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Myasthenia gravis

Letzte Aktualisierung: 2.6.2021

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Bei der Myasthenia gravis (MG) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung mit Störung der Signalübertragung an der Synapse zwischen Neuron und Muskel (an der sog. motorischen Endplatte). Hierbei werden die Rezeptoren für Acetylcholin auf der postsynaptischen Seite von Antikörpern blockiert und auch langfristig zerstört, sodass bei wiederholter Reizung die Reizantwort stetig kleiner ausfällt (sog. Dekrement). Das führt bei den Patienten zu einer unnatürlichen Ermüdbarkeit der Muskulatur, die sich erst nach Schonung wieder erholt. Die MG geht oft mit Veränderungen des Thymus einher, eine Thymektomie ist bei vielen Patienten sinnvoll. Die symptomatische Therapie mit Cholinesterasehemmern erhöht die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt. Durch Immunsuppressiva kann zusätzlich die Antikörperbildung reduziert werden. Dadurch wird häufig eine Remission erreicht. Eine relativ seltene, aber potentiell tödliche Komplikation der Myasthenia gravis ist die myasthene Krise, bei der es zur abrupten Verschlechterung der Symptomatik kommt.

  • Inzidenz: 0,2–2,0 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Prävalenz: Etwa 15/100.000 Einwohner [1]
  • Geschlecht: > (3:2)
  • Alter
    • In jedem Alter möglich (auch Kinder, 10% der Fälle)
    • Zwei Häufigkeitsgipfel
      • 30–40 Jahre (mehr Frauen)
      • 60–80 Jahre (mehr Männer)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Nach Antikörperserologie

Nach Klinik

Einteilung der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), modifiziert nach Ossermann
I: Okuläre Myasthenie
II–V: Generalisierte Myasthenie

Nach klinisch-pathogenetischen Gesichtspunkten

  • Early-Onset Myasthenia gravis (EOMG)
    • Häufigkeit: 20%
    • Alter: < 50 Jahre, insb. Frauen
    • Verlauf: Generalisiert
    • Auto-Antikörper: Anti-AChR-Antikörper
    • Thymus: Hyperplasie, Thymektomie mit gutem Effekt bei früher Durchführung
    • Immuntherapie: Gutes Ansprechen
  • Late-onset Myasthenia gravis (LOMG)
  • Thymom-assoziierte Myasthenia gravis (TAMG)
  • Anti-MuSK-AK-assoziierte Myasthenia gravis (MAMG)
    • Häufigkeit: 5%
    • Alter: Häufig jüngere Patienten, insb. Frauen
    • Verlauf: Generalisiert, Gesichts- und Schlundmuskulatur schwerpunktmäßig betroffen
    • Auto-Antikörper: Anti-MuSK-AK
    • Thymus: Unauffällig, Thymektomie nicht indiziert
    • Immuntherapie: Schlechteres Ansprechen
  • Okuläre Myasthenia gravis (OMG)
    • Häufigkeit: 15%
    • Alter: Jedes Lebensalter, insb. Frauen
    • Verlauf: Okulär
    • Auto-Antikörper: Anti-AChR-AK (50–70%)
    • Thymus: Fehlende Daten
    • Immuntherapie: Gutes Ansprechen

Autoantikörper → Bindung und Blockade postsynaptischer Acetylcholinrezeptoren → Bei Ausschüttung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt abgeschwächte neuromuskuläre Übertragung → Zusätzliche Entleerung (Depletion) der präsynaptischen Acetylcholinspeicher bei repetitiven Reizen → Weitere Abschwächung der neuromuskulären Übertragung (Korrelat: Dekrement im EMG) → Mittelfristig Destruktion der postsynaptischen ACh-Rezeptoren durch Komplementaktivierung → Langfristig struktureller Umbau der postsynaptischen Membran und Verbreiterung des synaptischen Spaltes

Hauptsymptom ist die unnatürliche Ermüdbarkeit der Muskulatur!

