, „Auslöser“, „Verstärker“ bzw. als “zusätzliche Baustellen” – aber nicht als „Ursachen“. Vermeiden Sie dabei monokausale, einseitig psychosoziale oder einseitig somatische Ursachenzuschreibungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.6: Wenn Diagnosen (einschl. Komorbiditäten) bestehen, erläutern Sie diese angemessen. Nutzen Sie dabei auch Möglichkeiten zur psychischen Entlastung des Patienten durch die Mitteilung der Diagnose und sich daraus ergebender (Be‑)Handlungsmöglichkeiten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.7: Grenzen Sie dabei funktionelle und somatoforme Diagnosen von bekannten bzw. von den Patienten befürchteten anderen Erkrankungen ab und erklären Sie deren beschreibenden Charakter, die normale Lebenserwartung sowie weitere, bewährte Informations-, Therapie- und Selbsthilfemöglichkeiten.
(starker Konsens)

Empfehlung 12: An Erwartungen und Zielen arbeiten („frame expectations and goals“)

DGPM-FK-KKP 12.1: Vorbestehende Annahmen und Erwartungen von Patienten (teils auch von Angehörigen) bestimmen das Beschwerdeerleben, ihren Verlauf, das Krankheitsverhalten und den Therapieerfolg. Besprechen Sie deshalb bestehende Annahmen und Erwartungen, aber auch Zweifel und Widersprüche, und ermuntern Sie Patienten, sie zu überprüfen und neue Erfahrungen zu machen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.2: Relativieren Sie unrealistische Erwartungen. Erklären Sie, dass man auch mit Beschwerden ein gutes Leben haben kann. Das Finden einer eindeutigen „Ursache“, ein schnelles „Wegmachen“ oder „Loswerden“ der Beschwerden oder andere Heilsversprechen sind nicht zielführend.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.3: Erarbeiten Sie gemeinsam mehrere konkrete, möglichst kleinschrittige Zwischenziele im Hinblick auf mehr Selbstwirksamkeit, verbessertes Körpererleben, körperliche und soziale Aktivierung, Regeneration und Entspannung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.4: Erarbeiten Sie gemeinsam übergeordnete Werte, Motivationen und Therapieziele („Leuchtturm“, „Vision“), z.B. in Bezug auf eine Vergrößerung des Bewegungsradius, einen Lebenstraum, gesellschaftliches Engagement, den Erhalt der Partnerschaft oder der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.5: Achten Sie dabei auf Patientenpräferenzen, aber auch mögliche widersprüchliche Ziele (z.B. zwischen Gesundungs- und Rentenwunsch) sowie innere (z.B. Ängste, Konfliktvermeidung) und äußere Behandlungshindernisse (z.B. Dagegenarbeiten des Partners, laufende Schmerzensgeldverhandlungen).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.6: Begleiten und motivieren Sie Patienten bei der Umsetzung ihrer Ziele, loben Sie sie für schon erreichte Fortschritte.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.7: Stimmen Sie Erwartungen an die Rollen von Arzt und Patient in der weiteren Behandlung ab. Angestrebt werden sollte eine partizipative Entscheidungsfindung mit einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit.
(starker Konsens)

Empfehlung 13: Beschwerden und Symptome lindern (“ease symptoms“)

DGPM-FK-KKP 13.1: Erklären Sie den in der Regel vorübergehenden und begleitenden Charakter von passiven, beschwerdelindernden Maßnahmen im Vergleich zu nachhaltigeren aktiven Selbstwirksamkeitsstrategien. Erklären Sie Vor- und Nachteile dieser Maßnahmen und wägen Sie sie mit dem Patienten ab.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 13.2: Beraten Sie Patienten hinsichtlich passiver symptomatischer Maßnahmen zur Beschwerdelinderung: Analgetika, Psychopharmaka, überwiegend peripher wirksame Medikation, passive physikalische und physiotherapeutische Anwendungen, passive komplementärmedizinische Begleittherapien wie z.B. Akupunktur, Phytotherapie.
(starker Konsens)

Empfehlung 14: Selbstfürsorge und Selbstwirksamkeit stärken (“enable”)

DGPM-FK-KKP 14.1: Vermitteln Sie Patienten aktive, nachhaltige Bewältigungsstrategien.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.2: Raten Sie zur (Wieder‑)Aufnahme sozialer und körperlicher Aktivitäten und zur (Re‑) Exposition bezüglich aktuell vermiedener Aktivitäten. Schonung und Vermeidung können zwar kurzfristig die Ängste des Patienten mindern und die Arzt-Patient-Beziehung stabilisieren, sollten allerdings – entsprechend begründet – auch nur kurzfristig unterstützt werden.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.3: Verweisen Sie auf geeignete Selbsthilfeliteratur und ggf. auf Selbsthilfegruppen. Empfehlen Sie Selbsthilfegruppen, deren Ansatz Sie kennen und mitvertreten können
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.4: Verweisen Sie insbesondere auch auf Angebote außerhalb des Medizinsystems, z.B. an der Volkshochschule, die man nicht in einer Patientenrolle, sondern als Privatperson wahrnimmt.
(starker Konsens)

Empfehlung 15: Zur körperlichen Aktivität ermutigen („move“)

DGPM-FK-KKP 15.1: Körperliche Aktivierung ist eine zentrale Therapiemaßnahme bei funktionellen Körperbeschwerden. Aktivierung kann in Form kleiner Verhaltensveränderungen beginnen, die individuell angepasst sein sollten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.2: Raten Sie den Patienten zu eigeninitiativer, genussvoller Bewegung, egal in welchem Rahmen, mit welcher Methode oder Sportart.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.3: Raten Sie den Patienten, Phasen der Bewegung und körperlichen Anstrengung mit Phasen der (ebenso genussvollen) Entspannung abzuwechseln.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.4: Ein weiterer unterstützender Aspekt besteht in sozialer Aktivierung. Raten Sie Patienten zu Bewegungsaktivitäten in der Gruppe oder zu Mannschaftssportarten.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.5: Raten Sie Patienten zu systematischen Aktivierungsprogrammen mit mehr Struktur, wie z.B. schrittweise aufbauendes Muskel- und Konditionstraining und vorsichtiger, schrittweiser Aktivitätsaufbau.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.6: Zeitlich begrenzt können Sie auch aktivierende Physio- und Ergotherapie verordnen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.7: Verzichten Sie möglichst auf längerfristige Arbeitsunfähigkeits­bescheinigungen. Die Bescheinigung einer klar befristeten Arbeits­unfähigkeit kann aber sorgfältig erwogen werden, um eine spontane Beschwerde-Besserung zu unterstützen und um die therapeutische Beziehung bzw. die Behandlungsadhärenz zu fördern.
(starker Konsens)

Empfehlung 16: Zusammenarbeiten und Rat einholen („network and consult“)

DGPM-FK-KKP 16.1: Fragen Sie Patienten nach parallel verlaufenden Behandlungen und Konsultationen sowie nach deren Wirkung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.2: Bitten Sie Patienten darum, dass Sie sich mit den Kollegen der anderen Fachrichtungen austauschen können, bei Vorliegen einer Schweigepflicht-Entbindung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.3: Beraten Sie sich mit den Mitbehandlern hinsichtlich diagnostischer Einordnung, eventueller Behandlungsprobleme und der weiteren Behandlungsplanung. Erbitten Sie, falls erforderlich – am besten mit telefonischer Vorankündigung – die konsiliarische Einschätzung von Kollegen anderer Fachrichtungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.4: Sorgen Sie – auch als nicht-ärztlicher Therapeut oder Psychotherapeut – für eine gute (telefonische) Erreichbarkeit für Mitbehandler.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.5: Denken Sie vor allem bei besonders hartnäckigen Beschwerden und hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen an mögliche aufrechterhaltende dysfunktionale Faktoren wie signifikante Vorteile durch die Krankenrolle, Medikamentenmissbrauch, gravierende Lebensereignisse oder an die Möglichkeit bisher unerkannter, eventuell seltener körperlicher/psychischer Differentialdiagnosen. Holen Sie den Rat von Kollegen ein.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.1: Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Beschwerden auch ohne körperliche Erkrankungen häufig sind, sie also mit ihren Erfahrungen nicht alleine sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.2: Erklären Sie psychophysiologische Zusammenhänge, z.B. mithilfe von „Teufelskreismodellen“ („Je mehr Schmerzen, desto weniger Bewegung – je weniger Bewegung, desto mehr Schmerzen“), anatomischen Abbildungen und modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.3: Erklären Sie die Beschwerden ggf. mit verständlichen Formulierungen als physiologischen Ausdruck (z.B. Zittern, Schwitzen, Herzklopfen) einer Belastungssituation (Anspannung, Stress, Angst, Reizzustand, „aus dem Gleichgewicht geraten“).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.4: Erarbeiten Sie gemeinsam mit den Patienten ganz persönliche, für sie gut nachvollziehbare, vorwurfsfreie, multifaktorielle Erklärungsmodelle („biopsychosozial“, „sowohl-als-auch“), die an die bisherigen Annahmen anknüpfen und gleichzeitig mögliche Lösungen aufzeigen, vor allem Veränderungsmöglichkeiten durch die Patienten selbst (z.B. Abbau von Vermeidungs-, Schon- oder Überforderungsverhalten, Lösung von Arbeitsplatzkonflikten).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.5: Bewerten Sie belastende Kontextfaktoren ebenso wie körperliche (Vor‑) Erkrankungen oder Befunde als „Bedingungen“, „Auslöser“, „Verstärker“ bzw. als “zusätzliche Baustellen” – aber nicht als „Ursachen“. Vermeiden Sie dabei monokausale, einseitig psychosoziale oder einseitig somatische Ursachenzuschreibungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.6: Wenn Diagnosen (einschl. Komorbiditäten) bestehen, erläutern Sie diese angemessen. Nutzen Sie dabei auch Möglichkeiten zur psychischen Entlastung des Patienten durch die Mitteilung der Diagnose und sich daraus ergebender (Be‑)Handlungsmöglichkeiten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 11.7: Grenzen Sie dabei funktionelle und somatoforme Diagnosen von bekannten bzw. von den Patienten befürchteten anderen Erkrankungen ab und erklären Sie deren beschreibenden Charakter, die normale Lebenserwartung sowie weitere, bewährte Informations-, Therapie- und Selbsthilfemöglichkeiten.
(starker Konsens)

Kommentar

Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass Beschwerden auch ohne körperliche Erkrankungen häufig sind, sie also mit ihren Erfahrungen nicht alleine sind. Erklären Sie psychophysiologische Zusammenhänge, z.B. mithilfe von „Teufelskreismodellen“ („Je mehr Schmerzen, desto weniger Bewegung – je weniger Bewegung, desto mehr Schmerzen“), anatomischen Abbildungen und modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Erklären Sie die Beschwerden ggf. mit verständlichen Formulierungen als physiologischen Ausdruck (z.B. Zittern, Schwitzen, Herzklopfen) einer Belastungssituation (Anspannung, Stress, Angst, Reizzustand; „aus dem Gleichgewicht geraten“).

Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden suchen nach Wertschätzung und einer positiven Erklärung für ihre Beschwerden; insbesondere eine längere Phase der diagnostischen Unsicherheit kann für Betroffene sehr belastend sein (Epstein et al. 1999; White et al. 2002; Ring et al. 2005; Salmon et al. 1999 und 2005; Frantsve und Kerns 2007; Ferrari 2012; Lind et al., 2014; Schwartz 2015). Oft können Patienten (und auch Behandler) ihre bzw. die Beschwerden nicht verstehen und sich (und anderen) nicht erklären. Viele befürchten bestimmte körperliche Erkrankungsursachen, die meisten vermuten mehrere, schlecht fassbare Gründe, oft zusammengefasst als „Stress“. Viele haben bereits schlechte Erfahrungen im Umgang mit ihren Beschwerden im persönlichen Umfeld und im Medizinsystem gemacht. Dabei wird die Möglichkeit funktioneller (immer noch häufig mit „eingebildet“, „psychogen“ oder „nicht behandlungsbedürftig/nicht behandelbar“ konnotierter) Beschwerden von vielen Betroffenen als stigmatisierend, teilweise sogar als Zeichen von „Schwäche“ oder „Verrücktheit“ empfunden. Auch viele „offizielle“ (z.B. „somatoform“) ebenso wie „inoffizielle“ Begriffe (z.B. „psychisch“) sind für die Erklärung ungeeignet; teils, weil sie wenig konkret, wenig bekannt oder wenig akzeptiert sind, vor allem aber besitzen sie offenbar überwiegend abwertende Konnotationen. Dadurch fühlen sich die Patienten missverstanden und erleben und zeigen ihre Beschwerden zum Teil noch deutlicher („Verdeutlichungstendenz“, s.o.) (Kouyanou et al. 1997; Stone et al. 2002 und 2003; Burbaum et al., 2010; Creed et al. 2010; Barmer GEK Report Krankenhaus 2011; Nagel et al., 2013; Burton et al., 2015). Dabei ist vielen Menschen nicht klar, wie häufig (also „normal“), überwiegend harmlos und gut behandelbar funktionelle Körperbeschwerden sind (siehe DGPM-FK-Empfehlung 1). Bewährt hat sich daher der frühzeitige Hinweis auf die Häufigkeit ähnlicher Beschwerden bei anderen Personen („Universalität des Leidens“).

Zur Erläuterung der Beschwerden selbst haben sich konstruktive, rationale, normalisierende Erklärungen bewährt, die die Beschwerden in einen wissenschaftlich nachvollziehbaren und zugleich persönlich erfahrbaren Zusammenhang stellen, dabei durchaus schrittweise vorgehen und nicht die sofortige Überzeugung des Patienten voraussetzen (Dowrick et al., 2004; Salmon, 2007, Arbeitskreis PISO, 2011; Holt et al., 2015; Burton et al., 2015; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015; den Boeft et al., 2017). Als Begriff scheint „funktionell“ relativ gut geeignet und akzeptiert zu sein (Stone et al., 2002). In der Praxis bewährt haben sich außerdem anatomische und physiologische Abbildungen, Teufelskreismodelle sowie die Beratung in Bezug auf moderne wissenschaftliche Erkenntnisse; je nach klinischem Bild können die Beschwerden auch als ganz physiologischer Ausdruck der Belastung durch die Körperbeschwerden erklärt werden (z.B. Zittern, Schwitzen oder Herzklopfen bei Angst) (Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015). Klinisch bewährt, aber nicht wissenschaftlich untersucht, sind positiv beschreibende Begriffe und Metaphern, die auch an die Lebenswirklichkeit des Patienten oder umgangssprachliche Metaphern anknüpfen können, z.B. „Stress“, „Reizzustand“, „Überlastung“ (oder auch „Unterforderung“), „aus dem Gleichgewicht geraten“, „Last auf den Schultern tragen“, „auf den Magen schlagen“ (Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015).

Eine qualitative Analyse aus den Niederlanden untersuchte verschiedene Kommunikationsstile von Allgemeinärzten, die ihren Patienten „unklare Körperbeschwerden“ (MUPS) erklärten. Dabei wurden vier unterschiedliche Erklärungsstile deutlich: „Lecture“ (Belehrung), Storytelling“ (Geschichtenerzählen), „Contest“ („Auseinandersetzung“) und „Deliberation“ (Beratung, Überlegung), wobei „Deliberation“ am ehesten zu Akzeptanz des Patienten am Ende des Gesprächs führte (den Boeft et al. 2017). Wichtig sind die frühe Thematisierung der Psychophysiologie und diagnostischen Zuordnung, aber auch das Zugeständnis von Grenzen der modernen Medizin (Brownell et al., 2016).

Diese sogenannte „Psychoedukation“ ist bereits fester Bestandteil der Initialphase der meisten (manualisierten) Psychotherapien und multimodalen Behandlungsprogramme und wird vereinzelt auch als Mono-Therapie durchgeführt. Durch Psychoedukation (auch durch Broschüren wie Fact Boxes oder Internetangebote) können im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans nachhaltig die Selbstwirksamkeit erhöht, Beschwerden und Beeinträchtigungen verringert werden (Zaroff et al., 2004; Heymans et al., 2005; Engers et al., 2008; Luciano et al., 2013; Van Oosterwijck et al., 2013; Camerini et al., 2013; Traeger et al., 2015).

Bisher unklar sind Verständlichkeit, Konnotationen und Nutzen neuerer Bezeichnungen wie „Körperliche Belastungsstörung“ (somatic symptom disoder/ bodily distress disorder). Unbedingt vermieden werden sollten Formulierungen, die die Beschwerden verharmlosen (z.B. „Sie haben nichts“), ihnen die Legitimität absprechen (z.B. „Simulant“, „Einbildung“), unbewiesene Ätiologieannahmen suggerieren („vegetative Dystonie“, „chronische Borreliose“, „alles psychisch“) oder den Betroffenen stigmatisieren (z.B. „Morbus Bosporus“, „Hysterikerin“).

Erarbeiten Sie gemeinsam mit den Patienten ganz persönliche, für sie gut nachvollziehbare, vorwurfsfreie, multifaktorielle Erklärungsmodelle („biopsychosozial“, „sowohl-als-auch“), die an die bisherigen Annahmen anknüpfen und gleichzeitig mögliche Lösungen aufzeigen, vor allem Veränderungsmöglichkeiten durch die Patienten selbst (z.B. Abbau von Vermeidungs-, Schon- oder Überforderungsverhalten, Lösung von Arbeitsplatzkonflikten). Bewerten Sie belastende Kontextfaktoren ebenso wie körperliche (Vor‑)Erkrankungen oder Befunde als „Bedingungen“, „Auslöser“, „Verstärker“ bzw. als “zusätzliche Baustellen” – aber nicht als „Ursachen“. Vermeiden Sie dabei monokausale, einseitig psychosoziale oder einseitig somatische Ursachenzuschreibungen.

Diese allgemeinen Erläuterungen der Psychophysiologie funktioneller Körperbeschwerden müssen in einem zweiten Schritt für die individuelle Patientin in ihrem eigenen Lebenskontext möglichst gut nachvollziehbar werden: Warum bekomme gerade ich, gerade jetzt, gerade diese Beschwerden? Das Erarbeiten eines solchen persönlichen Erklärungsmodells spielt bei funktionellen Körperbeschwerden eine entscheidende therapeutische Rolle: Die Betroffenen sind im Hinblick auf die fragliche Bedrohlichkeit und Legitimität ihrer Beschwerden oft so stark verunsichert, dass dies selbst zum Stressor wird und so die Beschwerden sogar noch verstärkt werden (Ferrari 2012, Schwartz, 2015). Zum anderen weichen die Erklärungsmodelle von Arzt und Patient oft stark voneinander ab, was zu zusätzlich zeit- und kraftraubenden „Kausalitäts-Ringkämpfen“, zu Misstrauen und Enttäuschungen führen kann (Burbaum et al., 2010; den Boeft et al., 2017). Hier kann ein gemeinsames Modell Klärung und Entlastung schaffen (Burton et al., 2015; den Boeft et al., 2017). Und schließlich kann ein nachvollziehbares Erklärungsmodell konkrete Veränderungsmöglichkeiten aufzeigen und dadurch Handlungsspielraum und Hoffnung vermitteln. Mithilfe eines Erklärungsmodells, das für Arzt und Patient sowohl aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht als auch im Lebenskontext des Betroffenen Sinn macht, und das zur Identifikation von therapeutischen Ansatzpunkten führt, kann der Patient eine wissende und aktive Rolle (die des „Experten“ für die eigenen Beschwerden) einnehmen und mit dem Arzt „an einem Strang ziehen“ – beides Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie.

Die Entwicklung eines persönlichen, für die Patientin gut nachvollziehbaren, vorwurfsfreien, multifaktoriell-biopsychosozialen Erklärungsmodells liegt in der Verantwortung der Ärztin und braucht Sorgfalt, Einfühlungsvermögen und Zeit (Salmon et al., 1999 und Salmon, 2007; Blankenstein et al. 2002; Schwartz, 2015; Burton et al., 2015; Morton et al., 2016) (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). Es fußt im Wesentlichen auf den Erkenntnissen der vorangegangenen biopsychosozialen Simultandiagnostik: Biologische (z.B. Vorerkrankungen), psychologische (z.B. Angst und Schonverhalten) und soziale Faktoren (z.B. Einsamkeit, Unzufriedenheit am Arbeitsplatz) können durchaus unterschiedlich gewichtet sein, sollten aber alle, immer nachvollziehbar für die Patientin, in einem biopsychosozialen Erklärungsmodell zusammengeführt werden. Eine „einzelne“ Ursache gibt es fast nie, sondern mehrere Prädispositionen, Auslöser und aufrechterhaltende Faktoren, die man in ihrer Fülle gar nicht vollständig „aufklären“ kann – und auch nicht muss. (Schließlich gibt es im konkreten Fall nie wirklich vollständige Sicherheit über das Vorliegen oder Fehlen einer somatischen Pathologie, und psychologische Hypothesen sind per definitionem „unbeweisbar“ (Gask et al. 2011). Erkannt werden sollten vor allem diejenigen Problembereiche, die einer Veränderung zugänglich sind, z.B. Behandlungsmöglichkeiten körperlicher oder psychischer Begleiterkrankungen, Abbau von Ängsten oder Veränderungen am Arbeitsplatz. Selbst wenn solche „zusätzlichen Baustellen“ gar nicht kausal mit den Beschwerden zusammenhängen, können so die Gesamt-Problemlast für den Patienten verringert und seine Widerstandskraft erhöht werden. Eine einfache „Umattribuierung“ körperlicher Beschwerden auf psychische Ursachen (“reattribution model“; Goldberg et al. 1989; Fink et al. 2002) ist nicht anzustreben, da sie zwar die Haltung der Behandler gegenüber Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden verbessert, bei den Patienten aber zu gemischten, teilweise sogar negativen Ergebnissen in Form einer Verschlechterung der Lebensqualität führt (Morriss et al. 2006 und 2007; Gask et al. 2011). Daher wird heute eher ein individuelles psychophysiologisches Bedingungsmodell der Beschwerden mit wechselnder Akzentuierung der verschiedenen Einflussfaktoren angestrebt („sowohl-als-auch-Haltung“, “adaptiertes Säulenmodell“), das dem Patienten einen erfahrbaren Beschwerdemechanismus und zugleich – im Sinne eines „Empowerments“ – Selbstwirksamkeits-Möglichkeiten ohne Schuldzuweisungen aufzeigt (Salmon et al., 1999; Schäfert et al. 2008; Arbeitskreis PISO 2011). Es wird nach und nach entwickelt – anknüpfend am bisherigen Erklärungsmodell des Patienten, das zunächst erfragt und anerkannt, wenngleich nicht notwendigerweise geteilt werden sollte (siehe DGPM-FK-Empfehlung 7).

Burton und Kollegen (2015) formulierten sechs Kriterien für ein gutes Erklärungsmodell:

• Es ist für Arzt und Patient plausibel.
• Es impliziert keine Schwäche oder Schuld des Patienten.
• Es fördert therapeutische Partnerschaft bzw. Handlungen.
• Es beinhaltet eine deskriptive Bezeichnung, aber nicht zwingend eine spezifische Diagnose.
• Es beschreibt Kausalitäten, z.B. in Form aufrechterhaltender Faktoren, aber nicht notwendigerweise Ursachen.
• Es entsteht aus einem Dialog zwischen Arzt und Patient.

