Lungenkarzinom

Bösartige Neubildungen der Lunge bzw. des Bronchialsystems gehören bei beiden Geschlechtern weltweit zu den häufigsten Krebsneuerkrankungen und -todesursachen. Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen, wobei Menge und Dauer des Konsums das Krebsrisiko bestimmen. Symptome der Erkrankung sind erst bei stärkerem Tumorwachstum und damit spät zu erwarten. Insbesondere bei Rauchern sollten somit therapieresistenter Husten (später auch Hämoptysen) und Gewichtsverlust an eine Karzinomerkrankung denken lassen.

Radiologisch zeigt sich meist zunächst eine typische unscharf begrenzte Läsion im Röntgenbild der Lunge. Zur Diagnosesicherung muss je nach Lage des Tumors der Befund bronchoskopisch, durch CT-gesteuerte Punktion oder seltener offen thorakoskopisch histologisch gesichert werden. Eine Heilungsaussicht besteht allein in frühen Stadien durch operative Resektion eines oder mehrerer Lungenlappen. Mehr als zwei Drittel der Patienten sind jedoch aufgrund von Metastasierung oder einer schlechten Funktion der Lunge inoperabel. Es verbleibt nur noch eine palliative Chemotherapie und/oder Bestrahlung, die das Überleben um Monate oder wenige Jahre verlängern können. Die Prognose des Lungenkarzinoms hat sich in den letzten Jahren kaum verbessert: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnosestellung circa 15%!

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Es werden kleinzellige von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen unterschieden. Grundlage für diese Unterteilung ist die Zellteilungsrate, die sich in diesen beiden Subgruppen unterscheidet: Kleinzellige Lungenkarzinome haben eine deutlich höhere Zellteilungs- und damit Wachstumsrate als nicht-kleinzellige Lungenkarzinome. Dieser Unterschied hat vor allem therapeutische Konsequenzen und wirkt sich auf die Prognose aus. Histologisch betrachtet gehören zu den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen vor allem das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom, während das kleinzellige Karzinom histologisch in die Gruppe der neuroendokrinen Tumoren fällt.

Siehe auch: Pathologie der Lungenkarzinome

Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome

• Synonyme: Non small cell lung cancer, NSCLC, NSCC
• Histologische Subtypen: Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom
• Lage
  • Adenokarzinome: Meist peripher
  • Plattenepithelkarzinome: Meist zentral
• Zellteilungsrate: Niedriger als SCLC
• Therapieansatz: Öfter auch kurativ
• Prognose: Besser als beim SCLC

Kleinzelliges Lungenkarzinom

• Synonyme: Small cell lung cancer, SCLC
• Histologie: Gehört zu der Gruppe der neuroendokrinen Tumoren
• Lage: Eher zentral
• Zellteilungsrate: Hoch, somit schnelles Wachstum, außerdem frühere Metastasierung
• Therapieansatz: Selten kurativ
• Prognose: Schlecht

• Geschlecht: ♂ > ♀ (ca. 3:1)
  • Ausnahme Adenokarzinom: ♂ < ♀
  • Mann: Zweithäufigstes Karzinom und häufigste Krebstodesursache
  • Frau: Dritthäufigstes Karzinom und zweithäufigste Krebstodesursache sowohl in Deutschland als auch weltweit ^[1][2]
    • Bei der Frau hat sich die Mortalität seit 1975 verdoppelt
• Alter: Inzidenz nimmt insb. ab der sechsten Lebensdekade zu, Häufigkeitsgipfel im achten Lebensjahrzehnt ^[3][4][5]
• Häufigkeit histologischer Subtypen ^[6]
  • NSCLC (Nicht-Kleinzellige Lungenkarzinome): Ca. 85%
  • SCLC (Kleinzelliges Lungenkarzinom): 15%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Exogene Risikofaktoren
  • Rauchen: Dauer und Menge des Konsums bestimmen das Krebsrisiko
  • Berufliche Karzinogene: Verschiedene Metalle (Arsen, Chrom, Nickel, Uran), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe etc.
  • Umweltbedingte Faktoren: Passivrauchen, Feinstaub, Asbest, Industrie- und Verkehrsgase, Radonexposition
• Endogene Risikofaktoren: Insb. bei Adenokarzinom
  • Genetische Disposition
  • Vorerkrankungen der Lunge mit Narbenbildung bzw. chronisch-entzündlichen Prozessen, z.B. Tuberkulose

TNM-Stadien für SCLC und NSCLC nach IASLC 2017

Symptome

Meist treten Symptome erst in fortgeschrittenem Tumorstadium auf.

