Befunde und Techniken der internistischen und chirurgischen Untersuchung

Letzte Aktualisierung: 5.9.2024

Zusammenfassung

Die körperliche Untersuchung stellt nach Erhebung der Anamnese i.d.R. die erste diagnostische Maßnahme dar und sollte wenn möglich immer vollständig durchgeführt werden. Dieses Kapitel dient aber nicht der vollständigen Darstellung einer klinischen Untersuchung, sondern soll mithilfe von Untersuchungsvideos praktische Fähigkeiten vermitteln. Zusätzlich sind differenzialdiagnostische Abwägungen zu den einzelnen Untersuchungen tabellarisch dargestellt. Der vollständige Ablauf einer körperlichen Untersuchung mit Tipps und Tricks für den klinischen Alltag und für die mündliche Prüfung ist in einem gesonderten Kapitel dargestellt (siehe: Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung).

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Grundlagen

Siehe: Allgemeines Vorgehen in der körperlichen Untersuchung, Mediathek – Untersuchungsvideos, Videos zu praktischen Fähigkeiten

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Hand und Fingernägel

Veränderungen der Hände

Viele systemische Erkrankungen zeigen Manifestationen an den Händen. Der geübte Untersucher kann daher schon beim ersten Händeschütteln wichtige Hinweise auf Veränderungen erkennen!

	Befund	Möglicher Auslöser
Inspektion	Erythem der Handinnenfläche	Leberzirrhose
	Pigmentierung der Handinnenflächen	Hypocortisolismus
	Trommelschlägelfinger (= kolbenförmig aufgetriebene Fingerendglieder)	Chronische lokale und/oder systemische Hypoxie Pulmonal: COPD, Bronchialkarzinom Kardial: Chronische Herzinsuffizienz, Vitien mit Rechts-links-Shunt Gastrointestinal: Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Leberzirrhose Weitere
	Bouchard-/Heberden-Knoten	Degenerative Arthrose: Heberden-Arthrose oder Bouchard-Arthrose
	Symmetrische Schwellung von Fingergrund- und -mittelgelenken Schwanenhalsdeformität Knopflochdeformität Ulnardeviation der Finger	Rheumatoide Arthritis
	Gottron-Papeln	Dermatomyositis
	Dupuytren-Kontraktur	Leberzirrhose oder wiederholte Traumata, aber auch idiopathisch möglich
	Janeway-Läsionen Osler-Knötchen	Endokarditis
Palpation	Kalte Hände	Häufig: Normalzustand Hypothyreose oder Morbus Raynaud
	Warme Hände	Häufig: Normalzustand Hyperthyreose
	Schmerzhaftigkeit des Händedrucks = Gaenslen-Zeichen	Rheumatoide Arthritis
	Reduzierter Hautturgor („stehende Hautfalten“)	Exsikkose

Palmarerythem Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger Heberden- und Bouchard-Arthrose Heberden-Arthrose Rheumatoide Arthritis Schwanenhalsdeformität Knopflochdeformität Gottron-Papeln bei Dermatomyositis Morbus Dupuytren Morbus Dupuytren D5 Janeway-Läsionen Osler-Knötchen

Nagelveränderungen

Veränderungen	Möglicher Auslöser
Tüpfelnägel Ölfleck , Krümelnägel (Nageldystrophie) Onycholyse	Psoriasis vulgaris
Uhrglasnägel	Chronische Hypoxie oder Leberzirrhose
Koilonychie (Hohlnägel)	Eisenmangel
Onychogrypose (Krallennagel)	Durchblutungsstörungen Druck durch zu enges Schuhwerk Posttraumatisch
Weißliche, graue oder gelbliche Verfärbung mit Glanzlosigkeit und bröckeligem Zerfall	Onychomykose (Pilzbefall)
Mees-Streifen (helle Querstreifungen)	Vergiftung mit Arsen oder Thallium

Tüpfelnagel (Onychia punctata) bei Psoriasis Nagelveränderungen bei Verdacht auf Psoriasis Nagelveränderungen bei Psoriasis Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger Koilonychie (Hohlnägel) Onychogrypose Onychomykose der Zehen Mees-Nagelbänder