Wenn Diagnosen (einschl. Komorbiditäten) bestehen, erläutern Sie diese angemessen. Nutzen Sie dabei auch Möglichkeiten zur psychischen Entlastung des Patienten durch die Mitteilung der Diagnose und sich daraus ergebender (Be‑)Handlungsmöglichkeiten. Grenzen Sie dabei funktionelle und somatoforme Diagnosen von bekannten bzw. von den Patienten befürchteten anderen Erkrankungen ab und erklären Sie deren beschreibenden Charakter, die normale Lebenserwartung sowie weitere, bewährte Informations-, Therapie- und Selbsthilfemöglichkeiten.

Vor allem bei Patienten mit anhaltenden Beschwerden ist es sinnvoll, klare Diagnosebezeichnungen mit klaren Behandlungsmöglichkeiten zu nennen (Kornselsen et al., 2016). Dies entspricht z.B. auch der Empfehlung der aktuellen Fibromyalgie-Leitlinie (S3-Leitlinie Fibromyalgie). Für viele Patienten bedeutet eine Diagnose eine emotionale Entlastung und neue Handlungsmöglichkeiten; eine fehlende Diagnose wird oft als Belastung empfunden (Rosendal et al., 2016). Diagnosen sollten dem Patienten mitgeteilt und angemessen erläutert werden, mit Informationen („Psychoedukation“) zur mutmaßlichen Psychophysiologie der Beschwerden, zur (normalen) Lebenserwartung und zur Abgrenzung zu (bekannten oder befürchteten) organischen Erkrankungen (s.o.). Bevor eine konkrete Diagnose gestellt wird, sollte natürlich sichergestellt sein, dass deren Kriterien tatsächlich erfüllt und relevante Differenzialdiagnosen hinreichend ausgeschlossen sind (siehe DGPM-FK-Empfehlung 10). Dem Patienten mitgeteilte Diagnosen sollten zudem möglichst mit der Dokumentation an überweisende und nachbehandelnde Ärzte sowie an die Krankenkasse übereinstimmen und möglichst auch mit Mitbehandlern abgeglichen werden.

Die Diagnosemitteilung sollte außerdem einen konkreten, gestuften, Leitlinien-orientierten Plan zum weiteren (durchaus auch defensiven) Vorgehen beinhalten (z.B. mögliche Beschwerdelinderung durch eigene körperliche Aktivität; siehe DGPM-FK-Empfehlung 13 ff.) sowie darüber hinaus mit weiteren Informations- und Hilfsangeboten verbunden sein (z.B. Patientenratgeber, Patienten-Leitlinien, Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen) (siehe auch DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien; Robinson et al., 2006; Zimmer et al., 2010; Sharpe et al., 2011; van der Feltz-Cornelis et al., 2012; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015; Shedden-Mora et al., 2016; Morton et al., 2016; S3-Leitlinie Fibromyalgie 2017; Liegl et al., 2015 und 2016; van Gils et al., 2016). Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden nutzen (wie viele andere Patienten auch) ohnehin zusätzlich häufig andere Informationsquellen wie Bekannte, Bücher, Medienberichte und vor allem das Internet („Dr. Google“). Dies birgt Chancen im Sinne einer verbesserten Selbstwirksamkeit; unkontrolliertes Sammeln von Informationen birgt jedoch auch Risiken, wenn die Informationen unausgewogen und unangemessen ausgewählt und/oder systematisch (z.B. ängstlich) missinterpretiert bzw. erinnert werden (z.B. Rief et al. 2006; Martin et al. 2007). Alternative Informationsquellen des Patienten sollten daher erfragt und besprochen werden (siehe DGPM-FK-Empfehlung 7).

Die unangemessene diagnostische Etikettierung („disease mongering“) und die unzureichende Erläuterung der Diagnose können dagegen schädlich sein, vor allem wenn damit ein deutlicher Krankheitsgewinn (Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung, Rentenbegehren), wirtschaftliche Interessen des Arztes, eine einseitige Somatisierung oder Psychologisierung (mit entsprechend einseitiger Therapie), oder überhaupt die Zuweisung eines „Krankheitswerts“ bei an sich unkomplizierten Beschwerden verbunden sind. Stellt sich der Patient nämlich mit relativ neuen, nur mäßig belastenden Befindlichkeitsstörungen vor, die (noch) keinerlei Krankheitswert besitzen und mit hoher Wahrscheinlichkeit über kurz oder lang spontan verschwinden werden, wäre eine Etikettierung mit einer Diagnose und damit als „Krankheit“ nachteilig für das Selbsterleben des Patienten, seine Erwartungen an Beschwerdeverlauf und Therapiebedürftigkeit. Führt die fälschliche Zuschreibung dann zu einer Zunahme der Beschwerden, des Hilfesuchverhaltens und der Beeinträchtigungen im Alltag, spricht man von „iatrogener Chronifizierung“. Skeptisch sollten Behandler und Patienten z.B. bei „Spezial“-Kliniken oder -Praxen werden, die an praktisch jeden Hilfesuchenden dieselbe Diagnose vergeben und immer dieselben (teuren) Therapien anbieten. Der Arzt sollte daher sorgfältig abwägen, welche Implikationen für den jeweils individuellen Patienten mit einem bestimmten Begriff verbunden sein können (Page und Wessely 2003).

DGPM-FK-KKP 12.1: Vorbestehende Annahmen und Erwartungen von Patienten (teils auch von Angehörigen) bestimmen das Beschwerdeerleben, ihren Verlauf, das Krankheitsverhalten und den Therapieerfolg. Besprechen Sie deshalb bestehende Annahmen und Erwartungen, aber auch Zweifel und Widersprüche, und ermuntern Sie Patienten, sie zu überprüfen und neue Erfahrungen zu machen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.2: Relativieren Sie unrealistische Erwartungen. Erklären Sie, dass man auch mit Beschwerden ein gutes Leben haben kann. Das Finden einer eindeutigen „Ursache“, ein schnelles „Wegmachen“ oder „Loswerden“ der Beschwerden oder andere Heilsversprechen sind nicht zielführend.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.3: Erarbeiten Sie gemeinsam mehrere konkrete, möglichst kleinschrittige Zwischenziele im Hinblick auf mehr Selbstwirksamkeit, verbessertes Körpererleben, körperliche und soziale Aktivierung, Regeneration und Entspannung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.4: Erarbeiten Sie gemeinsam übergeordnete Werte, Motivationen und Therapieziele („Leuchtturm“, „Vision“), z.B. in Bezug auf eine Vergrößerung des Bewegungsradius, einen Lebenstraum, gesellschaftliches Engagement, den Erhalt der Partnerschaft oder der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.5: Achten Sie dabei auf Patientenpräferenzen, aber auch mögliche widersprüchliche Ziele (z.B. zwischen Gesundungs- und Rentenwunsch) sowie innere (z.B. Ängste, Konfliktvermeidung) und äußere Behandlungshindernisse (z.B. Dagegenarbeiten des Partners, laufende Schmerzensgeldverhandlungen).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.6: Begleiten und motivieren Sie Patienten bei der Umsetzung ihrer Ziele, loben Sie sie für schon erreichte Fortschritte.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 12.7: Stimmen Sie Erwartungen an die Rollen von Arzt und Patient in der weiteren Behandlung ab. Angestrebt werden sollte eine partizipative Entscheidungsfindung mit einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit.
(starker Konsens)

Kommentar

Die frühzeitige und gemeinsame Festlegung von Therapiezielen ist deshalb so wichtig, weil eine derart aktive, von Patientenmotivation und ‑erwartungen abhängige Behandlung (wie die von funktionellen Körperbeschwerden) nur dann funktionieren kann, wenn Arzt und Patient „an einem Strang“ ziehen. Dazu sollten die Erwartungen, Ziele und Präferenzen des Patienten dem Arzt bekannt sein, zum Teil auch dem Patienten selbst erst einmal bewusst werden. (Viele wichtige Informationen dazu wurden bereits in der erweiterten Anamnese erhoben, siehe DGPM-FK-Empfehlung 7, und als Basis ein gemeinsames Erklärungsmodell entwickelt, siehe DGPM-FK-Empfehlung 11).

Vorbestehende Annahmen und Erwartungen von Patienten (teils auch von Angehörigen) bestimmen das Beschwerdeerleben, ihren Verlauf, das Krankheitsverhalten und den Therapieerfolg. Besprechen Sie deshalb bestehende Annahmen und Erwartungen, aber auch mögliche Zweifel und Widersprüche, und ermuntern Sie Patienten, sie zu überprüfen und neue Erfahrungen zu machen.

Unser Körpererleben entspricht nicht unbedingt vollständig der tatsächlichen (motorischen, sensorischen oder propriozeptiven) Realität. Aktuelle, frühere und sehr frühe Erfahrungen (z.B. Unfälle, körperliche Krankheit, Gewalt oder Vernachlässigung, auch Erfahrungen in früheren Behandlungen und Vorbilder in der Umgebung) und Erwartungen (z.B. Entlastung am Arbeitsplatz, mehr Zuwendung in der Partnerschaft, Ausgleichszahlungen nach Verletzungen durch eine Identifikation als „krank“) können sehr prägend sein. Denn unser Körper, ebenso unser Gehirn, funktionieren entlang von gewohnten, bewährten und mit (Überlebens‑)Vorteilen assoziierten Bildern und Mustern, die aber durchaus trügerisch sein können (und die deshalb z.B. „interoceptive ghosts“ oder „rogue representations“ genannt werden (Brown 2004; Di Lernia et al., 2016; Henningsen et al., 2018a)). Erwartungsgetriggerte Abweichungen von Funktion und Interpretation gibt es auch bei Gesunden, sie scheinen aber bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden noch stärker ausgeprägt zu sein (Parées et al., 2012; Crichton et al., 2014; Estévez-López et al. 2016; Schwarz et al., 2016).

Ein wesentliches Therapieziel ist daher die Bereitschaft, alte Vorstellungen zu hinterfragen und neue Erlebnisse zuzulassen. Dies können relativ einfache, ganz allgemeine Erfahrungen von körperlicher Belastbarkeit, Genuss- oder Entspannungsfähigkeit, aber auch spezifischere Erfahrungen wie in der darmbezogenen Hypnose (beim Reizdarmsyndrom) sein. Insbesondere rigide, ängstliche oder skeptische Patienten brauchen für solche Angebote viel ärztliche Motivation und Begleitung, z.B. mithilfe von Informationsmaterial, Vermittlung von Kontakten, Nachfragen über den ersten Eindruck und kleinen Verhaltensexperimenten wie Imaginationsübungen oder die visuelle Kontrolle von Bewegungen (Wand et al., 2012; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015; Diers et al., 2016).

Relativieren Sie unrealistische Erwartungen. Erklären Sie, dass man auch mit Beschwerden ein gutes Leben haben kann. Das Finden einer eindeutigen „Ursache“, ein schnelles „Wegmachen“ oder „Loswerden“ der Beschwerden oder andere Heilsversprechen sind nicht zielführend. Erarbeiten Sie gemeinsam mehrere konkrete, möglichst kleinschrittige Zwischenziele im Hinblick auf mehr Selbstwirksamkeit, verbessertes Körpererleben, körperliche und soziale Aktivierung, Regeneration und Entspannung. Erarbeiten Sie gemeinsam übergeordnete Motivationen und Therapieziele („Leuchtturm“, „Vision“), z.B. in Bezug auf eine Vergrößerung des Bewegungsradius, einen Lebenstraum, gesellschaftliches Engagement, den Erhalt der Partnerschaft oder der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.

Alle Therapieziele sollen ausformuliert und mit Prioritäten versehen gemeinsam (möglichst schriftlich) fixiert werden (Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015). So können sie in Bilanzgesprächen regelmäßig überprüft und die Therapie (ebenso wie die Ziele selbst) ggf. angepasst werden; allgemein und mehrdeutig formulierte Therapieziele erschweren hingegen die Kommunikation und die Reevaluierung (Bieber et al., 2004; Müller et al., 2004). Allzu ehrgeizige Ziele wie eine „Heilung“ der Beschwerden oder das „Aufklären“ einer „einzigen“ Ursache sind meist unrealistisch und zumindest am Anfang allenfalls sekundäre Ziele (Salmon et al. 1999; Kouyanou et al. 1998; Foster et al. 2010; Arbeitskreis PISO 2011; Hausteiner-Wiehle und Henningsen, 2015).

Bei der gemeinsamen Festlegung von Therapiezielen sollten vor allem eine Verbesserung der Lebensqualität, der Selbstwirksamkeit und der Körperwahrnehmung angestrebt werden. Je nach Ausmaß und Chronifizierungsgrad der Beschwerden kann ein Behandlungsziel z.B. in einer besseren Akzeptanz der Beschwerden oder aber im Ablegen bzw. Modifizieren der Krankenrolle bestehen. Es kann ein Behandlungsziel sein, mit und trotz der Beschwerden wieder Hobbies und sportliche Betätigungen auszuüben. Es kann ein Behandlungsziel sein, sich weniger auf (vermeintliche) Beschwerden und Funktionsstörungen zu konzentrieren, sondern den eigenen Körper wieder mehr als Quelle von Wohlbefinden, Gesundheit und Genuss zu erleben. Es kann ein Behandlungsziel sein, wieder einkaufen zu gehen oder die Treppe in den vierten Stock steigen zu können. Je konkreter, desto besser.

Neben konkreten und realistischen Zwischenzielen sind auch übergeordnete Werte, Ziele und Motivationen wichtig („Vision“, „Leuchtturm“). (Bei Werten geht es darum, wie wir uns verhalten, bei Zielen darum, was wir bekommen wollen.) Sie sind das, wofür es sich für den Patienten zu leben und ggf. auch zu kämpfen lohnt. Klären Sie beispielsweise, ob der Erhalt der Erwerbsfähigkeit ein Behandlungsziel darstellt, denn Erwerbstätigkeit ermöglicht idealerweise finanzielle Unabhängigkeit, einen strukturierten Tagesablauf, Ablenkung, Selbstbewusstsein und Sinn – sie kann aber auch zur Belastung werden. Möglichkeiten und Motivation des Patienten, seinen Arbeitsplatz zu gestalten, evtl. mit Hilfe von Vorgesetzten, Betriebsrat oder Betriebsarzt, sollten sondiert, eventuelle Berentungswünsche thematisiert und ggf. modifiziert werden. Auch der Erhalt der Partnerschaft oder der Familie, die unter funktionellen Beschwerden ja oft leidet, ein langgehegter Reisetraum oder eine sportliche Leistung können übergeordnete Ziele sein.

Achten Sie dabei auf Patientenpräferenzen, aber auch mögliche widersprüchliche Ziele (z.B. zwischen Gesundungs- und Rentenwunsch) sowie innere (z.B. Ängste, Konfliktvermeidung) und äußere Behandlungshindernisse (z.B. Dagegenarbeiten des Partners, laufende Schmerzensgeldverhandlungen). Begleiten und motivieren Sie Patienten bei der Umsetzung ihrer Ziele, loben Sie sie für schon erreichte Fortschritte.

Patientenpräferenzen, also Wünsche oder Vorlieben in der Behandlung, tragen bereits zur Arztwahl bei und beziehen sich z.B. auf eventuelle Zusatzqualifikationen des Arztes, auf Haltung, Kommunikationsstile und Aufgabenverteilung in der Arzt-Patient-Beziehung oder auf bestimmte Diagnostik- und Behandlungsmethoden (Halpert, 2011; Bastemeijer et al., 2017). Auch sie sind den Patienten (und Behandlern) teils unbewusst und können nur zum Teil beeinflusst werden. Ganz generell wünschen Patienten mit chronischen Gesundheitsproblemen eine individuelle, nicht nur sachlich-zielgerichtete Behandlung. Patienten mit länger anhaltenden funktionellen Körperbeschwerden wünschen sich vor allem emotionale Unterstützung („ernst genommen werden“), Sorgfalt und Aufmerksamkeit im Hinblick auf ihre Beschwerden, Empathie im Hinblick auf ihre persönlichen Umstände, ein partnerschaftliches Arzt-Patient-Verhältnis, außerdem eine nachvollziehbare Erklärung für ihre Beschwerden sowie eine Diagnose und schließlich Ratschläge, wie man die Beschwerden lindern oder mit ihnen besser leben kann (Salmon et al., 2004; Lind et al., 2014; Halpert, 2011; Kornelsen et al., 2016; Houwen et al., 2017; Calpin et al., 2017; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). Fühlt sich eine Patientin missverstanden oder „abgefertigt“, ist die Chance auf eine tragfähige Arzt-Patient-Beziehung, die es erlaubt, auch psychosoziale Faktoren zu berücksichtigen, weitgehend (erst einmal) verloren (Tait und Chibnall 1997; Kouyanou et al. 1998).

Patientenpräferenzen sollten unbedingt zwischen Ärztin und Patientin thematisiert werden (vgl. auch aktuelle Fibromyalgie-Leitlinie), denn:

• Gemeinsame Ziele können die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung konkretisieren und die Adhärenz verbessern.
• Ungünstige Präferenzen (z.B. für passive, medikamentöse oder invasive Behandlungsformen) können evtl. modifiziert werden
• Günstige Präferenzen (z.B. für aktive, nicht-invasive Behandlungsformen) können aufgegriffen und genutzt werden

Stimmen Sie Erwartungen an die Rollen von Arzt und Patient in der weiteren Behandlung ab. Angestrebt werden sollte eine partizipative Entscheidungsfindung mit einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit.

Und schließlich sollten auch die (beiderseitigen) Erwartungen an die Rollenverteilung in der Behandlung geklärt werden. Mit der höchsten Behandlungszufriedenheit und der besten Prognose scheint eine partizipative Entscheidungsfindung („shared decision making“) assoziiert zu sein, bei der der Arzt (als Experte für die Erkrankung) und der Patient (als Experte für sein subjektives Erleben und seinen Kontext) relevante Behandlungsentscheidungen gemeinsam treffen (Müller et al., 2004; Bieber et al., 2004, 2006 und 2008). Dies kann durchaus auch ein Prozess des „Aushandelns“ sein, der sich über einige Kontakte erstreckt. Die ärztliche Rolle sollte vorwiegend als supportiver „Coach“ verstanden werden, der die Patientin berät (in Bezug auf geeignete Diagnostik, die optimale und für die Patientin passende Diagnose und Therapie), beruhigt (falls unbegründete Gesundheitsängste vorliegen), begleitet (durch den gesamten Behandlungsprozess hindurch), stützt (falls Zweifel oder Rückschläge auftreten), motiviert (selbst aktiv und zum Experten seiner Erkrankung zu werden) und vertritt (z.B. in der Kommunikation mit anderen Behandlern). Die Erfüllung dieser ärztlichen Aufgaben sollte die Ärztin dem Patienten verbindlich zusichern, auch wenn die Therapie „nur“ aus kleinen Schritten ohne großes ärztliches Eingreifen zu bestehen scheint. Ein zu aktives (oder sogar aktionistisches), autoritäres oder paternalistisches Arztverhalten kann die angestrebte Stärkung der Selbstwirksamkeit des Patienten verhindern, ihn zu sehr zum Behandlungs-Objekt anstatt zum handelnden Subjekt machen (entsprechend des ethischen Prinzips der Autonomie („Voluntas aegroti suprema lex“)). Zum Behandlungserfolg beitragen kann auch die Partizipation von Patienten bei der Entwicklung von Informations- oder Therapieangeboten (Camerini et al., 2013).

Dabei kann es natürlich zu unterschiedlichen Erwartungen, Zielen und Präferenzen zwischen Arzt und Patient kommen, bis hin zu (auch ethischen) Konflikten: Manche Patienten bevorzugen einen paternalistischen Arzt, dem sie alle Entscheidungen überlassen und sich führen lassen wollen. Manche Patienten wollen den begründeten ärztlichen Vorschlägen nicht Folge leisten, verlangen potentiell schädigende Maßnahmen. Manchmal verhindert eine mangelhafte Kommunikation eine informierte Einwilligung bzw. Ablehnung. Gibt es widersprüchliche Ziele (der Patient will beispielsweise eine somatische, die Ärztin eine „psychische“ Genese beweisen; die Patientin will die Rente, der Arzt will sie wieder in die Arbeit bringen; der Patient will Opiate, die Ärztin vermutet bereits eine Abhängigkeitsentwicklung und will entziehen; die Patientin hat Vorbehalte gegen Psychotherapeuten, die Ärztin hält eine Psychotherapie für indiziert), so resultieren oft eine zunehmende Verdeutlichung der Beschwerden, Missverständnisse, Streit oder Behandlungsabbrüche. Gibt es Zielkonflikte beim Patienten selbst (z.B. Hin- und Hergerissen-Sein zwischen Versorgungs- und Unabhängigkeitswünschen), können unklare Schwankungen der Beschwerden, Rückfälle oder ein Behandlungsstillstand die Folge sein. Darüber hinaus können weitere Therapiehindernisse (z.B. ausgeprägte Bewegungsangst oder Mobbing am Arbeitsplatz) das Erreichen von Therapiezielen behindern (hauptsächlich Daten zum chronischen Rückenschmerz; z.B. Foster et al., 2010; George und Beneciuk, 2015). Im Vergleich zum Standardvorgehen bei anderen Erkrankungen sollte die Ärztin bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden daher – zumindest zu Beginn der Therapie – modifizierte, eher bescheidene, manchmal auch scheinbar widersprüchliche Therapieziele akzeptieren und sich auf den Patienten ein wenig zubewegen. Zum Beispiel stellt die Motivation für eine Psychotherapie keine Bringschuld des Patienten dar, sondern unter Umständen ein erstes, nur nach und nach zu erreichendes Therapieziel (siehe DGPM-FK-Empfehlung 17).

Auch beim Behandler selbst kann es zu Zielkonflikten und entsprechend zu Entscheidungsschwierigkeiten kommen, z.B. zwischen Aktivierung und Alimentierung bei Fortschreibung oder Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit, bei der Bewertung eigener wirtschaftlicher Interessen oder der eigenen ärztlichen Rolle. Daher sollten auch ärztliche Rollen- oder Zielkonflikte reflektiert, geklärt und sorgfältig im langfristigen Interesse des Patienten entschieden werden (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 7). Genau dieses langfristige Patientenwohl kann im Einzelfall dem Patienten auch deutlich gemacht werden: "Wenn ich Sie weiter krankschreibe, bedeutet dies für Sie zwar eine augenblickliche Entlastung. Wir laufen aber Gefahr, dass es dadurch weiter chronifiziert. Ich möchte Sie aber beim Gesundwerden/zur Verbesserung Ihrer Lebensqualität/Leistungsfähigkeit unterstützen".

DGPM-FK-KKP 13.1: Erklären Sie den in der Regel vorübergehenden und begleitenden Charakter von passiven, beschwerdelindernden Maßnahmen im Vergleich zu nachhaltigeren aktiven Selbstwirksamkeitsstrategien. Erklären Sie Vor- und Nachteile dieser Maßnahmen und wägen Sie sie mit dem Patienten ab.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 13.2: Beraten Sie Patienten hinsichtlich passiver symptomatischer Maßnahmen zur Beschwerdelinderung: Analgetika, Psychopharmaka, überwiegend peripher wirksame Medikation, passive physikalische und physiotherapeutische Anwendungen, passive komplementärmedizinische Begleittherapien wie z.B. Akupunktur, Phytotherapie.
(starker Konsens)

Kommentar

Erklären Sie den in der Regel vorübergehenden und begleitenden Charakter von passiven, beschwerdelindernden Maßnahmen im Vergleich zu nachhaltigeren aktiven Selbstwirksamkeits­strategien. Erklären Sie Vor- und Nachteile dieser Maßnahmen und wägen Sie sie mit dem Patienten ab.