• B-Symptomatik
• Typische Symptome
  • Chronischer Husten oder rezidivierende Erkältungskrankheiten mit kurzer Anamnese sind bei Patienten ≥40 Jahre immer karzinomverdächtig
  • Hämoptysen, Dyspnoe
  • Bei chronischer Hypoxie: Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger , Kachexie
• Verdrängungsbedingte Beschwerden
  • Dysphagie bei Kompression des Ösophagus
  • Heiserkeit
  • Obere Einflussstauung

Metastasierung

• Lymphogen
  • Lunge und Mediastinallymphknoten
  • Skalenus- und supraklavikuläre Lymphknoten
• Hämatogen
  • Leber, Gehirn, Nebennieren , Knochen
  • Knochenmarksmetastasierung: Ggf. Panzytopenie im Blutbild
  • Weitere Organmetastasen in Niere, Haut, Schilddrüse etc. möglich, aber selten

Paraneoplastische Syndrome bei Lungenkarzinom

Paraneoplastische Syndrome sind besonders häufig beim kleinzelligen Lungenkarzinom zu beobachten. Die Zellen des kleinzelligen Lungenkarzinoms entstammen nämlich dem diffusen neuroendokrinen System (DNES) und können Hormone produzieren.

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwartz-Bartter-Syndrom)
• Hyperkalzämie: Produktion eines dem Parathormon ähnlichen Peptids
• Cushing-Syndrom: ACTH-Produktion
• Lambert-Eaton-Syndrom: Antikörper gegen präsynaptische Calciumkanäle
• Hypoglykämie: Produktion von Insulin-Like-Growth-Factor durch Tumorzellen
• Paraneoplastische zerebelläre Degeneration und paraneoplastische Polyneuropathie: Antineuronale Antikörper (Anti-Hu-Antikörper)
• Thrombozytose mit vermehrter Phlebothrombose und Phlebitis migrans
• Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom)
  • Definition: Paraneoplasie, die mit bilateralen periostalen Knochenreaktionen an den Dia- und Metaphysen der kurzen und langen Röhrenknochen einhergeht
  • Ätiologie: Nicht abschließend geklärt
    • Assoziierte Erkrankungen: Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, chronische Lungenerkrankungen
  • Symptome/Klinik
    • Schwellung und Schmerzen im Bereich der Diaphysen der Extremitäten
    • Uhrglasnägel sowie Trommelschlägelfinger und -zehen
    • Arthritische Beschwerden
  • Diagnostik: Skelettszintigrafie
  • Therapie
    • Nicht-steroidale Antirheumatika
    • Symptome verschwinden bei erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung
• Weitere paraneoplastische Syndrome

Pancoast-Tumor

• Kurzbeschreibung: Peripheres Karzinom der Lungenspitze mit Symptomen eines Pancoast-Syndroms
• Symptomkomplex des Pancoast-Syndroms
  • Horner-Syndrom = Ptosis, Miosis, (Pseudo‑)Enophthalmus (und Anhidrosis) durch Infiltration des Ganglion stellatum
  • Infiltration des Plexus brachialis
    • Plexusneuralgie mit Armschmerzen
    • Motorische und sensible Defizite des Arms
  • Kompression der Blut- und Lymphgefäße mit Lymphödem des Arms
  • Obere Einflussstauung durch Kompression der V. cava
  • Rippenschmerz: Infiltration der Thoraxwand (oft der ersten oder zweiten Rippe)

Bronchioloalveoläres Karzinom (veraltet: Alveolarzellkarzinom)

