Allergische Erkrankungen

Allergien sind überschießende Immunreaktionen gegenüber sonst ungefährlichen Stoffen. Statt das Allergen zu ignorieren, wird es erkannt und löst eine (allergische) Entzündungsreaktion aus. Klinisch manifestieren sich diese Entzündungsreaktionen im Wesentlichen an Haut, Atemwegen, Gastrointestinaltrakt und kardiovaskulärem System. Es wird je nach Pathophysiologie, typischer Klinik und zeitlichem Verlauf eine Unterscheidung der Allergien nach Coombs und Gell vorgenommen.

Bei Soforttyp-Reaktionen vom Typ I kommt es bei Erstkontakt zu einer Sensibilisierung gegenüber einem Allergen mit Bildung von IgE-Antikörpern. Bei erneutem Kontakt wird unmittelbar eine IgE-vermittelte Reaktion ausgelöst. Klinisch kann dies mit Juckreiz, Ödemen oder Rötungen sowie mit schweren, systemischen Reaktionen von Schleimhäuten und Bronchialsystem einhergehen bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Herz- und Kreislaufversagen. Typische Beispiele sind Pollen- und Nahrungsmittelallergien.

Zytotoxische Allergien vom Typ II treten i.d.R. innerhalb von Minuten bis wenige Stunden nach Reexposition auf. Hier kommt es zu einer antikörpervermittelten Immunreaktion gegen die Zellen des eigenen Körpers. Komplementvermittelte und komplementunabhängige Mechanismen führen zu einer Apoptose bzw. Lyse der Zielzelle. Zu den Typ-II-Allergien zählen bspw. die medikamenteninduzierte Agranulozytose, allergische Thrombozytopenien, Transfusionsreaktionen und der Morbus haemolyticus neonatorum.

Typ-III-Allergien treten i.d.R. erst 3–8 Std. nach Reexposition auf und werden durch Immunkomplexreaktionen verursacht. Vertreter der Typ-III-Allergien sind bspw. die exogen allergische Alveolitis und die Immunkomplexvaskulitis. Die Serumkrankheit entwickelt sich meist mit einer Latenz von mehreren Tagen.

Bei den Typ-IV-Allergien kommt es nach Reexposition zum zeitlich deutlich verzögerten Auftreten durch T-Zell-vermittelte Reaktionen. Dazu zählen bspw. das allergische Kontaktekzem sowie das Arzneimittelexanthem.

Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der allergischen Reaktion. Eine wichtige Rolle spielen hierbei Glucocorticoide in unterschiedlichen Darreichungsformen, während in der Sekundärprophylaxe bei allen Allergietypen das Meiden des ursächlichen Allergens essenziell ist.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe im Podcastformat vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Einteilung nach Coombs und Gell

Die immunologisch vermittelten Reaktionen werden in vier Klassen eingeteilt. Voraussetzung für fast alle Reaktionen ist eine vorherige Sensibilisierung . Diese kann ggf. schon über die Muttermilch bzw. in utero stattfinden. Daneben treten auch Unverträglichkeitsreaktionen (bspw. gegen Nahrungsmittel) auf, die keiner dieser Kategorien zugeteilt werden können.

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion

• Sensibilisierung (nach Erstkontakt)
  • Mechanismus: Bindung eines Allergens im Gewebe an B-Zell-Rezeptor → Aufnahme des Allergens in die B-Zelle → Übertragung von Allergenteilen (Antigen) auf MHC-Moleküle → Präsentation an der B-Zell-Oberfläche → Bindung einer T-Helferzelle an diesen Komplex → Aktivierung der T-Helferzelle (TH₂-Zellen) → Ausschüttung von Zytokinen → Aktivierung von B-Zellen → Reifung zu B-Gedächtniszellen oder Plasmazellen → Bildung und Freisetzung von spezifischen IgE-Antikörpern → Bindung an Oberflächenrezeptoren von Mastzellen → Bei erneutem Allergenkontakt: Sofortreaktion
• Soforttyp-Reaktion (bei erneuter Allergenexposition)
  • Beginn: Sekunden bis Minuten nach Exposition
  • Obligate Reaktion: IgE-vermittelte Reaktion
  • Mechanismus: Bindung des Allergens an spezifische IgE-Antikörper auf einer Mastzelle oder einem basophilen Granulozyten → Quervernetzung benachbarter IgE-Antikörper (Cross-Linking) → Aktivierung der Mastzelle bzw. des basophilen Granulozyten → Degranulation → Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus Vesikeln der Zelle (insb. Histamin, Prostaglandin D2 und Heparin) → Allergische/anaphylaktische Reaktion
• Spätphase
  • Beginn: 6–24 h nach Exposition
  • Fakultative Reaktion (bei biphasischem Verlauf): Vermittelt durch Zytokine, T-Lymphozyten und eosinophile Granulozyten
• Klinische Effekte
  • Allergenkontakt: Inhalation, Ingestion, Injektion oder Hautkontakt
  • Symptome abhängig von der Art des Kontaktes
    • Periphere Vasodilatation: Rötung, Überwärmung
    • Erhöhte Gefäßpermeabilität: Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium
      • Ödeme → Hypovolämie → Arterielle Hypotonie
      • Lungenödem → Hypoxie
    • Kontraktion der glatten Muskulatur
      • Gastrointestinal: Koliken
      • Pulmonal: Bronchiale Obstruktion → Hypoxie
    • Hypersekretion und Schleimhautschwellung → Rhinitis und Urtikaria
    • Stimulierung peripherer Nervenendigungen → Juckreiz und Niesen
    • Zentralnervöse Wirkung: Unruhe, Brechreiz

Typ II: Zytotoxische Reaktion

• Schnelle Reaktion : Minuten bis wenige Stunden nach der Exposition
  • Mechanismus
    • Bildung von Antikörpern (insb. IgG oder IgM) gegen Antigene auf Zelloberflächen oder Teilen des Bindegewebes → Auslösen einer Reaktionskaskade → Aktivierung von komplementvermittelten und komplementunabhängigen Mechanismen durch Bindung von Antikörpern → Zelllyse, Phagozytose oder Apoptose

Komplementvermittelte Reaktionen

• Bindung von Antikörper an Antigen → Aktivierung der Komplementkaskade → Aktivierung von Zellen des Immunsystems und Verstärken der Immunantwort
• Unterformen
  • Neutrophilentoxizität: Komplementproteine binden an Antigen-Antikörper-Komplex auf der Zelle → Aktivierung der Komplementproteine → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an Antikörper auf Zelloberfläche → Freisetzen von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen, bspw. freie Sauerstoffradikale → Schädigung von umgebenden Zellen, Auslösen von Entzündungen → Zelltod
  • Opsonierung und Phagozytose: Komplementproteine binden an die Oberfläche von Zielzellen → Markierung der Zielzelle für Opsonierung → Erkennen der Zielzelle durch Phagozyten, insb. Makrophagen → Bindung an Zielzelle → Umschließen und Zelllyse
  • Bildung von Membrane Attack Complex (MAC): Einlagerung von MAC in die Plasmamembran der Zielzelle → Bilden einer Pore → Einströmen von extrazellulärer Flüssigkeit in die Zelle → Anschwillen der Zielzelle → Zelllyse

Komplementunabhängige Reaktionen

• Apoptotische Reaktion
  • Erkennen von IgG-Antikörpern durch NK-Zellen → Aktivierung der NK-Zellen → Ausschüttung von Perforin und Granzymen → Zelllyse und Apoptose
• Störung der Zellkommunikation
  • Antikörper gegen Rezeptoren auf Zellmembranen
    • Aktivierung von Signalwegen: Bindung des Antikörpers aktiviert Rezeptor (wie ein Signalmolekül)
    • Inhibierung von Signalwegen: Blockierung der Antikörperbindung an den Rezeptor → Bindung von Signalmolekülen gestört → Signalweitergabe gestört