Der Wunsch von Patienten nach Linderung der Beschwerden ist legitim, und nach einer gründlichen Vorbereitung können passive Interventionen, einschließlich Medikamenten, durchaus indiziert sein und – nach entsprechender Vorbereitung – empfohlen werden. Die Vorstellungen von Patienten zur Erfolgserwartung und Wirkungsweise der Verordnung sollten aber beurteilt und ggf. korrigierend beeinflusst werden. Diese Vorstellungen werden die Wirkung der Verordnung mit hoher Wahrscheinlichkeit beeinflussen, und angemessene Interventionen in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigen und umgekehrt (Hayden et al. 2014). Diese Ansicht wird auch durch eine umfassende Übersicht zum aktuellen Stand der Placebo-Forschung gestützt (Enck et al., 2017).

Zur Vorbereitung gehört eine Erklärung zu dem vorübergehenden und begleitenden Charakter dieser Verordnungen. Solche Interventionen können bei einer Reihe von funktionellen Körperbeschwerden kurzfristig lindernd wirken und prinzipiell die vergleichsweise effektiveren und nachhaltigeren aktiven Selbstwirksamkeitsstrategien flankieren. Eventuelle Vorstellungen des Patienten, ein Medikament oder eine einfache Maßnahme könne die Beschwerden dauerhaft völlig zum Verschwinden bringen und alle anderen Maßnahmen oder Anstrengungen unnötig machen, sollten frühzeitig, vor der neuen Verordnung eines Medikaments oder einer Maßnahme relativiert werden. Das ist auch für „mitgebrachte“ Verordnungen von Patienten bei einem Arztwechsel zu beachten.

Bei der Verordnung der Therapie müssen die Vorstellungen des Patienten zusammen mit seinen eventuellen Begleiterkrankungen, ökonomischen Aspekten sowie die Umsetzbar­keit der vorgeschlagenen Therapie im Lebenskontext des Patienten berücksichtigt werden. Die Verordnung soll wiederum erst nach gründlicher Information über Sinn, Bedingungen (Kosten, feste oder bedarfsgesteuerte Anwendung) sowie Art und Wahrscheinlichkeit/Häufigkeit möglicher unerwünschter Nebenwirkungen erfolgen. Dies dient wiederum auch dazu, dass der Patient die Verabreichung nicht als Bestätigung einer eigentlich somatischen Ursache versteht.

Die Verordnung empfiehlt sich beschwerdeorientiert (auch) als Begleitmaßnahme in Phasen erheblicher Belastung (z.B. während der Einleitung einer Psychotherapie). Für Pharmakotherapien als Monotherapie finden sich keine oder allenfalls sehr vereinzelt Nachweise einer langfristigen Wirksamkeit (Henningsen et al. 2018b, van Dessel et al. 2014). Sie sollen daher unter kontinuierlicher Überprüfung ihrer Wirksamkeit als Bestandteil eines Gesamtbehandlungsplans erwogen werden. Pharmakotherapien und andere passive Maßnahmen können auch zur Verbesserung der Therapie-Adhärenz des Patienten dienen und später aktivere Interventionen vorbereiten (z.B. Physiotherapie nach Analgetika- und Balneotherapie beim Fibromyalgiesyndrom).

Passive Therapiemaßnahmen sollten also nur nach kritischer Abwägung und nur dann eingesetzt werden, wenn deren Anwendung zeitlich begrenzt ist, ihr Ziel, also die Beschwerdelinderung, erreichbar erscheint und dem Patienten angemessen erklärt wird. Die Therapie ist bezüglich ihres Nutzens (Reduktion von Beschwerden und Beeinträchti­gungen) und ihrer Risiken und unerwünschten Wirkungen kontinuierlich zu überprüfen. Beachten Sie bei funktionellen Körperbeschwerden auch die Hinweise der einzelnen Fachgesellschaften für kriteriumsgemäß ausgeprägte funktionelle Syndrome (siehe DGPM-FK-Tabelle Nationale Leitlinien).

Beraten Sie Patienten hinsichtlich passiver symptomatischer Maßnahmen zur Beschwerdelinderung.

Die vielfältigen Erscheinungsformen und diagnostischen Einordnungen funktioneller Körperbeschwerden machen einfache, allgemeine therapeutische Empfehlungen schwierig. Hinzu kommt, dass insbesondere nicht-medikamentöse Behandlungsangebote nicht durchgängig verfügbar sein können. Bei den im Folgenden aufgeführten medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsansätzen sind also Aspekte der Verfügbarkeit – ebenso wie auch eventuelle Patientenpräferenzen – bei der Beratung und gemeinsamen Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Das gilt auch für Risiken und Nebenwirkungen der einzelnen Verfahren. Neuere empirische Untersuchungen nach Cochrane-Kriterien (Higgins und Green 2011) enthalten standardmäßig eine Bewertung einerseits der Akzeptanz und andererseits der Sicherheit der systematisch untersuchten Verfahren. Die Akzeptanz wird häufig anhand des Anteils tatsächlich regelhaft abgeschlossener Behandlungen beurteilt, die Sicherheit hingegen durch die Häufigkeit des Auftretens unerwünschter (schwerer) Nebenwirkungen. Die Angaben für die einzelnen Behandlungen können den entsprechenden Spalten in der Tabelle entnommen werden.

Einschränkend ist zu sagen, dass Akzeptanz und Nebenwirkungen nicht in allen Studien von den Autoren berichtet werden, sodass in den darauf beruhenden systematischen Übersichtsarbeiten oft offenbleiben muss, ob solche nicht berichtet wurden, weil es diese nicht gab, oder ob diese Angaben von den Autoren prinzipiell nicht berichtet wurden, beispielsweise wegen ungenügender Erhebung und Dokumentation solcher Daten während der Studiendurchführung. In der Folge muss eine Beratung bezüglich Akzeptanz und möglicher Nebenwirkungen sich auf alle aktuell verfügbaren Quellen (verfügbare aktuelle Leitlinien, „Rote-Hand Briefe“) und nicht zuletzt die eigene klinische Erfahrung stützen.

Analgetika

Die kurzfristige Wirkung von Analgetika, z.B. von nicht-steroidalen Antirheumatika, bei einer Reihe von schmerzbetonten funktionellen Körperbeschwerden ist mittlerweile für einige Kombinationen bestimmter Präparate und Wirkstoffklassen bei ausgewählten funktionellen Körperbeschwerden belegt. So wirken nicht-steroidale Antiphlogistika („non-steroidal anti-inflammatory drugs“, NSAID) bei chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerzen oder Analgetika wie Ibuprofen oder Paracetamol bei Spannungskopfschmerz und Nackenschmerzen (Derry et al. 2015, Stephens et al. 2016). Bei diesen Beschwerden konnte auch für Ketoprofen eine Beschwerdelinderung nachgewiesen werden, die allerdings auch von einem erhöhten Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen begleitet war. Eine Übersicht kann „DGPM-FK-Evidenztabelle 13.1: Analgetika“ entnommen werden.

Zahlreiche Ausnahmen erlauben allerdings keine generelle Empfehlung für diese Wirkstoffe. Die Anzahl der Patienten, die von Ibuprofen profitierte, war nur geringfügig höher als in der mit Placebo behandelten Gruppe (Derry et al. 2015). Keine Wirksamkeit ließ sich z.B. für Acetylsalicylsäure (Aspirin) bei Spannungskopfschmerz oder mehreren Wirkstoffen aus der Gruppe der NSAID beim Fibromyalgiesyndrom nachweisen (Derry et al. 2017a; Derry et al. 2017b). Keine bzw. allenfalls geringe Evidenz ließ sich nachweisen für Botulinum Toxin A, welches wegen seiner analgetischen Wirkung hier mit aufgeführt ist, in der Behandlung des Fibromyalgiesyndroms, unspezifischer Gesichtsschmerzen oder des temporomandibulären Syndroms (Soares et al. 2014; Chen et al. 2015; Khalifeh et al. 2016). Zwei unabhängige Reviews hingegen belegen den Nutzen dieses Wirkstoffes für die Behandlung bei dem Blasen­schmerz­syndrom (Zhang et al. 2016, Shim et al. 2016).

Relativiert wird der Einsatz von Analgetika zur Schmerzreduktion dadurch, dass die Wirksamkeit der aktiven Substanzen nicht allein durch pharmakologische Mechanismen erklärt werden kann. Auch Placebo vermochte ganz generell bei einem Sechstel der Patienten eine Reduktion der Schmerzintensität um mindestens 50% zu erzielen, bei vergleichbarer Verträglichkeit und Akzeptanz (gemessen an der Rate der Behandlungs­abbrüche; Häuser et al. 2012). Zudem konnte eine prophylaktische Wirksamkeit dieser Substanzen bislang nicht nachgewiesen werden (Verhagen et al. 2010), sodass der Einsatz dieser Wirkstoffe auf das klassische Lindern der Symptome vor allem im Falle einer akuten Schmerzattacke beschränkt bleibt.

Es gibt keine Hinweise, dass opioidhaltige Analgetika in der Langzeitanwendung bei Patienten mit chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS) analgetisch wirksamer sind als nicht-opioidhaltige Analgetika oder Antidepressiva (LONTS, Chaparro et al. 2013). Darüber hinaus ist die Schmerzreduktion selbst im Vergleich zu Placebo lediglich mäßig stark, die Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag allenfalls gering ausgeprägt. Daten für die Wirksamkeit für eine längerfristige Anwendung (>4 Monate) fehlen, wobei die Anwendung von Opioiden über solche Zeiträume hinweg mit einem hohen Risiko zur Entwicklung einer Abhängigkeit oder einer „assoziativen (gelernten) oder adaptiven (physiologischen) Toleranz assoziiert ist“ (siehe S3-Leitlinie „Langzeit­anwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS); LONTS, Update 2015). Darüber hinaus wird unter den spezifischen Gegenanzeigen unter anderem aufgeführt: „Bei folgenden Schmerzarten sollten Anwendungsversuche mit opioidhaltigen Analgetika ausgeschlossen werden: Bei funktionellen Störungen und somatoformen Störungsbildern (kardial, gastrointestinal, urologisch, gynäkologisch). Bei offensichtlicher Abhängigkeit der Schmerzempfindung von situationsabhängigen psychischen Befindlichkeiten.“

Der fehlenden Wirksamkeit bzw. Überlegenheit steht gegenüber, dass nach wie vor viele Patienten bei nicht-tumorbedingtem Schmerz mittels opioidhaltiger Medikation behandelt werden. Ein hoher Anteil dieser Patienten ist durch die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung gekennzeichnet, die ggf. bei Multimorbidität mit weiteren Diagnosen vergesellschaftet sein kann (Krasselt et al. 2016, Hartz et al. 2016). Um der Gefahr einer Chronifizierung beim indizierten Einsatz bei akuten Schmerzen entgegenzuwirken, empfiehlt es sich, enge Intervalle für eine systematische und gemeinsame (Wieder‑)Beurteilung des Verlaufs der Beschwerden einzuhalten („Bilanzierungsdialog“, LONTS empfiehlt bei akutem Rückenschmerz mit Opioid-Behandlung eine Re-Evaluation nach 4 Wochen).

Die Verschreibung von Opioiden hängt stark von der non-verbalen Kommunikation von Schmerz und Leiden des Patienten ab, mehr als von der verbal berichteten Schmerzstärke und körperlichen Pathologie (Turk und Okifuji 1997). Oft bleibt eine wegen ausbleibendem Therapieerfolg nicht mehr indizierte Weiterverordnung von Opioiden bestehen (eine bereits begonnene Behandlung wird über einen längeren Zeitraum als 6 Monate nicht empfohlen). Im Falle einer vorbestehenden Medikation mit Opioiden sollte daher der Versuch einer Entwöhnung unternommen werden, am besten im Rahmen eines multimodalen Behandlungsplans.

Psychopharmaka

Ein bedeutender Teil der Schmerzsyndrome aller Gebiete der Medizin einschließlich der Schmerztherapie kann einem Bereich zugeordnet werden, der gemäß der Klassifikation der International Society of the Study of Pain (IASP) als „Schmerzsyndrome mit dysfunktioneller Ätiologie“ bzw. nach internistischer Terminologie als „funktionelle somatische Syndrome“ (Häuser et al. 2004) bezeichnet wird. Für diese Beschwerden wurde die Anwendung von Psychopharmaka, vor allem von Antidepressiva, in einer großen Anzahl von randomisiert-kontrollierten Studien untersucht, die sich in einer entsprechenden Zahl von systematischen Reviews niederschlug. Überprüft wurde die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Melitracen), “new-generation antidepressiva“ (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, SSRI; Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, SNRI; Monoaminooxidase-Hemmer, MAOI), Antikonvulsiva (Pregabalin, Clonazepam), antipsychotische Medikation (z.B. Flupentixol) und Cannabinoiden (siehe DGPM-FK-Evidenztabelle 13.2: Psychopharmaka).

Im Vergleich zur vorigen Version der Leitlinie haben sich bei der antidepressiven Medikation neue Bewertungen der Wirksamkeit auf der Grundlage dieser Reviews entwickelt, die überwiegend eine Reduktion der ursprünglich zu erwartenden moderaten bis hohen Evidenzen nahelegen. Dabei spielt eine Rolle, dass in aktuellen Reviews – so z.B. als Standard in Cochrane-Reviews – Risiken und die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Ereignisse sowie die Akzeptanz seitens des Patienten, gemessen an der Rate der Behandlungsabbrüche, bei der Festlegung der Empfehlungsstärke berücksichtigt werden. Dies kann dazu führen, dass symptomatisch hoch- oder moderat wirksame Interventionen bei ungünstigen Nebenwirkungen und häufigen Abbrüchen in der Empfehlungsstärke abgewertet werden.

Die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva für funktionelle Körperbeschwerden insgesamt wurde entsprechend in einem großen Cochrane-Review (Kleinstäuber et al. 2014) als nicht nachweisbar eingestuft, im Vergleich zu Placebos. „New generation antidepressiva“, wozu primär selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI = Selective Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor) gezählt werden, werden immerhin als wirksam eingestuft, wenngleich auf der Grundlage geringer empirischer Evidenz. Ein heterogenes Bild zeichnet sich für syndromale schmerzdominante funktionelle Körperbeschwerden ab. So kommen Reviews zu trizyklischen Antidepressiva insgesamt zu einer Einschätzung einer moderaten Verbesserung von Schmerz und Schlaf bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (Häuser et al. 2012), während bei Spannungskopfschmerz und nächtlichem Zähneknirschen (Verhagen et al. 2010; Macedo et al. 2014) kein Wirksamkeitsnachweis vorliegt beziehungsweise die vorliegende Evidenz der Behandlungswirksamkeit wegen signifikant erhöhter Nebenwirkungen und mangelnder Akzeptanz zu keinen weiteren oder nur eingeschränkten Behandlungsempfehlungen mehr führt (Jackson et al. 2010 für den Spannungskopfschmerz, Ford et al. 2014a und Chang et al. 2014 für das Reizdarmsyndrom, Lu et al. 2016 sowie Ford et al. 2017 für die funktionelle Dyspepsie sowie Wang et al. 2012 für den atypischen Brustschmerz). Für den Tinnitus wiederum existieren auf der Grundlage einer noch nicht aussagekräftigen Studienlage Hinweise für die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva (Baldo et al. 2012).

In Übereinstimmung mit den Befunden für funktionelle Körperbeschwerden von Kleinstäuber und Kollegen (2014) zeigen sich für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor, SNRI) auch bei einzelnen syndromal ausgeprägten Körperbeschwerden insgesamt etwas günstigere Effekte, bei ebenfalls häufig erhöhtem Risiko für mangelnde Akzeptanz und/oder Verträglichkeit. So kommen drei unabhängige Reviews beim Fibromyalgiesyndrom zu dem Ergebnis, dass SSRI wirksam und nebenwirkungsarm zur Behandlung dieser Beschwerden eingesetzt werden können (Häuser et al. 2012, Walitt et al. 2015 sowie das Cochrane Review von Lunn et al. 2014). SSRI bei diesem Beschwerdebild weisen zwar ähnlich hohe Wirksamkeitsraten auf (Häuser et al. 2013, Cording et al. 2015), sind aber durch signifikant ungünstige Nebenwirkungsprofile gekennzeichnet, die auch zu einer negativen Empfehlung in den deutschen Leitlinien zur Behandlung des FMS geführt haben (S3-Leitlinie Fibromyalgie)^[4]

Bei Spannungskopfschmerz hingegen konnten Banzi und Kollegen (2015) in einem Cochrane-Review keinen Wirksamkeitsnachweis für SSRI und das SNRI Venlaflaxin gegenüber Placebo bestätigen, und in einem weiteren Vergleich auch nicht gegenüber Amitriptylin (bei allerdings noch schwacher Evidenzgrundlage). Beim Reizdarmsyndrom stehen sich Hinweise auf Wirksamkeit (Ford et al. 2014a) und fehlende Wirksamkeit (Chang et al. 2014) in einem umfassenden und minutiösen Review der American Gastroenterological Association zur medikamentösen Behandlung des Reizdarmsyndroms gegenüber, ähnlich auch bei der funktionellen Dyspepsie (Lu et al. 2016). Zwei Reviews bewerteten diese Substanzgruppen als wirksam zur Behandlung des prämenstruellen Syndroms (Kleinstäuber et al. 2012, Marjoribanks et al. 2013). Auch hier berichtet die Gruppe um Marjoribanks und Kollegen (2013) ein erhöhtes Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen und Behandlungsabbrüchen, während das andere Review hierzu keine Angaben macht.

Als weitere, überwiegend oder anteilig bedeutsam zentral wirksame Präparate wurden im Zeitraum der Leitlinienaktualisierung das Antikonvulsivum Pregabalin (Üçeyler et al. 2013, Derry et al. 2016), das atypische Neuroleptikum Quetiapin (Walitt et al. 2016a) sowie das Präparat Nabilon, ein Tetrahydrocannabinol-Derivat, (Walitt et al. 2016b) in systematischen Reviews zur Behandlung des Fibromyalgiesyndroms untersucht. Für Quetiapin und Nabilon ließen sich keine Wirksamkeitsnachweise erbringen. Pregabalin hingegen konnte sowohl das Schmerzerleben, also auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität, statistisch signifikant verbessern, wies aber ebenso signifikante Beeinträchtigungen bezüglich der Akzeptanz und Sicherheit auf, sodass – in Übereinstimmung mit der Leitlinie zur Behandlung des Fibromyalgiesyndroms (S3-Leitlinie Fibromyalgie)^[4] – eine Behandlung mit diesem Wirkstoff für dieses Beschwerdebild nur unter eng umschriebenen Bedingungen (komorbide generalisierte Angststörung, Kontrolle des Behandlungserfolgs nach 4 Wochen und Absetzen des Präparats bei fehlender Wirksamkeit). Ein weiteres Review zur Behandlung des Tinnitus kommt nach Auswertung von Studien zu 4 weiteren Antikonvulsiva (Hoekstra et al. 2011) zum Ergebnis, dass diesen Präparaten insgesamt (Gabapentin, Carbamazepin, Lamotrigin and Flunarizin) trotz einer statistisch knapp signifikanten Risiko-Differenz keine nachweisliche Wirksamkeit zukommt, wohl aber ein Risiko einer signifikant höheren Rate von Behandlungsabbrüchen.

Die Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei funktionellen Körperbeschwerden ist nicht erwiesen. Wegen der hohen Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung soll ihre Anwendung daher nicht erfolgen. Nach der „Roten Liste“ (2012) wird nach einwöchiger Gabe zur Vermeidung von Entzugssymptomen eine schrittweise Dosisreduktion empfohlen, eine mehr als 4-wöchige Behandlung wird nicht empfohlen. Falls ein Patient bereits eine Abhängigkeit entwickelt hat, kann sich die Entwöhnung besonders schwierig gestalten, da sie häufig von den Patienten nicht akzeptiert und unterstützt wird (Elsesser u. Satory 2009). Der Entzug ist dennoch prinzipiell auch im haus- bzw. fachärztlichen Setting möglich. Unter Beachtung der pharmakologischen Besonderheiten der Benzodiazepine kann der Entzug medikamentös unterstützt und ggf. psychotherapeutisch fachgerecht begleitet werden (Holzbach 2009).

Peripher wirksame Medikation

In den vergangenen Jahren konnten eine Reihe peripher wirksamer Präparate ihre Effektivität in der symptomatischen Linderung bei ausgewählten funktionellen Körperbeschwerden nachweisen. Als generelle Einschränkung muss auch hier das Fehlen von mittel- und langfristigen Folgeuntersuchungen angeführt werden, sodass die folgenden Angaben nur als Hinweise für kurzfristige Effekte einer Behandlung gewertet werden können. Insgesamt waren die untersuchten (nicht-invasiven) Interventionen eher nebenwirkungsarm, sodass hier keine generelle Einschränkung der Anwendung dieser Therapien berücksichtigt werden muss, sondern beim Patienten im Einzelfall zu überprüfen ist. Erschwerend kommt hinzu, dass die Reviews häufig nicht die große Heterogenität des Reizdarmsyndroms differentiell berücksichtigen (Obstipations- und Diarrhoe-dominante sowie gemischte Formen), die nach Auffassung der Leitlinie zum Reizdarmsyndrom (Layer et al. 2009) die Empfehlung einer einzelnen Standardtherapie von vorneherein ausschließt. Eine Übersicht kann „DGPM-FK-Evidenztabelle 13.3: Peripher wirksame Medikation“ entnommen werden.

Beim Reizdarmsyndrom insgesamt erwiesen sich krampflösende Wirkstoffe (Martinez-Vázquez et al. 2012, Chang et al. 2014) als wirksam. Ein im ersten Review gefundenes erhöhtes Risiko für nicht-schwere unerwünschte Ereignisse wurde in keiner der zugrundeliegenden Primärstudien statistisch bestätigt und ergibt sich erst bei Integration der Ergebnisse. Schwere unerwünschte Ereignisse wurden nicht beobachtet. Die Autoren kommen daher zum Schluss, dass diese Wirkstoffgruppe sicher und wirksam in der Anwendung ist, ein Ergebnis, das auch durch das Review der American Gastroenterologic Association unterstützt wird (Chang et al. 2014). Für das Spasmolytikum Mebeverin allerdings lag im Aktualisierungs­zeitraum kein neues systematisches Review vor, sodass ein Wirksamkeitsnachweis für dieses Präparat aussteht (Darvish-Damavandi et al. 2010).

Das Breitband-Antibiotikum Rifaximin wurde durch drei unabhängige systematische Reviews in seiner Wirksamkeit bestätigt (Menees et al. 2012, Li et al. 2016, Chang et al. 2014), wobei sich das letztgenannte Review auf das diarrhoedominante Reizdarmsyndrom beschränkte. Auch für dieses Präparat gab es konsistente Wirksamkeitsnachweise ohne Hinweise auf mangelhafte Akzeptanz oder Verträglichkeit. Alosetron, ein selektiver Antagonist der 5-HT3-Rezeptoren, wird zur Behandlung des diarrhoedominanten Reizdarmsyndroms verwendet und wirkt statisch signifikant günstig auf abdominalen Schmerz (Chang et al. 2014). Angaben zu mangelnder Akzeptanz oder Verträglichkeit wurden in diesen Reviews nicht systematisch berichtet.