• Heute verstärkt als „minimal invasives Adenokarzinom“ oder „Adenokarzinom in situ“ bezeichnet
• Pathologie
  • Adenokarzinom
  • Ausbreitung „tapetenartig“ entlang der Alveolar- und Bronchialwände
  • Nicht oder kaum invasiv!
  • Langsam wachsend
• Radiologischer Befund: Solitärer Rundherd oder Befund ähnlich einer chronischen Pneumonie
• Therapie: Nach Möglichkeit OP, alternativ Kombinationschemotherapie
• Prognose: Gut

Lymphangiosis carcinomatosa

• Strangförmige Ausbreitung von Tumorzellen entlang der Lymphbahnen
• Radiologisch streifig-retikuläre Zeichnung

Stadieneinteilung des Lungenkarzinoms nach UICC8

Sobald ein zweiter Tumor im kontralateralen Lungenflügel oder eine Fernmetastasierung besteht, liegt ein Stadium IV vor!

Alternative Einteilung des SCLC

Heute ist insb. die differenziertere Klassifikation nach UICC/TNM entscheidend. Die gröbere Aufteilung in „Very Limited“, „Limited“ und „Extensive Disease“ basiert vor allem auf der Frage nach Durchführbarkeit einer Strahlentherapie, die von der lokalen Ausdehnung des Tumors bzw. dem Vorhandensein von Metastasen abhängig ist.

Stadieneinteilung des Lungenkarzinoms nach IASLC /UICC8 (Seit 1.1.2017 gültig)

Subklassifikation des Stadiums IIIA N2 bei NSCLC (nach Robinson)

Körperliche Untersuchung und Blutuntersuchung

• Körperliche Untersuchung: Untersuchung insb. fokussiert auf mögliche Folgen einer Ausbreitung und eingetretener Komplikationen (maligner Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie, Kachexie)
• Blutuntersuchung
  • Blutbild, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat), Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte (AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin), LDH, Harnsäure
  • Tumormarker
    • Neuronenspezifische Enolase (NSE): Tumormarker des kleinzelligen Lungenkarzinoms
    • LDH: Als möglicher prognostischer Marker bei kleinzelligem Lungenkarzinom
    • CYFRA-21-1: Tumormarker für Lungenkarzinome unabhängig der Histologie (aber insb. nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome)

Tumormarker haben für die Diagnostik des Lungenkarzinoms keine und für die Verlaufsbeurteilung auch nur eine begrenzte Bedeutung!

Bildgebende Untersuchungen

• Basisdiagnostik: Röntgenthorax
• Weitere Bildgebung
  • 1. Wahl: CT mit Kontrastmittel von Thorax und Oberbauch
  • Alternative: MRT mit Kontrastmittel von Thorax und Oberbauch
• Merkmale karzinomverdächtiger Befunde: Insb. bei Patienten >40 Jahre mit ausgeprägter Rauchanamnese besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für Malignität
  • Unscharf begrenzt
  • Ohne Verkalkung
  • Spicula: Tumorausläufer, die vom Rand aus in das Lungenparenchym einstrahlen
  • Größenzunahme im Vergleich zu einer Voraufnahme

Jeder Lungenrundherd bei einem Patienten >40 Jahre gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Lungenkarzinom!

Es soll kein CT-Screening für Lungenkrebs bei Patienten mit einem niedrigen Risiko durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Sicherung der Diagnose: Bioptisch-histologische Untersuchung

Bei Verdacht auf Lungenkarzinom in der Bildgebung ist für die definitive Diagnose der bioptische Beweis obligat und für die Therapieentscheidung essenziell.

• Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie: Bei zentraler Raumforderung bzw. mediastinalen Lymphknoten
  • EBUS (endobronchiale Ultraschalldiagnostik): Insb. bei in der vorhergehenden Bildgebung bzw. der Röntgendurchleuchtung bei Bronchoskopie schwer abgrenzbaren Biopsiezielen
  • Endosonografie des Ösophagus: Bei nach initialer Bildgebung transösophageal gut zugänglichen Herden/Lymphknoten im Mediastinum
• Transthorakale, CT-gesteuerte Biopsie: Bei peripheren Raumforderungen
• Thorakoskopie bzw. Mediastinoskopie: Bei unzureichender Sicherung bzw. Fragestellung nach genauer intrathorakaler Ausbreitung

