Abstract
Entzündungen von Vagina und Vulva sind häufig infektiöser Genese (durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten). Andere Ursachen sind allergische oder mechanische Irritationen. Die Erregerübertragung bei den infektiösen Krankheitsbildern erfolgt entweder durch Sexualkontakt (STI – sexually transmitted infections) oder durch Überbesiedlung pathogener Keime infolge eines Ungleichgewichts der physiologischen Vaginalflora. Der Verlauf einer Vulvovaginitis kann asymptomatisch oder gering ausgeprägt sein, sich aber auch in Form von Pruritus, Dysurie, Dyspareunie und/oder vaginalem Ausfluss zeigen. Die Klinik, die Beschaffenheit des vaginalen Ausflusses und ggf. ein mikrobiologischer Abstrich geben diagnostische Hinweise. Therapeutisch werden lokale Sitzbäder mit synthetischen Gerbstoffen durchgeführt. Liegt eine Infektion zugrunde, erfolgt zudem eine kalkulierte (oder erregerspezifische) Therapie mit lokalen oder oralen Antibiotika bzw. Antimykotika.
Eine Sonderstellung der Entzündungen im Bereich der Vulva nimmt die Bartholinitis ein, bei der es sich um eine Entzündung der Bartholin-Drüse handelt. Ist eine symptomatische Therapie nicht wirksam, ist eine Antibiotikatherapie und im Einzelfall eine operative Spaltung und Marsupialisation notwendig.
Einige Erreger können zu Entzündungen des kleinen Beckens mit variablem klinischen Bild führen. Neben asymptomatischen Verläufen oder leichtem Druckschmerz und vaginalem Ausfluss kann es auch zu einer systemischen Entzündung mit Fieber und akutem Abdomen kommen. Alle Infektionen des oberen weiblichen Genitaltraktes gehen mit der Gefahr von Sterilität in Folge einer Tubenschädigung einher (bspw. auch asymptomatische langjährige Chlamydieninfektionen)!
Bei erregerbedingten Infektionen des Genitaltraktes (insb. durch Gonokokken, Chlamydien oder Trichomonaden) muss immer eine Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin erwogen werden!
Definition
Entzündungen von Vulva und Vagina sind vor allem infektiöser Genese. Doch auch im Rahmen von Allergien, mechanischer Reizung oder einer Strahlentherapie kann es zu einer entzündlichen Irritation kommen.
- Vulvitis: Entzündung der Vulva
- Vaginitis (Kolpitis): Entzündung der Vagina
- Vulvovaginitis: Entzündung von Vulva und Vagina
- Bartholinitis: Entzündung der Bartholindrüse (Glandula vestibularis major) mit entzündlich bedingtem Verschluss des Ausführungsganges und häufiger Empyembildung im Verlauf
- Zervizitis: Entzündung des Gebärmutterhalses
- Endometritis: Entzündung der Gebärmutterschleimhaut
- Salpingitis: Entzündung des Eileiters
- Adnexitis: Entzündung von Eierstock und Eileiter
Differenzialdiagnostische Erregerübersicht
Infektion | Erreger | Ausfluss | Therapie | Besonderheiten |
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Bakterielle Vaginose |
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Vulvitis
Allgemeines
- Vulvitis = Entzündung von Vulva und Introitus vaginae
- Meist in Kombination mit Vaginitis als sog. Vulvovaginitis
- Zahlreiche potenzielle Ursachen
- Anamnese von Bedeutung
Ätiologie
- Endogene Ursachen
- System- oder Hauterkrankungen (bspw. Diabetes mellitus, Morbus Behçet, Lichen, atopisches Ekzem, Psoriasis)
- Postmenopausaler Östrogenmangel
- Systemische allergische Genese
- Exogene Ursachen
- Infektionen
- Hygienemangel
- Radiatio
- Medikamente
- Mechanische Hautläsionen (bspw. durch Reibung bei zu enger Kleidung oder Adipositas, übertriebene Hygiene oder Kratzen bei Pruritus )
- Kontaktallergie (bspw. gegen Wasch- und Reinigungsmittel, Textilfasern, Binden/Slipeinlagen)
- Deszendierende Ursachen
- Inkontinenzurin
- Fistelsekret
- Infektionen im oberen Genitaltrakt
Klinik
- Pruritus
- Brennende Schmerzen, insb. Dyspareunie
- Rötung und Schwellung
- Fluor vaginalis
- Dysurie
- Regionale Lymphknotenschwellung
Diagnostik
- Anamnese
- Klinik
- Pruritus: Candidose, Scabies/Filzläuse, Lichen sclerosus, trockene Haut, mechanische Hautläsion, Allergie, Neurodermitis, Psoriasis
- Brennen: Infektion (insb. Herpes genitalis oder Bartholinitis), Dermatitis, Lichen ruber
- Vaginale Untersuchung
- Beurteilung des Fluors
- Ggf. Abstrich mit mikroskopischem Nativ- oder Grampräparat und pH-Wert-Messung
- Ggf. Allergiediagnostik im Verlauf
Therapie nach Auslöser
- Auslöser meiden
- Symptomatische Therapie