Als vergleichsweise risikoarme Therapieansätze wurden die Einnahme von Ballaststoffen, Pfefferminzöl und Lactobacillus-Präparaten untersucht. Die Einnahme von Ballaststoffen insgesamt konnte in ihrer Wirksamkeit im Zeitraum der vergangenen Version dieser Leitlinie nicht bestätigt werden (Ruepert et al. 2011). Zwei neuere systematische Reviews (Moayyedi et al. 2015, Nagarajan et al. 2015) konnten in einer Moderatorenanalyse übereinstimmend zeigen, dass nicht-lösliche Ballaststoffe (Kleie) unwirksam sind, während lösliche (z.B. Floh- oder Leinsamen) in der Lage sind, zu einer Besserung der Beschwerden und Reduktion der Schmerzen beizutragen. Für die Wirksamkeit von Pfefferminzöl (Ford et al. 2008) gibt es keine aktuellen Befunde, die den früheren Nachweis hinfällig machen. Für Zubereitungen mit Lactobacillus findet sich keine einheitliche Evidenz: Ein Review zu der ganzen Gruppe von Probiotika insgesamt (Ford et al. 2014b) verfehlt den Nachweis einer signifikanten Wirkung knapp und empfiehlt Probiotika nur in Kombination mit weiteren Präparaten. Eine eigene Analyse zeigt auch eine Tendenz zu – wenn auch nicht schweren – unerwünschten Nebenwirkungen in dem Anteil der Primärstudien dieses Reviews, welche diese Daten berichten. Die Gruppe um Tiequn (2015) kam in einem auf die Anwendung von Lactobacillus fokussierten Review zu dem Ergebnis, dass diese Präparate nebenwirkungsarm wirksam seien. Dieses Ergebnis wird unterstützt durch 2 weitere Reviews zu Probiotika insgesamt (Didari et al. 2015, Zhang et al. 2016).

Beschwerden mit dem Leitsymptom Obstipation (RDS-O) konnten durch das Oligopeptid Linaclotid und der bicyclischen Fettsäure Lubiproston (Videlock et al. 2013, Atluri et al. 2014, Chang et al. 2014) günstig beeinflusst werden. Die Primärstudien berichteten auch schwere unerwünschte Ereignisse (allerdings in der Regel ohne nachweisbaren Zusammenhang mit der Medikation) sowie eine erhöhte Rate von Behandlungsabbrüchen auf allerdings niedrigem Niveau. Häufigste unerwünschte Nebenwirkung war Diarrhoe.

Für Beschwerden im Zusammenhang mit der funktionellen Dyspepsie waren in der Vergangenheit für einige prokinetische Präparate Wirksamkeitsnachweise erbracht worden, von deren Anwendung mittlerweile wegen des relevanten Risikos unerwünschter Nebenwirkungen abgeraten wird: Tegaserod wurde in Deutschland aufgrund eines erhöhten Risikos für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen vom Markt genommen, ebenso wie Cisaprid, da dieser Wirkstoff Herzrhythmusstörungen (Long-QT-Syndrom) verursachen kann. Das chemisch ähnliche Renzapride, ein kombinierter 5-HT3-Antagonist und 5-HT4-Agonist, befindet sich hinsichtlich solcher unerwünschter Nebenwirkungen in der Prüfung. Für die Präparate Metoclopramid und Domperidon liegen Rote-Hand-Briefe der Hersteller vor. Zubereitungen von Chelidonium majus (Schöllkraut), die ebenfalls prokinetisch wirken, sind wegen der Möglichkeit selten auftretender schwerer Leberschädigungen im Risiko-Nutzen-Vergleich durch die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) als ungünstig eingeschätzt worden (EMA 2011). Dies gilt vor allem auch bei einer – in der Praxis nicht ungewöhnlichen – dauerhaften Anwendung dieser Präparate, welche in den identifizierten RCTs nicht langfristig untersucht worden sind: Einen Nachweis von Evidenz für dieses Störungsbild gab es für den Acetylcholinesterase-Hemmer Acotiamide (Xiao et al. 2014), dessen Anwendung zu einer klinischen Verbesserung insgesamt und zu einer Verbesserung einzelner Symptome, vor allem postprandialer Beschwerden, nicht aber abdominalem Schmerz, führen konnte . Nicht wirksam waren in aktuellen systematischen Reviews 5-Hydroxytryptamin(5 HT)-1 Rezeptor-Agonisten oder der selektive selective 5HT-4-Rezeptoragonist Mosapride (Ford et al. 2017, Bang et al. 2015).

In einzelnen ausgewählten Syndrom-Wirkstoff-Kombinationen erwies sich die äußerliche Anwendung von Capsaicin beim chronischen Rückenschmerz als wirksam (Oltean et al. 2014). Alphablocker konnten bei chronischem Unterbauchschmerz und Chronischer Prostatitis (Cohen et al. 2012) in ihrer Wirksamkeit bestätigt werden, während für zahlreiche andere Behandlungsansätze nur eine ungenügende Studienbasis vorlag. Progesteron erwies sich als wirksam beim Unterbauchschmerz der Frau (Cheong et al. 2014), und vorläufige Befunde deuten auf eine auch längerfristige Wirksamkeit der Behandlung hin. Dem stehen andererseits Hinweise auf ein erhöhtes Risiko unerwünschter Nebenwirkungen wie z.B. Blähungen oder Gewichtszunahme gegenüber, welche ggf. zu Behandlungsabbrüchen führen können. Bei Blasenschmerzsyndrom zeigte sich ein potentieller Nutzen der Anwendung des Bacillus Calmette–Guerin (Zhang et al. 2016), während andere spezifische intravesikale Verfahren oder intravesikale Verfahren insgesamt keine eindeutige Behandlungsevidenz demonstrieren konnten (Henningsen et al. 2018b). Keine Änderung der Evidenzlage gab es für die Anwendung von Nahrungsmittelergänzungen beim Fibromyalgiesyndrom, sodass auf der bestehenden Studienlage für diese Intervention keine Empfehlung ausgesprochen werden kann (Terhorst et al. 2011).

Passive physikalische und physiotherapeutische Anwendungen

Ähnlich wie bei der peripher wirksamen medikamentösen Behandlung funktioneller Körperbeschwerden wurde auch die Effektivität von passiven Maßnahmen mit einzelnen syndromalen funktionellen Körperbeschwerden in den vergangenen Jahren anhand systematischer Reviews und Meta-Analysen überprüft. Auch hier gilt einschränkend, dass die Ergebnisse trotz des chronischen Charakters der Beschwerden in aller Regel nicht im langzeitlichen Verlauf untersucht wurden. Für eine Übersicht siehe „DGPM-FK-Evidenztabelle 13.4: Passive physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen“.

Manuelle Therapie – die möglicherweise als eine ausgelagerte und intensivierte Form der Berührung (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 2 und Exkurs dort) im Gesundheitssystem betrachtet werden kann – wurde in einigen systematischen Reviews zu verschiedenen Bereichen funktioneller, meist schmerzcharakterisierter Körperbeschwerden untersucht. Für manuelle Therapie bei chronischem, nicht-spezifischem Rückenschmerz gab es keine neuen systematischen Übersichtsarbeiten, sodass hier keine allgemeine Empfehlung ausgesprochen werden kann (Rubinstein et al. 2014). Massage wurde für diese Beschwerden als wirksam bestätigt, verbunden mit einer ebenfalls schwachen Empfehlung (Furlan et al. 2015). Allerdings erwies sich Massage in einem systematischen Review nicht als wirksam bei Patienten mit einem Fibromyalgiesyndrom (Li et al. 2014) und wird übereinstimmend von der Leitlinie zur FMS nicht zur Anwendung empfohlen (S3-Leitlinie Fibromyalgie)^[4].

Ein „muskuloskelettaler manueller Ansatz“, welcher verschiedene manuelle Techniken analysierte, erwies sich in einer Übersichtsarbeit von Martins und Kollegen (2016) bei kraniomandibulärer Dysfunktion als effektiv. Manuelle Verfahren wurden auch wirksam eingesetzt beim Reizdarmsyndrom (Müller et al. 2014). Beim Spannungskopfschmerz konnte für manuelle Therapien mit mobilisierenden Anteilen eine signifikant günstige Wirkung nachgewiesen werden (Mesa-Jiménez et al. 2015). Patienten mit Fibromyalgiesyndrom profitierten bei guter Evidenzlage von Balneo- und Hydrotherapie (Winkelmann et al. 2012, Naumann und Sada­ghiani 2014). Die Anwendung dieser Verfahren bei anderen schmerzdominanten Körperbeschwerden wurde bislang nicht auf der Ebene systematischer Reviews untersucht.

Im Aktualisierungszeitraum wurden weitere symptomorientierte spezifische Behandlungen für bestimmte funktionelle Körperbeschwerden untersucht. Die Wirksamkeit okklusaler Aufbiss-Schienen bei kraniomandibulären Beschwerden konnte in drei unabhängigen Übersichtsarbeiten bestätigt werden (Ebrahim et al. 2012, Zhang et al. 2016, Kuzmanovic Pficer et al. 2017). „Temporomandibuläre Spülungen“ hingegen erwiesen sich bei diesen Beschwerden als kurzfristig nicht wirksam bei tendenziell längerfristigen günstigen Effekten (Bouchard et al. 2017). Für die Anwendung weiterer passiver physikalischer Verfahren ließ sich keine ausreichend gesicherte Evidenz nachweisen. Radiofrequenz-Neurotomie, transkutane elektrische Nervenstimulation (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS; Khadilkar et al. 2008, Huang et al. 2015) oder „therapeutischer Ultraschall“ (Ebadi et al. 2014) erwiesen sich nicht als wirksam bei chronischem nicht-spezifischem Rückenschmerz. Das gilt ebenfalls für elektrische oder repetitive transkraniale magnetische Stimulation (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (Winkelmann et al. 2012, Slazar et al. 2017). Für diese und ähnliche Behandlungen wird übereinstimmend „keine Empfehlung“ in den entsprechenden Leitlinien ausgesprochen.

Komplementär- und alternativmedizinische passive Begleitthera­pien wie Phytopharmaka oder Akupunktur.

Als Verfahren der komplementären und alternativen Medizin wird eine Gruppe von Verfahren und Produkten oder auch eigenständigen Versorgungssystemen bezeichnet, welche generell nicht der konventionellen Medizin („allopathische Medizin“) zugeordnet werden (ZITAT „National Center for Complementary and Alternative Medicine“; NCCAM). Die Grenzen sind allerdings fließend und können sich infolge zukünftiger Evidenzbasierung ändern. Verfahren, welche zusätzlich zu konventionellen Therapien eingesetzt werden, bezeichnet man als komplementär. Alternative Verfahren hingegen intendieren einen vollwertigen Ersatz allopathischer Verfahren. „Integrative Medizin“ bezeichnet den Versuch, eine Kombination konventioneller Verfahren mit komplementären/alternativen Verfahren auf der Grundlage nachgewiesener Wirksamkeit und Sicherheit der Kombination zur Anwendung zu bringen.

Zu diesen Verfahren findet sich vergleichsweise breite Evidenz für die Anwendung der Akupunktur und ähnlicher Verfahren (z.B. Elektro-Akupunktur oder „Dry-Needling“-Techniken, die auch als intramuskuläre Stimulation bezeichnet und bei myofascialem Schmerz untersucht wurden) sowie traditioneller chinesischer Medizin oder der Phytotherapie. Homöopathische Medizin wird hier aus Gründen der Vereinfachung mit aufgeführt, obwohl sie strenggenommen als eigenes Therapieverfahren bewertet wird.

Nicht zuletzt, wenn allopathische Therapien („Schulmedizin“) nicht den gewünschten Erfolg hatten, wünschen sich einige Patienten solche komplementären und alternativen Verfahren. Mit diesen ist häufig ein sinnstiftender Ansatz implizit oder explizit verbunden, was von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden potentiell geschätzt wird (Eaves et al. 2014). Trotz alles in allem wenig konsistenter Hinweise auf Wirksamkeit bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden kann ihre Anwendung – im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans (DGPM-FK-Empfehlung 17 „Multimodale Behandlung vorbereiten“), nicht jedoch als Monotherapie – daher erwogen werden, da sie – bei einem z.T. verhältnismäßig günstigen Nebenwirkungs- und Kostenprofil – dazu beitragen können, die Therapie-Adhärenz des Patienten für andere therapeutische Ziele zu verbessern (Gaul et al. 2011, Paterson et al. 2011). Für den Erfolg dieser abgestimmten Intervention sind ein gemeinsames Erklärungs- und Behandlungsrational der beteiligten Therapeuten wichtig, was eine Abstimmung zwischen diesen notwendig macht. Dies wird so oder in sehr ähnlicher Weise auch in den wichtigsten Quellleitlinien formuliert, z.B. der Nationalen Versorgungsleitlinie „chronischer Rückenschmerz“ (Bundesärztekammer 2017) und der Leitlinie zum Reizdarm-Syndrom (Layer et al. 2011). Komplementär- und alternativmedizinische Therapien werden häufig von Patienten mit stärkerer funktioneller Beeinträchtigung in Anspruch genommen (Gaul et al. 2011) und können sich im Kontext der hausärztlichen Betreuung günstig auf das Befinden und die Behandlungsadhärenz auswirken. Die Gruppe von Paterson et al. (2011) konnte zeigen, dass bei Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden und häufigen Praxiskontakten ein zusätzliches Behandlungsangebot, bestehend aus mindestens 12 Sitzungen Akupunktur, eine verbesserte selbstberichtete Gesundheit zur Folge hatte.

Obwohl komplementäre Verfahren prinzipiell anhand der Kriterien der evidenzbasierten Medizin beurteilbar sind, fehlen für einzelne Verfahren häufig aussagekräftige und methodisch ausreichend einwandfreie Evaluationsstudien (ausreichende Fallzahl, multizentrische Durchführung, unzureichende Beschreibung der Verfahren, Ungenauigkeiten bei der Zuordnung und Verblindung von Behandlung und Assessment) (Santaguida et al. 2009). Eine große Anzahl von Studien, welche die systematische Integration von Ergebnissen erlaubt, liegt für die Akupunktur vor, jeweils eine systematische Übersicht mit ausreichender methodischer Qualität existiert z.Zt. für Homöopathie und die Anwendung von Kräuterpräparaten aus der traditionellen chinesischen Medizin. Aktive komplementär- oder alternativmedizinische Verfahren sind in DGPM-FK-Empfehlung 15 „Zur körperlichen Aktivität ermutigen“ dargestellt.

Für umschriebene schmerzdominante funktionelle Körperbeschwerden in syndromaler Ausprägung (chronischer nicht-spezifischer Rückenschmerz: Lam et al. 2013: Spannungskopfschmerz: Linde et al. 2016), aber auch für das Chronic-Fatigue-Syndrom existieren Belege für die Wirksamkeit von Akupunktur (Wang et al. 2014, keine Effektstärken extrahierbar). Kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis konnte in zwei unabhängigen Übersichtsarbeiten für das Reizdarmsyndrom (Manheimer et al. 2012, Chao et al. 2014) bestimmt werden. Während die frühere Arbeit keinen signifikanten Behandlungseffekt aufzeigen konnte, berichteten Chao und Kollegen (2014) eine signifikant höhere Rate „klinischer Verbesserung“ nach Akupunktur, welche allerdings nicht durch andere, symptomspezifischere Analysen flankiert wurde. Zwei weitere Reviews für Akupunktur für das Fibromyalgiesyndrom fanden keine oder allenfalls geringe Verbesserung nach der Behandlung für Schmerz und globales Befinden (Deare et al. 2013, Yuan et al. 2016). Dieser Befund wird durch weitere systematische Reviews bestätigt (Henningsen et al. 2018b), die wegen fehlender Extrahierbarkeit von Effektstärken in diese Tabelle nicht eingehen können. Keine Wirksamkeit wird übereinstimmend für die Behandlung des Tinnitus mit Akupunktur (Liu et al. 2016) berichtet. Ein verwandtes Verfahren, in dem Akupunktur-Nadeln in Triggerpunkte beim Myofacialen Schmerzsyndrom angewendet werden („Dry Needling“), konnte ebenfalls seine Wirksamkeit nicht signifikant nachweisen. Beim Einsatz insbesondere dieser Verfahren ist ungeklärt, inwieweit Placebo-Effekte zu den berichteten Behandlungsergebnissen beitragen (Meissner et al. 2011; Hróbjartsson und Gøtzsche 2010). Die Wirkung einer Pseudo-Akupunktur („Sham-Akupunktur“), eine in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien häufig angewandte Vergleichsbehandlung, wurde nicht selten als ähnlich beschrieben. Ein konträres Ergebnis resultierte aus einer Netzwerkmetaanalyse (Wang et al. 2017), die für die Sham-Akupunktur beim chronischen Müdigkeitssyndrom im Vergleich zu allen anderen analysierten Verfahren die geringste Wirksamkeit ermittelte. Mögliche Wirkmechanismen für die verschiedenen Formen der Akupunktur bleiben damit unklar (Manheimer et al. 2005).

Im Aktualisierungszeitraum untersuchte eine systematische Übersichtsarbeit Ergebnisse zur Wirksamkeit von Homöopathie beim Fibromyalgiesyndrom (Boehm et al. 2014). Die berichteten signifikanten Effekte wurden allerdings auf der Grundlage weniger Studien mit geringen Fallzahlen und methodischen Mängeln ermittelt und können daher nach einer Abwertung nicht zu einer Empfehlung führen. Ähnliches gilt für eine Übersichtsarbeit zu Kräuterpräparaten aus der traditionellen chinesischen Medizin für das Reizdarmsyndrom mit dem Leitsymptom Diarrhoe, die in der statistischen Integration gewonnenen Befunde müssen wegen methodischer Schwächen des Reviews und der eingeschlossenen Primärstudien herabgestuft werden. Die häufig nicht ausreichende Qualität der Primärstudien zur Behandlung mit pflanzlichen Wirkstoffen ist kritisch zu bewerten (Gagnier et al. 2006, Oltean et al. 2014).

DGPM-FK-Evidenztabelle 13.1: Analgetika. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a 1000 mg, andere Dosierungen leicht abweichend

^b Häufigkeit von Kopfschmerzen/Monat

^c Eingeschlossenen Patienten mit allen untersuchten Kopfschmerzarten

^d Eigene Analyse

DGPM-FK-Evidenztabelle 13.2: Psychopharmaka, Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

a Effekt klinisch nicht substantiell nach Angaben der Autoren

b „Black-Box“-Warnung vor der Anwendung bei jungen Erwachsenen mit der Diagnose einer Major Depression und potentieller Suizidalität

c mental HR-QoL (SF-36 mental component summary subscore), Tagesdosis 120 mg

d Tagesdosis 100 mg, vergleichbare Effekte für Tagesdosis 200 mg

e Tagesdosis 300 mg oder 600 mg, vergleichbare Effekte für Tagesdosis 450 mg

f Daten berichtet nach Xie, Tang et al. 2015, Analyse identischer Studien

g unerwünschte Nebenwirkungen: Daten gepoolt für TZA und SSRI

c Daten gepoolt über alle eingeschlossenen Studien

i „moderate dose SSRI“

k OR für Übelkeit

l eigene Analyse

DGPM-FK-Evidenztabelle 13.3: Peripher wirksame Medikation, Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a geringeres Risiko von suE-bedingten Studienabbrüchen für Experimentalgruppe

^b Mehrere Odds Ratios für einzelne suE angegeben, keines davon signifikant von 1 unterschiedlich

^c acceptability safety: Zahlen beziehen sich auf alle Studien, nicht nur auf die Anwendung von löslichen Ballaststoffen (soluble fibre)

^d Alle Probiotika, undifferenziert

^e inclusive „chronische Prostatitis“ (CP/CPPS chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome)

^f eigene Analyse

^g Petos-OR method

DGPM-FK-Evidenztabelle 13.4: Passive physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen, Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a eigene Analyse

^b Auswahl von Studien mit kraniomandibulärer Dysfunktion, in welchen „Research Diagnostic Criteria“ zur Anwendung kamen

^c Schmerzreduktion ja/nein

^d Schmerzintensität nach Behandlung

DGPM-FK-Evidenztabelle 13.5: (Passive) alternative und komplementäre Therapien. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a Vergleich mit Sham-Akupunktur

^b keine Überlegenheit gegenüber Placebo, Unterlegenheit gegenüber anderen Verfahren

^c eigene Analyse, manuelle und Elektro-Akupunktur zusammen gegen Medikation

Klinische Entscheidungshilfe 9

Siehe: DGPM-FK-KE 9

DGPM-FK-KKP 14.1: Vermitteln Sie Patienten aktive, nachhaltige Bewältigungsstrategien.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.2: Raten Sie zur (Wieder‑)Aufnahme sozialer und körperlicher Aktivitäten und zur (Re‑)Exposition bezüglich aktuell vermiedener Aktivitäten. Schonung und Vermeidung können zwar kurzfristig die Ängste des Patienten mindern und die Arzt-Patient-Beziehung stabilisieren, sollten allerdings – entsprechend begründet – auch nur kurzfristig unterstützt werden.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.3: Verweisen Sie auf geeignete Selbsthilfeliteratur und ggf. auf Selbsthilfegruppen. Empfehlen Sie Selbsthilfegruppen, deren Ansatz Sie kennen und mitvertreten können
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 14.4: Verweisen Sie insbesondere auch auf Angebote außerhalb des Medizinsystems, z.B. an der Volkshochschule, die man nicht in einer Patientenrolle, sondern als Privatperson wahrnimmt.
(starker Konsens)

Kommentar

Selbstfürsorge steht für die Fähigkeit eines Individuums, vorsätzlich und aus eigener Initiative die eigenen Bedürfnisse für die Aufrechterhaltung von Wohlbefinden und Gesundheit befriedigen zu können. Das Konzept „Selbstwirksamkeit“ steht für die Erwartung einer Person, aufgrund eigener Kompetenz(en) Handlungen selbst erfolgreich ausführen zu können (Bodenheimer et al. 2002, Bandura 1971).

Vermitteln Sie Patienten aktive, nachhaltige Bewältigungsstrategien.

Höhere Selbstwirksamkeit und Selbstfürsorge stehen mit einer aktiveren Beteiligung des Patienten im Zusammenhang. Diese Faktoren tragen zu besserer Qualität und Effizienz in der Gesundheits­versorgung bei und führen dadurch in diesem Bereich insgesamt zu besseren Ergebnissen (Coulter u. Ellins 2007, Paluska und Schwenk 2000). Für Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden ist das Selbstwirksamkeitserleben allerdings typischerweise gering ausgeprägt: Patienten klagen über Beschwerden und Probleme mit unklarer Genese und potentiell bedrohlicher Prognose und schreiben dem Arzt die Rolle des aktiven Experten zu, der sie lindern oder beseitigen soll (Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015).