Typ III: Immunkomplex-Reaktion

• Spätreaktion : Ca. 3–8 h nach Exposition
  • Mechanismus: Immunkomplexbildung zwischen zirkulierenden Antigenen und spezifischen Antikörpern (insb. IgG) → Aktivierung der Komplementkaskade → Lokale Infiltration mit neutrophilen Granulozyten → Freisetzung lysosomaler Enzyme → Insb. perivaskuläre Gewebsschädigung und Entzündung
  • Immunkomplexbildung und Komplementaktivierung
    • Zirkulierende Antigene (intern/extern) → Bindung an spezifische IgG-Antikörper → Bildung verschieden großer Immunkomplexe → Binden von Makrophagen an Immunkomplexe → Einschluss und Abbau großer Immunkomplexe und Verbleiben von kleinen Immunkomplexen im Blutkreislauf → Ablagerung (Deposition) der Immunkomplexe an der Gefäßwand, insb. in kleinen Blutgefäßen → Komplementaktivierung → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an die passende Region eines Antikörpers aus dem Immunkomplex → Freisetzung von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen → Schädigung von angrenzenden Gefäßwandzellen → Zerstörung von Endothelzellen und Zellen der Basalmembran → Erhöhte Permeabilität der Gefäßwand → Austritt von Stoffen aus dem Blutgefäß ins umgebende Gewebe → Ausweitung der Entzündungsreaktion → Perivaskuläre Gewebsschädigung

Unterschiede zwischen Typ-II- und Typ-III-Allergie

• Typ-II-Allergie: Gebundene Antigene auf Zelloberflächen oder Matrixstrukturen
• Typ-III-Allergie: Lösliche Antigene

Typ IV: Zelluläre Immunreaktion ^[1]

Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.

• Sensibilisierung (nach Erstkontakt)
  • Mechanismus: Antigenexposition → Aufnahme durch Langerhanszelle → Migration in Lymphknoten → Bildung von allergenspezifischen T-Lymphozyten → Persistenz als T-Gedächtniszellen in Milz und Lymphknoten
• Verzögerte Reaktion (bei erneuter Allergenexposition): Ca. 24–48(–72) h nach Exposition
  • Mechanismus: Antigenexposition → Rasche Aktivierung und Vermehrung der spezifischen Lymphozyten → Immunreaktion durch T-Helferzellen → Freisetzung proinflammatorischer Zytokine → Interaktion mit zytotoxischen T-Zellen → Lyse der Zielzellen → Entzündungsreaktion im Gewebe

CD4+-vermittelte Reaktionen

• Präsentation von Antigenen durch antigenpräsentierende Zellen (via MHC-Klasse-II-Molekülen) → Antigenerkennung durch CD4+-T-Helferzellen
  • → Ausschüttung von Chemokinen und Zytokinen (insb. IFN-γ, TNF-α) durch TH1-Zellen → Rekrutierung weiterer Makrophagen → Entzündungsreaktion im Gewebe
  • → Ausschüttung von Chemokinen und Zytokinen (insb. Eotaxin, IL5) durch TH2-Zellen → Rekrutierung von Eosinophilen → Freisetzung basischer Proteine (MBP) → Entzündungsreaktion im Gewebe

CD8+-vermittelte Reaktionen

• Präsentation von Antigenen auf der Oberfläche infizierter Zellen (via MHC-Klasse-I-Molekülen) → Erkennen der Antigene durch CD8+-T-Zellen
  • Intrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen setzen Enzyme frei (Granzyme, Perforin) → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
  • Extrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen → Fas/FasL Interaktion → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
  • Zytokin-Ausschüttung: CD8+-T-Zellen schütten Zytokine aus (insb. IFN-γ, TNF-α, LT-α) →
    • Inhibition viraler Replikation
    • Förderung der MHC-Klasse-I-Expression
    • Makrophagen-Rekrutierung
    • Dysregulation metabolischer Wege, die für Protozoen essenziell sind
    • Entzündungsreaktion im Gewebe

Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.

Definition ^[1]

• Prädisposition zur Entwicklung atopischer Krankheitsbilder (Asthma bronchiale, atopische Dermatitis, Rhi­nokonjunktivitis allergica, Nahrungsmittelallergie)
  • infolge einer Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhaut gegen Umweltstoffe
  • mit Bildung spezifischer IgE­-Antikörper
  • und/oder unspezifischer Hyperreagibilität

Verlauf

• Atopischer Marsch: Charakteristischer Verlauf atopischer Erkrankungen mit sog. Etagenwechsel
  • Säuglinge/Kleinkinder (<2 Jahre): Atopisches Ekzem und/oder Nahrungsmittelallergie
  • Späteres Kindesalter: Allergische Rhinokonjunktivitis und/oder Asthma bronchiale
• Alternative Verläufe
  • Nicht alle Säuglinge mit atopischem Ekzem entwickeln im Verlauf ein Asthma bronchiale
  • Asthma bronchiale/allergische Rhinitis im Jugend- oder Erwachsenenalter auch ohne vorausgegangene Atopie im Säuglings- bzw. Kindesalter möglich

Prädisposition

• Erhöhtes Atopierisiko: Atopische Erkrankung bei mind. einem Verwandten ersten Grades
• Siehe auch: Stigmata bei Atopie

Auslöser und Unterformen der Typ-I-Allergie ^[1][2][3]

Eine anaphylaktische Reaktion bis hin zum Schock ist immer(!) möglich!

Pathophysiologie

• Siehe: IgE-vermittelte Reaktion

Klinik^[1][2][3]

• Spezifische Manifestationen
  • Allergische Rhinokonjunktivitis
    • Allergische Rhinitis: Fließschnupfen, Juckreiz der Nase, Niesen, verlegte Nasenatmung
    • Allergische Konjunktivitis: Rötung, Juckreiz und/oder Tränen der Augen
  • Allergisches Asthma bronchiale: Giemen, Brummen, verlängertes Exspirium
  • Atopische Dermatitis: Verschlechterung des Hautbildes
  • Insektengiftallergie: Übermäßige Rötung, Schwellung und Überwärmung der Einstichstelle >10 cm, oft mit Allgemeinreaktion
  • Formen der Nahrungsmittelallergie: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Meteorismus, Diarrhö
  • Kontakturtikaria der Mundschleimhaut (früher orales Allergiesyndrom): Juckreiz von Lippen, Zunge, Gaumen, Ohren und/oder Rachen
  • Anaphylaxie (anaphylaktische Reaktion bis Schock): Immer möglich!
    • Hitzegefühl, Schwindel, Exanthem, Schwellung der Augenlider, Schluckbeschwerden usw. bis Kreislaufversagen mit Multiorganversagen
    • Quaddeln: Flüchtige, beetartige, flache Erhabenheiten der Haut, die heftig jucken
    • Angioödem

Anamnese ^[1][2][3]

Die Anamnese ist hier besonders wichtig, um gezielt nach Triggerfaktoren suchen und diese eliminieren zu können.

• Umgebungsanamnese: Raucherhaushalt? Haustiere? Schimmelbefall? Wohnraum städtisch oder ländlich?
• Eigenanamnese: Atopische Erkrankungen (atopische Dermatitis/Asthma bronchiale)? Stattgehabte Pneumonien? Nahrungsmittelreaktionen?
• Akute Anamnese
  • Betroffene Organsysteme: Bronchien? Nase? Augen? Magen-Darm-Trakt? Haut? Kreislaufsystem?
  • Zeitliche Korrelation der Symptome: Insb. morgens, nachts oder tageszeitunabhängig? Persistierend, täglich oder wöchentlich? Saisonal oder ganzjährig?
  • Mögliche Auslöser: Auftreten insb. im Garten, im Bett, nach Kontakt zu Tieren oder Tabakrauch bzw. bestimmten Nahrungsmitteln?
  • Bereits erfolgte Diagnostik/Therapie: Allergologische Testung? Medikamente erhalten? Wenn ja, mit Erfolg?
• Expositionskarenz (zu diagnostischen Zwecken)
  • Verschwinden der Symptome im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw der Haustiere)
  • Aufenthalt am Meer oder in den Bergen (pollenarmes Klima)
  • Gezielte Kontaktvermeidung zu Tieren oder bestimmten Nahrungsmitteln
• Familienanamnese: Allergische/atopische Erkrankungen bzw. ähnliche Symptome bei Familienmitgliedern

Die diagnostische Expositionskarenz ist bspw. bei berufsbedingten Allergien oder Allergien gegen Haustiere wegweisend. Wird die Symptomatik bspw. im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw. der Haustiere) besser, spricht dies für einen direkten Zusammenhang.