Siehe Abschnitt Klassifikation: Einteilung der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)

Körperliche Untersuchung

  • Belastungstests: Einfache aber aussagekräftige Muskelbelastungstests zur Aufdeckung und Graduierung klinischer Symptome
    • Simpson-Test: Beim Aufwärtsblick über eine Minute wird eine Ptosis provoziert
    • Halteversuche der Arme , der Beine und des Kopfes : Bei positivem Testbefund vorzeitiges Absinken
  • Eistest: Verbesserung der Symptomatik durch Kälte (z.B. in Form von Eispacks)
Besinger-Score zur Verlaufsdokumentation des klinischen Befundes
Symptomausprägung und zu vergebende Punkte Normal (0) Leicht (1) Mittel (2) Schwer (3)
Armhaltezeit (90° im Sitzen oder Stehen) >180 s 60–180 s 10–60 s <10 s
Beinhaltezeit (45° im Liegen) >45 s 30–45 s 5–30 s <5 s
Kopfhaltezeit (45° in Rückenlage) >90 s 30–90 s 5–30 s <5 s
Vitalkapazität 4 l (), 3 l () 2,5–4 l (), 2–3 l () 1,5–2,5 l (), 1,2–2 l ()

<1,5 l (), <1,2 l ()

FEV1 >90 % 60-90 % 40-60 % <40 %
Kauen/Schlucken Normal Ermüdung bei fester Nahrung Nur weiche Nahrung Magensonde
Mimik Normal Schwacher Lidschluss Inkompletter Lidschluss Keine Mimik
Zeit bis zum Auftreten von Doppelbildern (Blick zur Seite) >60 s 10–60 s 1–10 s Spontan
Zeit bis zum Auftreten einer Ptosis (bei Aufwärtsblick) >60 s 10–60 s 1–10 s Spontan
Berechnung und Auswertung
  • Berechnung: Gesamtpunktzahl dividiert durch Anzahl durchgeführter Tests
  • Auswertung: Minimum 0 (keine myasthenen Symptome), Maximum 3 (schwerste myasthene Symptome

Pharmakologische Testung

  • Testprinzip: Prüfung der Verbesserung einer manifesten myasthenen Symptomatik nach Verabreichung eines Cholinesterasehemmers
  • Edrophoniumtest (ehemals Tensilontest )
    • Wirkstoff: Edrophoniumchlorid (kurzwirksamer Cholinesterasehemmer)
    • Durchführung
      • Venösen Zugang legen
      • Notfallkoffer in Reichweite
      • Aufziehen von Edrophoniumchlorid
      • Aufziehen von Atropin , Gabe bei Auftreten muskarinerger Nebenwirkungen (Bradykardie, hypotoner Kreislaufreaktion oder Bronchospasmen)
      • Gabe einer Testdosis Edrophoniumchlorid (2 mg, entsprechend 2 mL), bei guter Verträglichkeit nach jeweils einer Minute fraktionierte Gabe von 3mg (entspricht 3ml) und dann 5mg (entspricht 5ml)
      • Ggf. Fotodokumentation nach Wirkeintritt
    • Effekt: Verbesserung der Symptomatik binnen 30–60 Sekunden nach Injektion sofern eine Störung der neuromuskulären Übertragung vorliegt
    • Kontraindikationen: Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Asthma bronchiale
  • Pyridostigmintest
    • Wirkstoff: Pyridostigmin (Cholinesterasehemmer)
    • Indikation: Ältere Patienten, in ambulanter Praxis, keine Verfügbarkeit von Edrophonium
    • Durchführung
      • Orale Gabe von Pyridostigmin
      • Ggf. Fotodokumentation nach Wirkeintritt
    • Effekt: Orale Gabe von Pyridostigmin führt zur Besserung der myasthenen Symptomatik nach 45–60 Minuten