Ein einfacher Zugang kann darin bestehen, die in DGPM-FK-Empfehlung 4 (→DGPM-FK-KE 2) bereits angesprochenen Themen wieder aufzugreifen und zu vertiefen. Hilfreich ist eine einfache globale Einschätzung einer Patientin, ob und wie sehr sie sich selbst in der Lage sieht, ihre gesundheitlichen Probleme in diesen Bereichen selbst beeinflussen zu können. Das kann geschehen, indem man ihre Einschätzung beispielsweise auf einer einfachen visuell-analogen Skala von 0 „überhaupt nicht“ bis 10 „sehr gut“ erfragt (Wasson und Coleman 2014). Eine höhere Selbstwirksamkeit ist für Patienten nicht per se ein erstrebenswertes Ziel, obwohl die geäußerten Wünsche, z.B. nach besserer Funktionsfähigkeit im Alltag, durchaus auf diesem Weg erreichbar sind (Wortz et al. 2012). Anhand einer solchen Einschätzung lassen sich Motivation und mögliche Ambivalenzen auf dem Weg zu mehr Selbstverantwortung thematisieren, indem mit der Patientin Vor- und Nachteile passiver und aktiver Strategien bilanziert werden. Potentielle Einflussmöglichkeiten auf dem Weg zu einer gesünderen, aktiveren Lebensführung müssen unter Umständen herausgearbeitet und entwickelt werden (Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015). Dies gilt insbesondere für Bereiche, die aufgrund der Beschwerden vermieden werden, z.B. die Gesundheit und die Lebensfreude fördernde Aktivitäten.

Die Übernahme von Eigenverantwortung durch Patienten und die Aktivierung ihrer Mitarbeit wiederum bildet eine gute Grundlage für die häufig notwendige Anpassung der körperlichen und sozialen Aktivitäten. Diese sind wiederum mit einer besseren psychischen Verfassung und Prognose assoziiert, wenngleich ein möglicher kausaler Zusammenhang vorsichtig bewertet werden muss (Paluska und Schwenk 2000, Damush et al. 2008, ten Have et al. 2011, Tummers et al. 2013).

Raten Sie zur (Wieder‑)Aufnahme sozialer und körperlicher Aktivitäten und zur (Re‑)Exposition bezüglich aktuell vermiedener Aktivitäten. Schonung und Vermeidung können zwar kurzfristig die Ängste des Patienten mindern und die Arzt-Patient-Beziehung stabilisieren, sollten allerdings – entsprechend begründet – auch nur kurzfristig unterstützt werden.

Vermeidung ist bei funktionellen Körperbeschwerden, insbesondere in der Vergesellschaftung mit gesundheitsbezogenen Ängsten, ein häufiges Phänomen. Es stellt für die Hypochondrie und seit 2013 für die somatische Belastungsstörung ein diagnosti­sches Kriterium dar („somatic symptom disorder“, DSM-V; American Psychiatric Association 2013). Antizipierte unangenehme Körperempfindungen und -beschwerden sollen in der Vorstellung des Patienten durch Vermeidung von Bewegungen, Verhaltens­weisen oder – bei umweltbezogenen Körperbeschwerden – Substanzen bzw. Agentien ausbleiben. Dieser im Prinzip sinnvolle Mechanismus kann durch generalisierende Mechanismen maladaptiv werden: Wenn eine Realitätsüberprüfung nicht oder nicht systematisch stattfindet und in der Folge das Vermeidungsverhalten grundlos fortgesetzt und möglicherweise noch auf andere Bereiche ausgedehnt wird (Witthöft und Hiller, 2010). Die Vermeidung körperlicher Bewegungen kann zur Dekonditionierung und fortgesetzter Funktionseinschränkung der betroffenen körperlichen Bereiche führen. Diese Einschränkungen können sekundär auch zur Beeinträchtigung sozialer Kontakte führen. Eine soziale Beeinträchtigung kann aber auch – wie beispielsweise beim diarrhoedominaten Reizdarmsyndrom – primär durch Ängste ausgelöst werden, hier nämlich durch die Befürchtung, in unabsehbaren/unbekannten Situationen keinen ausreichenden Zugang zu sanitären Einrichtungen zu haben.

Solche Vermeidungsmuster können, wenn sie identifiziert sind, durch funktionalere Bewältigungsstrategien ersetzt werden. Dazu können verfügbare Ressourcen eingesetzt werden oder auch Maßnahmen der passiven Beschwerdelinderung unterstützend zur Anwendung kommen (Empfehlung 13 „Beschwerden und Symptome lindern“). Dabei soll auf den vorübergehenden und begleitenden Charakter dieser Maßnahmen abgezielt werden und das Augenmerk gemeinsam mit dem Patienten auf den Aufbau aktiver und nachhaltigerer Selbstwirksamkeits­strategien gerichtet werden.

Im medizinischen Kontext kann eine Steigerung der Selbstwirksamkeit mit der Anleitung zu vergleichsweise einfach ausgestalteten Selbsthilfe-Maßnahmen erreicht werden, die in der Literatur unter den Begriffen „Self-help-interventions”, “minimal psychological interventions”, “guided self-help” gefunden werden. Diese erwiesen sich in einer systematischen Übersichtsarbeit als wirksam bei funktionellen Körperbeschwerden, bei mittelstarken Effekten (van Gils et al. 2016) und bei Patienten mit Tinnitus (Nyenhuis et al. 2013). „Self-help” wurde hier definiert als therapeutische Intervention auf der Grundlage von Informationsmaterialien, welche von einem Therapeuten in – bis auf eine Ausnahme – maximal 2x 1-stündigem persönlichem Kontakt vermittelt und in den meisten Fällen 6 bis 12 Wochen nachverfolgt wurde. Ein solcher Nachweis konnte auch für „guided self help“ und niederschwellige psychologische Interventionen beim Reizdarmsyndrom erbracht werden.

Aktuelle Selbstwirksamkeitsinterventionen beruhen gegenwärtig häufig auf dem Konzept der Achtsamkeit („Mindfulness Based Therapies“). Ein standardisiertes Verfahren liegt der „achtsamkeitsbasierten Stressreduktion“ (Mindfulness-based Stress reduction, MBSR) zugrunde. Für diese Verfahren liegen gegenwärtig Wirksamkeitsnachweise in zwei systematischen Reviews für die Fibromyalgie und für den chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz vor (Lauche et al. 2013, Anheyer et al. 2017 c). Für achtsamkeits­basierte Verfahren im weiteren Sinne ließ sich auch ein erwünschter Effekt für das Reizdarmsyndrom nachweisen (Aucoin et al. 2014). MBSR ist einer nach einer Definition des National Institute of Health (National Center for Complementary and Alternative Health) ein ein Programm in der Mind-Body-Medizin, einem Teilbereich der Komplementärmedizin. MBSR wird als 8–10-Wochen-Kurs angeboten, innerhalb und außerhalb des klinischen Bereichs (z.B. in Volkshochschulen). In der Primärversorgung sollte MBSR als Präventions­programm oder frühe Intervention auch bei leichteren funktionellen Körperbeschwerden empfohlen werden. Dieses Verfahren wird im Rahmen der Prävention von Seiten der GKV finanziell unterstützt, Patienten können sich diesbezüglich direkt an ihre Krankenkassen wenden. MBSR, wie auch alle anderen achtsamkeitsbasier­ten Verfahren einschließlich meditativer Bewegungstherapien (Yoga, QiGong, Tai Chi etc.), soll darüber hinaus als Teil eines multimodalen Therapieprogramms erwogen werden (DGPM-FK-Empfehlung 17). Psychoedukative Elemente waren in praktisch allen dieser Interventionen enthalten (eine Übersicht über die in den jeweiligen eingeschlossenen Studien angewandten Verfahren ist unten zu finden). Für sich allein genommen waren diese jedoch – z.B. bei der Anwendung auf den chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz – nicht nachweislich wirksam (Ainpradub et al. 2016).

Verweisen Sie auf geeignete Selbsthilfeliteratur und ggf. auf Selbsthilfegruppen. Empfehlen Sie Selbsthilfegruppen, deren Ansatz Sie kennen und mitvertreten können. Verweisen Sie insbesondere auch auf Angebote außerhalb des Medizinsystems, z.B. an der Volkshochschule, die man nicht in einer Patientenrolle, sondern als Privatperson wahrnimmt.

Möglicherweise ist die Patientin für diese oder ähnliche Strategien bereits aufgeschlossen oder an ihnen sogar aktiv interessiert, oder hat das eine oder andere Element auch bereits eingesetzt. Dann kann thematisiert werden, welchen Erfolg die Maßnahme hatte, wie sich ggf. ein Misserfolg erklären und zukünftig vermeiden lässt und welche Elemente wieder aufgegriffen und intensiviert oder neu erlernt werden können. Eine weitere Option besteht in der Beratung, welche Informationen oder Einführungen in entsprechende Selbsthilfetechniken aktuell für die Patientin mit Rücksicht auf ihre Beschwerden verfügbar sind. Dazu gehört auch die Nutzung von Selbsthilfestrategien, die von Internetforen („Dr. Google“) und Selbsthilfegruppen vorgeschlagen werden, wobei eine kritische Bewertung ungeprüfter Angebote wichtig ist (Zimmer et al. 2010). Eine Kenntnis der empfohlenen Selbsthilfegruppe ist hilfreich, da manche Selbsthilfegruppen, z.B. im Kontext chronischer Erschöpfung, sehr für die Anerkennung der jeweiligen funktionellen Beschwerden als organische Erkrankung kämpfen und dabei eher passive Erwartungshaltungen der Betroffenen hinsichtlich medikamentöser und anderer medizinischer Behandlungen fördern. Bei den bundesweit ca. 340 Selbsthilfe-Kontaktstellen lässt sich rasch in Erfahrung bringen, welche Selbsthilfegruppen in einer bestimmten Region bestehen. Die Kontaktstellen bieten, falls verfügbar, auch Informationen über deren Arbeitsweise. Informationen und Angaben zur Erreichbarkeit dieser Kontaktstellen sind bei der Nationalen Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen erhältlich (https://www.nakos.de ; letzter Aufruf 26.10.2017).

Um eine Fixierung auf gesundheitliche Probleme und körperliche Beeinträchtigung in diesem Stadium der Körperbeschwerden nicht zusätzlich zu fördern, bietet sich die Empfehlung auch und gerade von Maßnahmen an, die nicht im Gesundheitssystem beheimatet sind, sondern primär für Familien, Betriebe oder andere soziale Gruppen angeboten werden (siehe auch →DGPM-FK-KE 2): Gesundheitskurse für die ganze Familie (z.B. AOK); allgemein gesundheitsbezogene Aktionen („Lauf Dich fit“, „Mit dem Rad zur Arbeit“); betriebliche Gesundheitsförderung und Präventionsprogramme (z.B. Aktion „Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz“). Solche auch in der Primärprävention eingesetzten Interventionen zielen auf die Reduktion von Belastung und „Stress“ und sind für Personen mit erhöhtem Stress-Niveau allgemein in ihrer Wirksamkeit belegt (Warburton et al. 2006, Penedo und Dahn 2005). Entsprechende Angebote können Patienten annehmen, ohne explizit die Rolle eines Patienten einzunehmen: Solche Angebote werden z.B. auch von privaten Initiativen oder von Betrieben angeboten. Die Evidenz der Wirkung dieser Interventionen bei spezifischen funktionellen Körperbeschwerden lässt sich allerdings nur indirekt abschätzen.

DGPM-FK-Evidenztabelle 14.1: (Einfache) Interventionen zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a eigene Analyse, steht aber auch so in Abb.

^b Effektstärken von Studien mit kognitiv-behavioral-basierten Selbsthilfe-Interventionen, keine Konfidenzintervalle angegeben

^c Nach Angaben der Autoren wegen fehlender Möglichkeit der Verblindung

Klinische Entscheidungshilfe 10

Siehe: DGPM-FK-KE 10

DGPM-FK-KKP 15.1: Körperliche Aktivierung ist eine zentrale Therapiemaßnahme bei funktionellen Körperbeschwerden. Aktivierung kann in Form kleiner Verhaltensveränderungen beginnen, die individuell angepasst sein sollten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.2: Raten Sie den Patienten zu eigeninitiativer, genussvoller Bewegung, egal in welchem Rahmen, mit welcher Methode oder Sportart.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.3: Raten Sie den Patienten, Phasen der Bewegung und körperlichen Anstrengung mit Phasen der (ebenso genussvollen) Entspannung abzuwechseln.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.4: Ein weiterer unterstützender Aspekt besteht in sozialer Aktivierung. Raten Sie Patienten zu Bewegungsaktivitäten in der Gruppe oder zu Mannschaftssportarten.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.5: Raten Sie Patienten zu systematischen Aktivierungsprogrammen mit mehr Struktur, wie z.B. schrittweise aufbauendes Muskel- und Konditionstraining und vorsichtiger, schrittweiser Aktivitätsaufbau.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.6: Zeitlich begrenzt können Sie auch aktivierende Physio- und Ergotherapie verordnen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 15.7: Verzichten Sie möglichst auf längerfristige Arbeitsunfähigkeits­bescheinigungen. Die Bescheinigung einer klar befristeten Arbeits­unfähigkeit kann aber sorgfältig erwogen werden, um eine spontane Beschwerde-Besserung zu unterstützen und um die therapeutische Beziehung bzw. die Behandlungsadhärenz zu fördern.
(starker Konsens)

Kommentar

Körperliche Aktivierung ist eine zentrale Therapiemaßnahme bei funktionellen Körperbeschwerden. Aktivierung kann in Form kleiner Verhaltensveränderungen beginnen, die individuell angepasst sein sollten.

Körperliche Aktivierung führt zu einer Verbesserung und Differenzierung der Körperwahrnehmung und einer Verbesserung der allgemeinen Kondition. Sie stellt für funktionelle Körperbeschwerden einen zentralen Behandlungsaspekt dar und soll daher im Alltag integriert werden. Dies kann – bei Patienten mit ausgeprägter Reduktion der körperlichen Aktivitäten – in Form von einfachen Alltags-Aktivitäten geschehen (beispielsweise Treppensteigen statt Lift benutzen). Mittels einer gestuften, ggf. auch kleinschrittigen Erweiterung des Bewegungsradius unter langsamer Steigerung des Belastungsgrads lässt sich aus einem reduzierten Bewegungsprofil ein zunehmend intensiveres aufbauen, bis hin zu einfachen Alltagssportarten. Dieses Verfahren wird in systematischer Form (unter der Bezeichnung „Graded Exercise“, „Graded Exercise Therapy“, White et al. 2011) angeboten: Zunächst wird die Baseline alltäglicher Aktivitäten dokumentiert und darauf aufbauend mit dem Patienten in festgelegten Stufen regelmäßige, zeitlich zunehmende physische Aktivität vereinbart (z.B. Gehen, Schwimmen). Eine Aktivitätskontrolle und eine Vermeidung einer eventuellen Überbelastung kann durch Vereinbarung einer Ziel-Herzrate (hier: zu Beginn ca. 50% der maximalen altersentsprechenden Herzrate) erfolgen. Wenn ein ausreichender zeitlicher Umfang dieser Aktivität erreicht ist (beispielsweise 30 Minuten an 5 Tagen/Woche), kann eine wiederum gestufte Steigerung der Intensität besprochen und umgesetzt werden (z.B. durch Erhöhung der Ziel-Herzrate, Moss-Morris et al. 2005).

Raten Sie den Patienten zu eigeninitiativer, genussvoller Bewegung, egal in welchem Rahmen, mit welcher Methode oder Sportart. Raten Sie den Patienten, Phasen der Bewegung und körperlichen Anstrengung mit Phasen der (ebenso genussvollen) Entspannung abzuwechseln. Ein weiterer unterstützender Aspekt besteht in sozialer Aktivierung. Raten Sie Patienten zu Bewegungsaktivitäten in der Gruppe oder zu Mannschaftssportarten.

Nachhaltige Effekte dieser Aktivitäten werden am ehesten erreicht, wenn die damit verbundenen Körpererfahrungen genussvoll sind und aus eigener Initiative des Patienten erfolgen. Dies erfordert eine Abstimmung mit den individuellen Ressourcen und Vorlieben des Patienten.

Körperliche Aktivierung lässt sich gut vorbereiten, monitorieren und durch anhaltende Motivation begleiten. Sie hat einen unmittelbaren, günstigen Einfluss auf physiologische Prozesse, z.B. innerhalb des Herz-Kreislauf-Systems (Löllgen et al. 2013). Vermieden werden muss allerdings eine mögliche Selbst-Überforderung des Patienten, falls dieser seine Aktivitäten zu schnell steigert oder zu anspruchsvoll wählt und dadurch neue oder eine Zunahme seiner bestehenden Beschwerden erleben kann. Dieses Risiko unterstreicht daher die Wichtigkeit eines behutsamen, stufenweisen Vorgehens mit dem Ziel einer angemessenen Aktivierung (Arbeitsgruppe PISO, 2012), gleichzeitig kann der Patient vorbeugend auf die Möglichkeit von vorübergehenden Rückschlägen hingewiesen werden. Ein nicht zu unterschätzender Effekt bei Bewegungsaktivitäten in der Gruppe besteht in einer gewissermaßen nebenbei erfolgenden sozialen Aktivierung. Diese kann bei Patienten mit eingeschränkten Sozialkontakten und dem Fokus auf Beschwerden und Arztbesuchen ebenfalls therapeutisch sinnvoll sein. Wenn diese Aktivitäten im Freien ausgeübt werden, vereinen sie zusätzlichen Nutzen von Bewegung in der Gruppe und an der frischen Luft.

Neben den angestrebten positiven physiologischen Wirkungen dieser Maßnahmen kann auch – für sich und davon unabhängig – die Beeinflussung des Körpererlebens der Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden einen nachweisbar günstigen therapeutischen Effekt ausüben (Terhorst et al. 2011, Theadom et al. 2015, Courtois et al. 2015). Körperliche Aktivierung ist geeignet, das Körpererleben zu stimulieren und ein erweitertes Repertoire an Erfahrungen zu erreichen. Ein positives, genussvolles Körpergefühl wird unterstützt, wenn die Aktivitäten mit Erholungsphasen abgewechselt werden. Im therapeutischen Rahmen wird dieses Prinzip systematisch seit langem durch die progressive Muskelrelaxation (Jakobson 1938) angewandt. Die Erfahrung von Funktionsfähigkeit und Belastbarkeit des Körpers bereitet den Weg für ein zunehmendes Selbstwirksamkeitserleben. Diese Maßnahmen fördern insgesamt die Eigeninitiative und von Kontakten im Behandlungskontext unabhängige Beibehaltung körperlicher Aktivitäten.

Die Wirksamkeit aktivierender Verfahren ist für funktionelle Körperbeschwerden breit abgesichert. Zu möglichen Wirkfaktoren gehören beispielsweise der Einfluss positiver Erfahrungen mit dem eigenen Körper und ein zunehmendes Selbstwirksamkeitserleben. Gleichzeitig wird eine Reduktion der systematischen Dekonditionierung des Patienten und der Tendenz zur Vermeidung von Situationen und Aktivitäten erreicht. Aktuelle Leitlinien betonen, dass vorzugsweise aktivierende Verfahren zur Therapie eingesetzt werden sollen (zum Fibromyalgiesyndrom, zum chronischen Rückenschmerz, zu Nackenschmerzen, zu Müdigkeit und zum Reizdarmsyndrom). Die Kombination aktivierender Erfahrungen mit weiteren Interventionen ist möglich (Macedo et al. 2010).

Der Effekt aktivierender Übungen wurde in einer großen Zahl von systematischen Übersichtsarbeiten für weite Bereiche funktioneller Körperbeschwerden untersucht. Aktivierende Bewegungs-Übungen ohne weitere Behandlungskomponente („Exercise Therapy“) erwiesen sich als wirksam für das chronische Müdigkeitssyndrom (Larun et al. 2016) und für schmerzdominante Syndrome (chronischer nicht-spezifischer Rückenschmerz: Searle et al. 2015; Fibromyalgiesyndrom: Winkelmann et al. 2012), mit der Ausnahme „Repetitive-Strain-Injury-Syndroms“ (RSI-Syndrom, englisch repetitive strain injury), welches Beschwerden nach häufig wiederholter Beanspruchung/Belastung von Hand, Arm, Schulter oder Nacken bezeichnet (kein Nachweis für signifikante Behandlungseffekte: Verhagen et al. 2013). Spezifische Formen von aktivierenden Interventionen, z.B. Wassergymnastik („aquatic exercise“; Bidonde et al. 2014b; Naumann und Sada­ghiani 2014), Übungen zur Steigerung von Widerstandskraft (Busch et al. 2013) oder von Bewegungskontrolle (Saragiotto et al. 2016) sowie kombinierte Verfahren (Searle et al. 2015) konnten ihre Wirksamkeit für chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz und für das Fibromyalgiesyndrom nachweisen. Diese Interventionen können in der Regel als Gruppeninterventionen durchgeführt werden, was ihre Anwendung ökonomisch macht. Ein von Osteopathen häufig genutztes aufwändiges Verfahren jedoch, welches eine therapeutische Eins-zu-Eins-Betreuung erfordert („Muscle Energy Technique“: Franke et al. 2015), wies praktisch keine nachweisbaren Effekte auf.

Auch aktivierende Verfahren, die dem Bereich Komplementär-/Alternativmedizin zugeordnet werden können, erwiesen sich als wirksam. Dies gilt für Yoga bei chronischem nicht-spezifischem Rückenschmerz und beim Reizdarmsyndrom (Wieland et al. 2017, Schumann et al. 2016 [keine Effektstärken bestimmbar]), allgemein für „complementary and alternative exercise“ (Langhorst et al. 2013) und eingeschränkt für Tai Chi und Qigong (Lauche et al. 2013, Bidonde et al. 2014a [keine Effektstärken bestimmbar]) beim Fibromyalgiesyndrom. Die beiden letztgenannten Verfahren wurden in zwei Übersichtsarbeiten jeweils einmal als wirksam, einmal als nicht wirksam beurteilt. Kein Wirksamkeitsnachweis fand sich für Gymnastik nach Pilates beim chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz (Aladro-Gonzalvo et al. 2013): Zwar waren signifikante Behandlungseffekte zu ermitteln, die allerdings wegen methodischer Mängel des Reviews herabgestuft werden mussten.

Aktivierende Physio- und Ergotherapie kann zeitlich begrenzt verordnet werden. Erwiesenermaßen wirksam sind systematische Aktivierungsprogramme mit mehr Struktur, z.B. schrittweise aufbauendes Muskel- und Konditionstraining und vorsichtiger, schrittweiser Aktivitätsaufbau.

Aktivierende Verfahren wurden zudem in Kombination mit weiteren therapeutischen Elementen untersucht, gemeinsam mit verhaltenstherapeutischen Elementen für das chronische Müdigkeitssyndrom (Marques et al. 2015) und mit manueller Therapie bei dem Kranio­mandibular­syndrom (Armijo-Olivo et al. 2016). Beide Übersichtsarbeiten bewerteten diese Kombinationen als insgesamt effektiv. Edukative Maßnahmen können (DGPM-FK-Empfehlung 14 „Selbstwirksamkeit“) mit aktivierenden und anderen Ansätzen kombiniert werden und bilden ein in praktisch allen Selbsthilfe- und Selbstmanagement-Ansätzen vorhandenes Element (van Gils et al. 2016). Für sich angewendet, ohne Einbindung in einen Gesamt-Behandlungsplan, mangelt es edukativen Verfahren allerdings an Nachweisen für ihre Wirksamkeit (Engers et al. 2008, Ainpradub et al. 2016, siehe DGPM-FK-Empfehlung 11 und DGPM-FK-Empfehlung 14)

Bei stark eingeschränkten Patienten kann eine „Hinführung“ zur Bewegung durch die Verordnung übender Verfahren (z.B. Funktionstraining, Krankengymnastik, Ergotherapie) oder physikalischer Maßnahmen (z.B. Balneotherapie, Wärmeanwendungen) erreicht werden. Es empfiehlt sich, auf eine – zeitlich begrenzte – Einbettung dieser Verfahren in die Gesamtbehandlung zu achten und mit dem Patienten zu besprechen, welche Ziele und welcher zeitliche Rahmen mit der Maßnahme verbunden sind. Zudem sollen die Effekte dieser Behandlungselemente in regelmäßigen Abständen mit dem Patienten überprüft werden.