Klinische Untersuchung

• Siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-I-Allergie

Allergiediagnostik mittels Hauttestung

• Prinzip: Kontakt von Allergenen mit IgE-antikörpertragenden Mastzellen in der Dermis → Mastzellaktivierung → Freisetzung von Mediatoren, insb. Histamin → Quaddel und Rötung
  • Hauttestung entspricht dermaler Provokationstestung
  • Unterschiedliche Verfahren
  • Notfallmedikamente sollten immer bereitstehen, um ggf. auftretende Reaktionen behandeln zu können
• Zeitpunkt der Testung
  • Mind. 7 Tage nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
  • Mind. 7 Tage nach stattgehabter anaphylaktischer Reaktion
• Keine Kontraindikationen
  • Leichte Rhinoconjunctivitis allergica
  • Alter: Testung auch bei Säuglingen und alten Menschen möglich
• Kontraindikationen
  • Hautkrankheiten im Testareal
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Nicht- bzw. nur teilkontrolliertes Asthma bronchiale
  • Schwangerschaft
  • Therapie mit Betablockern
• Zusätzlich erhöhtes Anaphylaxierisiko
  • Bei schwerer Anaphylaxie in der Anamnese
  • Bei Allergenkontakt kurz vor der Diagnostik
  • Bei Testung mit nativen Allergenen
• Interpretation
  • Negativer Befund: Hauttests können trotz vorliegender Allergie negativ ausfallen → In-vitro-Testung empfohlen
  • Positiver Befund: Klinische Relevanz anhand Anamnese oder/und Provokationsbefund eruieren!
• Reaktionszeiten
  • Maximale Soforttypreaktion: ≤15 min, Rückbildung ≤2 h
  • Verzögerte Soforttypreaktion: Innerhalb von Stunden möglich (Quaddel, Erythem)
  • Spättypreaktion: Innerhalb von Stunden bis Tagen möglich (Papel, Ekzem – insb. bei Vorliegen eines atopischen Ekzems)
  • Anaphylaktische Reaktion: ≤30 min, aber auch Stunden später möglich

Wenn Zweifel darüber bestehen, ob ein Hauttest zu gefährlich ist, sollte ein in-vitro-Test bevorzugt werden. Es muss immer eine Aufklärung der Patient:innen und ggf. des Erziehungsberechtigten erfolgen. Bei Durchführung des Hauttests trotz erhöhter Anaphylaxiegefahr sollte eine schriftliche Zustimmungserklärung vorliegen.

Fällt eine Testung trotz starkem klinischem Allergieverdacht negativ aus, ist zusätzlich eine in-vitro-Testung empfehlenswert!

Bei klinisch stummer Sensibilisierung, also wenn die Patient:innen trotz positiver Testergebnisse keine Symptome zeigen, liegt keine Allergie vor und es ergibt sich kein Handlungsbedarf!

Prick-Test

• Methode der 1. Wahl
• Durchführung
  • Obligate Verwendung von Kontrolllösungen: Zeigt sich die erwartete Reaktion nicht, ist der Test unbrauchbar und sollte wiederholt werden
    • Negativkontrolle: NaCl 0,9% → Keine Reaktion
    • Positivkontrolle: Histaminhaltige Lösung → Quaddelbildung und Rötung
  • Applikation je eines Tropfens einer standardisierten Testlösung auf die Haut der Unterarminnenseite
  • Leichtes Anstechen mit einer Lanzette (durch den Tropfen)
• Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
  • Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥3 mm
• Prick-to-Prick
  • Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen an der Haut
  • Durchführung: Applizieren von Partikeln des nativen Allergens mittels Pricknadel in die Haut der Patient:innen
  • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
• Scratchtest
  • Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen oder standardisierter Testlösung nach primärer Hautritzung
  • Durchführung
    • Einritzen der Haut mit einer Lanzette (ca. 5–10 mm)
    • Auftragen und ggf. Einreiben des Allergens
  • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße

Wenn mehrere Allergene getestet werden, ist es sinnvoll, die Areale durchzunummerieren oder anderweitig zu kennzeichnen, um die Allergene hinterher der Reaktion zuordnen zu können.

Reibetest

• Alternative Testmethode bei zu erwartender starker Reaktion
• Durchführung: Einreiben von Partikeln des nativen Allergens an der intakten Unterarminnenseite ohne Einritzen der Haut
• Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße

Intrakutantest

• Alternative Testmethode mit intrakutaner Injektion von sterilen, standardisierten Testlösungen am Rücken (oder an der Unterarminnenseite)
• Durchführung
  • Aufziehen der Lösung in sterile Spritzen
  • Applikation von 0,02–0,05 mL mittels 21er Kanüle intrakutan (ca. 3 mm große Quaddel)
  • Neue Spritze und neue Kanüle für jedes Allergen
• Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
  • Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥5 mm

In-vitro-Allergie-Diagnostik

• Spezifische IgE-AK im Serum (z.B. durch CAP-Test )
  • Nicht mehr verwendet: RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test)
• Gesamt-IgE im Serum (unspezifisch)
• Molekulare Allergiediagnostik
• Erhöhte Tryptasekonzentration im Serum: Hinweis auf gesteigertes Risiko schwerer Reaktionen

Nur ein sehr kleiner Anteil des IgE zirkuliert frei im Blut, sodass die Bestimmung des (freien) Gesamt-IgE bzw. des spezifischen IgE keine Aussage über die Ausprägung der Reaktion zulässt.

Provokationstestung

• Indikationen
  • Fehlende Übereinstimmung zwischen Anamnese und Antikörpernachweis
  • Multiple Sensibilisierungen
  • Absicherung der Diagnose
  • Einleitung einer Allergen-Immuntherapie
  • Gutachten (mit Kausalitätsnachweis)
• Zeitpunkt der Testung: Mind. 7 Tage nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
• Oraler Provokationstest
  1. Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
     • Beurteilung der Reaktion
     • Keine eindeutige Reaktion, dann
  2. Systemische Provokation: Zu testende Nahrung wird geschluckt (in aufsteigender Dosis)
     • Beurteilung der Reaktion
     • Erneut keine Reaktion: Vorsichtige Wiedereinführung des entsprechenden Nahrungsmittels möglich
• Nasaler Provokationstest (mittels Rhinomanometrie)
  1. Messung nativ ohne Provokation: Zur Bestimmung der normalen Belüftung
  2. Messung nach Einbringen von NaCl 0,9% in die Nase und 10 min Einwirkzeit: Zum Ausschluss einer Schleimhautschwellung aus mechanischen Gründen
  3. Messung nach Einbringen des Allergens (als Lösung) in die Nase und 10 min Einwirkzeit:
     • Bei >40% Luftpassageabnahme: Nachweis allergischer Reaktion
     • Bei fehlender Reaktion: Testung mit höher-konzentrierter Allergenlösung
       • Nach 10 min Einwirkzeit weiterhin keine Reaktion: Testung negativ (allergische Reaktion unwahrscheinlich)
• Bronchialer Provokationstest (mittels Bodyplethysmografie) ^[4]
  1. Allergen-Applikation mittels Vernebler
  2. Lungenfunktionsprüfung nach Inhalationsende
     • Keine/geringe Reaktion: Dosissteigerung im Mindestabstand von 20 min
     • Reaktion nahe dem „Positivkriterium“: Wiederholung der Prüfung mit vorangegangener Dosis
     • Positivkriterien einer allergischen Reaktion: FEV1-Abfall um ≥20% oder Atemnot/Husten
  • Nachkontrolle zum Ausschluss einer Spätreaktion
    • Regelmäßige Überwachung (inkl. Lungenfunktionsprüfung) für 8 h
    • Stündliche PEF-Messung für 24 h
      • Bei PEF-Abfall um >20%: Inhalation mit Salbutamol, ggf. ärztliche Vorstellung

Aufgrund des Risikos einer biphasischen Reaktion sollte insb. nach positiver oraler Provokationstestung immer eine ausreichende Nachbeobachtungszeit erfolgen!