Staging bei Lungenkarzinom (Ausbreitungsdiagnostik)

• Ausschluss Fernmetastasierung
  • Ausschluss abdomineller Organmetastasen: CT-Abdomen
    • Ergänzend: Abdomensonografie, insb. zum Ausschluss von Lebermetastasen
    • Alternativ MRT des Abdomens
  • Ausschluss einer Hirnmetastasierung: MRT des Schädels
    • Alternativ: CT des Schädels mit Kontrastmittel
  • Ausschluss einer Knochenmetastasierung: Knochenszintigrafie oder PET-CT
  • Ausschluss pleuraler Beteiligung: Insb. bei Vorliegen eines Pleuraergusses und wenn das Staging keinen Hinweis auf eine Fernmetastasierung ergeben hat
    • Pleurapunktion (siehe auch: Pleurapunktion - klinische Anwendung)
    • Thorakoskopie: Bei Pleuraerguss, klinischem Verdacht auf Malignität und negativer Zytologie des Pleurapunktats
• Intrathorakale Ausbreitungsdiagnostik
  • PET-CT oder CT-Thorax mit Kontrastmittel
  • Histologische Abklärung unklarer Befunde, wie bspw. vergrößerter Lymphknoten
• Prüfung kurativer Therapieoptionen
  • PET-CT von Thorax und/oder Abdomen

Molekulare Diagnostik bei NSCLC ^[7][8][9]

• Indikation: Insb. in der palliativen Therapie des multipel metastasierten Stadiums IVB des NSCLC
• Zielgruppe:
  • Bei allen nicht-plattenepithelialen NSCLC, unabhängig von Raucheranamnese
  • Bei Nichtrauchern oder Wenigrauchern und plattenepithelialen NSCLC
• Molekulare bzw. immunologische Therapie-Targets: Neue Chemo-/Immunotherapeutika sind vor allem bei NSCLC vermehrt in klinischer Prüfung oder bereits zugelassen
  • EGFR-Mutation ^[10]
  • EML4-ALK-Translokation
  • PD-L1 bzw. PD-1 (Immuntherapie)
  • VEGF
  • KRAS-Mutation und BRAF-Mutation

Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff

• Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik zur Feststellung der funktionellen Operabilität (Letalitätsrate ≤5%)
  • Lobektomie: FEV₁>1,5 L; Diffusionskapazität von >60% der Norm gefordert
  • Pneumonektomie: FEV₁>2,0 L (80% des Solls); Diffusionskapazität von >60% der Norm gefordert
  • Für Grenzfälle ggf. Spiroergometrie und/oder Lungenperfusionsszintigrafie nötig

Histologische Typen nach WHO

Histologisch erfolgt die Einteilung der Lungenkarzinome anhand der Morphologie und der Immunhistochemie. Dabei können zusammenfassend die folgenden Entitäten unterschieden werden.

Plattenepithelkarzinom der Lunge

• Epidemiologie
  • Mit ca. 45% häufigstes NSCLC bei Männern
  • Bei Frauen nur ca. 30% der NSCLC
• Lokalisation: Meist zentral gelegen, da diese häufiger im Bereich der zentralen Bronchien (Haupt-, Segmentbronchien) entstehen
• Histopathologie
  • Epithelialer, solider Tumor des Bronchialepithels
  • Verhornt oder unverhornt
  • Interzellularbrücken durch Intermediärfilamente
  • Fehlender Nachweis von Muzin (Schleim)
  • Immunhistochemie: Expression der Zytokeratin-Subtypen CK5 und CK6 oder des Markers p40

Adenokarzinom ^[9][9][11]

• Epidemiologie
  • Mit ca. 40% häufigstes NSCLC bei (insb. auch nichtrauchenden!) Frauen
  • Bei Männern nur ca. 25% der NSCLC
  • Häufigster histologischer Typ bei Nichtrauchern
• Lokalisation: Meist peripher gelegen
• Histopathologie
  • Meist mit Drüsen-/Schleimbildung
  • Immunhistochemie: Expression von TTF-1 und CK7
• Subtypen (Auswahl)
  • Präinvasive Läsionen
    • Atypische adenomatöse Hyperplasie
    • Adenocarcinoma in situ (≤3 cm)
  • Minimal invasives Adenokarzinom
  • Invasives Adenokarzinom