Verzichten Sie möglichst auf längerfristige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Die Bescheinigung einer klar befristeten Arbeitsunfähigkeit kann aber sorgfältig erwogen werden, um eine spontane Beschwerde-Besserung zu unterstützen und um die therapeutische Beziehung bzw. die Behandlungsadhärenz zu fördern.

Als Konsequenz aus der Bewertung wirksamer Interventionen bei funktionellen Körperbeschwerden ergibt sich, dass mit der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit kritisch und zurückhaltend umgegangen werden sollte. Medizinisch unerwünschte Aspekte einer Arbeitsunfähigkeit werden deutlich, indem mit dem Patienten die Vorteile der Krankenrolle (Schonung, Entlastung) klar mit deren Nachteilen (Vermeidung, weitere Schwächung durch Schonung, „Arbeitsunfähigkeitsfalle“) bilanzierend gegenübergestellt werden. Eine Krankschreibung impliziert die Annahme einer beträchtlichen Beeinträchtigung, ein maximaler Zeitraum von 2 Wochen (Pols und Battersby 2008; Smith et al. 2009) entspricht dem empfohlenen Intervall für eine regelmäßige Wiedereinbestellung. Bei leichteren Verläufen und akut intensiveren Beschwerden kann demnach die Bescheinigung einer befristeten Arbeitsunfähigkeit (7 Tage mit Wiedervorstellung und ggf. Verlängerung um weitere 7 Tage) erwogen werden, um eine spontane Beschwerde-Besserung zu unterstützen und um die therapeutische Beziehung bzw. die Therapie-Adhärenz zu fördern. Bei der Re-Evaluierung und der Entscheidung über eine Verlängerung der AU ist auch das persönliche Umfeld des Patienten zu erwägen (familiäre Unterstützung, mögliche Konflikte am Arbeitsplatz).

Bei längerer Krankschreibung ohne systematisches Monitoring durch den Hausarzt besteht die Gefahr, dass der Patient sich allein gelassen fühlt und das Risiko dysfunktionaler krankheitsbezogener Überzeugungen und Verhaltensweisen steigt, mit der Folge der zunehmenden Gefahr einer Chronifizierung. Bekannt ist auch das Risiko einer „AU-Falle“: Der Patient stellt sich nach einer Krankschreibung bald mit gleichen oder sogar schlimmeren Beschwerden vor und wünscht eine erneute Krankschreibung. Die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit sollte mit einer sorgfältigen Analyse etwaiger Belastungen am Arbeitsplatz verbunden werden, auch bei Berentungswunsch, wobei letzterer zusätzlich von einer gründlichen Bilanzierung der Krankengeschichte und des Behandlungsverlaufs begleitet werden soll (Henningsen et al. 2002).

DGPM-FK-Evidenztabelle 15.1: Aktivierende Verfahren. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung

+ Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke

++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a mittlere Effektstärke nach Angaben der Autoren

^b Vergleich gegen”minimal treatment“

^c Gesundheitsbezogene Lebensqualität global wies sign. Verbesserung auf (Datenquelle: je 2 Studien)

^d eigene Analyse

DGPM-FK-KKP 16.1: Fragen Sie Patienten nach parallel verlaufenden Behandlungen und Konsultationen sowie nach deren Wirkung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.2: Bitten Sie Patienten darum, dass Sie sich mit den Kollegen der anderen Fachrichtungen austauschen können, bei Vorliegen einer Schweigepflicht-Entbindung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.3: Beraten Sie sich mit den Mitbehandlern hinsichtlich diagnostischer Einordnung, eventueller Behandlungsprobleme und der weiteren Behandlungsplanung. Erbitten Sie, falls erforderlich – am besten mit telefonischer Vorankündigung – die konsiliarische Einschätzung von Kollegen anderer Fachrichtungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.4: Sorgen Sie – auch als nicht-ärztlicher Therapeut oder Psychotherapeut – für eine gute (telefonische) Erreichbarkeit für Mitbehandler.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 16.5: Denken Sie vor allem bei besonders hartnäckigen Beschwerden und hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen an mögliche aufrechterhaltende dysfunktionale Faktoren wie signifikante Vorteile durch die Krankenrolle, Medikamentenmissbrauch, gravierende Lebensereignisse oder an die Möglichkeit bisher unerkannter, eventuell seltener körperlicher/psychischer Differentialdiagnosen. Holen Sie den Rat von Kollegen ein.
(starker Konsens)

Kommentar

Fragen Sie Patienten nach parallel verlaufenden Behandlungen und Konsultationen sowie nach deren Wirkung.

Bei andauernden und beeinträchtigenden funktionellen Körperbeschwerden sollten weitere Behandlungsoptionen erwogen werden (Hoedeman et al. 2010). Spätestens vor der Planung solcher zusätzlicher Elemente sollte die Patientin nach parallel verlaufenden Behandlungen und Konsultationen gefragt werden, sofern das nicht bereits – zu einem nicht zu weit zurückliegenden Zeitpunkt – erschöpfend geschehen ist. Falls es solche Parallelbehandlungen bereits gibt, ist zu überprüfen, ob und wie diese ggf. in den Behandlungsplan integriert werden können. Es ist sicherzustellen, dass das Behandlungskonzept insgesamt in sich abgestimmt ist. Dies betrifft die diagnostische Einordnung, die wichtigsten Therapiestrategien und die Medikation. Schließlich soll die Ausstellung von Arbeitsunfähigkeits- oder anderen Bescheinigungen zentral in einer Hand liegen. Dies ist am ehesten möglich auf der Grundlage der Richtlinien der psychosomatischen Grundversorgung, für welche ein solches Vorgehen explizit gefordert wird: „Die Kooperation geschieht durch gute und geplante Abstimmung aller an der Behandlung des Patienten Beteiligten im Sinne des Case- und Diseasemanagements“ (Bundesärztekammer 2001, S. 7). Die Kooperation wird durch den Zugang zu Netzwerken erleichtert, die fach- und sektorenübergreifend effektiv kommunizieren und behandeln können. Alternativ können solche Netzwerke auch selbst erschlossen bzw. aufgebaut werden. Es bleibt anzumerken, dass für ein solches Vorgehen zwischen den Behandlern in Deutschland bisher keine Vergütungsstruktur vorgesehen ist. Schließlich dient diese Art der Zusammenarbeit nicht zuletzt der Vermeidung iatrogener Schädigungen durch nicht-indizierte Therapien oder unerwünschte Wechselwirkungen (Kouyanou et al. 1998).

Bitten Sie Patienten darum, dass Sie sich mit den (mitbehandelnden) Kollegen der anderen Fachrichtungen austauschen können, auf der Grundlage einer Schweigepflicht-Entbindung. Beraten Sie sich mit den Mitbehandlern hinsichtlich diagnostischer Einordnung, eventueller Behandlungsprobleme und der weiteren Behandlungsplanung. Erbitten Sie, falls erforderlich – am besten mit telefonischer Vorankündigung – die konsiliarische Einschätzung („consultation letter“) von Kollegen anderer Fachrichtungen. Sorgen Sie – auch als nicht-ärztlicher Therapeut oder Psychotherapeut – für eine gute (telefonische) Erreichbarkeit für Mitbehandler.

Parallel verlaufende Behandlungen sind besonders dann effektiv, wenn die einzelnen Komponenten auf einem gemeinsamen Rational beruhen und die Maßnahmen sich in Art und Umfang nicht überschneiden oder sogar gegenseitig hemmen. Nachdem ein Bild der Gesamtbehandlungssituation vorliegt, sollte die Ärztin gemeinsam mit der Patientin entscheiden, ob die hausärztliche bzw. somatisch-fachärztliche Betreuung das zentrale Behandlungselement bleiben soll. Dies ist nicht selten der Fall. Die gleichzeitige Behandlung durch mehrere Therapeuten, auch aus verschiedenen therapeutischen Bereichen funktioneller Körperbeschwerden, ist als Konsequenz der Charakteristika dieser Beschwerden häufig (Barsky et al. 2005). In diesem Falle kommt einer guten Kooperation der Behandler Bedeutung zu, um die Versorgung zu optimieren und um die möglichen Vorteile einer „collaborative / stepped care“ auszuschöpfen (Smith et al. 2003; Henningsen et al. 2018b; Fink u. Rosendal 2008; Hoedeman et al. 2010; Heijmans et al. 2011; Gask et al. 2011). Gute Kooperation heißt, dass alle Behandler und die Patientin sich auf eine vergleichbare diagnostische Zuordnung und damit ein gemeinsames Krankheitsmodell geeinigt haben und dass sie wechselseitig über die jeweiligen therapeutischen Interventionen und deren Ziele informiert sind.

Diese Abstimmung ist im ambulanten Setting nicht selbstverständlich und wird auch durch das gegenwärtige Entgeltsystem nicht oder nicht ausreichend abgebildet. Weder die Konsultationen selbst noch die schwierige Umsetzung im Praxisalltag können gegenwärtig abgerechnet werden. Eine solche Abstimmung muss deshalb "gewollt" sein und wird erleichtert einerseits durch bestehende Kontakte in einem Behandlernetzwerk (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 17) und andererseits durch gute Erreichbarkeit, beispielsweise durch ein festes Zeitfenster für telefonische Kontakte. Dies kann für Psychotherapeuten beispielsweise im Rahmen der gesetzlichen telefonischen Erreichbarkeitszeiten erfolgen.

Reviews zur Praxisorganisation und zur „integrativen Versorgung“ („integrated care“, Sharpe 2016) legen nahe, dass hier noch ein substantielles Verbesserungspotential besteht. Der Gedanke der „integrierten Versorgung“ unterstützt bereits die stärkere Vernetzung der verschiedenen an der Versorgung Beteiligten (Hausärzte, Fachärzte). Ein weitergehendes Konzept einer „integrativen (sic!) Versorgung“ geht noch weiter und bietet dem Patienten an einer Stelle, d.h. innerhalb einer Einrichtung, eine effektive parallele und synchrone Versorgung sowohl physischer als auch psychischer Beschwerden ohne Betracht der Perspektive. Damit fallen auch stigmatisierende Barrieren bei der Zuordnung zu einer dieser beiden Domänen weg. Zudem spart dieses Modell Zeit, erleichtert die notwendige Kommunikation zwischen den Behandlern und ist geeignet, eine raschere angemessene Versorgung von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden zu unterstützen.

Denken Sie vor allem bei besonders hartnäckigen Beschwerden und hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen an mögliche aufrechterhaltende dysfunktionale Faktoren wie signifikante Vorteile durch die Krankenrolle, Medikamentenmissbrauch, gravierende Lebensereignisse oder die Möglichkeit bisher unerkannter, eventuell körperlicher/psychischer Dfferentialdiagnosen. Holen Sie den Rat von Kollegen ein.

Da psychische und soziale Faktoren bei nicht spontan remittierenden und/oder schwereren Verlaufsformen funktioneller Körperbeschwerden in der Regel eine zentrale Rolle spielen (z.B. Limburg et al. 2017), empfiehlt es sich, in diesen Konstellationen die Anwesenheit aufrechterhaltender dysfunktionaler Faktoren zu erwägen. Diese werden vom Patienten häufig nicht als zur Krankheitsgenese gehörend erlebt oder aber aus Scham verschwiegen und daher selten aus eigenem Antrieb offen berichtet. Denken Sie bezüglich solcher Faktoren an

• erwartete Krankheitsgewinne in Form von Kompensations- oder Rentenwünschen
• Medikamentenmissbrauch
• selbst zugefügte („artifizielle“) Befunde (→DGPM-FK-KE 14)
• häusliche Gewalt oder andere gravierende Lebensereignisse / traumatische Erfahrungen

Wegen der Bedeutung dieser Faktoren sollte erwogen werden, in diesen Fällen einen Vertreter der psychosozialen Medizin hinzuzuziehen (Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychologischer Psychotherapeut). Gut untersucht und in seiner Wirksamkeit bestätigt ist das Verfahren, dass die Patientin von einer Fachvertreterin konsiliarisch gesehen wird. Dies geschieht in der Regel einmalig und kann in der Hausarzt- oder der psychosozialen Praxis, im Einzelkontakt oder gemeinsam mit der Hausärztin stattfinden. Die Rückmeldung des psychosozialen Mediziners/ Psychotherapeuten erfolgt häufig in Form eines „consultation letters“ (CL), aber auch andere Formen des Feedbacks, auch mehrmalig, waren in den untersuchten Studien möglich. Die Behandlung verbleibt in diesen Fällen bei der Hausärztin, der „consulation letter“, gelegentlich auch als Behandlungsempfehlung („care recommendation letter“) bezeichnet, wird üblicherweise nicht an den Patienten verschickt. Das Verfahren ist bei Hausärzten und bei Patienten in den untersuchten Populationen gut akzeptiert (Hoedemans et al. 2010), kann trainiert werden und sollte auf die Bedürfnisse der Hausärztin zugeschnitten sein (Weiland et al. 2015a, 2015b). Ein üblicher CL, der nach einem patientenzentrierten Screening-Termin verschickt wird, besteht aus a) einem diagnostischen Teil, b) einer Bestätigung der Symptompräsentation des Patienten, falls angemessen, c) der Aufforderung an den Allgemeinarzt, keine weiteren externen Untersuchungen zu veranlassen, solange es keine klaren Indikationen für eine somatische Erkrankung gibt, und d) einer regelmäßigen Wiedereinbestellung des Patienten mit obligater körperlicher Untersuchung. Die Wirkungen dieser Modelle ließen sich anhand einer Reduktion der Belastung des Patienten durch die Beschwerden, durch eine verbesserte Alltagsfunktion sowie – in ökonomischer Perspektive – durch die Verringerung der Inanspruchnahme sowie der Behandlungskosten nachweisen (van der Feltz-Cornelis et al. 2010, Hoedeman et al. 2010).

DGPM-FK-Evidenztabelle 16.1: Konsultationsmodelle in der hausärztlichen Versorgung. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung; + Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke; ++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen : siehe DGPM-FK Anhang

Empfehlung 17: Multimodale Behandlung vorbereiten („prepare multimodal“)

DGPM-FK-KKP 17.1: Streben Sie zunächst ein ambulantes Behandlernetzwerk an. Gegenseitige Kenntnis und Wertschätzung der Behandler und regelmäßige Kommunikation ist für eine gelingende multimodale Behandlung notwendig.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.2: Bleiben Sie als behandelnder Arzt weiterhin der Hauptansprechpartner Ihrer Patienten und der Hauptverantwortliche für die Koordination der Behandlung („Gatekeeper-Funktion“).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.3: Erwägen Sie je nach diagnostischer Einschätzung, Motivation der Betroffenen und lokalen Gegebenheiten auch eine andere somatisch-fachärztliche oder eine ambulante psychotherapeutische oder psychiatrische Mitbehandlung, eine begleitende Krankengymnastik oder weitere Therapieelemente.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.4: Psychotherapie ist eine wichtige und bei einem breiten Spektrum funktioneller Körperbeschwerden nachweislich wirksame Behandlungsform, wenngleich nicht die einzige Option bei der Einbeziehung weiterer Behandlungskomponenten. Erwägen Sie die Vermittlung in ambulante Psychotherapie insbesondere bei relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren und/oder psychischer Komorbidität, bei relevanten dysfunktionalen Krankheitsannahmen, starker funktioneller Beeinträchtigung oder bei anhaltend schwierigen Behandler-Patient-Beziehungen.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.5: Empfehlen Sie ein wissenschaftlich gut fundiertes psychotherapeutisches Verfahren, dessen Wirksamkeit durch qualitativ hochwertige Studien gesichert ist, wie beispielsweise eine (kognitive) Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie oder Hypnotherapie.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.6: Erwägen Sie – auch ergänzend zu einer Psychotherapie oder wenn diese trotz bestehender Indikation wegen lokaler Gegebenheiten, spezifischer/anders gerichteter Motivation von Patienten oder aus anderen Gründen nicht zustande kommt – weitere Behandlungsformen, die sich im Rahmen multimodaler Behandlungsansätze bewährt haben: körperorientierte Verfahren wie beispielsweise Krankengymnastik, Physiotherapie, Entspannungs- oder Atemtherapie, Biofeedback bzw. Neurofeedback, funktionelle Entspannung, Feldenkrais, konzentrative Bewegungstherapie oder Tanztherapie sowie weitere nicht oder nur in weitem Sinne körperorientierte Verfahren (je nach Verfügbarkeit und Präferenz des Patienten) wie Gesundheitstraining, therapeutisches Schreiben, Musiktherapie, Meditation, Achtsamkeitstraining, Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion, Autogenes Training, Tai Chi, Qi-Gong, Yoga.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.7: Bereiten Sie evtl. indizierte Über- oder Einweisungen behutsam vor, insbesondere zum Psychiater, Psychosomatiker und Psychotherapeuten. Erläutern Sie die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens und sprechen Sie auch mögliche diesbezügliche Vorbehalte der Patienten offen an.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.8: Vereinbaren Sie eine möglichst zeitnahe Wiedervorstellung Ihres Patienten bei Ihnen, wenn eine Konsultation bei anderen Kollegen geplant oder bereits erfolgt ist.
(starker Konsens)

Empfehlung 18: Psychotherapie beginnen („Get in touch 2“)

DGPM-FK-KKP 18.1: Psychotherapien und psychiatrische Behandlungen verlassen das übliche, für viele Patienten vertraute Schema ärztlicher Konsultationen. Rechnen Sie damit, dass Patienten dieser ungewohnten Therapieform gegenüber zumindest ambivalent eingestellt sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.2: Erklären Sie Psychotherapie als wissenschaftlich begründete „Therapie mit psychologischen Mitteln“, die auch bei körperlich definierten Beschwerden und Erkrankungen hilft. Psychotherapeuten werden hierfür „mit ins Boot“ geholt, Patienten werden NICHT an diese abgegeben.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.3: Motivation zur Psychotherapie kann ein erstes Therapieziel in der Psychotherapie sein („Motivationsaufbau“). Erfragen Sie Vorerfahrungen, Erwartungen, Ängste und Vorbehalte des Patienten in Bezug auf das Medizinsystem, speziell auf Psychotherapie.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.4: Fokussieren Sie auf die in der Initialphase wichtigsten Behandlungselemente: Vertrauensaufbau, Psychoedukation und Verbesserung konkreter Bewältigungs-Strategien wie z.B. Stress- und Schmerzbewältigung oder Akzeptanz. Nutzen Sie zum Aufbau einer stabilen therapeutischen Arbeitsbeziehung auch die in der Grundversorgung empfohlenen Maßnahmen, z.B. zu Gesprächsführung, Formulierung von Zielen, Selbstwirksamkeit und Aktivierung.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.5: Arbeiten Sie zunächst mit den Beschwerden, beschwerdebezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen, sowie mit dem bisherigen Erklärungsmodell des Patienten.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.6: Bringen Sie psychologische Zusammenhänge der Beschwerdeentstehung und Aufrechterhaltung initial eher „tangential“, also nicht zu direkt, ein (vgl. DGPM-FK-Empfehlung 7).
(starker Konsens)

Empfehlung 19: Körperselbst diagnostizieren („diagnose embodied self“)

DGPM-FK-KKP 19.1: Nutzen Sie die Initialphase der Psychotherapie für eine umfassendere Diagnostik des Erlebens und Verhaltens von Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden, parallel zum Aufbau der therapeutischen Arbeitsbeziehung (s.o.).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 19.2: Berücksichtigen Sie in Ihrer erweiterten Psychodiagnostik insbesondere: dysfunktionale beschwerdebezogene Denk- und Verhaltensweisen, Erfahrungen mit eigener Krankheit oder mit Rollenmodellen (vermeintlich) schwerer Erkrankungen in Familie und Umfeld sowie mögliche Traumata, Gewalt- und Vernachlässigungserfahrungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 19.3: Prüfen Sie das Vorliegen weiterer möglicher krankheits­aufrecht­erhaltender Faktoren, wie z.B. aktuelle Belastungen und Konflikte, Berentungswunsch oder in Aussicht stehende Kompensationsleistungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 19.4: Beachten Sie darüber hinaus psychische Komorbiditäten, insbesondere aus dem Bereich der Angst- und affektiven Erkrankungen, der Traumafolgestörungen, der Suchterkrankungen und der Persönlichkeitsstörungen.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 19.5: Verfassen Sie – bei Vorliegen der Schweigepflicht-Entbindung – eine kurze schriftliche Einschätzung mit Informationen zum Krankheitsbild und konkreten therapeutischen Empfehlungen für den Hauptbehandler (Haus- oder somatischer Facharzt).
(starker Konsens)

Empfehlung 20: Psychotherapie – störungsorientiert („core psychotherapy“)

DGPM-FK-KKP 20.1: Wenden Sie ein störungsorientiertes und wissenschaftlich gut fundiertes psychotherapeutisches Verfahren an, dessen Wirksamkeit für die infrage stehende Symptomatik möglichst durch qualitativ hochwertige Studien gesichert ist.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 20.2: Beachten Sie als einen wichtigen Grundsatz der Störungsorientierung: An individuellen Vulnerabilitätsfaktoren (Kontext, Persönlichkeit, Biographie) sollte erst gearbeitet werden, wenn eine stabile therapeutische Beziehung besteht, welche gegebenenfalls erst geschaffen werden muss. Vulnerable Themen können angesprochen werden, wenn der Patient selbst Interesse für psychosoziale Themen zeigt oder im Therapieverlauf erlebt, dass seine Beschwerden durch kleine Änderungen von Erwartungen und Verhalten beeinflussbar sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 20.3: Legen Sie in der Hauptphase der Therapie mögliche Schwerpunkte auf positives Selbst- und Körpererleben, Selbstregulationstechniken, Beziehungsgestaltung, Förderung von Kreativität und Veränderungsbereitschaft liegen.
(starker Konsens)

Empfehlung 21: (Teil‑)Stationäre Behandlung erwägen („consider inpatient“)

DGPM-FK-KKP 21.1: Sollte keine ambulante Behandlung möglich sein oder sich als unzureichend erweisen, erwägen Sie die multimodale Behandlung in einer geeigneten (teil‑)stationären Einrichtung. Diese soll eine interdisziplinäre Behandlung nach abgestimmtem Gesamtbehandlungsplan unter qualifizierter ärztlicher Leitung anbieten. Der Behandlungsplan sollte mehrere therapeutische Angebote systematisch kombinieren: organbezogene / symptomatische Therapien, Psychotherapie möglichst sowohl im Einzelsetting als auch in Gruppen, körperbezogene und Physiotherapie sowie weitere therapeutische Angebote (siehe DGPM-FK-Evidenztabelle 17.1).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 21.2: Erwägen Sie eine stationäre Behandlung in einer Klinik mit multimodalem Therapiekonzept vor allem bei folgenden Indikationen: Schwere der körperlichen und/oder psychischen Symptomatik bzw. der funktionellen Beeinträchtigung, Chronifizierungsgefahr, krisenhafter Zuspitzung, Erfolglosigkeit der ambulanten Therapie, Nichtverfügbarkeit einer multimodalen Behandlung, relevante sozialmedizinische Aspekte, ausgeprägte interaktionelle Probleme in der Behandler-Patient-Beziehung
(starker Konsens)