- Beruhigende und juckreizhemmende Umschläge und Sitzbäder (bspw. mit synthetischen Gerbstoffen)
- Zinksalbe
- Ggf. systemische Antihistaminika
- Ggf. cortisonhaltige Salben
- Bei infektiöser Genese lokale und/oder systemische Antibiotika bzw. Antimykotika
-
Doxycyclin
- plus Metronidazol
- oder Amoxicillin
- plus Metronidazol
- Bei Gonokokken, siehe: Gonorrhö – Antibiotische Therapie
- Bei Candida, siehe: Candida-Vulvovaginitis
- Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern (insb. bei Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden)
-
Doxycyclin
Prognose
- Abhängig vom Auslöser
- Akute Geschehnisse haben eine gute Heilungschance
- Bei chronischen Beschwerden, ggf. im Rahmen einer Haut- oder Systemerkrankung, kann meist nur eine Symptomlinderung erreicht werden
Bartholinitis
Allgemeines [1][2]
- Bartholinitis = bakterielle Entzündung der Bartholindrüse (Glandula vestibularis major)
- Mit entzündlich bedingtem Verschluss des Ausführungsganges
- Empyembildung im Verlauf häufig
- Erreger: Meist Mischinfektion mit Darm- und/oder Vaginalbakterien, z.B. E. coli, Anaerobier, Gonokokken, Streptokokken, Staphylococcus aureus
- Altersgipfel: Meist zwischen 20–40 Jahre
Klinik und Diagnostik
- Plötzlich auftretende Symptomatik
- Einseitige Rötung und starke Schmerzen im hinteren Bereich der Labien
- Bis zu hühnereigroße Schwellung (Pseudoabszess)
- Nach rezidivierenden Bartholinitiden oft Bartholin-Retentionszyste
- Zur weiteren Diagnostik ist ggf. ein Abstrich sinnvoll
Therapie
- Symptomatische Therapie
- Lokale Kühlung
- Antiseptische Bäder und Umschläge
- Symptomatische Schmerzbehandlung mit Ibuprofen oder Paracetamol
- Bei schwerem Verlauf: Systemische antibiotische Therapie
- Amoxicillin oral
- plus Metronidazol oral
- Bei Nachweis von Gonokokken: Zusätzlich systemische Therapie mit Ceftriaxon i.v. und Azithromycin p.o.(siehe: Gonorrhö – Antibiotische Therapie)
- Bei Empyem ohne Spontanruptur: Zusätzlich Marsupialisation = Eröffnung des Pseudoabszesses durch Längsschnitt und Entleeren des Eiters, anschließend Umschlagen der Wundränder nach außen und Vernähen, sodass sich eine offene Tasche bildet und eine kontinuierliche Drainage ermöglicht wird
- Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern (insb. bei Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden)
Prognose
- Bei Therapie gute Prognose
- Rezidive möglich
Bakterielle Vaginose
Allgemeines [1][2]
Zu einer bakteriellen Vaginose kommt es bei einem Ungleichgewicht der Vaginalflora zu Ungunsten der Milchsäurebakterien mit konsekutiver Überbesiedlung durch pathogene Keime .
Epidemiologie
- Häufigkeit: ca. 5% der Frauen, die zur Vorsorge kommen, ca. 30% der Frauen in Sprechstunden zu STI und ca. 10–20% der Schwangeren [2]
- Alter: Meist 15–45 Jahre
Ätiologie [1]
- Erreger: I.d.R. Mischinfektion, meist Beteiligung von
- Gardnerella vaginalis (früher: Haemophilus vaginalis) in 95% aller Vaginosen
- Atopobium vaginae
- Mobiluncus spp.
- Weitere: Bacteroides-Bakterien, Mykoplasmen, Streptokokken, andere Anaerobier [2]
- Risikofaktoren
- Häufiger Geschlechtsverkehr, insb. mit wechselnden Partner:innen
- Häufige vaginale Spülung und Verwendung kosmetischer Produkte
- Systemische Antibiotikatherapie
- Östrogenmangel, insb. im Wochenbett
- Stress
- Niedriger sozialer Status
Klinik und Diagnostik
- Fakultative Symptome
- Brennende Schmerzen, insb. beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
- Pruritus
- Dysurie
- Amsel-Kriterien: Mind. drei der folgenden vier Amsel-Kriterien müssen zum Nachweis einer bakteriellen Vaginose erfüllt sein
- Vermehrter dünnflüssiger oder schaumiger, grau-weißer bis gelber Fluor vaginalis
- Nachweis von Clue Cells: Plattenepithelzellen bedeckt mit kokkoiden Bakterien (Nachweis entweder im Nativabstrich oder Grampräparat )
-
Fischiger Geruch
- Amintest (auch „Whiff-Test“): Durch Aufträufeln von 1–2 Tropfen 10%iger Kalilauge auf das Abstrichmaterial kommt es zur Intensivierung des „Fischgeruchs“ (Amingeruchs)
- Vaginal-pH: >4,5
- Bakterienkulturen sind nicht notwendig, sie führen eher zur Behandlung klinisch irrelevanter Laborbefunde
„AmSEL-Kriterien“: Amingeruch, Schlüsselzellen, Erhöhter pH, Liquider Fluor
Antibiotische Therapie [1][2][3]
Bei einer bakteriellen Vaginose ist eine systemische oder lokale antibiotische Therapie immer indiziert, um aufsteigende Infektionen zu vermeiden!