Großzelliges Karzinom ^[12]

• Erläuterung: Mithilfe der neuen immunhistochemischen Färbungen lassen sich viele der vormals als „großzellig, ohne weitere Spezifikation“ (NOS) eingeteilten Tumore nun entweder den Adenokarzinomen, den Plattenepithelkarzinomen oder den neuroendokrinen Karzinomen zuordnen
• Begriffserklärung
  • Großzelliges Karzinom: Wird nur bei Untersuchung ganzer Tumorresektate (nicht für Biopsien oder Zytologien) vergeben, die keine weitere immunhistochemische Zugehörigkeit aufweisen
  • NSCC NOS (non other specified): Wird für Tumoren verwendet, bei denen Biopsie- und Zytologiematerial keine Zuordnung zu einem anderen Subtyp zulassen

Neuroendokrine Tumoren

Die neuroendokrinen Tumoren der Lunge gehen von den neuroendokrinen Zellen der Bronchialmukosa aus. Folgende Subtypen werden dabei unterschieden.

• Kleinzelliges Lungenkarzinom
  • Lokalisation: Liegt meist zentral
  • Histopathologie
    • Kleine spindelförmige Tumorzellen mit hyperchromatischen Zellkernen und kaum Zytoplasma
    • Zellen liegen meist einzeln oder in einem sehr lockeren Zellverband
    • Immunhistochemisch: Expression von CK7 und CK18 möglich
    • Auftreten paraneoplastischer Syndrome durch ektope Hormonausschüttung
• Großzelliges neuroendokrines Lungenkarzinom
• Karzinoide
  • Typisches Karzinoid
  • Atypisches Karzinoid

Zum Vergleich: Normalbefunde

Immunhistochemische Marker

• Bestätigung eines Lungenkarzinoms
  • NSE
  • Synaptophysin
  • Chromogranin A
• Abgrenzung Lungenkarzinom – Lungenmetastasen
  • CK20: Marker für den GI-Trakt
  • Thyreoglobulin: Marker bei Metastasen eines SD-Karzinoms
  • PSA: Marker bei Metastasen eines Prostatakarzinoms
  • Estrogen und Progesteron: Ausschluss von Mamma-CA-Metastasen
  • CA-125: Marker bei Metastasen eines Ovarialtumors
  • Vimentin: Mesotheliom

• Komplexe Behandlungsoptionen: Umfangreiche Leitlinien (siehe: Quellen bzw. Tipps & Links) und insb. die Behandlung vieler Patienten in Studien erschweren die Übersicht
• Grundsätze der Therapie
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Besprechung der Befunde, ggf. mit Konsensbildung bezüglich erforderlicher weiterer Diagnostik und Therapieauswahl
  • Studieneinschluß prüfen: Bei vielen Formen des Lungenkarzinoms laufen Studien, in die geeignete Patienten eingeschlossen werden können. Es bestehen regionale und überregionale Studienkoordinationszentren, bspw. im Kölner Raum die „Lung Cancer Group Cologne“ (siehe: Tipps & Links). Patienten können, insb. wenn individualisierte Therapiekonzepte infrage kommen, von einer Vorstellung in Studienzentren profitieren.
  • Bei NSCLC: Kurative Therapiekonzepte umfassen in frühen Stadien die Operation, ggf. adjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie
  • Bei SCLC: Nur in sehr begrenzten Stadien („Very Limited“) kommt eine Operation infrage, im Stadium der „Limited Disease“ kann eine kombinierte Radiochemotherapie erfolgen, in höheren Stadien ist eine Chemotherapie mit multiplen Zytostatika als palliative Therapie möglich.
  • Therapieaggressivität und Allgemeinzustand: Aggressive Therapieoptionen, insb. bei Diagnose in späten Stadien und bei Rezidiven nach Erstlinientherapie erfordern einen ausreichend guten Allgemeinzustand des Patienten – ambitionierte Konzepte sind i.d.R. bis ECOG 2 möglich.
  • Frühe Anbindung an Palliativmedizin: Auch wenn es in fortgeschrittenen Stadien häufig noch Therapiemöglichkeiten gibt, verbleibt den Patienten im Fall eines Scheiterns der Therapien oder eines Progresses nach erstem Ansprechen häufig sehr wenig Lebenszeit, die dann nicht mit der Organisation der Versorgung verbracht werden muss.