Empfehlung 22: Rehabilitation (“back to life, back to work“)

DGPM-FK-KKP 22.1: Erwägen Sie als Behandlungsoption für Patienten mit funktionellen Körper­beschwerden auch eine medizinische Rehabilitation, insbesondere, wenn der Fokus auf einer Verbesserung der Teilhabe einschließlich des Erhalts oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und damit dem Verhindern von (weiterer) Chronifizierung liegt.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 22.2: Rehabilitationsbehandlungen sind fachübergreifend anzulegen, mit einem ausreichenden Anteil an Beratung, Psychodiagnostik und Psychotherapie.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 22.3: Wählen Sie die Reha-Einrichtung (evtl. auch in Kooperation von Haus- bzw. somatischem Facharzt und Psychotherapeut) nach individuell geeignetem Setting aus (stationäre und ganztägig ambulante bzw. somatische und psychosomatische Einrichtungen).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 22.4: Streben Sie dabei vor allem bei relevanten psychosozialen Belastungen ein psychosomatisches Heilverfahren an – auch bei somatischer Ko-Morbidität.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.1: Streben Sie zunächst ein ambulantes Behandlernetzwerk an. Gegenseitige Kenntnis und Wertschätzung der Behandler und regelmäßige Kommunikation ist für eine gelingende multimodale Behandlung notwendig.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.2: Bleiben Sie als behandelnder Arzt weiterhin der Hauptansprechpartner Ihrer Patienten und der Hauptverantwortliche für die Koordination der Behandlung („Gatekeeper-Funktion“).
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.3: Erwägen Sie je nach diagnostischer Einschätzung, Motivation der Betroffenen und lokalen Gegebenheiten auch eine andere somatisch-fachärztliche oder eine ambulante psychotherapeutische oder psychiatrische Mitbehandlung, eine begleitende Krankengymnastik oder weitere Therapieelemente.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.4: Psychotherapie ist eine wichtige und bei einem breiten Spektrum funktioneller Körperbeschwerden nachweislich wirksame Behandlungsform, wenngleich nicht die einzige Option bei der Einbeziehung weiterer Behandlungskomponenten. Erwägen Sie die Vermittlung in ambulante Psychotherapie insbesondere bei relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren und/oder psychischer Komorbidität, bei relevanten dysfunktionalen Krankheitsannahmen, starker funktioneller Beeinträchtigung oder bei anhaltend schwierigen Behandler-Patient-Beziehungen.
(Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.5: Empfehlen Sie ein wissenschaftlich gut fundiertes psychotherapeutisches Verfahren, dessen Wirksamkeit durch qualitativ hochwertige Studien gesichert ist, wie beispielsweise eine (kognitive) Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie oder Hypnotherapie.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.6: Erwägen Sie – auch ergänzend zu einer Psychotherapie oder wenn diese trotz bestehender Indikation wegen lokaler Gegebenheiten, spezifischer/anders gerichteter Motivation von Patienten oder aus anderen Gründen nicht zustande kommt – weitere Behandlungsformen, die sich im Rahmen multimodaler Behandlungsansätze bewährt haben: körperorientierte Verfahren wie beispielsweise Krankengymnastik, Physiotherapie, Entspannungs- oder Atemtherapie, Biofeedback bzw. Neurofeedback, funktionelle Entspannung, Feldenkrais, konzentrative Bewegungstherapie oder Tanztherapie sowie weitere nicht oder nur in weitem Sinne körperorientierte Verfahren (je nach Verfügbarkeit und Präferenz des Patienten) wie Gesundheitstraining, therapeutisches Schreiben, Musiktherapie, Meditation, Achtsamkeitstraining, Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion, Autogenes Training, Tai Chi, Qi-Gong, Yoga.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.7: Bereiten Sie evtl. indizierte Über- oder Einweisungen behutsam vor, insbesondere zum Psychiater, Psychosomatiker und Psychotherapeuten. Erläutern Sie die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens und sprechen Sie auch mögliche diesbezügliche Vorbehalte der Patienten offen an.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 17.8: Vereinbaren Sie eine möglichst zeitnahe Wiedervorstellung Ihres Patienten bei Ihnen, wenn eine Konsultation bei anderen Kollegen geplant oder bereits erfolgt ist.
(starker Konsens)

Kommentar

Streben Sie zunächst ein ambulantes Behandlernetzwerk an. Gegenseitige Kenntnis und Wertschätzung der Behandler und regelmäßige Kommunikation ist für eine gelingende multimodale Behandlung notwendig.

Funktionelle Körperbeschwerden in ihren schwereren Verlaufsformen sollten – je nach diagnostischer Einschätzung, Motivation des Patienten und lokalen Gegebenheiten – unter Einbeziehung von Ärzten/Therapeuten anderer Fachrichtungen oder Fächer behandelt werden. Vorteilhaft ist es, wenn die (Mit‑)Behandlung bereits innerhalb eines bereits etablierten Netzwerks erfolgen kann, welches idealerweise auf der Basis persönlicher Kontakte beruht. Dieser Umstand erleichtert die für multimodale Behandlungen wichtige Kommunikation. Zudem sollte das Netzwerk einen/eine Psychotherapeuten einschließen, um auch diese Behandlungsoption in dieses Netzwerk integrieren zu können.

Bei zunehmender Schwere und/oder Dauer der Beschwerden nimmt die Bedeutung der Integration weiterer Behandlungskomponenten, vor allem aktiver Behandlungsverfahren, zu. Erwogen werden kann eine Planung der Behandlung anhand von Risikoprofilen der untersuchten Patienten (Shedden-Mora et al. 2016).

Bei der Frage nach der akuten Einschätzung eines psychotherapeutischen (Mit‑)Behandlungsbedarfs können Patienten auch auf die seit 1. April 2017 verpflichtend eingeführten „Psychotherapeutische Sprechstunden“ und die „Ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlungen“ verwiesen werden. Nach Einschätzung der Dringlichkeit durch eine Psychotherapeutin (mit KV-Zulassung bzw. Ermächtigung für Psychotherapie) tritt ggf. die Terminservicestelle der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Aktion, um den nächsten freien Behandlungsplatz für die Patientin zu finden (siehe Exkurs „Psychotherapeutische Sprechstunden“, „Ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlungen“, „Terminservicestellen“).

Exkurs: „Psychotherapeutische Sprechstunden“, „Ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlungen“, „Terminservicestellen“
Schwere Ausprägungen funktioneller Körperbeschwerden können in begründeten Fällen die frühzeitige, niedrigschwellige Vorstellung in der psychotherapeutischen Sprechstunde und gegebenenfalls eine entsprechende Akutbehandlung erforderlich machen.
In der ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde prüft ein Psychotherapeut (mit KV-Zulassung bzw. Ermächtigung für Psychotherapie) in maximal zwei Sitzungen mit 25 oder eine Sitzung mit 50 Minuten die Indikation für weiterführende Maßnahmen. Die Therapeuten ihrerseits sind verpflichtet, für dieses Angebot wöchentlich 100 Minuten freizuhalten, sodass lange Wartezeiten vermieden werden können. Falls der Psychotherapeut aus dringlichen Gründen eine ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung mit Umfang von maximal 12 Sitzungen für notwendig hält und die Behandlung nicht in seiner Praxis durchführen kann, kennzeichnet er neben einer ICD-verschlüsselten Diagnose /Verdachtsdiagnose die Dringlichkeit mit seinem eigenen von der KV ihm zugeteilten Dringlichkeitscode auf dem Formular PTV 11. Weiterführende Maßnahmen (ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung, ambulante Psychotherapie, Präventionsmaßnahmen, stationäre Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation) können ebenfalls empfohlen werden. Damit wendet sich der Patient an die Servicestelle, welche dann den nächst frei werdenden Behandlungsplatz für die ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung sucht. Sie teilt innerhalb einer Woche den nächsten freien Termin im Zeitraum der kommenden vier Wochen mit. Damit ist ein erster Kontakt in der psychosomatischen Sprechstunde bzw. die Akutbehandlung nun deutlich schneller zu erreichen. Dabei wird kein Wunschtherapeut vermittelt, ein gewisser Radius der Fahrstrecke gilt als zumutbar und die Terminabsage läuft ebenfalls über die Servicestelle.
Damit soll dem Patienten der Kontakt zur psychosomatischen Behandlung erleichtert werden. Keinesfalls werden alle Patienten mit funktionellen Beschwerden weiterführende Akutbehandlung benötigen. Aber für schwer belastete Fälle ist es eine Chance – mitunter die einzige Chance in einem realistischen Zeitraum – den Teufelskreis wiederholender Klagen und Abklärungen zu verändern, ohne früh in den Bemühungen an der allseits bekannten Wartezeit für psychotherapeutische Behandlung zu scheitern. Falls keine behandlungsbedürftige Störung festgestellt wird, kann der Therapeut dies ebenfalls auf dem Formular PTV 11 kennzeichnen. Dann entfällt die weitere Suche nach dem nächsten freien Behandlungsplatz. Bleibt die Suche im ambulanten Bereich ergebnislos, wird die ambulante Vorstellung in einer Klinik vermittelt, soweit diese Beratungsplätze gemeldet hat.

Bleiben Sie als behandelnder Arzt weiterhin der Hauptansprechpartner Ihrer Patienten und der Hauptverantwortliche für die Koordination der Behandlung („Gatekeeper-Funktion“).

Dokumentiert und strukturiert wird dieses Vorgehen durch einen Gesamtbehandlungsplan. Dieser enthält den gewählten Behandlungsrahmen (idealerweise regelhafte statt beschwerdegesteuerte Termine), Behandlungsinhalte und -ziele, Trainingseinheiten und Hausaufgaben sowie Beschwerdeprotokolle für den Patienten für alle Behandlungskomponenten (Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015).

Multimodale Ansätze werden zur Behandlung schwererer Verlaufsformen übereinstimmend empfohlen in den aktualisierten Leitlinien zum Fibromyalgiesyndrom (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) 2012), der NVL Kreuzschmerz aber auch in internationalen Leitlinien (van der Feltz-Cornelis et al. 2012). Von einer multimodalen Behandlung kann man im weitesten Sinne dann sprechen, wenn mindestens 2 Vertreter unterschiedlicher Fachrichtungen (Modalitäten) eine untereinander abgestimmte Behandlung bei demselben Patienten vornehmen, sich hierzu in geplantem / regelmäßigem / persönlichem (d.h. nicht zwangsläufig „häufigem“) Austausch befinden und sich gemeinsam für die Behandlung zuständig fühlen. Bei diesen Behandlungsansätzen kommt dem Hausarzt (bzw. dem Frauenarzt/-ärztin als „Hausarzt der Frau“) eine zentrale Rolle zu. Dieser leitet weitere Behandlungskomponenten ein und koordiniert sie und bleibt während der gesamten Dauer der Behandlung Hauptansprechpartner und Hauptverantwortlicher für den Patienten. Diese Funktion besteht auch nach dem Abschluss einzelner Behandlungskomponenten fort. Diese werden regelhaft in einem „Nachschau-Termin“ bezüglich ihres Erfolgs gemeinsam bewertet.

Erwägen Sie je nach diagnostischer Einschätzung, Motivation der Betroffenen und lokalen Gegebenheiten auch eine andere somatisch-fachärztliche oder eine ambulante psychotherapeutische oder psychiatrische Mitbehandlung, eine begleitende Krankengymnastik oder weitere Therapieelemente.

Multimodale Behandlungen wurden bisher bei schmerzdominanten funktionellen Körperbeschwerden und beim Reizdarmsyndrom – trotz Heterogenität und nicht von vornherein gegebener Vergleichbarkeit der kombinierten Interventionen – in den vergangenen Jahren, allerdings nur in wenigen systematischen Übersichtsarbeiten bewertet. Als „multimodal“ – im weitesten Sinn – wurde hier die systematische Kombination von Verfahren aus mindestens zwei Bereichen definiert. Häufig wird verlangt, dass eine dieser Komponenten aus einer psychologischen Behandlung besteht. Ein Review zur Fibromyalgie (Arnold et al. 2012) bezeichnete multimodale Behandlung als hochwirksam, vor allem für Behandlungen von mehr als 24 Stunden Therapiedosis. Die Effektstärken nach Therapie waren für die Beschwerden und beschwerdenahe Merkmale (Schlaf / gesundheitsbezogene Lebensqualität) allerdings klein und moderat für Gesundheitsbezogene Lebensqualität mit abnehmenden Effekten zum Zeitpunkt der Nacherhebung. Weitere Arbeiten unter Einbezug einer wesentlich größeren Anzahl von Primärstudien und eine Analyse des Einflusses der Versorgungsebene bei diesem Syndrom kamen zu vergleichbaren Ergebnissen (Häuser et al. 2009, Garcia-Campayo et al. 2008).

Weitergehende förmliche Definitionen einer multimodalen Behandlung verlangen die Einbeziehung einer psychosozialen Fachrichtung (zur psychosozialen Diagnostik und Verlaufsbeurteilung, nicht zwingend zur Psychotherapie) und zusätzlich die Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungs­verfahren, Ergotherapie, künstlerische Therapie, (medizinische) Trainingstherapie oder sonstige übende Therapien (Quelle: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI; deutscher Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS Ziffer 8-918.x). Diese Modelle, die dem Gedanken einer integrierten Versorgung entsprechen, können dezentral umgesetzt werden, mit entsprechendem organisatorischen und zeitlichen Aufwand. Über verschiedene Zwischenstufen ist ein Spektrum von Versorgungsmodellen bis hin zu einer vollständigen ambulanten Versorgung in einer Einrichtung denkbar („Integrative Care“, Sharpe und Naylor 2016). Ein solches Modell als Maximalform der multimodalen ambulanten Behandlung ist in der Lage, die Standards umzusetzen, welche gegenwärtig auch einer teil- oder vollstationären psychosomatischen Behandlung zugrunde liegen.

Bezüglich der Wirksamkeit kommt auch ein Cochrane-Review zur „multidisziplinären biopsychosozialen Rehabilitation“ bei nicht-spezifischem chronischem Rückenschmerz zu vergleichbaren Ergebnissen (Kamper et al. 2014, Einschluss von 41 RCTs). Hierfür mussten mindestens zwei Interventionen aus den Bereichen „psychisch, physisch, sozialtherapeutisch oder arbeitsbezogen“ zur Anwendung gekommen sein. Das multimodale Vorgehen erwies sich als signifikant besser als die konventionelle Standardbehandlung („Treatment as usual“, TAU), aber auch überlegen im Vergleich mit niedrigschwelligen aktiven und passiven körperlichen Interventionen wie Übungen oder Massage. Die Autoren kommen zu der Einschätzung, dass für diese Beschwerdeform chiropraktische Interventionen („spinal manipulation therapy“) in Kombination mit weiteren Elementen (zumeist Übungen) ein praxisnäheres Bild dieser Behandlungen ergeben, da die passiven chiropraktischen Interventionen im Alltag nicht die einzigen isolierten Behandlungselemente darstellen. Trotz guter Effekte bezüglich Schmerz- und Beeinträchtigungsreduktion beim nicht-spezifischen chronischen Rückenschmerz konnten die kombinierten Verfahren allerdings keine weitergehende, signifikante Überlegenheit im Vergleich zu anderen nachweislich wirksamen isolierten Therapien erzielen (Walker et al. 2010). Bei chronischem Nackenschmerz waren multimodale Behandlungen unter Beteiligung manueller Therapie oder Übungen nachweisbar überlegen gegenüber TAU, (Bryans et al. 2011), bei Spannungskopfschmerz gegenüber pharmakologischen Behandlungen allein (Mesa-Jiménez et al. 2015)

Psychotherapie ist eine wichtige und bei einem breiten Spektrum funktioneller Körperbeschwerden nachweislich wirksame Behandlungsform, wenngleich nicht die einzige Option bei der Einbeziehung weiterer Behandlungskomponenten. Erwägen Sie die Vermittlung in ambulante Psychotherapie insbesondere bei relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren und/oder psychischer Komorbidität, bei relevanten dysfunktionalen Krankheitsannahmen, starker funktioneller Beeinträchtigung oder bei anhaltend schwierigen Behandler-Patient-Beziehungen.

Psychotherapie stellt eine wichtige Behandlungsform für funktionelle Körperbeschwerden dar, welche für etablierte Formen wie vor allem Verhaltenstherapie und mit Einschränkungen auch psychodynamische und andere Therapieverfahren in ihrer Effektivität für einen weiten Bereich dieser Beschwerden gut untersucht ist. Psychotherapie wurde dabei als einzige Therapie neben der niedrigschwelligen medizinischen Betreuung („Treatment As Usual“, TAU) evaluiert, oder sie war eine von mehreren Komponenten einer als wirksam beurteilten multimodalen Behandlung (Henningsen et al. 2018b). Ambulante Psychotherapie ist insbesondere dann geboten, wenn psychische Faktoren in der bisherigen Konsultation präsent bleiben und/oder wenn Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf festzustellen sind (→DGPM-FK-KE 11). Für eine Empfehlung, nicht erst bei schwerer verlaufenden funktionellen Körperbeschwerden im Einzelfall auch Psychotherapie einzusetzen, gibt es bisher keine klare Evidenzbasis, weil in den vorliegenden Studien z.B. zur Psychotherapie bei einzelnen funktionellen Syndromen i.d.R. nicht nach Schweregrad differenziert wird (vergl. Henningsen et al. 2018b). Klinische Erfahrungen zeigen jedoch, dass sich der Abstimmungsaufwand zwischen den Behandlern unter Beteiligung von Psychotherapie gerade in nicht bereits schwer(st) beeinträchtigten Fällen deutlich reduziert und der Nutzen für den Patienten rascher erreicht werden kann.

Wenn Verfügbarkeit von Psychotherapie (PT) im Einzel- oder Gruppensetting vorliegt und die Akzeptanz des Patienten es erlaubt, sollte die Vorbereitung einer psychotherapeuti­schen Behandlung erwogen werden: Für diese Verfahren liegt breiteste Evidenz über nahezu alle Bereiche funktioneller Körperbeschwerden vor (siehe DGPM-FK-Empfehlung 20 „Störungsorientierte Psychotherapie“).

Klinische Entscheidungshilfe 11

Siehe: DGPM-FK-KE 11

Empfehlen Sie ein wissenschaftlich gut fundiertes psychotherapeutisches Verfahren, dessen Wirksamkeit durch qualitativ hochwertige Studien gesichert ist, auch zu den verschiedenen für diese Leitlinie relevanten klinischen Untergruppen.

In Deutschland werden die Verhaltenstherapie und die psychodynamische Psychotherapie von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen (in Österreich und der Schweiz gibt es hiervon abweichende Regelungen). Für diese Verfahren wurden bereits manualisierte Behandlungen empirisch in ihrer Wirksamkeit überprüft.

Patienten mit schwerer verlaufenden funktionellen Körperbeschwerden sollen idealerweise mit einem in der zuständigen Gesundheitsversorgung anerkannten psychotherapeutischen Verfahren behandelt werden. Evidenz liegt für ein breites Spektrum psychotherapeutischer Interventionen vor: Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltenstherapie (mit der breitesten Datenbasis für eine Vielzahl von funktionellen Körperbeschwerden); psychodynamische Psychotherapie (in einer geringeren Zahl von Anwendungsbereichen und Studien; Hypnose / Hypnotherapeutische / Imaginative Verfahren). Psychotherapie ist eine wirksame Maßnahme zur Behandlung von funktionellen Körperbeschwerden unterschiedlichster Ausprägung (z.B. Zijdenbos et al. 2009; Eccleston et al. 2009; Bernardy et al. 2010; Kleinstäuber et al. 2011; Leitlinie „Psychotherapie bei somatoformen Störungen“ von Martin et al. 2013; S3-Leitlinien „Fibromyalgie“, „Reizdarm-Syndrom“). Sie ist für die meisten funktionellen Körperbeschwerden wirksamer als peripher ansetzende therapeutische Maßnahmen (peripher wirksame Pharmaka, Spritzen, Operationen etc.; Henningsen et al. 2018b). Psychotherapie erzielt bei diesen Krankheitsbildern moderate Effektstärken, die geringer sind als bei klassischen psychischen Störungen wie Depressionen etc. Psychotherapie ist insbesondere nebenwirkungsarm und durch eine geringere Zahl von Behandlungsabbrüchen gekennzeichnet. Sie erreicht allerdings nur bestimmte Zielgruppen, da in bestimmten, z.B. ländlichen, Regionen zu wenige Plätze verfügbar sind. Hinzu kommt, dass Patienten mit Körperbeschwerden stärkere Vorbehalte gegen diese Therapien haben bzw. diese Behandlungen in ihren jeweiligen Ausführungen nicht immer ausreichend auf die Bedürfnisse dieser Patienten zugeschnitten sind. Es ist dabei zu beachten, dass die Evidenzlage unübersichtlich ist, da die meisten Studien zur Psychotherapie unter der diagnostischen Bezeichnung einzelner funktioneller Syndrome durchgeführt werden, ohne Beachtung von Schweregrad und Überlappungen im Sinne komplizierterer Verläufe.

Nach einer systematischen Literaturrecherche (Henningsen et al. 2018b) konnten 31 systematische Übersichtsarbeiten identifiziert werden, welche die Wirkung von Psychotherapie unter verschiedenen Graden der Integration untersuchten. Herangezogen wurden Übersichtsarbeiten aus dem Zeitraum seit 2007, die mindestens drei Primärstudien je Beschwerde integrierten, die ihre Suchstrategie explizit angaben, eine Analyse der Qualität der eingeschlossenen Studien vornahmen und die syndromale Ausprägung des interessierenden Körpersymptoms durch entsprechende (Forschungs‑)Kriterien definierte. Ein großer Anteil der Übersichten integrierte die Behandlungen auf der Ebene „Psychotherapie“, andere untersuchten die Wirksamkeit einer bestimmten definierten Behandlungsvariante, i.d.R. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Aus den genannten Kriterien ergeben sich bei einem Wirksamkeitsnachweis durch ein oder mehrere systematische(s) Review(s) Evidenzen der höchsten Stufe nach anerkannten Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2009), die bei homogenen Ergebnissen der Primärstudien auch ohne systematische Einschränkungen gelten.