- Systemische Antibiotikatherapie
- Metronidazol oral
- oder Clindamycin oral
- Lokale Antibiotikatherapie
- Metronidazol vaginal
- Mittels Vaginalsuppositorien
- Mittels Vaginalcreme
- oder Clindamycin vaginal
- Metronidazol vaginal
Bakterielle Vaginose - Therapie in der Schwangerschaft
- Indikation
- Symptomatische bakterielle Vaginose
- Asymptomatische bakterielle Vaginose vor der 23+0 SSW bei Risikoprofil für eine Frühgeburt
- Therapie
- Mittel der Wahl: Clindamycin oral oder vaginal
- Alternativ: Metronidazol oral
Weitere optionale Maßnahmen (nicht evidenzbasiert)
- Octenidin vaginal (zur Desinfektion)
- Dequaliniumchlorid vaginal (zur Desinfektion)
- Ansäuerung des Vaginalmilieus mit Lactobacillus-acidophilus-Zäpfchen
- Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin hat keine Vorteile bzgl. Heilungsquote oder Rezidivneigung [1][2]
Komplikationen
- Aszendierende Infektionen des oberen Genitaltrakts (bspw. Zervizitis, Adnexitis, Endometritis)
- Bei Schwangeren: Triple I, vorzeitige Wehen bzw. vorzeitiger Blasensprung, Fehl- oder Frühgeburt, postpartale Endometritis
- STI als Koinfektion durch erhöhtes Übertragungsrisiko
Prävention
- Stabilisieren der Vaginalflora durch Ansäuerung des Vaginalmilieus mit Lactobacillus-acidophilus-Zäpfchen
- Hygienemaßnahmen bei Analverkehr
- Vor geplanter Schwangerschaft oder in Frühgravidität: Bestimmung des pH-Werts und ggf. Ansäuerung des Vaginalmilieus
Prognose
- Gute Prognose bei Behandlung
- Häufige Rezidive
Trichomonaden-Infektion
Epidemiologie [1][2]
- Häufigkeit: Weltweit ca. 174 Mio. Fälle/Jahr
- Altersgipfel: In Deutschland 19–35 Jahre
Ätiologie
- Erreger: Trichomonas vaginalis, häufig liegt aber eine Mischflora mit anaeroben Bakterien vor
- Übertragung
- Direkte Übertragung von Wirt zu Wirt, insb. bei Geschlechtsverkehr
- Indirekte Übertragung bspw. über Badebekleidung, Toilettenbenutzung oder Schwimmbecken möglich, aber selten
- Keine Immunität nach Infektion (Ansteckung immer wieder möglich)
- Risikofaktoren
- Wechselnde Geschlechtspartner
- Bestehende STI
Klinik
Eine Trichomonaden-Infektion (oder Trichomoniasis) äußert sich klinisch meist als Vaginitis, kann jedoch auch zu den Adnexen aufsteigen.
- In 70–85% der Fälle asymptomatische Verläufe
- Symptombeginn i.d.R. 5–28 Tage nach Infektion
- Vulvovaginaler Pruritus und Rötung, ggf. Bläschenbildung
- Kolpitis granularis: Punktförmige Rötungen der Vaginalschleimhaut
- Erdbeerzervix: Punktförmige Rötungen der Schleimhaut der Ektozervix
- Brennen, insb. Dyspareunie, Dysurie
- Unangenehm riechender, grün-gelblicher Ausfluss (Fluor) mit Schaumbildung (5–50%)
- Beteiligung von Harnblase, Urethra und paraurethralen Drüsen häufig
- Bei Männern häufig asymptomatische Infektion, aber auch Urethritis mit milchigem Ausfluss, Prostatitis und schmerzhafter Ejakulation, Nebenhodenentzündung und Infertilität möglich
Diagnostik
- Klinik und Anamnese
-
Abstrich: Im Nativpräparat mikroskopisch: Flagellaten mit mehreren Geißeln und ruckartigen Bewegungen
- Kultur (gute Aussagekraft bei aufwendiger Durchführung): Nur in Einzelfällen
- PCR möglich, aber kein Standardverfahren
- Bei Nachweis einer Trichomoniasis: Ausschluss von Begleiterkrankungen (bakterielle Vaginose, Gonokokken, Chlamydien, Candida, Syphilis, Virus-Hepatitis und HIV)
Therapie
- Systemische Antibiotikatherapie: Metronidazol oral
- Weitere Maßnahmen: Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern
- Therapie der Trichomonaden-Infektion in der Schwangerschaft
- Metronidazol lokal
- Ab dem 2. Trimenon ist auch eine orale Therapie mit Metronidazol möglich
Komplikationen
- Vaginale Mukosa-Emphyseme
- Aufsteigende Infektion mit Infertilität
- In der Schwangerschaft
- Erhöhtes Risiko für Frühgeburt, vorzeitigem Blasensprung und niedriges Geburtsgewicht
- Bei 5% der weiblichen Neugeborenen vaginale Trichomonaden-Besiedelung, ggf. mit Rötung und Schwellung der Vulva innerhalb 1 Woche
Prävention
Prognose
Candida-Vulvovaginitis (Vulvovaginalcandidose)
Epidemiologie [1]
- Lebenszeitprävalenz: 75% aller Frauen
Ätiologie
- Erreger
- Insb. Candida albicans 85–95%
- Candida glabrata häufiger bei Frauen mit Immunsuppression, Diabetes mellitus und bei postmenopausalen Frauen
- Andere Candida-Spezies
- Risikofaktoren
- Diabetes mellitus
- HIV, Immunsuppression
- Schwangerschaft
- Zerstörung der Vaginalflora (z.B. nach systemischer antibiotischer Therapie)
- Häufiger Geschlechtsverkehr
- Stress
Klinik
- Starker Pruritus (bei 90%)
- Brennen, insb. Dyspareunie, Dysurie
- Weißlich-krümeliger, i.d.R. geruchloser Ausfluss (Fluor vaginalis)
- Rötung im Bereich der Vulva, ggf. Rhagaden
Eine vaginale Pilzinfektion ist bei präpubertären Mädchen sehr selten. Bei weißlicher Verfärbung sollte in diesem Alter differenzialdiagnostisch stets an einen Lichen sclerosus gedacht werden!
