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Allgemeinanästhesie

Letzte Aktualisierung: 23.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Die Allgemeinanästhesie (ugs. „Vollnarkose“) ist ein medizinisches Verfahren zur zeitlich begrenzten Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion und wird v.a. im Rahmen operativer Eingriffe eingesetzt. Die Einleitung bzw. Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie erfolgt mit Inhalations- bzw. Injektionsanästhetika sowie intravenösen Opioiden. Für die erforderliche Atemwegssicherung wird meist eine endotracheale Intubation durchgeführt.

Für begleitende bzw. weiterführende Inhalte siehe auch:

  • Definition: Medizinisches Verfahren zur temporären und reversiblen Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion, meist eingesetzt im Rahmen operativer Eingriffe (ugs. „Vollnarkose“)
  • Komponenten einer Allgemeinanästhesie
Komponenten einer Allgemeinanästhesie und dafür verwendete Wirkstoffe
Injektionsanästhetika Inhalationsanästhetika Opioide Muskelrelaxanzien
Hypnose ✓ ✓ (✓) —
Analgesie (✓) (✓) ✓ —
Reflexdämpfung ✓ ✓ (✓) [1] ✓
Amnesie ✓ ✓ (✓) [2] —
Muskelrelaxierung — (✓) [3] — ✓
✓ = Wirkstoffklasse beeinflusst diese Komponente, (✓) = Wirkstoffklasse beeinflusst z.T. diese Komponente, zielt jedoch hauptsächlich auf eine andere Komponente ab

Bei einer Allgemeinanästhesie kommen i.d.R. Anästhetika, Opioide und Muskelrelaxanzien kombiniert zum Einsatz!

Eine Allgemeinanästhesie führt zu einer Einschränkung bzw. zum Aussetzen der Spontanatmung und erfordert daher immer die Sicherung der Atemwege!

Einteilung nach verwendeten Wirkstoffen [4]

Balancierte Anästhesie [5]

Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)

Inhalationsanästhesie

Die Inhalationsanästhesie wird heutzutage nur noch selten angewendet!

Einteilung nach verwendeter Methode zur Atemwegssicherung

Sonderformen

Allgemeinanästhesie zur Durchführung operativer Eingriffe

Eine Allgemeinanästhesie wird meist eingesetzt, um chirurgische Eingriffe unter kontrollierten Bedingungen durchzuführen und auf etwaige Komplikationen (bspw. hoher Blutverlust, Volumenverschiebung) adäquat reagieren zu können.

Eine Allgemeinanästhesie ermöglicht operative Eingriffe unter kontrollierten Bedingungen!

Allgemeinanästhesie in der Notfallmedizin [8][9][10]

In der Notfallmedizin ist die Allgemeinanästhesie Voraussetzung für eine Sicherung der Atemwege mittels Intubation und eine kontrollierte maschinelle Beatmung.

Von ärztlicher Seite gibt es keine absoluten Kontraindikationen für eine Allgemeinanästhesie!

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Im Folgenden wird die anästhesiologische Vorbereitung im Einleitungsraum abgehandelt.

Die aktualisierte Empfehlung der DGAI von 2019 enthält nur noch 2 Tests zur Prüfung des Narkosegerätes.

Funktionsprüfung gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung („Gerätecheck nach MPBetreibV")

  • Indikation: „Routinemäßig“ 1×/Woche , immer bei
    • Geplanter Inbetriebnahme mit Anschluss von Personen, wenn letzter Gerätecheck vor >24 h erfolgte (Ausnahme: Notfall )
    • Anzeige einer entsprechenden Meldung am Narkosegerät
    • Manipulation am Narkosegerät
  • Ziel: Funktionsprüfung des Narkosegerätes und Sicherstellen eines regelrechten Zustands
  • Durchführung
    1. Sichtprüfung des Narkosegerätes
      • Sichtbare Schäden? Prüfsiegel?
      • Zuleitungen und Anschlüsse verbunden? , ggf. Gasflaschen vorhanden?
      • Atemschläuche , Handbeatmungsbeutel, Probengasleitung regelrecht?
    2. Narkosegerät einschalten
    3. Prüfung der Komponenten
      • Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden und einsatzbereit?
      • Gase: Zentralversorgungsdrücke, Flaschendrücke (falls vorhanden), Sauerstoff-Flush?
      • CO2-Absorber: Farbveränderung, Befülldatum, korrekte Position?
      • Vapor (Anästhesiegasverdampfer): Füllstand, Nullstellung, korrekte Position, Füllöffnung geschlossen, ggf. Stromversorgung angeschlossen?
      • Absaugung: Funktionalität prüfen, Komponenten sauber?
    4. Automatischen Selbsttest durchführen
    5. Alternativ manuelle Prüfung durchführen
      • Gasdosierung: Gasfluss, ggf. Sauerstoff-Verhältnisregelung prüfen
      • Dichtigkeit des Atemsystems bei 30 mbar prüfen (Ziel: Leckage <150 mL/min)
      • Handbeatmung an „Testlunge“ prüfen (APL-Ventil, Ventilfunktion, richtiger Sitz der Atemschläuche)
      • Ventilatorbeatmung an „Testlunge“ prüfen (Funktion, Dichtigkeit, Maximaldruck)
      • Standardeinstellungen prüfen (bspw. Monitor, Einstellung der Grenzwerte)
  • Dauer: Etwa 10 min
  • Verantwortung: Durchführung durch Anwender
  • Dokumentation: Nicht zwingend erforderlich
  • Voraussetzung: Sicherheitstechnische Kontrollen in festgelegtem Intervall durchgeführt

Kurzcheck des Narkosegerätes („Geräte-KURZcheck“)