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Kopf und Hals

Untersuchungsvideo

Schilddrüse - Klinische Untersuchung - AMBOSS Video

Red Flags bei der Untersuchung

Organ/Lokalisation	Redflag-Befunde an Kopf und Hals
Kopf	Eingeschränkte Beweglichkeit → Meningismus?
Gesicht	Ausfall der mimischen Muskulatur → Fazialisparese, Schlaganfall? Ausfälle bei Hirnnervenprüfung → Hirnnerven-Syndrome?
Augen	Unvollständiger Lidschluss → Fazialisparese, Schlaganfall? Xanthelasmen → Lokale Fettstoffwechselstörung (Hyperlipoproteinämie)? Exophthalmus → Morbus Basedow? Gelbe Skleren → Ikterus? Rote Konjunktiven → Infektiöse Konjunktivitis? Blasse Konjunktiven → Anämie? Horner-Syndrom → Traumatische Läsionen, Gefäßdissektionen oder Tumoren?
Mund	Mundwinkelrhagaden → Eisenmangel? Beläge → Leukoplakie, Mundsoor? Aphthen, Bläschen → Herpes-Simplex-Infektion? Himbeerzunge → Scharlach? Veränderte Tonsillen → Tonsillitis? Siehe auch: Zungenveränderungen
Ohr	Hörminderung → Mittelohr, Innenohrschaden? → ggf. Rinne-Versuch
Lymphknotenstationen	Submentale, submandibuläre, zervikale, nuchale und/oder supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerungen → Differenzialdiagnose: Vergrößerte Lymphknoten
Hals	Gestaute Halsvenen → Rechtsherzinsuffizienz? Schilddrüse Vergrößerungen → Struma? Mangelnde Verschieblichkeit → Maligne Prozesse?

Periphere Fazialisparese rechts Differenzierung zwischen zentraler und peripherer Fazialisparese Xanthelasmen Endokrine Orbitopathie Ikterus Mollusca contagiosa (Dellwarzen) mit begleitender Konjunktivitis Orale Leukoplakie Akute Angina tonsillaris Angina tonsillaris bei infektiöser Mononukleose Vergrößerter Lymphknoten im Zervikalbereich Ventrale Projektion der Schilddrüse und umgebender anatomischer Strukturen auf den Hals Patient mit rechtsseitig betonter Struma

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Herz und Kreislauf

Arterielles Gefäßsystem Venöses Gefäßsystem

Herzgeräusche

Befunde siehe:
- Auskultationsbefunde nach Lokalisation des Herzgeräusches
- Klappenvitien und ihre Auskultationsbefunde

Gefäßauskultation

Dient dem Nachweis von Gefäßgeräuschen → Auftreten bei turbulentem, nicht-laminarem Blutfluss im Gefäß
Ursachen von Gefäßgeräuschen
- Lokale Gefäß- und Gefäßwandveränderungen
  - Gefäßstenosen
    - Auftreten ab einem Stenosegrad von >60%
    - Direkt über der Stenose meist als hochfrequentes, pulssynchrones Geräusch auskultierbar
    - Poststenotisch meist niederfrequentes Geräusch
    - Merke: >90 % der peripheren Gefäßstenosen sind atherosklerotisch bedingt!
  - Aneurysmen
  - Fisteln
- Hyperzirkulation mit gesteigertem Herzzeitvolumen
  - Bspw. Schwangerschaft, Fieber, Anämie, Hyperthyreose
  - Kann bei jungen Menschen auch physiologischerweise auftreten