Ziele der molekularen Allergiediagnostik ^{[3][5][6][7][8]}

• Unterscheidung von Primärallergien und Kreuzreaktionen
• Eignungsprüfung für eine Allergen-Immuntherapie
• Risikoeinschätzung schwerer allergischer Reaktionen

Definition: Major-/Minorallergene ^[8]

• Majorallergen
  • Allergenkomponente, die charakteristisch für eine Allergenquelle ist
  • Eine Sensibilisierung besteht bei ≥50% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
  • Beispiel: Bet v 1 für Birke
• Minorallergen
  • Allergenkomponente, die strukturell ähnlich in vielen Allergenquellen vorkommt
  • Eine Sensibilisierung besteht bei nur 10–20% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
  • Beispiel: Bet v 2 für Birke

Die Differenzierung zwischen Major- und Minorallergen ist wichtig, da Patient:innen im Falle einer Allergie gegen ein Majorallergen von einer AIT profitieren können!

Wichtige Allergenfamilien ^[5][7]

• Molecular Spreading: Zunehmende Antikörperbildung gegen immer mehr Moleküle eines Allergens
  • Folge: Verstärkung der Immunantwort mit erhöhtem Allergierisiko und verstärkter Symptomatik
  • Beginn: Ab der Kindheit, stete Zunahme möglich

Die Durchführung einer frühzeitigen Allergen-Immuntherapie, insb. gegen Pollen, ist sinnvoll!

Pollen-Panallergene: Profilin-/Polcalcin-Allergie ^[9]

• Ätiologie
  • Unterteilung der Pollen-Panallergene
    • Profiline
      • Vorkommen in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
      • Zusätzlich Vorkommen in
        • Pflanzlichen Lebensmitteln, bspw. Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse
        • Latex
        • Tieren
    • Polcalcine: Vorkommen ausschließlich in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
• Epidemiologie: Vorkommen bei mitteleuropäischen Pollenallergikern ^[10]
  • 10–20% der Pollenallergiker: Profilin-positiv
  • 5% der Pollenallergiker: Polcalcin-positiv
• Klinik
  • Häufig saisonale Allergiesymptomatik
  • Bei Profilinallergie zusätzlich: Oropharyngeale und systemische Symptome möglich auf Melone, Banane, Avocado und andere Obst- und Gemüsesorten

Molekulare Allergiediagnostik bei Pollen-Panallergie

• Testung auf spezifische IgE-AK gegen Panallergene
  • Ziel: Indikationstestung für eine AIT
  • Indikation: Multiple Pollensensibilisierung in Haut- und/oder in-vitro-Test
  • Profilin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
    • Lieschgras-Profilin Phl p 12 oder
    • Birkenpollen-Profilin Bet v 2
  • Polcalcin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
    • Lieschgras-Polcalcin Phl p 7 oder
    • Birkenpollen-Polcalcin Bet v 4
• Komponentendiagnostik
  • Indikation: Bei Sensibilisierungsnachweis auf Panallergene
  • Differenzierung: IgE-AK-Bestimmung gegen primäre Pollen-Majorallergene
    • Bet v 1 (Birkenpollen-Majorallergen)
    • Ole e 1 (Olivenpollen-Majorallergen)
    • Phl p 1 und Phl p 5 (Gräserpollen-Majorallergene)
    • Art v 1 (Beifuß-Majorallergen)
    • Amb a 1 (Ambrosia-Majorallergen)
• Konsequenz: Vermeidung erfolgloser Pollen-AIT
• Beispiel
  • Befunde
    • Allergische Symptomatik
    • Positiver Pricktest auf Birke
    • Sensibilisierung auf Birkenpollen-Profilin Bet v 2
    • Negative Testung auf Majorallergen Bet v 1
  • Interpretation
    • Keine Birkenpollenallergie(!), sondern Allergie gegen Birkenpollen-Profilin
    • Somit Birkenpollen-AIT eher unwirksam

Bei multipler Pollensensibilisierung muss immer an eine Sensibilisierung auf Panallergene gedacht werden!

Panallergene kommen ubiquitär vor und bedingen aufgrund der hohen Strukturähnlichkeit eine Vielzahl von Kreuzreaktionen (auch zwischen nicht verwandten Pflanzenspezies).

Hoch- vs. Niedrigrisiko-Moleküle in Nahrungsmitteln im Bezug auf Anaphylaxie ^[3][5][8]

• Bei Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: Hohes Risiko einer schweren systemischen Reaktion im Verlauf
• Bei fehlender Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: I.d.R. keine Anaphylaxie zu erwarten

Indikationsbezogenes Vorgehen^{[3][5][6][7][8]}

• Material für in-vitro-Allergiediagnostik: Mind. 250 μl Serum plus ca. 50 μl für jedes weitere Allergen

Kosten der Allergiediagnostik ^[11]

• Kostenübernahme durch die Krankenkassen
  • GKV
    • Bei Kindern <6 Jahre: Maximal 15 Allergene
    • Bei Kindern ≥6 Jahre und Erwachsenen: Maximal 9 Allergene
  • PKV: Max. 10 Einzelallergene und 4 Mischallergene
• Vergütung
  • Allergenbestimmung
    • EBM 32427: 7,10 €
    • GOÄ 3890: 16,76 € je Mischallergen, max. 4 Mischallergene
    • GOÄ 3891: 16,76 € je Einzelallergen, max. 10 Einzelallergene
  • Gesamt-IgE
    • EBM 32426: 4,60 €
    • GOÄ 3572: 16,76 €
• Molekulare Allergenkomponenten werden genauso abgerechnet wie Allergenextrakte

Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen ^[1][2][3]

• Nasale Antihistaminika und Steroide
  • Nasale Antihistaminika: Levocabastin
    • Indikationen: Rhinitis bzw. Rhinoconjunctivitis allergica (insb. wirksam bei Fließschnupfen)
    • Zugelassen ab 1 Jahr
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Nasale Steroide: Mometason-17-(2-furoat)
    • Indikationen: Rhinitis bzw. Rhinoconjunctivitis allergica (insb. wirksam bei verlegter Nasenatmung)
    • Zugelassen ab 3 Jahre
    • Dosierung Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene
  • Kombinationspräparat: Azelastinhydrochlorid/Fluticasonpropionat
    • Indikationen: Rhinoconjunctivitis allergica (wirksam sowohl bei Fließschnupfen als auch bei verlegter Nasenatmung)
    • Zugelassen ab 12 Jahre
    • Dosierung Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene
  • Für weitere Informationen siehe auch: Augen- und Nasentropfen
• Antiallergische Augentropfen
  • Cromoglycin Augentropfen
    • Zugelassen ab dem Kindesalter
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Ketotifen Augentropfen
    • Zugelassen ab 3 Jahre
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Olopatadin Augentropfen
    • Zugelassen ab 3 Jahre
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Azelastin Augentropfen
    • Zugelassen ab 4 Jahre
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Levocabastin Augentropfen
    • Zugelassen ab 1 Jahr
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Für weitere Informationen siehe auch: Augen- und Nasentropfen
• Systemische Antihistaminika
  • Dimetinden oral
    • Zugelassen ab 1 Jahr
    • Dosierung Kinder >60 kg und Erwachsene
  • Cetirizin oral
    • Zugelassen ab 2 Jahre
    • Dosierung Kinder >30 kg und Erwachsene
  • Levocetirizin oral
    • Zugelassen ab 2 Jahre
    • Dosierung Kinder >6 Jahre und Erwachsene
  • Desloratadin oral
    • Zugelassen ab 1 Jahr
    • Dosierung Kinder >12 Jahre und Erwachsene
  • Für Dosierungsangaben für Kinder und Jugendliche siehe: Systemische Antihistaminika im Kindes- und Jugendalter

Wenn keine ausreichende Wirkung erzielt wird, kann die Gabe kurzfristig wiederholt werden! Im Notfall sollte immer eher überdosiert werden, als eine unzureichende Wirkung zu riskieren!