Diagnostik
- Klinik und Anamnese
- Nativabstrich mit mikroskopisch Pseudomyzelien aus Sprosszellen
- Ggf. Kultur, insb. in der Schwangerschaft und/oder bei rezidivierenden Infektionen sinnvoll
Therapie
- Lokale Antimykotika
-
Clotrimazol
- Vaginalzäpfchen
- und Creme
- oder Miconazol Vaginalcreme
- oder Nystatin Creme
-
Clotrimazol
- Systemische Antimykotika
Candida-Vulvovaginitis - Therapie in der Schwangerschaft [4]
- Indikation: In der Schwangerschaft sollte auch eine asymptomatische Candidose behandelt werden
- Therapeutisches Vorgehen: Vaginale Therapie mit Clotrimazol oder Nystatin während der ganzen Schwangerschaft möglich [4]
- Clotrimazol vaginal
- Vaginalzäpfchen
- plus Creme
- oder Nystatin vaginal: Creme
- Clotrimazol vaginal
- Komplikationen in der Schwangerschaft: Candida-Sepsis bzw. Soor des Neugeborenen
Eine systemische Therapie mit Imidazolderivaten geht mit einem erhöhten Fehlbildungs- und Abortrisiko einher und ist in der Schwangerschaft kontraindiziert!
Weitere Maßnahmen
- Ansäuerung des Vaginalmilieus mit Lactobacillus-acidophilus-Zäpfchen
- Mitbehandlung des asymptomatischen Partners bzw. der asymptomatischen Partnerin hat keine Vorteile bzgl. Heilungsquote oder Rezidivneigung
Prävention
- In der Schwangerschaft
- Vaginale Pilzkultur ab 34. SSW empfehlenswert, aber bisher kein Standard
- Bei drohender Frühgeburt immer Pilzkultur und entsprechende Therapie durchführen
Bei vaginalem Pilznachweis in der Schwangerschaft erfolgt immer eine lokale Antimykotikatherapie (auch bei asymptomatischer Infektion)!
Prognose
- Bei Therapie gute Prognose
- Rezidive möglich
Therapeutisches Vorgehen bei Vulvovaginitis von Kindern
Die Vulvovaginitis ist die häufigste gynäkologische Erkrankung des Kindesalters. Die anatomische Nähe zum Anus begünstigt ein Übertreten von Darmkeimen, insb. da präpubertär die inneren Labien physiologischerweise noch aufstehen und die empfindliche Vaginalschleimhaut nicht schützen und der durch Östrogenmangel bedingte neutrale pH ein Wachstum pathogener Keime ermöglicht. Vor allem in der Phase der Sauberkeitserziehung kommt es vermehrt zu Infektionen, weil bspw. von dorsal nach ventral gewischt wird . Labienverklebungen erhöhen das Infektionsrisiko zusätzlich. Auch vaginal eingeführte Fremdkörper können eine Infektion auslösen, weshalb eine vaginale Untersuchung unerlässlich ist. Candida-Pilze wachsen v.a. im östrogenisierten Milieu, also bei Neugeborenen oder pubertierenden Mädchen. In der präpubertären hormonellen Ruhephase ist eine vaginale Pilzinfektion hingegen selten. [5]
Werden sexuell übertragbare Keime bei präpubertären Mädchen nachgewiesen, muss an sexuellen Missbrauch gedacht werden!
Bei adoleszenten Mädchen kommt es insb. unter systemischer Antibiotikatherapie durch eine Störung der Vaginalflora zu einer Vaginitis. In diesem Alter ist der häufigste Erreger Gardnerella vaginalis. Nach sexuellen Kontakten kommen auch Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Mykoplasmen vor .
Symptome der Vulvovaginitis sind Vaginalfluor, Rötung, Juckreiz und ggf. Dysurie .
Allgemeine Maßnahmen
- Regelmäßige Körperhygiene, vorzugsweise Duschen
- Gute Händehygiene
- Keine aggressiven Dusch- oder Waschzusätze benutzen, die die Vaginalflora stören
- Getrennte Handtücher und Hygieneartikel
- Regelmäßiges Wechseln der (Unter‑)Wäsche
- Vermeidung mechanischer Reize, bspw. zu enge Hosen, Stringtangas
Wundheilungsfördernde und entzündungshemmende Externa
Bei der Vulvovaginitis kann initial eine Kombinationstherapie aus entzündungshemmenden Sitzbädern und Zinksalbe versucht werden .