Zu auskultierendes Gefäß	Auskultationspunkt	Häufige Befunde/Besonderheiten
A. carotis communis	Ventral des M. sternocleidomastoideus (Trigonum caroticum)	Strömungsgeräusch → DD: Karotisstenose, Aortenklappenstenose
A. subclavia	Oberhalb und unterhalb der Claviculae, etwa in ihrem mittleren Drittel	Strömungsgeräusch → Hochgradige Stenose der A. subclavia
A. brachialis	Zwischen M. biceps und triceps brachii, etwa 2 Finger breit oberhalb der Ellenbeuge	Hier meist Auskultation der Korotkow-Geräusche im Rahmen der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci
Aorta abdominalis	Oberer Mittelbauch, oberhalb des Bauchnabels	Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Gefäßstenose, Aortenaneurysma
A. renalis	Beidseits lateral des Auskultationspunktes der Aorta, epigastrisch, periumbilikal, an den Flanken	Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Nierenarterienstenose
A. iliaca communis	Linker/rechter unterer Quadrant des Abdomens	Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Gefäßstenose im Beckenstromgebiet
A. femoralis	Unterhalb des Leistenbandes Im weiteren Verlauf Richtung kaudal im Trigonum femorale	Systolisches Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Stenose im Becken- oder Beinstromgebiet Systolisch-diastolisches Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf arterio-venöse Fistel nach Punktion der A. femoralis
A. poplitea	Kniekehle	Systolisches Strömungsgeräusch → Häufige Ursachen: Gefäßstenose (ca. 85%), Poplitealaneurysma (ca. 5%), Traumata Auskultation im Rahmen der RR-Messung an den Beinen

Gefäßauskultation - Übersicht

Pulsdiagnostik

Pulseigenschaft	Befund	Beschreibung	Ursache
Pulshärte/Amplitude	Pulsus durus/altus	„Harter“ Puls, hohe Amplitude	Bspw. hoher arterieller Druck
	Pulsus mollis/parvus	„Weicher“ Puls, niedrige Amplitude	Bspw. niedriger arterieller Druck
	Pulsus paradoxus	Pathologischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg bei Inspiration	Bspw. Perikardtamponade, ein Spannungspneumothorax oder schwerer Asthmaanfall
	Pulsus alternans	Wechsel zwischen starkem und schwachem Pulsschlag durch unterschiedlich große Herzschlagvolumina	Bspw. bei Herzinsuffizienz
Geschwindigkeit des Pulsanstiegs	Pulsus celer	Schneller Anstieg des Pulses	Bspw. Pulsus celer et altus bei Aorteninsuffizienz
Geschwindigkeit des Pulsanstiegs	Pulsus tardus	Langsamer Anstieg des Pulses	Bspw. Pulsus tardus et parvus bei Aortenstenose
Pulsrhythmus	Pulsdefizit	Differenz zwischen tatsächlicher Herzfrequenz (Auskultation) und peripher palpiertem Puls	Bspw. Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern oder Extrasystolen
Pulsrhythmus	Pulsus dicrotus	Doppelschlägiger Puls	Bspw. bei obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie

Zu palpierende Gefäße: Kopf und Hals

Zu palpierendes Gefäß	Palpationspunkt	Technik	Besonderheiten
A. temporalis superficialis	Ventrokranial des Jochbogens (Regio temporalis)	Inspektion der Schläfenregion Vorsichtige Palpation mit den Fingern 2–4 im Seitenvergleich	Bei Riesenzellarteriitis: Palpation schmerzhaft, Gefäßwand verhärtet, ggf. fehlender oder verminderter Puls
A. carotis communis	Ventral des M. sternocleidomastoideus (Trigonum caroticum)	Ventral des M. sternocleidomastoideus und lateral des Kehlkopfes leicht nach dorsal palpieren (etwa 2 Querfinger breit unterhalb der Mandibula) Leichte Korrekturbewegungen mit den Fingerspitzen, bis Puls am besten palpabel CAVE: Karotispuls NIE auf beiden Seiten gleichzeitig palpieren! Gefahr der Gefäßkompression → Zerebrale Minderperfusion → Synkope Gefahr der Überstimulation des Karotissinusreflexes → Bradykardie/Blutdruckabfall → Zerebrale Minderperfusion → Synkope	Bei abgeschwächten peripheren Pulsen (bspw. im Schock) ist der Karotispuls aufgrund der Herznähe häufig als einziger Puls tastbar Palpation der A. carotis communis kann auch therapeutisch genutzt werden: Durch 5-sekündigen Druck auf Karotissinus kann eine AV-Knoten-Reentrytachykardie terminiert werden

Palpationspunkte zur Erhebung des Pulsstatus Riesenzellarteriitis der Arteria temporalis