• Glucocorticoide bei Anaphylaxie
  • Betamethason oral
    • Zugelassen ab dem Kleinkindalter
    • Dosierung bei Anaphylaxie (Kinder >6 Jahre und Erwachsene)
  • Prednison rektal
    • Zugelassen ab dem Säuglingsalter
    • Dosierung bei Anaphylaxie (jedes Alter)
  • Prednisolon oral oder rektal
    • Zugelassen ab dem Säuglingsalter
    • Dosierung bei Anaphylaxie (jedes Alter)
      • Prednisolon oral
      • Prednisolon rektal
  • Für weitere Informationen siehe: Anaphylaxie-Notfallset

Die prophylaktische Rezeptierung von Tabletten für den Fall einer akuten allergischen Reaktion setzt voraus, dass die Patient:innen in einer solchen Situation in der Lage sind, Tabletten zu schlucken! Im Zweifel sollten Tropfen oder Zäpfchen verschrieben werden.

• Adrenalin-Autoinjektor bei Anaphylaxie
  • Zugelassen ab einem Körpergewicht von 7,5 kg
  • Dosierung Kinder ≥7,5–25 kg
  • Dosierung Kinder ≥25 kg und Erwachsene
  • Für weitere Informationen siehe: Anaphylaxie und Anaphylaxie-Notfallset

Nur in den Oberschenkel applizieren, um versehentliche i.v. Applikation zu vermeiden!

• Salbutamol-Spray bei Atemnot
  • Zugelassen ab dem Säuglingsalter
  • Inhalative Applikation

• Synonyme: Hyposensibilisierung, spezifische Immuntherapie (SIT) ^[12]
• Prinzip
  • Wiederholte Applikation eines verdünnten spezifischen Antigens mit langsamer Dosissteigerung
  • Ziel: Toleranzentwicklung durch Wechsel von Immunglobulinklasse IgE zu IgG
• Indikation: Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung und deutliche allergenbezogene Symptome
  • Alter: I.d.R. ab 5 Jahren (präparatspezifische Zulassung beachten)
  • Bei Asthma: Nur bei kontrolliertem Asthma (und FEV1 >70% bei Erwachsenen) zusätzlich zur Allergenkarenz und Pharmakotherapie
• Mögliche Allergene
  • Wespen- oder Bienengift
  • Pollen
  • Hausstaubmilben
• Kontraindikationen
  • Unkontrolliertes Asthma
  • Schwere systemische Reaktion durch AIT
  • Aktive Krebserkrankung
  • Schwere Autoimmunkrankheiten, Immundefekte oder Immunsuppression
  • Fehlende Therapieadhärenz (z.B. bei schweren psychiatrischen Erkrankungen)
  • Unbehandelte chronische Infekte (z.B. HIV)
  • Schwangerschaft
  • Therapie mit Betablockern oder Immunsuppressiva, ggf. mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Blockern
• Applikationsformen: Subkutane Immuntherapie (SCIT) oder sublinguale Immuntherapie (SLIT)

• Durchführung
  • Aufklärung: Ablauf, Nebenwirkungen, Erfolgsaussichten (Therapieinformationsblätter siehe: Tipps & Links)
  • Therapieschema: Klassisch oder präsaisonal
  • Behandlungsphasen
    • Grundbehandlung: Dosissteigerung bis zur Höchstdosis in kurzen zeitlichen Intervallen
    • Fortsetzungsbehandlung: Regelmäßige Verabreichung der Höchstdosis
  • Dosisanpassung: Produktspezifisch je nach Verträglichkeit und Abstand zur letzten Gabe
  • Vorgehen bei SCIT
    1. Verträglichkeit der letzten Dosis und mögliche Kontraindikationen erfragen
    2. Produktspezifische Dosis bzw. Dosisanpassung in Fachinformation prüfen
    3. Produkt prüfen , Flasche schütteln und entsprechende Dosis in 1-mL-Spritze aufziehen
    4. Hautareal desinfizieren
    5. Präparat nach vorheriger Aspiration streng subkutan in den dorsalen Oberarm injizieren
    6. Mind. 30 min nachbeobachten
    7. Zu körperlicher Schonung und Alkoholverzicht am Injektionstag raten
    8. Dosis und Injektionsort dokumentieren
    9. Bei AIT gegen ein weiteres Allergen: Injektion in den anderen Oberarm nach 30 min
  • Vorgehen bei SLIT
    • Erste Einnahme meist unter ärztlicher Aufsicht und ca. 30 min Nachbeobachtungszeit empfohlen
    • Lösung unter die Zunge sprühen bzw. Tablette unter die Zunge legen und 1–2 min einwirken lassen (siehe: Packungsbeilage des jeweiligen Präparates)
    • Einnahme nicht gleichzeitig mit Nahrung/Getränken
    • Je nach Präparat Aufdosierung notwendig

Bei jeder Injektion eines Allergens sollten Notfallmedikamente zur Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion griffbereit sein!

• Behandlungsdauer: 3–5 Jahre ^[14]
• Prognose: Kann Symptome und Medikamentengebrauch reduzieren , abhängig von
  • Präparat
  • Durchführung (SCIT vs. SLIT, Therapieadhärenz)
  • Allergie (z.B. bessere Erfolgsaussichten bei Mono- vs. Polysensibilisierung, Insektengift- vs. Hausstaubmilbenallergie, frühem Therapiebeginn)
  • Patientenabhängigen Faktoren (z.B. Alter, Begleiterkrankungen)

Primärprävention von Allergien ^[15]

• Ernährung
  • Während der Schwangerschaft
    • Ausgewogene Ernährung entsprechend den aktuellen Empfehlungen
    • Nikotin- und Alkoholkarenz
    • Übergewicht und Adipositas vor und während der Schwangerschaft vermeiden
  • Säuglinge <4 Monate: Möglichst Stillen des Säuglings
    • Alternativ oder ergänzend : Formulanahrung
      • Unabhängig von der Familienanamnese in den ersten Lebenstagen: Extensiv hydrolysierte Formula oder Aminosäureformula
      • Bei positiver Familienanamnese für Allergien jenseits der ersten Lebenstage: Säuglingsnahrung mit nachgewiesener allergiepräventiver Wirkung bevorzugen
  • Säuglinge ≥4 Monate: Einführung von Beikost parallel zu Muttermilch/Säuglingsnahrung
    • Abwechslungsreiche Beikost einschließlich Milch /Joghurt, Fisch und durcherhitztem Hühnerei
    • Ggf. Erdnussmus
• Aufenthalt an Orten mit Reizklima: Küstenregionen (z.B. Nordseeinseln) und Hochgebirge
• Impfungen nach STIKO-Empfehlung
• Vermeidung begünstigender Faktoren
  • Antibiotika
  • Schadstoffe: Schimmelpilze, Tabakrauch , Innenraumluftschadstoffe und Kfz-Emissionen
  • Tierhaltung: Keine Neuanschaffung von Katzen bei erhöhtem Allergierisiko oder bei bestehendem atopischen Ekzem eines Kindes
  • Geburt per Sectio: Möglicherweise erhöhtes Atopierisiko nach Geburt per Sectio caesarea
  • Adipositas

Mundschleimhautkontakt zu Fremdprotein fördert die Immuntoleranz, während Hautkontakt zu Fremdprotein bei atopiebedingtem Hautbarrieredefekt das Allergierisiko erhöht!