  • Indikation: Immer bei Anschluss von Personen an das Narkosegerät durchzuführen (auch im Notfall!)
  • Ziel: Funktionsprüfung des Narkosegerätes
  • Durchführung
    1. Vor Anschluss ans Narkosegerät
      • Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden und einsatzbereit?
      • Prüfung des Gasflusses mithilfe des PaF-Tests („Pressure- and Flow-Test “)
    2. Anschluss an Narkosegerät, einige manuelle Atemhübe verabreichen
    3. Grundeinstellungen vornehmen, maschinelle Beatmung starten, ggf. Parameter anpassen
  • Dauer: Etwa 10 s
  • Verantwortung: Ärztliche Aufgabe, nicht delegierbar
  • Dokumentation: Nicht zwingend erforderlich
  • Voraussetzung: Bereits vor Inbetriebnahme wurde ein gründlicher Gerätecheck entsprechend der Medizinprodukte-Betreiberverordnung („MPBetreibV“) durchgeführt

Der Kurzcheck ist immer vor Anschluss des Patienten an das Narkosegerät durch das ärztliche Personal durchzuführen!

Material zur Durchführung einer endotrachealen Intubation

Material und Medikamente zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie

Die Vollständigkeit des Materials im Narkosewagen liegt in pflegerischer Verantwortung. Vor Einleitung der Narkose sollte das bereitliegende Material ärztlicherseits auf Vollständigkeit geprüft werden.

Material für Monitoring

Material für sterile Arbeitsschritte

Wenn die Anlage eines ZVK, einer arteriellen Kanüle oder eine andere sterile Prozedur vorgesehen ist, sollte dies frühzeitig mit dem Pflegepersonal kommuniziert werden.

Dieses Kapitel behandelt primär die Intubationsnarkose! Zur Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen siehe: Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP.

Laryngoskope und Spatel

  • Laryngoskop
  • Spatel: In verschiedenen Größen
    • Macintosh-Spatel
      • Form: Leicht gebogen
      • Größen: Größe 0 (76 mm lang) bis Größe 5 (176 mm lang), Standardgröße für Erwachsene 3–4
    • Miller-Spatel
      • Form: Gerade
      • Größen: Größe 0 (76 mm lang) bis Größe 5 (176 mm lang)
    • McCoy-Spatel
      • Form: Leicht gebogen mit beweglicher, klappbarer Spitze (um Epiglottis anzuheben)
      • Größen: Standardgröße für Erwachsene 3–4
    • Dörges-Spatel
      • Form: Relativ gerade, nur vorderer Teil ist gebogen
      • Größen: Einheitsgröße, passend für fast alle Patienten

Endotrachealtuben [13]

  • Aufbau
    • Durchsichtiger Plastikschlauch mit Öffnungen an beiden Enden
    • Aufblasbarer Cuff (Blockmanschette bzw. Ballon) kurz über unterer Öffnung
  • Typen
    • Magill-Tubus
      • Beschreibung: Tubus aus festem Kunststoff mit genormtem Krümmungsradius
      • Besonderheit: Kann auch ohne Führungsstab zur orotrachealen Intubation verwendet werden
      • Verwendung: Standardtubus
    • Murphy-Tubus
      • Beschreibung: Modifikation des Standardtubus mit zusätzlicher seitlicher Öffnung (sog. „Murphy-Auge“)
      • Besonderheit: Beatmungsmöglichkeit auch dann gegeben, wenn die Tubusspitze der Trachealwand anliegt
      • Verwendung: Standardtubus
    • Woodbridge-Tubus (Spiraltubus)
      • Beschreibung: Tubus mit integrierter, flexibler Metallspirale (Verwendung nur mit Führungsstab )
      • Besonderheit: Durch Metallspirale geringeres Risiko für Abknicken oder Einengung des Lumens
      • Verwendung: Operationen mit Gefahr der Tubusabknickung, bspw. in Bauchlage
    • Doppellumige Tuben
    • Vorgeformte Tuben
      • RAE-Tubus
        • Beschreibung: Anatomisch vorgeformter Tubus zur orotrachealen oder nasalen Intubation
        • Besonderheit: Ausleitung über Stirn oder Unterkiefer
        • Verwendung: Bspw. bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich
      • Oxford-non-kinking-Tubus (ONK-Tubus)
        • Beschreibung: Starrer, L-förmiger Tubus zur orotrachealen Intubation mit speziellem Führungsstab
        • Besonderheit: Kurze Länge, dadurch keine versehentliche einseitige Beatmung möglich
        • Verwendung: Heutzutage kaum mehr angewandt
    • Microcuff-Tubus [14]
      • Beschreibung: Tubus mit kurzstreckigem Hochvolumen-Niederdruck-Cuff
      • Besonderheit: Geringere Beeinträchtigung der Mikrozirkulation der trachealen Schleimhaut
      • Verwendung: Hauptsächlich in der Kinderanästhesie
  • Anwendung: Siehe