Labordiagnostik

Serologie

Sonstige Labordiagnostik

Elektrophysiologische Diagnostik

Bildgebung

  • Bei Verdacht oder Nachweis einer Myasthenia gravis
    • CT oder MRT mit Kontrastmittel zur Darstellung von Thymusveränderungen
    • Ein Thymom zeigt sich i.d.R. als solide kontrastmittelaufnehmende Raumforderung im vorderen Mediastinum
  • CT-Befund
    • Benignes Thymom
      • Homogene, scharf begrenzte runde/ovale Struktur
      • In der Regel solide; selten sind zystische Anteile erkennbar
    • Invasives Thymom und Thymuskarzinom
      • Unscharf begrenzte Struktur mit Infiltration benachbarter Organe
      • Indirekte Zeichen wie Lymphknotenvergrößerung, Pleura- und Perikardverdickungen und Ergussbildung
  • Bei Verdacht auf Thymomrezidiv: 18Fluorodeoxyglucose-PET/PET-CT
  • Bei ausschließlich okulären oder okulopharyngealen Symptomen (sowie negativen serologischen und elektrophysiologischen Befunden): cMRT zum Ausschluss von Läsionen und Raumforderungen

Die Myasthenia gravis geht häufig mit klinisch wegweisenden Befunden einher. Isolierte Augenbewegungsstörungen oder Lidschwäche können aber beispielsweise eine weiterführende Diagnostik notwendig machen

Andere Störungen der neuromuskulären Übertragung

Myopathien

Affektionen der Hirnnerven III, IV oder VI (bei rein okulären Symptomen)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS, Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom)

Klinik

Diagnostik

  • Labordiagnostik
  • Edrophonium- oder Pyridostigmintest: Nicht obligat, häufig negativ
  • Serienstimulation
    • Befund: Zunächst Amplitudendekrement der Muskelsummenaktionspotentiale bei niederfrequenter Stimulation, dann Amplitudeninkrement nach Willkürkontraktion
    • Durchführung
      • Supramaximale Einzelstimulation eines peripheren Nerven und Ableitung des Muskelsummenaktionspotentials vom innervierten Muskel: Erniedrigte Ausgangsamplitude
      • Tonische Willkürkontraktion des zu untersuchenden Muskels über einige Sekunden
      • Erneute Einzelstimulation: Amplitudeninkrement >60 % im Vergleich zur Voruntersuchung (Fazilitierung)
      • Auf die schmerzhafte Serienstimulation mit Frequenzen von über 30Hz (positiver Befund: Amplitudeninkrement) kann in der Regel verzichtet werden
  • Bildgebung
    • Indikation: Tumorsuche
    • Thorax-CT
      • Bei unauffälligem Befund: 18Fluorodeoxyglucose-PET/CT
    • Wiederholung bei unauffälligem Befund alle 3 bis 6 Monate über mind. 2 Jahre
      • Im weiteren Verlauf Bildgebung nach Einzelfallentscheidung

Therapie

Kongenitale myasthene Syndrome (CMS)

  • Definition: Sehr seltene Störungen der prä- oder postsynaptischen neuromuskulären Übertragung infolge verschiedener Gendefekte
  • Klinik
    • Leitsymptom ist die abnorme Ermüdbarkeit der Muskulatur
    • Phänotypisch sehr heterogen
  • Diagnose
    • Die Diagnose wird i.d.R. im Säuglings- oder Kindesalter gestellt, Manifestationen im Erwachsenenalter sind selten
    • Ausschluss einer Myasthenia gravis (AChR-AK und MuSK-AK negativ)
    • Elektroneurographie mit repetitiver Stimulation
    • Molekulargenetische Diagnostik
  • Therapie
    • Symptomatisch (Therapieversuche etwa mit Pyridostigmin, 3,4-Diaminopyridin)
    • Supportive Therapie je nach klinischem Bild
  • Prognose: Heterogen, blande Verläufe mit geringer Schwäche nach starker Belastung bis hin zum Tod im Kleinkindalter