Zu palpierende Gefäße: Obere Extremität

Zu palpierendes Gefäß	Palpationspunkt	Technik	Besonderheiten
A. brachialis	Zwischen M. biceps und triceps brachii, etwa 2 Finger oberhalb der Ellenbeuge	Arm in entspannte, leicht außenrotierte, im Ellenbogen leicht flektierte Position bringen Palpation am medialen Oberarm unterhalb des M. biceps brachii	Palpation der A. brachialis sollte vor der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci erfolgen, um die Manschette korrekt zu platzieren und eine Perfusion des Gefäßes vor der Messung zu verifizieren Brachialispuls ist in der Pädiatrie neben Femoralispuls und Herzspitzenstoß wichtigster zu prüfender zentraler Puls im Rahmen der notfallmäßigen Kreislaufbeurteilung bei Säuglingen
A. radialis	Radialer Unterarm, etwa 2 Finger breit über dem Handgelenk	Palpation im Seitenvergleich mit den Fingerkuppen der Finger 2-4 CAVE: Der Daumen des Untersuchers sollte nicht zur Palpation benutzt werden, da er selbst einen starken Puls besitzt, der mit dem Patientenpuls verwechselt werden kann!	Radialispuls ist der am häufigsten bestimmte periphere Puls beim Erwachsenen, insb. im Rahmen der regelmäßigen Vitalzeichenprüfung im klinischen Alltag
A. ulnaris	Ulnarer Unterarm, etwa 2 Finger breit über dem Handgelenk Analog zu Radialispuls auf der Gegenseite	Analog zu Radialispuls auf der Gegenseite

Palpationspunkte zur Erhebung des Pulsstatus

Zu palpierende Gefäße: Thorax und Abdomen

Zu palpierendes Gefäß	Palpationspunkt	Technik	Besonderheiten
A. subclavia	Oberhalb der Clavicula, etwa in ihrem mittleren Drittel	Palpation im Seitenvergleich mit den Fingern 2–4 Puls mitunter schwer zu palpieren
Aorta Abdominalis	Mittelbauch	Patient in Rückenlage, Untersucher sollte mit beiden Händen im Abstand von etwa 2 Fingern Breite entlang der Medianlinie tief palpieren Abschätzung der Gefäßbreite und des Gefäßverlaufes entlang der Medianlinie nach kaudal	Physiologischerweise ist die Aorta abdominalis meist nur bei schlanken Patienten palpabel Hinweise auf Pathologien, bspw. Aortenaneurysma oder Abknicken des Gefäßes („Kinking“ bei Atherosklerose) durch Palpation nur indirekt zu erhalten; stets weitere Diagnostik erforderlich

Palpationspunkte zur Erhebung des Pulsstatus

Zu palpierende Gefäße: Untere Extremität

Zu palpierendes Gefäß	Palpationspunkt	Technik	Besonderheiten
A. femoralis	Im medialen Bereich des Leistenbandes	Patient in Rückenlage, Beine gestreckt Leichter Druck mit den Fingern 2–4
A. tibialis posterior	Medialer Unterschenkel, zwischen Achillessehne und Innenknöchel	Aufsuchen des Innenknöchels Palpation mit den Fingern 2–3 hinter dem Innenknöchel	Bei palpablen Fußpulsen kann auf die mitunter schwierige Palpation der Poplitealpulse verzichtet werden
A. dorsalis pedis	Auf dem Fußrücken, lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus	Untersuchung beim liegenden Patienten Fuß sollte entspannt und nicht dorsalextendiert sein Aufsuchen der Sehne des M. extensor hallucis longus Palpation mit den Fingern 2–3, lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus
A. poplitea	Kniekehle	Patient in Rückenlage, Beine im Kniegelenk etwas über 90° gebeugt Mit beiden Händen den Unterschenkel unterhalb des Kniegelenks von ventral umfassen, die Handflächen liegen auf den Tibiakondylen, die Daumen lateral der Patella Mit den übrigen Fingern tief in die Kniekehle palpieren Palpation mitunter schwierig → Ggf. mehrmalige Korrektur der Palpationsstelle nötig	Fehlende Fußpulse + palpabler Poplitealpuls: Verdacht auf Stenose unterhalb der A. poplitea Fehlende Fußpulse + fehlender Poplitealpuls: Verdacht auf Stenose oberhalb der A. poplitea