Auswahl der Tubusgröße

  • Bei Kindern
    • Berechnung anhand des Alters, bspw. für Kinder >18 Monate
      • 4,5 + (Alter [in Jahren] / 4) = Innendurchmesser des Tubus ohne Cuff [in mm]
      • 3,5 + (Alter [in Jahren] / 4) = Innendurchmesser des Tubus mit Cuff [in mm] [15]
    • Abschätzung anhand des kindlichen Kleinfingers: Außendurchmesser des Tubus entspricht in etwa der Dicke des Kleinfingers
  • Bereitlegen von Alternativen: Nächstgrößere und -kleinere Größe griffbereit, insb. bei Tuben ohne Cuff
Auswahl der Tubusgröße mit Cuff [13][16]
Größe (Innendurchmesser in mm) Alter Körpergewicht Insertionstiefe in cm
ab Mundwinkel ab Nasenloch
2 Frühgeborene <0,7 kg 5 6
2,5 <1 kg 5,5 7
3 Neugeborene 1 kg 6 7,5
2 kg 7 9
3 kg 8,5 10,5
3,5 3,5 kg 9 11
Säuglinge 6 kg 10 12
4 Kleinkinder 10 kg 11 14
4,5 12 kg 12 15
14 kg 13 16
5 16 kg 14 17
5,5 Kinder 20 kg 15 19
6 24 kg 16 20
6,5 30 kg 17 21
7 38 kg 18 22
7,5 50 kg 19 23
7–8 Erwachsene (♀) 60 kg 20 24
7,5–8,5 Erwachsene (♂) 70 kg 21 25

Diese beispielhafte Auswahl der Tubusgrößen gilt für Tuben mit Cuff; je nach Krankenhaus und verwendetem Material kann dies gerade bei Kindern variieren!

Erschwerte Intubationsbedingungen können bereits bei der Prämedikation abgeschätzt werden. Im Folgenden werden Untersuchungen zum Screening auf mögliche erschwerte Intubationsbedingungen dargestellt.

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

  • Durchführung bei wachen, sitzenden Personen
    • Maximale Öffnung des Mundes bei ausgestreckter Zunge
    • Prüfung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen
  • Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Uvula (Mallampati III oder IV) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation [17]
Modifizierte Klassifikation nach Mallampati
Grad Befund
I Uvula und weicher Gaumen komplett einsehbar
II Uvulaspitze wird durch Zunge verdeckt; weicher Gaumen komplett einsehbar
III Uvula wird von Zunge vollständig verdeckt; weicher Gaumen weitestgehend einsehbar
IV Nur harter Gaumen einsehbar

Upper Lip Bite Test [17][18][19][20]

  • Durchführung bei wachen, sitzenden Personen
    • Vorschieben der unteren Zahnreihe über die Oberlippe (Protrusion des Unterkiefers)
    • Prüfung der durch die unteren Schneidezähne verdeckten Anteile der Oberlippe
  • Beurteilung: Eingeschränkte Erreichbarkeit der Oberlippe mit den unteren Schneidezähnen (Klasse II und III) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation
Upper Lip Bite Test
Klasse Befund
I Untere Schneidezähne bedecken vollständig die Oberlippe
II Untere Schneidezähne erreichen die Oberlippe, Lippenrot nicht vollständig verdeckt
III Untere Schneidezähne erreichen nicht die Oberlippe

Übersicht der Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg

Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg [21]
Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung [17] Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie
Patientenmerkmale Alter >55 Jahre ✓
♂ ✓
BMI >26 kg/m2 ✓
Körperliche Untersuchung Vollbart ✓
Auffälliger Zahnstatus ✓ ✓
Große Zunge ✓ ✓
Pathologien im Kopf- und Halsbereich ✓ ✓
Mallampati III oder IV ✓ ✓
Thyreomentaler Abstand <6 cm ✓ ✓
Upper Lip Bite Test Klasse II oder III ✓ ✓
Stridor ✓
Kurzer, umfangreicher Hals ✓
Ausgeprägte Struma ✓
Kieferfehlstellungen ✓
Eingeschränkte Mundöffnung [20] ✓

Eingeschränkte Reklination (bspw. bei Morbus Bechterew oder HWS-Instabilität) [22]

 ✓
Anamnese/Vorerkrankungen Schwangerschaft ✓
Schwierige Intubation in der Vorgeschichte (bspw. Laryngoskopiebefund Grad III oder IV nach der Cormack-Lehane-Klassifikation) ✓
Trachealverlagerung oder -stenose ✓
Schnarchen oder OSAS ✓ ✓
Beurteilung: Die Wahrscheinlichkeit einer erschwerten Maskenbeatmung bzw. einer schwierigen oder unmöglichen Intubation steigt mit der Anzahl der Prädiktoren

Die meisten Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg haben für sich genommen eine begrenzte Aussagekraft. Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen sollten daher möglichst viele Prädiktoren berücksichtigt werden! [18]

Das Fehlen von Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg schließt einen schwierigen Atemweg nicht aus!

Risiko-Index nach Arné [23]

Risiko-Index nach Arné
Parameter Punkte
Erschwerte Intubation in der Anamnese 10
Pathologien im Kopf- und Halsbereich 5
Klinische Symptome einer Atemwegserkrankung 3
Eingeschränkte Mundöffnung (MÖF) und mandibuläre Subluxation (SLux) MÖF 3,5–5 cm, SLux = 0 3
MÖF <3,5 cm, SLux <0 13
Thyreomentaler Abstand <6,5 cm 4
Max. Kopf-Hals-Beweglichkeit 90° +/- 10° 2
<80° 5
Mallampati-Klasse II 2
III 6
IV 8
Beurteilung: Max. 48 Punkte, Grenzwert = 11 Punkte

Allgemeine Maßnahmen [11][24]

Monitoring anschließen

Im Einleitungsraum sollten eine ruhige Atmosphäre herrschen und Arbeitsschritte nachvollziehbar kommuniziert werden!

Dokumente

Zur Sicherheit sollte die Checklist eher doppelt abgefragt werden als gar nicht!

Die Durchführung einer Allgemeinanästhesie ist eine ärztliche und pflegerische Teamleistung, die eingespielte Abläufe und eine gute Kommunikation erfordert. Der genaue Ablauf kann situationsabhängig variieren, vereinfacht dargestellt umfasst er typischerweise jedoch die folgenden Aspekte:

Ein kurzes Innehalten des ärztlichen und pflegerischen Teams nach Abschluss der vorbereitenden Maßnahmen, gefolgt von einem kurzen Durchsprechen des weiteren Vorgehens, kann zur Erhöhung der perioperativen Sicherheit beitragen! [21]

Grundlagen [17][26][27][28]

Durch eine Präoxygenierung verlängert sich der Zeitraum bis zum Auftreten einer Hypoxie in einer Apnoephase!