Tertiärprävention von Allergien ^[15]

• Expositionskarenz: Bspw. Encasings bei Hausstaubmilbenallergie
• Allergen-Immuntherapie: Bei allergischer Rhinitis und/oder Asthma bronchiale
• Siehe auch: Atopische Dermatitis, Asthma bronchiale

Epidemiologie ^[2][16]

• Bei ca. 25% der Allgemeinbevölkerung kommt es zu einer lokalen Überreaktion
• Bei ca. 3,5% der Allgemeinbevölkerung entwickelt sich eine systemische Reaktionen

Ätiologie

• In Mitteleuropa meist Bienen- oder Wespengift, seltener auch Ameisen-, Hummel- oder Hornissengift
• Pathophysiologie: Typ-I-Reaktion

Klinik

• Übermäßige Rötung, Schwellung und Überwärmung um die Einstichstelle >10 cm, häufig körperteilübergreifend
• Allgemeines Krankheitsgefühl, nicht-infektiöse Lymphangitis
• Bei Stich in Halsnähe ggf. Schwellung bis Obstruktion der Atemwege
• Anaphylaktische Reaktion möglich

Diagnostik

• Anamnese: Schwierig (Insekt oft nicht identifizierbar)
• Allergietestung
  • Wichtig für Allergen-Immuntherapie!
  • Falsch-negative Ergebnisse möglich
  • Testung ca. 1 Woche und 6 Wochen nach dem Stich
  • Pricktest und IgE-Bestimmung: Oft nicht aussagekräftig wegen Doppelsensibilisierung Biene/Wespe (bei IgE-AK 50%)
  • Testung rekombinanter Einzelallergene
    • Biene: rApi m 1, rApi m 3, rApi m 10
    • Wespe: rVes v 1, rVes v 5
• Basale Serumtryptase
• Hautuntersuchung: Testung auf kutane Mastozytose

Therapie

• Akuttherapie
  • Bei anaphylaktischer Reaktion: Notfallmaßnahmen (siehe: Behandlungsschema bei Anaphylaxie)
  • Bei Lokalreaktion: Symptomatische Therapie
    • Lokal: Ggf. Stachel entfernen, lokale Kühlung, topische Glucocorticoide
    • Ggf. Systemisch: Orale H1-Antihistaminika bzw. orale Glucocorticoide
    • Siehe auch: Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen
• Allergen-Immuntherapie
  • Indikation: Z.n. systemischer Reaktion und/oder erhöhte Expositionswahrscheinlichkeit
  • Risiko: Bei Insektengiftallergie erhöhtes Anaphylaxierisiko im Rahmen der AIT
  • Bei Z.n. mehrmaligen anaphylaktischen Reaktionen: Ggf. Begleit- und/oder Vortherapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab (Off-Label Use) zur Verbesserung der AIT-Verträglichkeit
  • Erfolgskontrolle: Stichprovokation unter Bereitstellung von Notfallmaßnahmen kann erwogen werden

Prävention

• Expositionskarenz bzw. Verhaltensmaßnahmen im Freien
  • Meiden von
    • Süßen Getränken und Speisen
    • Bunter Kleidung und starken Duftstoffen
    • Barfuß laufen
    • Nähe zu Abfalleimern
  • Prävention durch
    • Langärmelige Bekleidung, geschlossene Schuhe
    • Ruhe bewahren, wenn sich ein Insekt nähert
• Anaphylaxie-Notfallset: Rezeptierung und ausführliche Anaphylaxie-Schulung (siehe unter Tipps & Links)

Bei Patient:innen mit Mastozytose und/oder erhöhter Serumtryptase kommt es in 80% der Fälle zu einer schweren Anaphylaxie, sodass hier eine Allergen-Immuntherapie dringend erwogen werden sollte.

Definition

• Kreuzreaktion: Reaktion des Körpers auf Stoffe, deren Proteinstruktur der des primären Allergens ähnelt

Aeroallergenassoziierte Kreuzreaktionen ^[17]

• Allgemeines: Aeroallergene (insb. Pollen) sind durch Kreuzreaktionen für die meisten IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter verantwortlich
  • Verstärkte Reaktion
    • Kreuzallergene werden häufig in der entsprechenden Allergiesaison besonders schlecht vertragen
    • Alkoholkonsum oder Stress können Triggerfaktoren sein
  • Bessere Verträglichkeit von
    • Erhitztem Obst und Gemüse: Entscheidende Proteine sind oft hitzelabil
    • Älteren Apfelsorten bei Kreuzreaktion auf Apfel

• Klinik
  • Reaktion meist sofort oder bis 2 h nach Exposition
  • I.d.R. Kontakturtikaria der Mundschleimhaut
  • Möglich: Urtikaria, Rhinokonjunktivitis, gastrointestinale Beschwerden und Asthma
  • In Einzelfällen: Anaphylaxie
• Diagnostik
  • Anamnese
  • I.d.R. Pricktest und/oder spezifischer IgE-Test auf verdächtige Aeroallergene ausreichend
  • Ggf. zusätzlich Prick-zu-Prick-Test und/oder spezifischer IgE-Test auf betroffene Nahrungsmittel
  • Bei unklarer Anamnese und/oder schwerer anaphylaktischer Reaktion
    • Orale Provokation
    • Und/oder molekulare Diagnostik
• Therapie
  • Verhaltensmaßnahmen
    • Verzehr (ganz oder in relevanter Dosis) vermeiden, insb. in der Pollenflugzeit
    • Betroffene Obst-/Gemüsesorten erst nach dem Erhitzen konsumieren
    • Bei Apfel-Kreuzreaktion: Ältere Apfelsorten bevorzugen
    • Zusätzliche Triggerfaktoren meiden
  • Bei schwerer systemischer Reaktion
    • Strikte Allergenkarenz (auch in Spuren)
    • Versorgung mit einem Anaphylaxie-Notfallset
  • Ggf. Allergen-Immuntherapie gegen das Primärallergen: Kann auch zur Abmilderung der Kreuzreaktion führen

Da die Primärallergie (bspw. gegen Aeroallergene) bereits besteht, kann eine allergische bzw. anaphylaktische Reaktion gegen entsprechende Nahrungsmittel schon bei Erstkontakt auftreten!

Bei schwerer systemischer Reaktion und positivem oralen Provokationstest ist eine strikte Meidung des Nahrungsmittels indiziert!

Kreuzreaktionen von „klassischen“ Nahrungsmittelallergenen

• Ätiologie: Klassische Nahrungsmittelallergene können Kreuzreaktionen auf Nahrungsmittel innerhalb ihrer Gruppe auslösen

Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion ^[18]

Pathophysiologie

• Siehe: Zytotoxische Reaktion

Diagnostik

• Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion
• Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion
• Laboruntersuchung je nach Erkrankung: Agranulozytose, Thrombozytopenie oder Anämie mit Hämolysezeichen
• Positiver direkter Coombs-Test bei
  • Allergischer hämolytischer Anämie
  • Morbus haemolyticus neonatorum
• Siehe auch: Agranulozytose, Thrombozytopenien, Hämolytische Anämie, Transfusionszwischenfälle

Therapie

• Siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion

Prävention

• Primäre Prävention bei Morbus haemolyticus neonatorum: Anti-D-Prophylaxe bei Rhesus-negativen Schwangeren
• Sekundäre Prävention: Expositionskarenz

Definition ^[19]

• Agranulozytose: Schwere Verminderung der Granulozytenzahl im peripheren Blut (<500/μL)