Palpationspunkte zur Erhebung des Pulsstatus

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Untersuchungsvideos zu Herz und Kreislauf

Herz - Klinische Untersuchung

Herz - Klinische Untersuchung - AMBOSS Video

Arterieller Gefäßstatus

Arterieller Gefäßstatus - AMBOSS Video - Erhebung des arteriellen Gefäßstatus

Ratschow-Lagerungsprobe

Ratschow-Lagerungsprobe - AMBOSS Video - Lagerungsprobe nach Ratschow

Blutdruckmessung nach Riva-Rocci

Blutdruckmessung nach Riva-Rocci - Prüfung der Vitalzeichen - AMBOSS Video

Klinische Bestimmung des ZVD

Klinische Bestimmung des zentralvenösen Drucks (ZVD) - Körperliche Untersuchung - AMBOSS Video

Prüfung des hepatojugulären Reflux

Prüfung des hepatojugulären Reflux - Untersuchung bei Verdacht auf Herzinsuffizienz - AMBOSS Video

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Lunge

Siehe: Klinische Untersuchung der Lunge

Lunge - Klinische Untersuchung (Lungenuntersuchung) - AMBOSS Video

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Abdomen

Untersuchungsvideos

Abdomenuntersuchung

Abdomen - Klinische Untersuchung - Abdomenuntersuchung - AMBOSS Video

Blumberg-Zeichen

Blumberg-Zeichen - Klinisches Untersuchungszeichen - AMBOSS Video

Differenzialdiagnose von Bauchschmerzen (abhängig von der Lokalisation)

Bauchschmerz	Vor allem rechtsseitig	Links- und/oder rechtsseitig möglich	Vor allem linksseitig
Oberbauch	Gallenwege Cholezystitis Choledocholithiasis Cholangitis Leber Hepatitis Akute venöse Stauungsleber Leberruptur Pfortaderthrombose Duodenum: Ulcus duodeni	Herz: Akuter Myokardinfarkt Ösophagus (Reflux‑)Ösophagitis Mallory-Weiss-Syndrom Lunge (Unterlappen‑)Pneumonie Lungenembolie Pleura: Pleuritis Niere Pyelonephritis Niereninfarkt Koliken durch Nierensteine	Magen Gastritis Ulcus ventriculi Milz Milzinfarkt Milzruptur
Diffus/Lokalisation variabel	Peritonitis Pankreas Pankreatitis Pankreaszyste Darm Ileus Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen / Kolitis Mesenterialinfarkt / Mesenterialvenenthrombose Bauchaorta Aneurysmaruptur Aortendissektion
Unterbauch	Darm Appendizitis Ileitis terminalis (Morbus Crohn) Zökumdivertikulitis	Leiste: Inkarzerierte Hernie Harnwege Akuter Harnverhalt Koliken durch Nieren- oder Uretersteine Urozystitis Geschlechtsorgane ♀ Ovarialzystenruptur Extrauterine Schwangerschaft / Tubenruptur Adnexitis Geschlechtsorgane ♂ Hodentorsion	Darm: Sigmadivertikulitis

Abdomen - Aufteilung in Quadranten Abdomen – Aufteilung in neun Sektoren

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Untersuchung der Lymphknoten

Lymphknoten - Klinische Untersuchung - AMBOSS Video - Lymphknotenuntersuchung

Wichtigste zu untersuchende Regionen: Zervikal, axillär, inguinal
Inspektion: Sichtbare Vergrößerung? Lokale Rötung?
Palpation: U.a. Einschätzung von Größe, Dolenz, Konsistenz, Verschieblichkeit, und Progress im zeitlichen Verlauf
Detaillierte Darstellung der Lymphknotenuntersuchung, der einzelnen Lymphknotenregionen sowie Differenzialdiagnosen bei Vergrößerung siehe Kapitel „Lymphknotenschwellung“

Jeder tastbare Lymphknoten gilt als vergrößert!

Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich Palpable Lymphknoten der Axilla Palpable Lymphknotengruppen der Leistenregion Übersicht der palpablen Lymphknotenstationen Übersicht der nicht palpablen Lymphknotenstationen

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