Sauerstoffspeicher des Körpers [27]
Kompartiment Vorliegen des Sauerstoffs Sauerstoffvorrat [mL] in Abhängigkeit von der FiO2
FiO2 0,21 FiO2 1,0
Lunge
  • Gasförmig
  • 450
  • 3.000
Blut
  • 850
  • 950
Muskel
  • 200
  • 200
Extrazellularflüssigkeit
  • Physikalisch gelöst
  • 50
  • 100

Im Rahmen der Präoxygenierung hat die Denitrogenisierung und Oxygenierung der funktionellen Residualkapazität den größten Einfluss auf eine mögliche Erhöhung der Apnoetoleranz!

Das Unterlassen einer Präoxygenierung im Rahmen einer geplanten Narkoseeinleitung bei spontan atmenden Patienten kann im Schadensfall als grobe Fahrlässigkeit gewertet werden! [21]

Durchführung einer Präoxygenierung

Bei der Präoxygenierung auf einen dichten Sitz der Beatmungsmaske achten und zwischenzeitliche Unterbrechungen vermeiden!

Sonderfall: Apnoische Oxygenierung [29][30]

Grundvoraussetzung für die apnoische Oxygenierung ist ein ungestörter aventilatorischer Massenfluss bei offenen Atemwegen!

Eine Insufflation von Sauerstoff mit hohem Frischgasfluss während einer Apnoephase kann die Dauer einer Sauerstoffversorgung des Körpers durch die apnoische Oxygenierung verlängern!

Techniken der Narkoseeinleitung

Die Kombination verschiedener Applikationswege zur Narkoseeinleitung ist ebenso möglich wie der Wechsel des Applikationsweges für die Aufrechterhaltung der Narkose!

Intravenöse Narkoseeinleitung

  • Allgemeine Hinweise
    • Große Auswahl an verwendbaren Medikamenten mit vielfältigen Kombinationsmöglichkeiten
    • Konkrete Durchführung sehr variabel (abhängig von klinischer Situation und lokalen Gegebenheiten)
      • Prinzipiell hochdosierte Gabe eines Opioid-Analgetikums oder eines Injektionsnästhetikums ausreichend
      • Typischerweise sequenzielle Gabe eines Opioid-Analgetikums und eines Injektionsanästhetikums
      • Meist zusätzliche Gabe eines Muskelrelaxans zur Verbesserung der Intubations- bzw. Operationsbedingungen
    • Individuelle Dosierung der verwendeten Wirkstoffe erforderlich [36]
  • Vorteile
    • Gute Steuerbarkeit und Kontrolle über die applizierte Substanzmenge
    • Rasches, meist angenehmes Einschlafen ohne relevante exzitatorische Phänomene
    • Erhöhte Sicherheit in der Einleitungsphase durch obligaten Gefäßzugang
  • Verwendete Wirkstoffe

Die intravenöse Narkoseeinleitung erfolgt i.d.R. durch sequenzielle Gabe eines Opioid-Analgetikums und eines Injektionsanästhetikums! Eine Muskelrelaxierung ist nicht zwingend erforderlich, wird aber meistens zur Verbesserung der Intubations- bzw. Operationsbedingungen zusätzlich durchgeführt!

Hinweise zum Opioid-Analgetikum für die intravenöse Narkoseeinleitung [1][21][37][38]

Als Analgetikum für die intravenöse Narkoseeinleitung kommen nahezu ausschließlich stark agonistische Opioide mit kurzer Zeit bis zum Erreichen des analgetischen Wirkmaximums zum Einsatz!

Hinweise zum Injektionsanästhetikum für die intravenöse Narkoseeinleitung [21][35][37][38][39][40][41][42]

Bei nicht-invasiver Blutdruckmessung kann es sinnvoll sein, das Messintervall nach der Gabe des Injektionsanästhetikums auf eine Minute zu stellen, um relevante Blutdruckabfälle frühzeitig zu detektieren und behandeln zu können!

Hinweise zum Muskelrelaxans für die intravenöse Narkoseeinleitung [21][37][43]

Die Verwendung von Succinylcholin ist bis auf wenige Ausnahmen für elektive Eingriffe kontraindiziert!

Inhalative Narkoseeinleitung

Sevofluran ist das Inhalationsanästhetikum der Wahl für die inhalative Narkoseeinleitung!

Hinweise zum Inhalationsanästhetikum für die inhalative Narkoseeinleitung

Maskenbeatmung [21][64][65]

Durch eine Maskenbeatmung mit dicht anliegender Gesichtsmaske lässt sich die Sauerstoffzufuhr (FiO2) effektiv erhöhen!

Kontraindikationen der Maskenbeatmung sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten! Im Zweifel ist die akute Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung wichtiger als mögliche Komplikationen, welche sich im Verlauf ergeben können!