Synthetischer Gerbstoff (z.B. Tannolact® 40% Badezusatz, Tannosynt® flüssig)
- Dosierungsempfehlungen
- Darreichungsformen: Als flüssiger Badezusatz oder pulverförmiger Badezusatz
- Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung, auch für Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen
- Standarddosierung Sitzbäder: (jedes Alter)
- Zu beachten
- Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile
- Nicht anzuwenden am Auge
- Nicht gleichzeitig andere Bade-, Dusch-, Waschzusätze sowie Seife verwenden
- Bei Kleinkindern kann das ganz normale spielerische Baden durchgeführt werden, damit die Kinder möglichst über die vorgegebene Zeit in der Lösung verbleiben
- Wirkt adstringierend, gerbend, schorfbildend, antientzündlich, antipruriginös, schmerzlindernd sowie indirekt antibakteriell und antimykotisch
Pasta zinci mollis (Zinkoxid) (z.B. Zinkpaste, weich BW®)
- Dosierungsempfehlungen
Antimykotische Therapie
Stellt sich nach einigen Tagen keine Besserung ein, kann eine lokale antimykotische Therapie erwogen werden. Besondere Merkmale einer Pilzinfektion können (i.d.R. geruchloser) weißlich-bröckeliger Fluor und starker Juckreiz sein.
Nystatin (z.B. Candio-Hermal® Softpaste)
- Dosierungsempfehlungen
- Darreichungsformen: Lokale Anwendung der Softpaste auf entzündeter Haut
- Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
- Standarddosierung: (jedes Alter)
- Zu beachten
Nystatin und Zinkoxid (z.B. Multilind® Heilsalbe)
- Dosierungsempfehlungen
Miconazol und Zinkoxid (z.B. Infectosoor® Zinksalbe)
- Dosierungsempfehlungen
Antibiotische Therapie
Im Falle einer bakteriellen Infektion kommt es meist zu gräulich-homogenem Fluor mit üblem fischartigen Geruch, während der Juckreiz eher im Hintergrund steht. Der pH beträgt >4,5; mikroskopisch sind Clue Cells nachweisbar (Vaginalepithel mit kleinen Bakterien).
Es erfolgt zunächst eine lokal-antibiotische Therapie. Nur wenn diese erfolglos bleibt, wird eine systemische Antibiotikatherapie mit Metronidazol erwogen (dies ist im präpubertären Alter meist nicht erforderlich).
Lokaltherapie mit angemischter Creme aus der Apotheke (Pasta zinci mollis + Erythromycin 2% in hydrophiler Creme + Metronidazol 1% in hydrophiler Creme)
- Dosierungsempfehlungen
- Darreichungsform: Creme
- Standarddosierung: (jedes Alter)
- Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
Metronidazol (z.B. Clont®, Arilin®)
- Dosierungsempfehlungen [6]
- Darreichungsformen: Orale Applikation als Tabletten , lokale Applikation als Vaginalzäpfchen oder Creme
- Orale Applikation zugelassen ab dem Geburtsalter, vaginale Applikation zugelassen ab 18 Jahre
- Dosierung für Kinder >12 Jahre und Jugendliche
- Orale Applikation
- Vaginale Applikation
- Mittels Vaginalsuppositorien
- Mittels Vaginalcreme
- Zu beachten
- Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Leberschäden, Hämatopoesestörung
- Ab GFR <30 mL/min Verlängerung der Dosierungsintervalle erforderlich, dann max. 500 mg 1-0-1 und Spiegelkontrolle von Metronidazol und seinen Metaboliten
Zervizitis
Definition [1]
- Zervizitis = Entzündung der Zervix
Ätiologie
- Erreger
- Chlamydia trachomatis (häufigster Erreger) : Häufig asymptomatisch (90%), ggf. klarer bis blutig-eitriger Zervikalfluor, Dysurie, Kontaktblutung
-
Herpes genitalis (meist HSV II)
- Isoliert meist asymptomatisch
- Assoziiert mit Vulvovaginitis: ggf. Ulzera, Ausfluss, Superinfektion; symptomatische Erkrankung i.d.R. erst nach wiederholter Infektion
- HPV: Meist asymptomatisch, assoziiert mit vulvovaginaler Infektion
- Gonokokken: Selten, eitriger Zervikalfluor (80–90%) , ggf. Urethritis, Dysurie
- Treponema pallidum: Schmerzlose Papeln und Ulkus
- Weitere Keime: I.d.R. Mischinfektion mit Mykoplasmen, E. coli, Anaerobiern, Ureaplasmen, Enterokokken; häufig Mitinfektion von Endometrium und/oder Vagina, ggf. Fluor
- Risikofaktoren
- Primäre Infektion (bspw. durch Chlamydien, HPV, HSV II, Gonokokken, Trichomonaden, Pilze)
- Aszendierende Infektion (bspw. bei bakterieller Vaginose)
- Strukturelle Schädigung der Zervix (bspw. Riss, Erosion, Polyp)
- Psychogene Ursachen (bspw. Anorgasmie)
Klinik
- Kontaktblutung der zervikalen Schleimhaut
- Gelblich-eitriger und übelriechender Ausfluss (bspw. bei Chlamydien oder Gonokokken)
- Bläschen, Blutung (bspw. bei HSV)
- Allgemeinsymptome selten
Diagnostik
- Klinik und Anamnese
- Vaginale Untersuchung: Portioschiebeschmerz, Kontaktblutung, gelblicher Schleim
- Nativpräparat
- Leukozytenreicher Fluor (oft ohne Erregernachweis)
- Erregernachweis (A-Streptokokken, Gonokokken, Chlamydien und Mykoplasmen mittels Multiplex-PCR, Herpes mittels Direktnachweis)
- Amintest
- Mikrobiologische Kultur
- Labor: Blutbild und BSG/CRP (erhöhte Entzündungswerte bei aszendierender Infektion)
- Serologie nicht sinnvoll
Therapie
- Systemische Antibiotikatherapie, wenn möglich erregerspezifisch
- Bei fehlendem Erregernachweis kalkuliert, z.B.
- Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern (insb. bei Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden)
Komplikationen
- Bei Chlamydien
- Adnexitis mit Verklebung als häufigste Sterilitätsursache
- In der Schwangerschaft: Neonatale Chlamydien-Konjunktivitis und/oder -Pneumonie nach Spontanpartus; postpartale Endometritis
- Bei Gonokokken
- Adnexitis mit Verklebung und Sterilität
- Dissemination mit Arthritis und/oder Hautbeteiligung
- In der Schwangerschaft: Neonatale Gonokokken-Konjunktivitis (unbehandelt Erblindung möglich)
Prävention
Prognose
- Bei Therapie gute Prognose
- Rezidive möglich
Endometritis und Salpingitis/Adnexitis
Allgemeines [1][2][7]
Die Endometritis ist eine Entzündung der Gebärmutterschleimhaut, die Adnexitis eine Entzündung des inneren weiblichen Genitale, insb. der Salpingen und Ovarien. I.d.R. liegen die Krankheitsbilder in Kombination vor. Im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch hat sich der Sammelbegriff pelvic inflammatory disease (PID) für Zervizitis, Endometritis und Adnexitis durchgesetzt. Am häufigsten liegen der Endometritis und/oder Adnexitis Infektionen mit Gonokokken oder Chlamydien zugrunde, ggf. als Superinfektion im Rahmen einer bakteriellen Vaginose.
Epidemiologie [8]
- Prävalenz: Ca. 1%
- Mittleres Erkrankungsalter: Ca. 14–40 Jahre
Ätiologie
- Erreger
- Chlamydia trachomatis und Gonokokken (am häufigsten)
- Weitere: Anaerobier, Gardnerella vaginalis, E. coli, Enterobakterien, Streptokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Actinomyces (häufig Mischkulturen)
- Pathogenese
- Aszendierende Infektion (meist): Aufsteigen über (häufig) klinisch inapparente Zervizitis
- Deszendierende Infektion: Ausgehend von Appendizitis, Peritonitis oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED)
- Postoperative Infektion (selten): Nach gynäkologischer oder abdominalchirurgischer OP (insb. bei vorbestehender vaginaler Infektion)
- Hämatogene Infektion, z.B. im Rahmen einer Tuberkulose
- Risikofaktoren
- Bakterielle Vaginose oder Zervizitis
- Häufiger Geschlechtsverkehr, insb. bei häufigem Partnerwechsel
- Intrauterinpessar; insb. bei Actinomyces-Infektion
- Menstruation (und Verlust des Schleimpfropfes zu Beginn der Menstruation)
- Geburt/Wochenbett
- Z.n. Kürettage
- Z.n. gynäkologisch-endoskopischen Eingriffen
- Z.n. pelvic inflammatory diseases
Klinik
- Symptomarme bis lebensbedrohliche Verlaufsformen
- Akutes Stadium: Oft plötzlich beginnende starke seitenbetonte Unterleibsschmerzen bis hin zum akuten Abdomen mit Abwehrspannung, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
- Subakutes Stadium: Mäßige Unterbauchschmerzen, spontan und bei Palpation, Resistenz im Adnexbereich, subfebrile Temperatur
- Chronisches Stadium: Druckschmerzen ohne Temperaturerhöhung, jederzeit Exazerbation möglich
- Ggf. Dysurie, Dyspareunie, Meno- und Metrorrhagien, eitriger zervikaler Fluor, Obstipation oder Diarrhö
Diagnostik
- Klinik und Anamnese
- Abdominelle Untersuchung: Seitenbetonter Unterbauchdruckschmerz, Resistenz, ggf. Abwehrspannung (bei Peritonitis)
- Vaginale Untersuchung: Portioschiebeschmerz
- Nativpräparat
- Leukozyten, Erythrozyten
- Ggf. Erregernachweis
- Mikrobiologische Kultur vor Antibiotikatherapie (insb. bei V.a. Chlamydien/Gonokokken)
-
Sonografie (am besten transvaginal)
- Adnex-Schwellung: Verdickte Tuben und vergrößerte Ovarien
- Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum
- Labor
- BB und BSG/CRP (erhöhte Entzündungswerte bei aszendierender Infektion)
- ß-HCG: zum Ausschluss einer (Extrauterin‑)Gravidität
- Urinsediment: zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes
- Gerinnung (Quick, PTT, INR, Thrombozyten)
- Laparoskopie: Erhöhte Durchblutung des inneren Genitale, Fibrinauflagerungen, Exsudat im Peritoneum, Pyo-/Hämatosalpinx (Abstrich sinnvoll)
- MRT: Aussagekräftig, aber kostenintensiv, daher nicht standardmäßig anwendbar
Differenzialdiagnosen
- Appendizitis
- Extrauteringravidität
- Pyelonephritis/Urolithiasis
- Ovarialtorsion/rupturierte Ovarialzyste
- Endometriose
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
- Hernie
- Obstipation mit Koprostase
Eine Entzündung des kleinen Beckens (pelvic inflammatory disease) kann sich klinisch sowohl wie eine Appendizitis als auch wie eine Extrauteringravidität präsentieren!