Grundsätzlich konnten alle analysierten psychotherapeutischen Verfahren ihre Wirksamkeit nachweisen. Bei funktionellen Körperbeschwerden ohne Unterscheidung eines betroffenen Organsystems untersuchten 5 Reviews die Wirkung von Psychotherapie. Zwei Cochrane Reviews, die im Aktualisierungszeitraum veröffentlicht wurden (van Dessel et al. 2014, Abbass et al. 2014), beschrieben signifikante und moderate bis hohe Verbesserungen durch Psychotherapie, die etwas geringer ausfielen, wenn man sie mit den jeweiligen – teilweise aktiven – Kontrollgruppen verglich. Das Review von Abbass und Kollegen (2014) analysierte ausschließlich psychodynamisch orientierte Therapien. Ebenfalls eine signifikante Wirksamkeit von Psychotherapie fand eine Übersicht von Kleinstäuber und Kollegen (2011). Etwas höhere Effektivitäten resultierten aus der meta-analytischen Integration einer früheren Studie zu psychodynamischer Kurzzeittherapie (Abbass et al. 2009) und einer Metaanalyse über Studien mit schweren Ausprägungen von Somatoformen Störungen (Koenen et al. 2014). Alle Übersichten wiesen, falls entsprechende Daten integriert werden konnten, auf stabiles Fortbestehen oder zunehmende Verbesserung der Effekte auch im längerfristigen Verlauf hin. Allerdings kam es zu einer etwas höhere Rate von Therapieabbrüchen in den Psychotherapie-Bedingungen, wenngleich auf niedrigem Niveau (7%, Dessel et al. 2014). Nach Ausschluss einer diesbezüglich auffälligen Studie mit hohen Abbruchraten erreichte der Unterschied für die verbleibenden Studien keine statistische Signifikanz mehr (führt zur Aufwertung). Die Autoren schlussfolgern, dass Psychotherapie bei den infrage kommenden Patienten nicht durchweg als Behandlungsoption akzeptiert sein könnte.

Die Wirkung von psychotherapeutischen Verfahren bei dem FMS ist ebenfalls durch mehrere systematische Übersichtsarbeiten ganz allgemein vergleichsweise gut untersucht. Glombiewski und Kollegen (2010) integrierten ein breites Spektrum psychotherapeutischer Interventionen, darunter 12 (kognitiv‑)verhaltensorientierte Interventionen mit einer insgesamt kleinen bis moderaten Effektstärke für die längerfristige Schmerzreduktion (keine Angabe zur Heterogenität). Für kognitive Verhaltenstherapie (Bernardy et al. 2010), aber auch für imaginative Verfahren / Hypnotherapie, konnte ein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden (Bernardy et al. 2011). Zwei neuere Übersichtsarbeiten auf der breitesten Grundlage von Evidenz (Bernardy et al. 2013; Zech et al. 2017) bestätigen die Wirksamkeit dieser Verfahren bei kleinen bis mittleren Effektstärken für das Hauptsymptom Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionsfähigkeit oder der Lebensqualität. Effekte in vergleichbarer Höhe ließen sich auch im Aktualisierungszeitraum für den chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz belegen (Richmond et al. 2015).

Psychologische Therapien erwiesen sich auch wirksam für das Reizdarmsyndrom: Vier neuere Übersichten aus drei unabhängigen Analysen fanden für ein weites Spektrum dieser Therapieformen (KVT, Hypno-Therapie, psychodynamische Psychotherapie, Stressmanagement) signifikante Wirksamkeit, wiederum bei kleinen bis moderaten Effektstärken (Ford et al.2014, Altayar et al. 2015, Henrich et al. 2015, Laird et al. 2016, Laird et al. 2017). Die überwiegend homogenen Gesamt-Ergebnisse auf der Grundlage analysierter Primärstudien sprechen für eine gute Generalisierbarkeit dieser Befunde. Zwei Übersichtsarbeiten, welche sich auf umschriebene Therapieformen beschränkten, kamen zu mindestens mittelhohen Effektstärken bei der kognitiven Verhaltenstherapie (Ford et al. 2014a, Li et al. 2014) und der Hypnotherapie (Schaefert et al. 2014, Ford et al. 2014, Lee et al. 2014). Im Rahmen dieser Übersichtsarbeiten wurden nur selten zusammengefasste präzise Angaben zur Akzeptanz und Sicherheit psychotherapeutischer Verfahren gemacht, übereinstimmend finden sich jedoch Hinweise auf die gute Verträglichkeit und – bei Patienten, die eine Psychotherapie einmal aufgenommen hatten – Akzeptanz dieser Behandlungsform.

Für den nicht-spezifischen Brustschmerz wurde im Aktualisierungszeitraum ein Update einer bestehenden systematischen Übersichtsarbeit erstellt. Kisely und Kollegen (2015) identifizierten und integrierten neue Primärstudien und berichten über kurz-, aber auch mittel- bis längerfristige Verbesserungen bezüglich Schmerzreduktion und einer Zunahme anfallsfreier Tage. Die in diesen Studien untersuchten psychologischen Interventionen können überwiegend als vollwertige Psychotherapien bezeichnet werden.

Keine vergleichbaren Aktualisierungsanstrengungen konnten für das chronische Müdigkeitssyndrom, den Tinnitus und für Schwindel/Benommenheit identifiziert werden. Hier gilt die bestehende Evidenzsituation fort, mit Wirksamkeitsnachweisen für eine globale Verbesserung der Symptomatik durch kognitive Verhaltenstherapie. Ausgenommen davon ist der Tinnitus: Patienten mit diesen Beschwerden profitierten durch Psychotherapie signifikant bezüglich ihrer Lebensqualität.

Allgemein gilt, dass Effektstärken sich in den dargestellten Tabellen konsistent auf körperbeschwerdenahe Outcomes beziehen, d.h. Schmerz für Fibromyalgie oder verdauungsbezogene Symptome beim Reizdarmsyndrom. Den auf diese Weise erfassten Behandlungsergebnissen wurde bei dieser Darstellung Priorität gegeben, da sie unmittel­bar und allgemein medizinisch nachvollziehbar und relevant sind. Andere „weiche“ Parameter wie beispielsweise gesundheitsbezogene Lebensqualität weisen überwiegend höhere Effektstärken auf (vgl. DGPM-FK-Empfehlung 13: „Beschwerden und Symptome lindern“).

Angesichts der vorliegenden Befunde zur Wirksamkeit von Psychotherapie sind Überlegungen sinnvoll, wie Patienten der Zugang zu diesen Behandlungen einfach und frühzeitig ermöglicht werden kann (Henningsen et al. 2011). Zusätzliche Fachpsycho­therapie bzw. fachgebundene Psychotherapie (fachgebundene Psychotherapie umfasst „in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Vorbeugung, Erkennung und psychothera­peutische indikationsbezogene Behandlung von Erkrankungen des jeweiligen Gebietes, die durch psychosoziale Faktoren und Belastungsreaktionen mitbedingt sind“; Muster­weiter­bildungsordnung der Deutschen Ärztekammer, 2010) ist bei funktionellen Körperbeschwerden wirksam und indiziert. Nur etwa ein Drittel der Patienten mit einer sehr hohen Belastung durch körperliche Beschwerden oder einer hohen, mit gleichzeiti­ger Ängstlichkeit oder Depression vergesellschafteten Belastung nahm in der Folge innerhalb eines Jahres nach entsprechendem Screening und Rückmeldung eine Psychotherapie auf (Shedden-Mora et al. 2016). Ein Teil der Patienten in dieser Studie zog es vor, psychosoziale Themen in der Folge intensiver mit dem Hausarzt zu besprechen. Andererseits ist auch bei Patienten mit einer Bereitschaft zur einer psychotherapeuti­schen Behandlung der Zeitraum häufig zu lang, bis diese aufgenommen werden kann (Bouton et al. 2008). Eine Hürde stellt hier auch die Suche nach und die Entscheidung für einen passenden Psychotherapeuten dar. Hier scheint die Passung zwischen Therapeut und Patient eine größere Rolle zu spielen als beispielsweise die ursprünglich erlernte Therapie-Methode (→DGPM-FK-KE 12). Um die Schwelle zur Herstellung des Kontakts zu einem Psychotherapeuten zu verringern, sollte über Sinn und Zweck der – in der Regel fünf – anfänglichen „probatorischen Sitzungen“ hingewiesen werden. In diesen Sitzungen ist zu klären, ob eine zu behandelnde psychische Störung vorliegt, wie diese verursacht und aufrechterhalten sein kann und wie eine Behandlung bezüglich Zielen und Inhalten gestaltet werden kann. Nach diesen Sitzungen stellt der Therapeut ggf. einen Therapie-Antrag, der von der Krankenkasse entschieden werden muss. Während dieser Sitzungen kann ein Patient (ebenso wie auch der Therapeut) entscheiden, ob eine Therapie unter diesen Vorzeichen durchgeführt werden soll. Bei mangelnder persönlicher „Passung“ kann der Patient einen weiteren Psychotherapeuten aufsuchen und erneut probatorische Sitzungen wahrnehmen (Ausnahmen sind bei privaten Krankenversicherungen möglich).

Bei akuter Dringlichkeit steht Patienten zudem das bereits oben erwähnte, im Jahr 2017 neu geschaffene Versorgungsangebot „psychotherapeutische Sprechstunde“ bzw. „Akutbehandlung“ offen, welches seitdem einen schnellen Erstzugang von Versicherten zur Psychotherapie darstellt (s.o.).

Klinische Entscheidungshilfe 12

Siehe: DGPM-FK-KE 12

Erwägen Sie – auch ergänzend zu einer Psychotherapie oder wenn diese trotz bestehender Indikation wegen lokaler Gegebenheiten, spezifischer/anders gerichteter Motivation von Patienten oder aus anderen Gründen nicht zustande kommt, weitere Behandlungsformen, die sich im Rahmen multimodaler Behandlungsansätze bewährt haben: körperorientierte Verfahren wie beispielsweise Krankengymnastik, Physiotherapie, Entspannungs- oder Atemtherapie, Biofeedback bzw. Neurofeedback, funktionelle Entspannung, Feldenkrais, konzentrative Bewegungstherapie oder Tanztherapie sowie weitere nicht oder nur in weitem Sinne körperorientierte Verfahren (je nach Verfügbarkeit und Präferenz des Patienten) wie Gesundheitstrainings, therapeutisches Schreiben, Musiktherapie, Meditation, Achtsamkeitstraining, Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion, Autogenes Training, Tai Chi, Qi-Gong, Yoga.

Eine Psychotherapie bei schwereren Formen funktioneller Körperbeschwerden schließt einerseits weitere Interventionen nicht aus, die geeignet sind, im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans therapeutisch sinnvolle Veränderungen zu bewirken: wie beispielsweise eine Linderung der Beschwerden, eine Verbesserung der Alltagsfunktion und eine Reduktion psychischer Komorbidität. Andererseits, wenn eine Psychotherapie trotz bestehender Indikation aufgrund lokaler Gegebenheiten, anders gerichteter Motivation des Patienten oder aus sonstigen Gründen nicht zustande kommt, sollten solche Behandlungsformen und deren Kombination gegebenenfalls auch ohne begleitende Psychotherapie erwogen werden.

Ein charakterisierendes Merkmal der in diesen Fällen indizierten kombinierten Ansätze ist neben der intensiveren Dosis der Behandlung vor allem die Abstimmung der Behandlung auf der Basis eines biopsychosozialen Modells mit festgelegten Behandlungszielen, idealerweise dokumentiert durch einen gemeinsamen Behandlungsplan (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information [DIMDI] 2017; siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 17: Gesamtbehandlungsplan). Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit gilt, dass der Patient sich mit den Therapiezielen identifizieren kann und über die allgemeine Befähigung zum Verständnis eines solchen biopsychosozialen Modells verfügt (NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz Langfassung 2. Auflage, Version 1, 2017). Diese Bedingungen sollen gewährleisten, dass die ausgewählte Kombination von Interventionen im Kontext der Gesamtbehandlung abgestimmte therapeutisch sinnvolle Veränderungen erbringen. Es gibt keinen Nachweis dafür, dass eine solche ambulante multimodale Versorgung im Rahmen eines biopsychosozialen Modells einer (teil‑)stationären Behandlung unterlegen ist (Watershoot et al. 2014, Mesa-Jiménez et al. 2015).

Eine solche ambulante multimodale Behandlung erfüllt die Anforderungen, welche die Leitlinie zur Fibromyalgie zur Charakterisierung einer solchen Behandlung, wenn sie eine „Kombination von mindestens einem aktivierenden Verfahren mit mindestens einem psychologischen Verfahren“ darstellt, fordert. Als psychologische Verfahren gelten in diesem Zusammenhang auch Schulungen und Informationsprogramme für Patienten. In die empirische Untersuchung dieser Behandlungen wurden Behandlungskombinationen einbezogen, welche neben einer körperlich orientierten Behandlung ganz allgemein eine weitere psychologische, sozial- oder arbeitstherapeutische Komponente einbrachten (Middelkoop et al. 2011).

Im Rahmen multimodaler Behandlungsansätze hat sich eine ganze Reihe von Verfahren bewährt (vgl. vor allem auch die in DGPM-FK-Empfehlung 15: „move“ genannten körperlichen Verfahren). Bei einer Auswahl von Verfahren für die multimodale ambulante Behandlung sind an erster Stelle körperbezogene Therapieelemente zu erwägen (z.B. Entspannungs- oder Atemtherapie, Biofeedback bzw. Neurofeedback, Feldenkrais, Konzentrative Bewegungstherapie oder Tanztherapie). Diese Verfahren sind geeignet, die aktivierenden und zur Bewegung motivierenden Therapieempfehlungen der erweiterten Grundversorgung umzusetzen und zu unterstützen, sie treffen erfahrungsgemäß auch auf hohe Akzeptanz bei den Patienten. Auf das von den jeweiligen Trainern/Therapeuten vermittelte, unter Umständen sehr organisch oder dysfunktional ausgerichtete Erklärungsmodell der jeweiligen Verfahren/Therapeuten für die Beschwerden sollte geachtet werden und gegebenenfalls eine Abstimmung erfolgen.

Kombiniert werden können diese, je nach Verfügbarkeit und Präferenz des Patienten, mit weiteren nicht oder nur in weitem Sinne körperorientierten Verfahren (Gesundheitstraining, therapeutisches Schreiben, Musiktherapie, Meditation, Achtsamkeitstraining, Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion, Autogenes Training, Tai Chi, Qi-Gong, Yoga; vgl. DGPM-FK-Empfehlung 14 „Selbstfürsorge und Selbstwirksamkeit stärken“). Diese Verfahren sind potentiell in der Lage, therapeutische Veränderungen zu bewirken, die sich auch in den Therapiezielen für eine Psychotherapie finden, wie sie in den DGP-LL für somatoforme Störungen beschrieben sind (DGPs-LL „Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome“, Kapitel 4.3): Erlernen von Verfahren zur Entspannung und Stressreduktion, Veränderung der Aufmerksamkeitsfokussierung weg von Beschwerden, Reduktion von Schon- und Vermeidungsverhalten. Keine dieser Maßnahmen ist jedoch als Monotherapie für funktionelle Körperbeschwerden geeignet, welche die Charakteristika eines schwereren Verlaufs und/oder die Indikation für eine ambulante Psychotherapie erfüllen (→DGPM-FK-KE 11).

Im Rahmen empirisch überprüfter und in ihrer Wirksamkeit bestätigter multimodaler Behandlungsansätze (siehe auch DGPM-FK-Empfehlung 17, DGPM-FK-Evidenztabelle 17.1) wurden bisher vielfältige therapeutische Interventionen eingesetzt. Am besten systematisch untersucht sind multimodale ambulante Behandlungsformen – mit und ohne Beteiligung von Psychotherapie – für die Fibromyalgie, für den chronischen Rückenschmerz sowie bei Kopf- und Nackenschmerzen. Eine systematische Übersicht der multimodalen Therapie des Fibromyalgiesyndroms (Arnold et al. 2012) führt in diesem Zusammenhang die folgenden Verfahren auf: Psychotherapie, spezielle Physiotherapie, Entspannungs­verfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- bzw. Musiktherapie oder sonstige übende Therapien. Häufig werden diese und ähnliche Komponenten im Rahmen kombinierter oder (teil‑)­stationärer Therapien bereits angewandt, sodass – auch bei bisher fehlender oder nicht nachgewiesener Evidenz – angenommen werden kann, dass sie als Monotherapie wahrscheinlich nicht, im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans aber potentiell doch, wirksam sind.

Multimodale Verfahren beim chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerz wurden in einer Cochrane-Übersichtsarbeit bereits von Walker und Kollegen (2010) analysiert. Im Vordergrund der jeweils eingeschlossenen Interventionskombinationen stand mindestens ein körperliches Verfahren, zu welchem mindestens ein zusätzliches Verfahren aus dem Bereich Sozial- oder Ergotherapie oder eine psychologische Komponente hinzukommen konnten, wobei letztere nicht zwingend enthalten sein musste. Die Autoren wählten dafür lediglich Studien aus, in welchen diese Verfahren von Vertretern unterschiedlicher Professionen ausgeführt wurden, und zwar im Rahmen eines integrativen Modells mit systematischer Kommunikation unter Leitung eines behandelnden Arztes. Zu ganz vergleichbaren Ergebnissen bei diesen Beschwerden kamen Kamper und Kollegen (2014), welche den Fokus ihrer Untersuchungen auf vergleichbare Studien richteten. Nach Auffassung der Autoren setzten die eingeschlossenen Studien damit ein „biopsychosoziales Modell“ (Waddell 2006) um. Dieses musste nicht, wie bei der zuvor genannten Übersicht, primär eine körperliche Komponente enthalten, vergleichbar war jedoch die notwendige Interprofessionalität und Kommunikation im Team bei der Umsetzung der Behandlung. Dieses Verfahren kommt der multimodalen Behandlung im engeren Sinne (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), 2017) sehr nahe und wies eine Wirksamkeit bei mittleren Effektstärken auf, die auch über längere Untersuchungszeiträume stabil blieb.

Beim Spannungskopfschmerz und bei Nackenschmerzen konnte die Wirksamkeit einer Kombination von aktivierenden, aber auch passiven Behandlungskomponenten ebenfalls durch ein systematisches Review belegt werden. Auch hier waren psychologische Verfahren lediglich niederschwellig durch Beratung und Information vertreten (Bryans et al. 2013).

Bereiten Sie evtl. indizierte Über- oder Einweisungen gut vor, insbesondere zu Psychiatern, Psychosomatikern und Psychotherapeuten. Erläutern Sie die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens und sprechen Sie auch mögliche Vorbehalte der Patienten offen an.

Vereinbaren Sie eine möglichst zeitnahe Wiedervorstellung Ihres Patienten bei Ihnen, wenn eine Konsultation bei anderen Kollegen geplant oder bereits erfolgt ist.

Dieses auch als „Den Patienten mit Bedacht überweisen“ („refer with caution“) bezeichnete Vorgehen stellt ein Prinzip der kooperativen gestuften Versorgung dar („collaborative / stepped care“). Da dem Hausarzt eine Schlüsselrolle in der Koordination der dazugehörigen Behandlungselemente zukommt, obliegt ihm auch die Vorbereitung und Begründung von Überweisungen (Hoedemann et al. 2010). Bei Überlegungen zu einer Überweisung zur Fachpsychotherapie sollte der Hausarzt die Bereitschaft von Patienten zu einer solchen Behandlung als ein mögliches therapeutisches Ziel betrachten und nicht abwarten, dass Patienten diese Möglichkeit selbst ansprechen. Die Bereitschaft eines Patienten zur Aufnahme einer Psychotherapie ist ggf. nicht als dessen Bringschuld zu sehen, sondern kann – bei nachvollziehbaren Ambivalenzen – Motivationsarbeit erfordern und ein erstes Therapieziel darstellen. Eine entsprechend sorgfältige Vor- und Nachbereitung der Überweisung zu einer Psychotherapie ist hierfür wesentlich (Henningsen et al. 2002). Vor Überweisungen zu somatischen wie zu psychotherapeutischen / psychiatrischen Fachkollegen sollen sowohl klärende Arzt-zu-Patient-Gespräche (zuerst!) als auch klärende Behandler-zu-Behandler-Gespräche erfolgen (nach Absprache mit dem Patienten). Vor- und Nachteile einer Psychotherapie können gegenübergestellt werden: Einerseits die guten, möglicherweise aus persönlicher Kenntnis stammenden Erfahrungen mit dieser Behandlungsoption, andererseits aber auch mögliche unerwünschte (Neben‑)Wirkungen von Psychotherapie, die in dieser Behandlungsform zwar generell weniger häufig, aber nichtsdestotrotz wie bei allen wirksamen Verfahren möglich sind (wie beispielsweise emotionaler Aufruhr, Partnerschafts-/Beziehungsprobleme oder Abhängigkeit vom Therapeuten; Holsting et al. 2017).

In diesem Kontext können mögliche Vorbehalte mit Patienten offen angesprochen werden. Oft beruhen diese auf Unkenntnis oder einer generellen Ablehnung, in eine stigmatisierte Rolle als „seelisch erkrankt“ gedrängt zu werden. Der Umgang mit Überweisungen sollte so gestaltet werden, dass sich der Patient nicht weggeschickt fühlt, sondern dass Spezialisten zusätzlich mit ins Boot geholt werden und gleichzeitig die kontinuierliche Begleitung durch den Primärbehandler bestehen bleibt. Die vorausschauende Vereinbarung von „Nachschau-Gesprächen“ mit dem Patienten hilft, diesen Aspekt zu betonen.

DGPM-FK-Evidenztabelle 17.1: (Ambulante/stationäre) multimodale Behandlung. Ergebnisse am Therapieende im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Grundlage aktueller systematischer Reviews (Evidenzklasse: 1)

o keine Empfehlung; + Empfehlung mit geringer Empfehlungsstärke; ++ Empfehlung mit moderater Empfehlungsstärke; +++ Empfehlung mit hoher Empfehlungsstärke

Allgemeine Hinweise zur tabellarischen Evidenz-Darstellung und Verzeichnis der Abkürzungen: siehe DGPM-FK Anhang

^a Durch Langzeit-Nacherhebungen bestätigt

^b Median und Interquartils-Bereich der Effektstärken der eingeschlossenen Studien, absolute Effektstärke ohne Vergleich mit einem Komparator

DGPM-FK-KKP 18.1: Psychotherapien und psychiatrische Behandlungen verlassen das übliche, für viele Patienten vertraute Schema ärztlicher Konsultationen. Rechnen Sie damit, dass Patienten dieser ungewohnten Therapieform gegenüber zumindest ambivalent eingestellt sind.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.2: Erklären Sie Psychotherapie als wissenschaftlich begründete „Therapie mit psychologischen Mitteln“, die auch bei körperlich definierten Beschwerden und Erkrankungen hilft. Psychotherapeuten werden hierfür „mit ins Boot“ geholt, Patienten werden NICHT an diese abgegeben.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.3: Motivation zur Psychotherapie kann ein erstes Therapieziel in der Psychotherapie sein („Motivationsaufbau“). Erfragen Sie Vorerfahrungen, Erwartungen, Ängste und Vorbehalte des Patienten in Bezug auf das Medizinsystem, speziell auf Psychotherapie.
(starker Konsens)

DGPM-FK-KKP 18.4: Fokussieren Sie auf die in der Initialphase wichtigsten Behandlungselemente: Vertrauensaufbau, Psychoedukation und Verbesserung konkreter Bewältigungs-Strategien wie z.B. Stress- und Schmerzbewältigung oder Akzeptanz. Nutzen Sie zum Aufbau einer stabilen therapeutischen Arbeitsbeziehung auch die in der Grundversorgung empfohlenen Maßnahmen, z.B. zu Gesprächsführung, Formulierung von Zielen, Selbstwirksamkeit und Aktivierung.
(starker Konsens)