Durchführung einer Maskenbeatmung [8][21]

  • Vorbereitende Maßnahmen im Notfall
  • Optimierung der Bedingungen
    • Adäquate Narkosetiefe und ggf. Muskelrelaxierung [17][47]
    • Kopflagerung in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“) [66][67][68]
    • Anatomisch passende Beatmungsmaske (Maskengröße 4–5 als „Standard“ für Erwachsene)
    • Ausreichenden O2-Frischgasfluss
    • Verwendung von Reservoirbeutel oder Demand-Ventil zur Erhöhung der FiO2
  • Positionierung: Am Kopfende der flach auf dem Rücken liegenden Person
  • Fixierung der Beatmungsmaske mittels C-Griff
    • Beatmungsmaske mit Daumen und Zeigefinger c-förmig umfassen und auf Mund und Nase aufsetzen
    • Kleine Finger im Kieferwinkel, Ring- und Mittelfinger auf der Unterseite des Corpus mandibulae positionieren
    • Unterkiefer sanft mit Klein-, Ring- und Mittelfinger anheben und Gegendruck über Daumen und Zeigefinger ausüben
    • Druck auf Weichteile (Mundboden, Augen) vermeiden
  • Manuelle bzw. maschinelle Beatmung
  • Erfolgskontrolle und Überwachung
    • Kapnometrie bzw. Kapnografie verwenden
    • Klinische Zeichen beachten, bspw.
      • Sichtbare Thoraxexkursionen
      • Kein hörbares Entweichen von Luft

Je dichter eine Gesichtsmaske anliegt (bspw. durch korrekte Anwendung des C-Griffs), desto effektiver kann eine Maskenbeatmung durchgeführt werden!

Aufgrund der Gefahr einer gastralen Luftinsufflation sollte der Inspirationsdruck (pinsp) bei der Maskenbeatmung deutlich <20 mbar (im Idealfall ≤15 mbar) liegen!

Schwierige Maskenbeatmung [8][17][69]

  • Definition: Keine einheitliche Definition vorhanden, häufig genannte Kriterien sind bspw.
    • Ventilation nur eingeschränkt bzw. nicht durchgehend möglich
    • Hilfsmittel zum Offenhalten der oberen Atemwege erforderlich
    • Unterstützung durch eine zweite Person erforderlich
  • Inzidenz [64]
  • Risikofaktoren
    • Unerfahrenheit in der Durchführung
    • Durchführung unter Notfallbedingungen
    • Inadäquate Narkosetiefe, fehlende Muskelrelaxierung
    • Thoraxrigidität nach rascher bzw. hochdosierter Opioidgabe
    • Für allgemeine Risikofaktoren siehe: Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung
  • Mögliche Maßnahmen zur Verbesserung der Maskenbeatmung
    • Allgemeine Maßnahmen
      • Frühzeitige Anforderung von personeller Unterstützung
      • Vertiefung der Narkose [21]
      • Muskelrelaxierung [47]
    • Öffnen der oberen Atemwege (mögliches HWS-Trauma bedenken!)
      • Reklination des Kopfes
      • Esmarch-Handgriff
        • Mit beiden Kleinfingern in den Kieferwinkel greifen
        • Unterseite des Unterkiefers mit Ring-, Mittel- und Zeigefinger umfassen
        • Beide Daumen auf dem Kinn platzieren und Mund durch sanften Druck öffnen
        • Unterkiefer mit beiden Händen vorsichtig nach vorne schieben (subluxieren)
    • Offenhalten der oberen Atemwege (mögliche orale bzw. frontobasale Verletzungen bedenken!)
    • Fixierung der Gesichtsmaske mit beiden Händen (zweite Person oder maschinelle Beatmung erforderlich!) [70][71][72]
      • Doppelter C-Griff
        • Anheben des Unterkiefers beidseits mit Klein-, Ring- und Mittelfinger
        • Hochschieben der Wangen an den seitlichen Maskenrand mit Handinnenflächen
        • Nasale Maskenanteile mit beiden Daumen andrücken
      • Alternative Technik („VE technique“)
  • Bei unmöglicher Maskenbeatmung: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
    • Alternative: Pharyngeale Ventilation (individuelle Indikationsstellung!) [72][73]

Bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung sollte frühzeitig personelle Unterstützung angefordert werden!

Maßnahmen zum Öffnen bzw. Offenhalten der oberen Atemwege können beim Vorliegen eines HWS-Traumas sowie oraler bzw. frontobasaler Verletzungen zu einer weiteren Schädigung führen!

Endotracheale Intubation [21][74]

Eine endotracheale Intubation bietet einen relativ sicheren Aspirationsschutz und erlaubt eine Beatmung mit hohen Drücken!

Schwerwiegende Komplikationen durch die endotracheale Intubation sind insgesamt sehr selten! Die häufigsten Komplikationen sind Halsschmerzen, Heiserkeit und Schluckbeschwerden!

Cormack-Lehane-Klassifikation

  • Definition: Weltweit gebräuchlichste Klassifikation des Laryngoskopiebefundes [76][77]
    • Ursprünglich nur auf die direkte Laryngoskopie bezogen
    • Anwendung (bzw. Dokumentation) auch bei indirekter Laryngoskopie empfohlen [17]
  • Vorteile
  • Nachteile [76][78]
    • Klassifikation kaum durch Studien validiert
    • Eingeschränkte Reliabilität der Ergebnisse
  • Hoher Stellenwert der Dokumentation [79]
    • Grundlage zukünftiger Behandlungen mit erforderlicher Atemwegssicherung
    • Immer angeben, unter welchen Bedingungen der Laryngoskopiebefund erhoben wurde

Für die Cormack-Lehane-Klassifikation wird nicht die initiale, sondern die bestmöglich einstellbare Sicht während der Laryngoskopie bewertet!

Die Dokumentation der Cormack-Lehane-Klassifikation muss immer die Bedingungen (bspw. Art der Laryngoskopie, Anwendung einer externe Manipulation des Larynx) beinhalten, unter denen der Laryngoskopiebefund erhoben wurde!