Therapie des NSCLC

Therapie des SCLC

Das kleinzellige Lungenkarzinom wächst rasant, spricht aber initial gut auf eine Chemotherapie an. Es kann nur in Ausnahmefällen operiert und damit geheilt werden. Bei Inoperabilität sollte die Indikation einer palliativen Chemotherapie gegenüber „Best Supportive Care“ kritisch abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden!

Die Lobektomie (ggf. Bilobektomie, Pneumonektomie) inkl. systematischer, mediastinaler Lymphknotendissektion ist die Therapie der Wahl und Hauptmodalität bei kurativem Therapieansatz.

• Indikation: Kurativer Therapieansatz
  • Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom: Bis UICC-Stadium IIIA möglich
  • Kleinzelliges Lungenkarzinom: Nur bei „Very Limited Disease“ oder bei erst postoperativ gestellter, histologischer Diagnose im Rahmen der Operation eines unklaren Rundherdes
• Ausmaß der Resektion
  • Keilresektion : Bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren und/oder Kontraindikation für Lobektomie
  • Lobektomie : Tumor wächst nur in einem Lappen
  • Bilobektomie : Tumor wächst auf zwei Lappen übergreifend
  • Lobektomie mit Manschettenresektion : OP-Alternative bei zentralen Tumoren und Bronchusbefall, wenn aufgrund schlechter Lungenfunktion keine Pneumektomie durchgeführt werden kann
  • Pneumektomie : Zentral gelegene Tumoren
  • Lymphknotenresektion: Standard ist die komplette Entfernung aller interlobären, hilären und mediastinalen Stationen
• Durchführung: Offene laterale Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• Komplikationen
  • Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie
    • Nach einseitiger Lungenresektion füllt sich die „leere“ Thoraxhöhle mit seröser Flüssigkeit
      → Übertreten der Flüssigkeit über „undichten“ Bronchusstumpf ins Innere der anderen Seite der Lunge
      → Ergussbildung mit Gefahr eines Pleuraempyems (→ Entzündungszeichen)
  • (Spannungs‑)Pneumothorax
  • Akutes Cor pulmonale
  • Atelektasen
  • Pneumonie
  • Nachblutung
  • Verletzung des Ductus thoracicus (→ Chylothorax)
  • Verlagerung des Herzens auf die operierte Seite

Medikamentöse Therapie des NSCLC ^[13]

• Indikation: Ab UICC-Stadium II ist die Kombinationschemotherapie Bestandteil der Therapie
  • Adjuvant: In operablen Stadien als adjuvante Chemotherapie
  • Neoadjuvant bzw. Induktionschemotherapie: Bei grenzwertig operablen Lungenherden, um eine Tumorverkleinerung und damit Operabilität zu erreichen (Stadium III)
  • Definitiv: In inoperablen Stadien als definitive Radiochemotherapie
  • Palliativ: In Stadium IVB; hier auch weiteste Verbreitung der Targeted Therapies (s.u.)
    • Targeted Therapies : Alternative Kombinationspartner bzw. Ersatz der „regulären“ Chemotherapeutika bei Vorhandensein bestimmter genet. Marker bzw. sog. „Treibermutationen“
      • Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI): Afatinib, Erlotinib, Gefitinib oder Osimertinib bei EGF-Rezeptormutation
        • Infolge der Hemmung des EGF-Rezeptors, der physiologischerweise auch vermehrt in Haut und Haarfollikeln exprimiert wird, treten sehr häufig (bis zu 90%) Hautreaktionen (z.B. akneiforme Ausschläge) auf
      • ALK1-Inhibitoren: Crizotinib und Ceritinib bei EML4-ALK-Translokation oder ROS1-Translokation
      • PD-1-Inhibition: Pembrolizumab bzw. Nivolumab bei Expression von PD-1 (Immunhistochemie) bzw. hoher Mutationslast
      • Bei fehlenden Treibermutationen: Wirkstoffe mit Effekt auf den VEGF-Signalweg einsetzbar und effektiv (Bevacizumab, Nintedanib, Ramucirumab)
    • Erstlinientherapie: Initiale Kombinationschemotherapie
    • Zweitlinientherapie: Bei Rezidiv bzw. Tumorprogression im Verlauf durchgeführte alternative Therapie
    • Erhaltungstherapie: Fortführung einer initialen Chemotherapie in modifiziertem Schema zur Verzögerung eines Rezidivs; kann sowohl in der Erst- als auch in der Zweitlinie erfolgen
• Therapieschemata: Cisplatin in Kombination mit Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel, Etoposid, Gemcitabine oder Pemetrexed
  • Cisplatin kann durch Carboplatin ersetzt werden