Neonatale Myasthenie

Arzneimittel-induzierte Myasthenie

Cholinesterasehemmer

  • Indikation: Basistherapie bei jeder Form der Myasthenia gravis
    • Zielt auf die Bekämpfung der Erkrankungssymptome und ihrer Auswirkungen auf die Alltagskompetenz der betroffenen Patienten
  • Wirkmechanismus: Reversible Blockade der ACh-Esterase → Verhinderung des Abbaus von ACh → Steigerung des ACh-Angebots im synaptischen Spalt → Verringerung der Muskelschwäche
  • Pyridostigmin
    • Häufige unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, abdominelle Krämpfe, Durchfall, Miosis, Akkommodationsstörungen, Bradykardie und auch vermehrtes Schwitzen
    • Überdosierung: Cholinerge Krise
    • Kontraindikation
    • Verordnung
      • Einschleichender Beginn mit Anpassung von Dosis und Dosierungsintervall nach therapeutischem Effekt
      • Rein okuläre Myasthenie teilweise mit dauerhaft niedrigeren Dosen behandelbar
      • Therapiehinweise
        • Wirkeintritt: Innerhalb von 15–30 Minuten
        • Wirkdauer: ca. 3–6 Stunden, abhängig von der körperlichen Aktivität
        • Bei Schluckstörung: Einnahme 30–60 Minuten vor den Mahlzeiten
        • Individueller Bedarf: Situative Veränderungen, etwa bei Infektionen oder in Belastungssituationen
        • Retardpräparate: Bei ausgeprägter Schwäche am Morgen ist in Einzelfällen die Einnahme von retardiertem Pyridostigmin am Vorabend sinnvoll
        • Nebenwirkungen
          • Zu Therapiebeginn sehr häufig
          • Lassen im Verlauf häufig nach
        • Äquivalenzdosen beachten: Bei Umstellung der Applikationsform Dosisanpassung erforderlich, z.B. entspricht 1 mg Pyridostigmin i.v. etwa 30 mg p.o.
        • Remission mit Monotherapie: 10% der Patienten, in der Regel Kombination mit Immunsuppressiva notwendig
        • MuSK-assoziierte MG: Vermindertes Ansprechen auf die symptomatische Therapie
  • Ambenoniumchlorid
    • Selten verwendetes Ausweichpräparat, insbesondere bei Unverträglichkeit von Pyridostigmin
    • Im Gegensatz zu Pyridostigmin mehr zentralnervöse und weniger muskarinerge Nebenwirkungen
  • Neostigmin
    • Für orale Therapie in Deutschland nicht mehr verfügbar
  • Edrophoniumchlorid
    • Nur für diagnostische Zwecke geeignet (kurze HWZ)
    • Für die Therapie nicht zugelassen

Immunsuppressiva

Glucocorticoide

  • Indikation: Kurz- und mittelfristige Immunsuppression bei MG als Mono- oder Kombinationstherapie (mit Azathioprin)
  • Eintritt der Wirkung : Innerhalb von 2 bis 3 Wochen
    • Insbesondere bei schneller Eindosierung ist eine passagere Verschlechterung der myasthenen Symptome, gelegentlich bis zu einer myasthenen Krise, innerhalb einer Woche möglich
  • Kombination mit Azathioprin: Die Kombination erlaubt in der Regel eine Reduktion der Glucocorticoiddosierung
  • Verordnung
    • Langsame Eindosierung
      • Bei milden Verläufen
      • Langsamer Wirkeintritt
    • Schnelle Eindosierung: Bei ausgeprägterer Symptomatik ohne schwere bulbäre Symptomatik
    • Nach gutem Ansprechen vorsichtige Dosisreduktion
  • Wichtige unerwünschte Wirkungen

Azathioprin

Sonstige Immunsuppressiva

Die nachfolgend dargestellten Therapieoptionen (off-label) werden bei Unverträglichkeit, unzureichendem Ansprechen auf Azathioprin oder schweren Verlaufsformen in Betracht gezogen. Ihre Anwendung ist eine Einzelfallentscheidung, die spezialisierten Zentren vorbehalten sein sollte.