Ursprüngliche Cormack-Lehane-Klassifikation [80]

Cormack-Lehane-Klassifikation
Grad Laryngoskopiebefund
I Glottis komplett bzw. größtenteils sichtbar
II Nur posteriore Kommissur der Glottis bzw. nur Aryknorpel sichtbar
III Nur Epiglottis sichtbar
IV Keine laryngealen Strukturen sichtbar

Ein Laryngoskopiebefund Grad III oder IV der Cormack-Lehane-Klassifikation ist ein Prädiktor für eine schwierige Intubation und geht entsprechend mit einem erhöhtem Risiko für das Auftreten von Atemwegskomplikationen und Intubationsschäden einher!

Modifizierte Cormack-Lehane-Klassifikation [81][82]

Modifizierte Cormack-Lehane-Klassifikation
Grad Laryngoskopiebefund Bewertung Konsequenz
I
  • Glottis komplett bzw. größtenteils sichtbar
  • Leichte Intubationsbedingungen
  • Direkte Intubation (keine Hilfsmittel erforderlich)
IIa
  • Nur posteriore Kommissur der Glottis sichtbar
IIb
  • Nur Aryknorpel bzw. minimale Anteile der posterioren Kommissur der Glottis sichtbar
IIIa
IIIb
  • Schwere Intubationsbedingungen
  • Intubation durch eine erfahrene Person
  • Atemwegshilfsmittel bzw. alternative Techniken erforderlich
IV

Im Gegensatz zur ursprünglichen Version erlaubt die modifizierte Cormack-Lehane-Klassifikation eine differenziertere Beurteilung des Laryngoskopiebefundes, welcher zudem optional mit einer Bewertung sowie einer Konsequenz für das unmittelbare Atemwegsmanagement verknüpft werden kann!

Durchführung einer endotrachealen Intubation

Abhängig von der klinischen Gesamtsituation sollte die endotracheale Intubation auf unterschiedliche Art und Weise erfolgen.

Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Schwierige Intubation [8][17][82][83][84][85][86]

Eine schwierige Intubation bzw. schwierige direkte Laryngoskopie in der Vorgeschichte ist der wichtigste Prädiktor für das Auftreten einer schwierigen Intubation!

Sowohl für die erwartet als auch die unerwartet schwierige Intubation wird ein algorithmusbasiertes Vorgehen empfohlen!

Lagekontrolle des Endotrachealtubus [8][17][90][91][92][93][94][95]

Sichere und unsichere Intubationszeichen
Methode Befund
Sicher
  • Nachweis von CO2 in der Ausatemluft über mehrere Minuten
  • Radiologie
Unsicher
  • Inspektion
  • Auskultation
  • Nachweis eines Atemgeräusches
  • Kein unmittelbarer Abfall der spO2

Zur Erhöhung der Sicherheit sollten im besten Fall mehrere Methoden zur Lagekontrolle des Endotrachealtubus kombiniert werden!

Eine Auskultation des Thorax und des Epigastriums sollte im Rahmen der endotrachealen Intubation standardmäßig durchgeführt werden, auch wenn es sich beim Nachweis eines Atemgeräusches um kein sicheres Intubationszeichen handelt!

Mögliche Komplikationen einer endotrachealen Intubation

  • Häufigste Komplikationen: Halsschmerzen, Heiserkeit und Schluckbeschwerden [96][97]
    • Rate an schwerwiegenden Komplikationen insg. niedrig
    • Probleme entstehen eher durch einen unerwartet schwierigen Atemweg
Komplikationen einer endotrachealen Intubation
Mechanismus Typische Beispiele Mögliche Folgekomplikationen
Schädigung anatomischer Strukturen
Fehllage des Endotrachealtubus
  • Primäre Fehllage oder sekundäre Tubusdislokation nach
  • Sonderfall: Cuffhernie
Reflexsteigerung bei inadäquater Narkosetiefe
Langzeitbeatmung

Bei der Narkoseführung handelt es sich um eine ärztlich-anästhesiologische Leistung, die während ihres gesamten Verlaufs nach Facharztstandard erbracht werden muss. Sie beschränkt sich keinesfalls auf eine passive Überwachung von Vitalwerten und Medikamentendosierungen, sondern stellt vielmehr einen aktiven bzw. interaktiven Prozess dar, welcher der Aufrechterhaltung der Homöostase und der Gewährleistung der perioperativen Sicherheit der behandelten Person dient [99]. Im Detail richtet sich die Narkoseführung nach der klinischen Situation und lokalen Gegebenheiten bzw. Standards. Welche Werte dabei als „normal“ gelten, wird anhand orientierender Referenzbereiche individuell festgelegt.

Neben der Gewährleistung einer adäquaten Narkosetiefe ist das übergeordnete Ziel der Narkoseführung stets die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Homöostase des Körpers!

Allgemeine Hinweise

Grundregeln der Narkoseführung

  • Lokale Gegebenheiten bzw. Standards beachten
  • Individuelle Behandlungsstrategie und Zielwerte nach klinischer Gesamtsituation festlegen
  • PONV-Prophylaxe und perioperative Antibiotikaprophylaxe erwägen
  • Alarmgrenzen adäquat einstellen und Vitalparameter regelmäßig evaluieren
  • Probleme durch Kenntnis typischer „kritischer Schritte“ eines Eingriffs nach Möglichkeit frühzeitig antizipieren
  • Regelmäßige Kontrolle der Lagerung durchführen
  • Auskühlen der behandelten Person durch geeignete Maßnahmen verhindern [100]
  • Bei Bedarf personelle Ressourcen und Monitoring rechtzeitig aufstocken
  • Auf gute Kommunikation mit dem Rest des Teams achten
  • Postoperative Schmerztherapie schon intraoperativ planen und einleiten
  • Maßnahmen und Verlauf sorgfältig und nachvollziehbar dokumentieren

Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie

Maschinelle Beatmung

Kreislaufmanagement

Therapie mit Blutprodukten

Monitoring der Narkosetiefe [101]

Das Monitoring der Narkosetiefe dient insb. der Vermeidung von Komplikationen, welche durch eine zu flache bzw. zu tiefe Narkose entstehen können (bspw. Awareness, postoperatives Delir). Klassisch erfolgt die Überwachung in Anlehnung an das Guedel-Schema über die klinische Einschätzung durch die narkoseführende Person. Apparative Verfahren zur Messung der Narkosetiefe (bspw. EEG-basiertes Monitoring) können zusätzlich eingesetzt werden und bei einer objektivieren Beurteilung helfen, sind aber in Bezug auf ihren klinischen Nutzen umstritten.