Medikamentöse Therapie des NSCLC im Stadium IV – Abhängig von Treibermutationen

Die individuelle Therapieentscheidung hängt von der pathologisch nachgewiesenen Tumorentität und der Expression von möglichen Targets ab.

Medikamentöse Therapie des SCLC

• Indikation
  • Bei Extensive Disease (bzw. Stadium IV): Als palliative Chemotherapie, i.d.R. 4–6 Zyklen
  • Bei Limited Disease: Als definitive simultane Radiochemotherapie (s.u.)
  • Bei Very Limited Disease: Als adjuvante Chemotherapie nach primärer Operation
• Therapieschemata: Bei „fitten“ Patienten (ECOG 0–1): Kombinationstherapie mit Cisplatin und Etoposid; die Remissionsraten betragen ca. 70%
  • Modifikationen: Weniger „fitten“ Patienten (ECOG 2) können dosisreduzierte Regime mit Carboplatin + Etoposid bzw. Carboplatin + Paclitaxel angeboten werden
  • Alternativen: Nicht-platinbasierte Regime sind i.d.R. anthrazyklinhaltig
  • Erhaltungstherapie: Beim SCLC nicht vorgesehen
  • Rezidivtherapie: Topotecan-Monotherapie als Standard, bei Spätrezidiv nach >6 Monaten ist bei „fitten“ Patienten (ECOG 0–1) auch eine Kombinationstherapie wie in der ersten Linie möglich
  • Ansätze für Targeted Therapies: Geprüft werden die PD-1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab sowie der Antikörper Rovalpituzumab-Tesirine (RovaT®); eine abschließende Beurteilung steht aus.

Strahlentherapie der Lungenkarzinome

• NSCLC: I.d.R. Tumorbestrahlung
  • In den Stadien I und II: Bei nicht operablen Patienten
  • Bei operierten Patienten: Nach inkompletter Resektion oder ggf. bei präoperativem Status ≥N2
  • Ab Stadium III: Simultane Radiochemotherapie mit Cisplatin + Etoposid als Standard
    • Alternative Chemotherapie-Regime: Cisplatin oder Carboplatin als Monotherapie
      • Cisplatin und Vinorelbine
      • Cisplatin und Pemetrexed (bei Nicht-Plattenepithelkarzinomen)
      • Carboplatin und Paclitaxel
  • Palliativ: Ggf. als neoadjuvante Therapie Bestrahlung des Primärtumors und Mediastinums, oder zur Bestrahlung von Hirn- und Knochenmetastasen
    • Bei Hirnmetastasen: Gute lokale Tumorkontrolle durch vergleichsweise schonende stereotaktische Bestrahlung möglich
• SCLC: Bestrahlung des Tumorfeldes und/oder Schädelbestrahlung
  • In allen Stadien: Adjuvante bzw. prophylaktische Ganzschädelbestrahlung; bei Extensive Disease ggf. erst bei Nachweis von zerebralen Metastasen („Watchful Waiting“)
  • Bei Limited Disease und Very Limited Disease: Definitive Radiochemotherapie mit einer Kombination aus Cisplatin und Etoposid bei simultaner Bestrahlung des Tumorareals
  • Bei Extensive Disease: Ggf. mediastinale Bestrahlung eines Resttumors nach palliativer Chemotherapie