Ätiologie

• Störung auf Knochenmarkebene
  • Hämatologische Erkrankungen
    • Aplastische Anämie
    • Myelodysplastisches Syndrom
  • Vitaminmangel
    • Vitamin-B₁₂-Mangel
    • Folsäuremangel
• Periphere Zellzerstörung
  • Hypersplenie-Syndrom
  • Autoimmunerkrankung mit Antikörperbildung
• Medikamenteninduzierte Agranulozytose
  • Allergisch (Typ-II-Reaktion)
    • Periphere Analgetika: Metamizol, NSAR
    • Thyreostatika: Carbimazol, Thiamazol, Propylthiouracil
    • Clozapin
    • Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe
    • Thienopyridine: Clopidogrel, Ticlopidin
  • Toxisch : Zytostatika

Klinik

• Akute Trias
  • Entzündliche Schleimhautläsionen
  • Halsschmerzen (Angina agranulocytotica)
  • Hohes Fieber
• Infektionen durch opportunistische Erreger: Insb. Anaerobier und Pseudomonaden

Diagnostik

• Medikamentenanamnese
• Blutbild: Neutropenie <500/μl
• Knochenmarkpunktion (bei diagnostischer Unklarheit): „Promyelozytenmark“ bei normaler Erythro- und Thrombopoese

Therapie

Kausale Therapie der zugrundeliegenden Störung/Ursache

• Bei medikamenteninduzierter Agranulozytose
  • Absetzen des Medikaments
  • Keimarme Isolation
  • Bei Fieber Breitband-Antibiotikatherapie
  • Ggf. G-CSF i.v.
• Für weitere Informationen siehe: Ätiologie

Behandlung der Tonsillitis agranulozytotica

• Piperacillin/Tazobactam
  • Darreichungsform: Nur i.v. Applikation! Trockensubstanz zur Injektion
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder 2–12 Jahre
    • Kinder ≥13 Jahre und Erwachsene
    • Nicht zugelassen für Kinder <2 Jahren

Eine Tonsillektomie ist bei der Angina agranulocytotica immer kontraindiziert!

Infektionsprophylaxe

• Stomatitisprophylaxe
• Orale Darmdekontamination
• Prophylaxe bzw. Therapie von Pilzerkrankungen
• Gabe von granulopoetischen Wachstumsfaktoren
• Schutzmaßnahmen vor weiteren Infektionen des Immunsupprimierten

Stomatitisprophylaxe

• Mundspülung mit Antiseptika, bspw. Chlorhexidin
  • Darreichungsformen: Lösung , Spray , Direkt-Gel oder Gel
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene
    • Nicht zugelassen für Kinder <12 Jahren

Sanierung der Nasenschleimhaut

• Antibakterielle Nasensalbe, bspw. Mupirocin
  • Darreichungsform: Nasensalbe 2%
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder ≥1 Jahr und Erwachsene
    • Nicht zugelassen für Säuglinge

Orale Darmdekontamination

• Zusätzliche antibiotische Therapie, bspw. mit
  • Cotrimoxazol
    • Darreichungsformen: Saft , Tabletten und Injektionslösung
    • Dosierungsempfehlungen (TMP-Anteil) ^[20]
      • Kinder ≥6 Wochen bis 12 Jahre
      • Kinder ≥13 Jahre und Erwachsene
  • Ciprofloxacin (alternativ)
    • Darreichungsformen: Saft , Tabletten und Infusionslösung
    • Dosierungsempfehlungen ^[20]
      • Geburt–Jugendalter
      • Erwachsene

Prophylaxe bzw. Therapie von Pilzerkrankungen

• Antimykotische Therapie, bspw. mit Amphotericin-B
  • Darreichungsformen: Suspension , Lutschtabletten , Tabletten
  • Dosierungsempfehlungen
    • Reife Neugeborene, Kinder und Erwachsene bekommen die gleiche Dosis
    • Prophylaxe bei ambulanten Patient:innen
    • Prophylaxe bei intensivmedizinischen Patient:innen
    • Therapie bei Mundsoor
    • Nicht zugelassen für Frühgeborene

Gabe von granulopoetischen Wachstumsfaktoren

• Zu erwägen bei Neutropenie <500/μl: G-CSF (Granulozyten-Kolonien-stimulierender Faktor)

Schutzmaßnahmen vor weiteren Infektionen des Immunsupprimierten

• Umkehrisolation
• Hautverletzungen vermeiden

Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion^[1][21]

Pathophysiologie

• Siehe: Immunkomplex-Reaktion

Diagnostik

• Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
• Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
• Apparative Diagnostik, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
• Für detaillierte Informationen siehe auch: Exogen-allergische Alveolitis, Vaskulitiden, systemischer Lupus erythematodes und Purpura Schönlein-Henoch

Therapie

• Sofortige Expositionskarenz
• Symptomatische Therapie
  • In schweren Fällen systemische Glucocorticoide
  • Antihistaminika, bspw. Dimetinden
  • Ggf. Immunsuppressiva, bspw. Cyclophosphamid
• Plasmapherese: Ggf. bei Serumkrankheit
• Für detaillierte Informationen siehe auch: Exogen-allergische Alveolitis, Vaskulitiden, systemischer Lupus erythematodes und Purpura Schönlein-Henoch

Prävention

• Primäre Prävention: Haptenprophylaxe vor Dextraninfusion ^[23]
• Sekundäre Prävention: Expositionskarenz (soweit möglich)

Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion ^[2]

Pathophysiologie

• Siehe: Zelluläre Immunreaktion

Diagnostik

• Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion
• Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion
• Epikutantest
• Ggf. Histologie in H.E.-Färbung: Bei Arzneimittelexanthemen ^[25]
  • Oberflächliches, gemischtzellig entzündliches Infiltrat
  • Fokale Auflockerung der Basalmembranzone
• Weitere Diagnostik: Siehe entsprechende Kapitel: Abstoßungsreaktion und Nahrungsmittelallergie

Epikutantest ^[26]

• Prinzip: Standardisierte und kontrollierte kutane Exposition verdächtiger Kontaktallergene
  • Beurteilung der Hautreaktion nach mehreren Tagen
  • Ziel: Nachweis oder Ausschluss einer Kontaktsensibilisierung
• Indikation: Bei V.a.
  • Allergisches Kontaktekzem der Haut bzw. allergische Reaktion der Schleimhaut
  • Typ-IV-Allergie auf Implantatmaterial
  • Allergische Spättypreaktion durch Arzneimittel (z.B. makulopapulöses Arzneimittelexanthem, AGEP)
• Kontraindikationen
  • Schwere Dermatitis oder akute Hautschädigung im Testareal
  • Schwangerschaft und Stillzeit
• Zu beachten
  • Immunsuppressiva (inkl. topische Glucocorticoide im Testareal) und H1-Antihistaminika möglichst vor Testung absetzen
  • Intensive UV-Bestrahlung innerhalb von 4 Wochen vor Testung meiden
  • Während der Testphase kein Duschen/Baden, Sport und keine UV-Bestrahlung
• Testsubstanzen
  • Immer sog. Standardreihe inkl. Irritans (Natriumlaurylsulfat)
  • Weitere Reihen je nach Exposition bzw. vermutetem Auslöser (für Testreihen der DKG siehe: Tipps und Links)
  • Ggf. patienteneigenes Material ^[27]
  • Bei positiver Reaktion auf Mixe (z.B. Duftstoffmix) anschließende Aufschlüsselung
• Durchführung
  • Ausführliche allergologische Anamnese und Aufklärung
  • Aufbringen von i.d.R. in Vaseline eingearbeiteten Testsubstanzen am Rücken, Überkleben mit Pflaster
• Ablesung: Nach 48 h und 72 h
• Auswertung und Interpretation: Nach standardisierten Kriterien, siehe: Epikutantest – Ablesung
  • Keine oder irritative Reaktion: Kontaktallergie mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
  • Unklare Reaktion: Meist unklare Ätiologie
  • Allergische Reaktion : Kontaktallergie nachgewiesen
    • Ausnahme: Sog. Angry-back (falsch-positive Reaktion)
      • Testung im Bereich eines noch nicht abgeklungenen Ekzems → Falsch-positive Reaktion in allen betroffenen Testfeldern oder
      • Überschießende allergische Reaktion auf ein einzelnes Allergen (sog. Streuphänomen) mit ekzematösen Veränderungen der umgebenden Haut → Falsch-positive Reaktion in den angrenzenden Feldern
• Prozedere: Über Vorkommen und Meidung der Allergene aufklären, Allergiepass ausstellen

Die Epikutantestung ist nur sinnvoll, wenn Betroffene anschließend ausführlich über das Vorkommen aller relevanten Allergene aufgeklärt werden! Zudem muss ihnen an die Hand gegeben werden, wie sie sich vor der Exposition in Privatleben und Beruf schützen können!