Therapie
Prozedere
- Ambulantes Prozedere möglich bei leichter Symptomatik ohne tastbare Resistenz oder Sonografiebefund und bei sicherem Ausschluss einer Appendizitis
- Stationäre Aufnahme obligat bei Fieber, Übelkeit, pathologischem Tast- oder Sonografiebefund der Adnexe, V.a. Appendizitis, Peritonitis oder Abszess, vorliegender Schwangerschaft, jugendlicher Frau, Persistieren der Symptomatik trotz zwei Tagen oraler Antibiotikatherapie
- Insb. Schwangere sollten immer stationär aufgenommen und parenteral antibiotisch therapiert werden
- Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern (insb. bei Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden)
Allgemeines
- Bettruhe, Wärme- oder Kältetherapie, NSAR nach Bedarf
- Entfernen eines liegenden IUD
Kalkulierte Therapie der Pelvic inflammatory disease [7]
- Im akuten Stadium: Stationäre Aufnahme obligat
- Ohne Erregernachweis: Kalkulierte systemische antibiotische Therapie
- 1. Wahl [7][9]
- Ceftriaxon i.v.
- plus Doxycyclin p.o. oder i.v.
- plus Metronidazol p.o.
- Alternative 1 [7]
- Piperacillin/Tazobactam i.v.
- plus Doxycyclin p.o.
- Alternative 2 [9]
- Fluorchinolone p.o., bspw. Ciprofloxacin oder Levofloxacin
- plus Metronidazol p.o.
- Alternative 3 [9]
- Ertapenem i.v.
- Anstelle von Doxycyclin kann Azithromycin verwendet werden [7]
- 1. Wahl [7][9]
- Ggf. Laparoskopie oder Laparotomie mit Punktion/Drainage bei
- Erfolgloser Antibiotikatherapie
- Verschlechterung des Lokalbefundes und/oder des Allgemeinzustandes
- Beginnender Peritonitis und/oder Sepsis
- Nachweis eines Abszesses (Douglas-Raum, Salpinx, Ovar)
- Ohne Erregernachweis: Kalkulierte systemische antibiotische Therapie
- Im subakuten und chronischen Stadium: Ambulantes Prozedere möglich
- Ohne Erregernachweis: Kalkulierte systemische antibiotische Therapie (Mischinfektion!)
- 1. Wahl [7][9]
- Ceftriaxon i.v. oder i.m.
- plus Doxycyclin p.o.
- ggf. plus Metronidazol p.o.
- Alternative 1: Moxifloxacin [7]
- Alternative 2 [7][9]
- Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
- plus Doxycyclin p.o.
- ggf. plus Metronidazol p.o.
- Anstelle von Doxycyclin kann Azithromycin verwendet werden [7]
- 1. Wahl [7][9]
- Reevaluation nach zwei Tagen, bei Persistenz stationäre Aufnahme und parenterale Therapie
- Ohne Erregernachweis: Kalkulierte systemische antibiotische Therapie (Mischinfektion!)
- Bei Erregernachweis: Anpassung der Therapie wenn nötig
Komplikationen
- (Chronische) Hydro-, Pyo- und/oder Hämatosalpinx → Fibrinöse Verklebung → Sterilität (ca. 20–40%), Neigung zur extrauterinen Gravidität (ca. 5%), chronische Unterbauchschmerzen (ca. 20–30%)
- Pelveoperitonitis durch infektiöses Exsudat, das über die Fimbrien ins kleine Becken gelangt
- Douglas-Abszess infolge großvolumiger Eiteransammlungen im kleinen Becken
- Pseudotumor (entzündlicher Adnextumor mit Beteiligung von Darmschlingen oder des Omentum majus)
- Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom
- In der Schwangerschaft: Erhöhte Morbidität für Mutter und Kind
Prävention
Prognose
-
Bei Therapie gute Prognose, Rezidive möglich
Meldepflicht
Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für Entzündungen des weiblichen Genitale im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.