• Schmerztherapie (WHO-Stufenschema)
• Bisphosphonate und Denosumab bei Knochenmetastasen
• Bronchoskopische Interventionen: Ziel ist immer eine Restitution des Lumens bzw. eine Symptomreduktion
  • Stent-Implantation bei obstruierenden Tumoren bzw. Tumorkompression von außen, insb. im Bereich der Trachea
  • Argon-Plasma-Koagulation intraluminaler, exophytischer Tumoranteile
  • Ablation mit Kryosonden bzw. Lasersonden
• Pleurapunktion bzw. thorakoskopische Talkumpleurodese bei rezidivierendem, symptomatischem, malignem Pleuraerguss
  • Siehe auch: Pleurapunktion - klinische Anwendung
• Bronchoskopie und Bronchialarterienembolisation bei massiven oder rezidivierenden Hämoptysen

• Kompressionsbedingte Phrenikusparese → Kann zu Zwerchfellhochstand führen
• Maligner Pleuraerguss
• Lungenembolie
• Blutung infolge eines Tumoreinbruchs in das Bronchial- und Gefäßsystem

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Prognostische Faktoren: TNM-Stadium, Genotyp, Histologie, Geschlecht, Allgemeinzustand und Komorbidität
• Mittlere 5-Jahres-Überlebensrate: Etwa 10–20% (♀ 21%, ♂ 16%) ^[4]
  • 65% der Lungenkarzinome sind zum Diagnosezeitpunkt inoperabel
• Schlechteste Prognose: Kleinzelliges Lungenkarzinom aufgrund des explosiven Wachstums (Tumorverdopplungszeit von 10–50 Tagen)
• Beste Prognose: Nichtkleinzellige Lungenkarzinome (Tumorverdopplungszeit von 180–300 Tagen) in lokal begrenzten Tumorstadien (T1–T2 N0 M0) → 5-Jahre-Überlebensrate bis zu 70%

5-Jahres-Überlebensraten bei NSCLC ^[4]

5-Jahres-Überlebensraten bei SCLC ^[5]

Vorbeugung

• Nichtrauchen bzw. Rauchstopp, Vermeiden von Passivrauchen
• Berufliche Exposition gegenüber Risikofaktoren vermeiden (Arbeitsschutz!)
• Körperliche Aktivität
• Siehe auch: Raucherentwöhnung

Screening

Es gibt zwar zahlreiche Studien zu verschiedenen Screening-Methoden (Sputumzytologie, Röntgenaufnahmen des Thorax und Low-Dose-CT), jedoch konnte das Überleben von Patienten mit Bronchialkarzinomen bisher trotzdem nicht verbessert werden. Es zeigte sich bspw. bei der CT-Untersuchung eine sehr hohe Rate an falsch-positiven Ergebnissen, die weitere invasive Diagnostik (Biopsie) erforderten, um dann als gutartige Befunde gewertet zu werden. Bisher werden deshalb in Deutschland keine flächendeckenden Vorsorgeuntersuchungen/Screenings empfohlen. Es ist aber durchaus denkbar, dass bei besserer Identifizierung von Hochrisikogruppen zukünftig ein Screening durchgeführt wird.

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 30-2018-2/3: Molekulare Therapieansätze: Pembrolizumab in der Therapie des NSCLC
  • Studientelegramm 09-2017-2/3: Pembrolizumab auf dem Weg in die Erstlinienbehandlung des NSCLC?

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 32-2021-2/3: What is the influence of continued smoking on survival and disease progression in lung cancer?

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Lungen-CA Teil 1/3

Lungen-CA Teil 2/3

Lungen-CA Teil 3/3

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• C34.-: Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge
  • C34.0: Hauptbronchus
    • Carina tracheae Hilus (Lunge)
  • C34.1: Oberlappen (-Bronchus)
  • C34.2: Mittellappen (-Bronchus)
  • C34.3: Unterlappen (-Bronchus)
  • C34.8: Bronchus und Lunge, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C34.9: Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.