Interventionstherapie

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Plasmapherese (PE)

  • Prinzip: Extrakorporale Entfernung von im Plasma enthaltenen Antikörpern durch Plasmaaustausch
  • Durchführung
  • Therapiehinweise
    • Wirkungseintritt innerhalb von 36 Stunden zu erwarten
    • Therapeutischer Effekt zeitlich begrenzt (Wochen), daher parallel Einleitung einer Immunsuppression notwendig

Immunadsorption

  • Prinzip: Selektive Entfernung von IgG(-Subtypen) durch unterschiedlich beschichtete Säulen
  • Durchführung: Alle 2 Tage, insgesamt 4–6 Behandlungen
  • Therapiehinweise

Thymektomie

  • Indikation
    • In allen Fällen mit Thymomnachweis, unabhängig vom Ausprägungsgrad der Myasthenie
    • Auch ohne Thymomnachweis bei Patienten mit generalisierter Myasthenie
    • Kinder- und Jugendliche im Alter von 5–10 Jahren mit AChR-AK-positiver Myasthenia gravis nach Versagen der Therapie mit Cholinesterasehemmern und Glucocorticoiden
    • Patienten mit okulärer Myasthenie und fehlendem Ansprechen auf medikamentöse Therapie (in Einzelfällen)
    • Nicht-indiziert ist die Thymektomie bei Myastheniepatienten mit Nachweis von MuSK-Antikörpern
  • Durchführung
    • Elektiver Eingriff bei stabilisierter Grunderkrankung
    • Operationsmethoden

Hilfsmittel

  • Dysarthrie: Logopädie
  • Doppelbilder
    • Brille mit abwechselnd abgedeckten Gläsern
    • Prismenbrille bzw. Prismenfolien
  • Mobilität
    • Halskrause bei Kopfhalteschwäche
    • Gehstock, Rollator oder (Elektro‑)Rollstuhl

Medikamentöse Einflüsse auf die Myasthenie

Myasthene Krise

Bei der myasthenen Krise handelt es sich um einen intensivpflichtigen Notfall!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Carr et al.: A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis In: BMC Neurology. Band: 10, Nummer: 46, 2010, doi: 10.1186/1471-2377-10-46 . | Open in Read by QxMD .
  2. Brandt et al.: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 6. Auflage Kohlhammer 2012, ISBN: 3-170-21674-0 .
  3. Hacke (Hrsg.): Neurologie. 14. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-46891-3 .
  4. Schwab et al. (Hrsg.): Neurointensiv. 3. Auflage Springer 2015, ISBN: 978-3-662-46499-1 .
  5. Bischoff, Schulte-Mattler: Das EMG-Buch: EMG und periphere Neurologie in Frage und Antwort. 4. Auflage Thieme 2015, ISBN: 978-3-131-10344-4 .
  6. Engstrom: Myasthenia Gravis: Diagnostic Mimics In: Seminars in Neurology. Band: 24, Nummer: 2, 2004, doi: 10.1055/s-2004-830903 . | Open in Read by QxMD .
  7. Medications and Myasthenia Gravis .
  8. Klehmet et al.: Verlauf und Behandlung der Myasthenia gravis in der Schwangerschaft In: Der Nervenarzt. Band: 81, Nummer: 8, 2010, doi: 10.1007/s00115-010-2995-7 . | Open in Read by QxMD .
  9. Gilhus, Verschuuren: Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies In: Lancet Neurology. Band: 14, Nummer: 10, 2015, doi: 10.1016/S1474-4422(15)00145-3 . | Open in Read by QxMD .
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  11. Gilhus: Myasthenia gravis In: New England Journal of Medicine. Band: 375, Nummer: 26, 2016, doi: 10.1056/NEJMra1602678 . | Open in Read by QxMD .