- Arztmeldepflicht
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
- Namentliche Meldepflicht von Erkrankung und Tod nur im Zusammenhang mit konnatalen Infektionen durch Treponema pallidum
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
- Labormeldepflicht
- Nach § 7 IfSG
- Nicht-namentliche Meldepflicht an das RKI bei Erregernachweis von Treponema pallidum oder HIV
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
- Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von
- Chlamydia trachomatis und Treponema pallidum, wenn dieser auf eine akute Infektion hinweist
- Gonokokken
- Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von
- Nach § 7 IfSG
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Gardnerella vaginalis
Trichomoniasis
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Patienteninformationen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- N70.-: Salpingitis und Oophoritis
- Inklusive: Abszess: Ovar, Tuba uterina, tuboovarial, Pyosalpinx, Salpingo-Oophoritis, Tuboovarialentzündung
- N70.0: Akute Salpingitis und Oophoritis
- N70.1: Chronische Salpingitis und Oophoritis
- Hydrosalpinx
- N70.9: Salpingitis und Oophoritis, nicht näher bezeichnet
- N71.-: Entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix
- Inklusive: Endo(myo)metritis, Metritis, Myometritis, Pyometra, Uterusabszess
- N71.0: Akute entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix
- N71.1: Chronische entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix
- N71.9: Entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix, nicht näher bezeichnet
- N72: Entzündliche Krankheit der Cervix uteri
- Inklusive: Endozervizitis, Exozervizitis, Zervizitis, mit oder ohne Erosion oder Ektropium
- Exklusive: Erosion und Ektropium der Cervix uteri ohne Zervizitis (N86)
- N73.-: Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken
- N73.0: Akute Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
- Abszess: Lig. latum uteri, Parametrium, Bindegewebsentzündung im weiblichen Becken (jeweils als akut bezeichnet)
- N73.1: Chronische Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
- Jeder Zustand unter N73.0, als chronisch bezeichnet
- N73.2: Nicht näher bezeichnete Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
- Jeder Zustand unter N73.0 ohne Angabe, ob akut oder chronisch
- N73.3: Akute Pelveoperitonitis bei der Frau
- N73.4: Chronische Pelveoperitonitis bei der Frau
- N73.5: Pelveoperitonitis bei der Frau, nicht näher bezeichnet
- N73.6: Peritoneale Adhäsionen im weiblichen Becken
- Exkl.: Peritoneale Adhäsionen im Becken nach medizinischen Maßnahmen (N99.4)
- N73.8: Sonstige näher bezeichnete entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken
- N73.9: Entzündliche Krankheit im weiblichen Becken, nicht näher bezeichnet
- Infektion oder Entzündung im weiblichen Becken o.n.A.
- N73.0: Akute Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
- N74.-*: Entzündung im weiblichen Becken bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- N74.0*: Tuberkulöse Infektion der Cervix uteri (A18.1†)
- N74.1*: Tuberkulöse Entzündung im weiblichen Becken (A18.1†)
- Tuberkulöse Endometritis
- N74.2*: Syphilitische Entzündung im weiblichen Becken (A51.4†, A52.7†)
- N74.3*: Entzündung im weiblichen Becken durch Gonokokken (A54.2†)
- N74.4*: Entzündung im weiblichen Becken durch Chlamydien (A56.1†)
- N74.8*: Entzündung im weiblichen Becken bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
- N75.-: Krankheiten der Bartholin-Drüsen
- N75.0: Bartholin-Zyste
- N75.1: Bartholin-Abszess
- N75.8: Sonstige Krankheiten der Bartholin-Drüsen
- N75.9: Krankheit der Bartholin-Drüsen, nicht näher bezeichnet
- N76.-: Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva
- Exklusive: Senile (atrophische) Kolpitis (N95.2)
- N76.0: Akute Kolpitis
- N76.1: Subakute und chronische Kolpitis
- Vulvovaginitis: chronisch, subakut
- N76.2: Akute Vulvitis
- Vulvitis o.n.A.
- N76.3: Subakute und chronische Vulvitis
- N76.4: Abszess der Vulva
- N76.5: Ulzeration der Vagina
- N76.6: Ulzeration der Vulva
- N76.8-: Sonstige näher bezeichnete entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva
- N76.80: Fournier-Gangrän bei der Frau
- N76.88: Sonstige näher bezeichnete entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva
- N77.-*: Vulvovaginale Ulzeration und Entzündung bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
- N77.0*: Ulzeration der Vulva bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
- Ulzeration der Vulva bei: Infektion durch Herpesviren [Herpes simplex] (A60.0†), Tuberkulose (A18.1†)
- N77.1*: Vaginitis, Vulvitis oder Vulvovaginitis bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
- Vaginitis, Vulvitis und Vulvovaginitis bei: Kandidose (B37.3†), Madenwurm-Infektion (B80†), Infektion durch Herpesviren [Herpes simplex] (A60.0†)
- N77.2-*: Vulvovaginale Ulzerationen und Entzündungen bei der chronischer Graft-versus-Host-Krankheit
- N77.21*: Stadium 1 der chronischen Vulvovaginal-Graft-versus-Host-Krankheit (T86.05†, T86.06†)
- N77.22*: Stadium 2 der chronischen Vulvovaginal-Graft-versus-Host-Krankheit (T86.06†)
- N77.23*: Stadium 3 der chronischen Vulvovaginal-Graft-versus-Host-Krankheit (T86.07†)
- N77.8*: Vulvovaginale Ulzeration und Entzündung bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
- N77.0*: Ulzeration der Vulva bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
- O86.-: Sonstige Wochenbettinfektionen
- O86.1: Sonstige Infektion des Genitaltraktes nach Entbindung
- A54.-: Gonokokkeninfektion
- A54.0: Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales Urethritis
- Vulvovaginitis, Zervizitis, Zystitis, o.n.A. durch Gonokokken
- Exklusive: Mit Abszess: Glandulae urethrales (A54.1), periurethral (A54.1)
- A54.0: Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales Urethritis
- A56.-: Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
- A56.0: Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
- Vulvovaginitis, Zervizitis, Zystitis, Urethritis durch Chlamydien
- A56.0: Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
- A59.-: Trichomoniasis
- Exklusive: Intestinale Trichomoniasis (A07.8)
- A59.0: Trichomoniasis urogenitalis
- Leukorrhoe (vaginal), Prostatitis† (N51.0*) durch Trichomonas (vaginalis)
- A59.8: Sonstige Lokalisationen der Trichomoniasis
- A59.9: Trichomoniasis, nicht näher bezeichnet
- B37.- :Kandidose
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.