Historische Einteilung der Narkosestadien einer Äthernarkose nach Guedel [21][102]
Stadium Wesentliche Merkmale
I Analgesiestadium
  • Erhalt von Bewusstsein, Spontanatmung und Schutzreflexen
  • Herabgesetztes Schmerzempfinden
  • Geeignet für kleinere bzw. oberflächliche Eingriffe
II Exzitationsstadium
  • Bewusstseinsverlust bei erhaltener, aber unregelmäßiger Spontanatmung
  • Reflexsteigerung mit erhöhtem Risiko für das Auftreten von Atemwegskomplikationen
  • Erhöhter Muskeltonus mit unwillkürliche Bewegungen der Extremitäten
  • Mydriasis und vermehrte Okulomotorik
III Toleranzstadium
  • Tiefer Bewusstseinsverlust und stark herabgesetztes Schmerzempfinden
  • Prinzipiell erhaltene, regelmäßige Spontanatmung (ggf. abgeflacht)
  • Zunehmende Reflexdämpfung und Abnahme des Muskeltonus
  • Gewünschtes Stadium für größere bzw. invasive Eingriffe
  • Weitere Unterteilung in Substadien möglich
IV Paralysestadium

Klinische Einschätzung

  • Intraoperative Basismaßnahme
  • Grundprinzip: Interpretation von Surrogatparametern, bspw.
  • Vorteil: Leicht durchführbar
  • Nachteil: Unsicheres Verfahren
Mögliche klinische Zeichen einer inadäquaten Narkosetiefe
Zustand Klinische Zeichen
Narkose zu flach
Narkose zu tief

Die Narkosetiefe kann durch klinische Surrogatparameter (Vitalparameter, Inspektionsbefund) nicht sicher bestimmt werden!

Apparative Messung [103][104][105]

  • Optionale Zusatzmaßnahme zur objektivieren Bestimmung der intraoperativen
    • Sedierung bzw. Hypnose
      • EEG-basiertes Monitoring, bspw. mittels
        • Bispectral Index™ (Fa. Covidien)
        • Narcotrend® (Fa. MT MonitorTechnik)
        • Patient State Index™ (Fa. Masimo)
        • E-Entropy™ (Fa. GE Healthcare)
      • Mögliche Indikationen [106]
    • Nozizeption bzw. Analgesie [107]
      • Monitoring mit diversen Messmethoden, bspw.
        • Analgesia Nociception Index™ (Fa. MDoloris)
        • Composite Variability Index™ (Fa. Covidien)
        • Surgical Pleth Index™ (Fa. GE Healthcare)
        • Nozizeptiver Flexorenreflex (Fa. Dolosys)
        • Pupillen-Dilatationsreflex (Fa. IDMed, Fa. Synapsys)
      • Individuelle Indikationsstellung
  • Vorteil: Potenziell bessere bzw. individuellere Narkosesteuerung
  • Nachteil: Klinischer Nutzen umstritten

Eine apparative Messung der Narkosetiefe ist objektiver als eine rein klinische Einschätzung, der klinische Nutzen ist jedoch umstritten!

Besondere Patientengruppen

Ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen (bspw. mit hypoxischer Hirnschädigung oder Tod) tritt im Rahmen der Extubation auf. Entsprechend wichtig ist es, potenzielle Risikofaktoren für eine schwierige Extubation zu identifizieren und geeignete Strategien zum Umgang mit möglichen Problemen zu entwickeln. [17][108][109][110]

Allgemeine Extubationskriterien

Eine vorausschauende Narkoseführung kann dazu beitragen, dass die genannten Kriterien zum Ende eines operativen Eingriffs erfüllt werden!

Durchführung einer Extubation

Nach aktueller Datenlage existiert keine Extubationsstrategie, die auf alle Patienten passt. In Fachkreisen ist es jedoch Konsens, dass eine gute Vorbereitung und das Vorhandensein einer individuellen Strategie von zentraler Bedeutung zum erfolgreichen Atemwegsmanagement ist. Siehe auch: Algorithmus zum Vorgehen bei geplanter Extubation.

Vorbereitung

Optionale Maßnahmen

Durchführung und Nachsorge

Sonderfall: Extubation des schlafenden Patienten [65][109]

Eine Extubation des schlafenden Patienten sollte nur durch Personen mit ausreichender klinischer Erfahrung im Atemwegsmanagement durchgeführt werden!

Ersetzen des Endotrachealtubus durch eine Larynxmaske (Bailey-Manöver)

Remifentanil-Extubationstechnik

Patienten sollten entweder wach oder schlafend extubiert werden! Die Extubation in einem Zwischenstadium ist mit einem erhöhten Risiko für einen Laryngospasmus assoziiert!

Risikofaktoren für die schwierige Extubation [108]

Generell sollte bei Eingriffen im Bereich der Atemwege von einer potenziell schwierigen Extubation ausgegangen werden!

Vorgehen bei erwartet schwieriger Extubation [17][108][109]

Bei Patienten mit Risikofaktoren für die schwierige Extubation sollte eine individuelle Strategie zum Umgang mit möglichen Atemwegskomplikationen entwickelt werden.

  • Prophylaktische Glucocorticoidgabe erwägen
    • Reduktion von Atemwegsödemen (bedingt durch anästhesiologische bzw. chirurgische Manipulation)
    • Kein Effekt auf sekundäre Ödembildung (bspw. durch venöse Abflussstauung bei zervikalem Hämatom)
    • Adäquate Dosis wichtiger als spezifisches Präparat
    • Gabe so früh wie möglich starten und für mind. 12 Stunden fortsetzen
    • Einzeldosisgabe kurz vor Extubation ineffektiv
  • Bedingungen optimieren
    • Material zum Atemwegsmanagement unmittelbar vorhanden
    • Ausreichend qualifiziertes Personal vorhanden
    • Ggf. Koniotomie- bzw. Tracheotomiebereitschaft → Chirurgie (HNO, MKG) hinzuziehen
  • Evaluation des supraglottischen Bereichs vor der Extubation (Detektion von Atemwegsödemen)
  • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) erwägen
    • Ziel: Klinische Beurteilung einer schwellungsbedingten Atemwegsverlegung (bspw. durch Larynxödem)
    • Voraussetzung: Spontanatmung vorhanden
    • Qualitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs und Verschluss des Endotrachealtubus mit dem Daumen
      • Beurteilung: Hörbares Entweichen von Ausatemluft = positives Extubationskriterium
    • Quantitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs (ohne Diskonnektion vom Beatmungsgerät), Bestimmung des Nebenluftvolumens innerhalb der ersten sechs Atemzüge
      • Beurteilung: Geringes Risiko eines klinisch signifikanten Larynxödems bei einem Nebenluftvolumen >110 mL
  • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) erwägen
    • Funktionen [112]
    • Anwendung
      • Vorsichtiger Vorschub über einliegenden Endotrachealtubus
      • Auf tracheale Lage achten (bspw. anhand der Zentimetermarkierung)
      • Dislokation während der Extubation vermeiden
      • Einliegender Tubuswechselkatheter wird i.d.R. auch durch wache Patienten gut toleriert
      • Individuelle Entscheidung zur Entfernung bei stabilen Atemwegsverhältnissen
    • Besonderheit: Tracheale bzw. bronchiale Verletzung möglich → Sorgsame Indikationsstellung
  • Nachbeatmung bzw. elektive Tracheotomie erwägen

Für extubierte Patienten sollte nach einer schwierigen Extubation eine dokumentierte Strategie für eine Reintubation im Notfall bestehen! Das Dienstpersonal sollte über Risikopatienten informiert werden!

Akzidentelle Extubation

  • Umgehend Hilfe anfordern (ärztlich bzw. pflegerisch)
  • Chirurgische Manipulation nach Möglichkeit beenden (Information des chirurgischen Personals)
  • Wichtigste Ziele: Oxygenierung sicherstellen, Aspiration vermeiden
  • Notwendigkeit zur Reintubation prüfen
  • Falls Reintubation erforderlich
    • Auf ausreichende Narkosetiefe achten
    • Erneute Muskelrelaxierung erwägen
  • Siehe auch: Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

Das Komplikationsrisiko einer Allgemeinanästhesie ist insg. gering und abhängig vom betrachteten Patientenkollektiv und der Art des operativen Eingriffs. Beispielhafte Komplikationen umfassen:

Komplikationen der Atemwegssicherung bzw. der maschinellen Beatmung

Kardiovaskuläre Komplikationen

Neurologische Komplikationen

Systemische Komplikationen

Sonstige Komplikationen

  • Katheterassoziierte Komplikationen
  • Korneale Schädigung, Visusverlust
  • Akzidenteller Verlust des Gefäßzugangs
  • Technischer Defekt des Narkosegeräts bzw. des Monitors

Das Komplikationsrisiko einer Allgemeinanästhesie ist abhängig vom betrachteten Patientenkollektiv und der Art des operativen Eingriffs! [21]

Schwere Komplikationen bzw. Todesfälle durch oder im Zusammenhang mit einer Allgemeinanästhesie sind insg. sehr selten (insb. bei Personen ohne schwere Vorerkrankungen)! [115]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Der Anästhesie-Ausweis ist ein standardisiertes Dokument von der DGAI/BDA zur Aushändigung an Risikopatienten .

  • Ziel
  • Inhalt
    • Erschwerte Intubationsbedingungen, inkl. Laryngoskopiebefund
    • Sonstige Intubationsprobleme
    • Maskenbeatmung möglich?
    • Problemlösung/Empfehlungen für künftige Intubationen
    • Bei Medikamenten-Unverträglichkeit: Name des Wirkstoffs und Handelsname
      • Schweregrad der Reaktion
        1. Leichte Reaktion
        2. Mittelgradige Reaktion
        3. Schwere Reaktion
      • Problemlösung/Empfehlung für künftige Anästhesien
    • Bei Disposition zur malignen Hyperthermie: Keine Anästhesie mit Triggersubstanzen
      • In-vitro-Kontrakturtest
      • MH-assoziierte Mutation
    • Anästhesierelevante Stoffwechselerkrankungen [118]
    • Weitere Hinweise
  • Aushändigung an den Patienten
    • Persönlich durch ausstellenden Anästhesisten
    • Aufklärung über Inhalt und Konsequenzen

Bei der Planung, Vorbereitung und Durchführung einer Allgemeinanästhesie müssen je nach Risikokonstellation bestimmte Maßnahmen getroffen werden. Für Details siehe:

Für weitere anästhesierelevante Themengebiete siehe auch:

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