Therapie

• Sofortige Expositionskarenz

Symptomatische Therapie bei Hautmanifestationen

• Topische Glucocorticoide
• Bei akuten, nässenden Kontaktekzemen: Fett-feuchte Verbände
• Ggf. beruhigende und juckreizhemmende Umschläge und Sitzbäder (bspw. mit synthetischen Gerbstoffen)
• In schweren Fällen systemische Glucocorticoide

Weitere Therapieoptionen

• Siehe entsprechende Kapitel: Abstoßungsreaktion und Nahrungsmittelallergie

(Sekundär‑)Prävention

• Expositionskarenz

Ätiologie und Klinik ^{[1][2][18][28][29]}

Ablauf bei allen immunologischen Reaktionen

• Stumme Sensibilisierungsphase: 5 Tage bis Wochen
• Auslöselatenz: Abhängig vom Pathomechanismus
  • IgE­-vermittelt: Minuten bis Stunden
  • T­-Zell-vermittelte Arzneimittelexantheme: 6 h–2 Tage
  • Medikamentöses Hypersensitivitätssyndrom/schwere bullöse Exantheme: Ggf. Latenz von mehreren Wo­chen
• Begünstigende Faktoren
  • Virale Koinfektion: EBV oder HIV (bei Antibiotikagabe)
  • UV-Licht: Phototoxisch oder photoaller­gisch bedingte Exantheme

Diagnostik

• Anamnese
• Bei V.a. Typ-I-Reaktion
  • Pricktest mit
    • Vermeintlich auslösendem Medikament
    • Kreuzallergenen Wirkstoffen
  • Wenn Pricktest negativ und anamnestisch niedrige Wahrscheinlichkeit: Provokationstestung mit dem verdächtigten Medikament
  • Wenn Pricktest negativ und anamnestisch hohe Wahrscheinlichkeit: Provokationstestung mit einer Alternativsubstanz
  • Kontraindikationen für Provokationstest
    • Beteiligung innerer Organe, hämatologische Reaktionen
    • Systemische Reaktionen (bspw. DRESS)
    • Schwere Hautreaktionen (bspw. SJS, TEN, DRESS, AGEP, Vaskulitis)
    • Anaphylaxie
• Bei V.a. Typ-IV-Reaktion: Epikutantest

Therapie

• Expositionskarenz
• Akut-symptomatische Therapie je nach Reaktionstyp

Bei Substanzen mit histaminfreisetzender Wirkung (insb. Opioide, Muskelrelaxanzien) oder Z.n. schwerer Arzneimittelanaphylaxie ist vor Applikation eine Testung in abnehmender Verdünnung (1:1000, 1:100, 1:10) empfehlenswert!

Pseudoallergie ^[2][30]

• Auslöser: Insb. Medikamente (v.a. NSAR, Lokalanästhetika, Biologika), Kontrastmittel und Nahrungsmittelinhaltsstoffe
• Ätiologie: Direktes Andocken an Mastzellen mit konsekutiver Histaminfreisetzung
• Diagnostik bei V.a. pseudoallergische Reaktion auf Nahrungsmittelinhaltsstoffe
  • 4 Wochen pseudoallergenarme Diät: Meiden aller industriell verarbeiteten Lebensmittel
    • Keine Besserung: Oligoallergene Diät über ca. 1 Woche
      • Linderung durch Diät: Kostaufbau, ggf. Zusatzdiagnostik durch Exposition gegen Einzelkomponenten und befundangepasste Diätempfehlung
      • Keine Linderung durch Diät: Nahrungsmittelassoziierte Symptomatik unwahrscheinlich
    • Besserung: Pseudoallergenreiche Provokation durch Sammelexposition
      • Positive Provokation: Exposition mit Einzelkomponenten → Diätempfehlung entsprechend den Ergebnissen
      • Negative Provokation: Nahrungsmittelassoziierte Symptomatik unwahrscheinlich
• Klinik
  • Reaktion i.d.R. innerhalb von 30 min bis Stunden
  • Dosisabhängig: Juckreiz, Rhinitis, Ödeme und Blutdruckabfall bis hin zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks
• Therapie
  • Symptomatisch, siehe: Behandlungsschema bei Typ-I-Allergie
  • Kausal: Meiden von Auslösern, keine Allergen-Immuntherapie möglich

Bei der nicht-allergischen Anaphylaxie ist eine Sensibilisierung auf die auslösende Substanz nicht(!) notwendig. Der Erstkontakt kann bereits zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks führen!

Orale Provokationstests mit Pseudoallergenen können systemische Reaktionen hervorrufen! Patient:innen müssen für 16–24 h engmaschig überwacht werden!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Immun-Saga

Immun-Saga – Episode 24: Allergien

Immun-Saga – Episode 25: Allergien Typ I-IV

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• T78.-: Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • Exklusive: Komplikationen chirurgischer und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)
  • T78.0: Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
  • T78.1: Sonstige Nahrungsmittelunverträglichkeit, anderenorts nicht klassifiziert
    • Exklusive: Bakteriell bedingte Lebensmittelvergiftungen (A05.‑), Dermatitis durch aufgenommene Nahrungsmittel (L27.2), Dermatitis durch Nahrungsmittel bei Hautkontakt (L23.6, L24.6, L25.4)
  • T78.2: Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
    • Allergischer Schock, Anaphylaktische Reaktion, Anaphylaxie o.n.A.
    • Exklusive: Anaphylaktischer Schock durch: Nahrungsmittelunverträglichkeit (T78.0), Serum (T80.5), unerwünschte Nebenwirkung eines indikationsgerechten Arzneimittels bei ordnungsgemäßer Verabreichung (T88.6)
  • T78.3: Angioneurotisches Ödem
    • Quincke-Ödem, Urticaria gigantea
    • Exklusive: Urtikaria (L50.‑), Serumurtikaria (T80.6)
  • T78.4: Allergie, nicht näher bezeichnet
    • Allergische Reaktion o.n.A., Idiosynkrasie o.n.A., Überempfindlichkeit o.n.A.
    • Exklusive
      • Allergische Reaktion o.n.A. auf indikationsgerechtes Arzneimittel bei ordnungsgemäßer Verabreichung (T88.7)
      • Näher bezeichnete Formen einer allergischen Reaktion, wie z.B.: allergische Gastroenteritis und Kolitis (K52.2), Dermatitis (L23-L25, L27.‑), Heuschnupfen (J30.1)
  • T78.8: Sonstige unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T78.9: Unerwünschte Nebenwirkung, nicht näher bezeichnet
    • Exklusive: Unerwünschte Nebenwirkung einer chirurgischen und medizinischen Behandlung o.n.A. (T88.9)
• Z88.-: Allergie gegenüber Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese
  • Z88.0: Allergie gegenüber Penicillin in der Eigenanamnese
  • Z88.1: Allergie gegenüber anderen Antibiotika in der Eigenanamneseallerg
  • Z88.2: Allergie gegenüber Sulfonamiden in der Eigenanamnese
  • Z88.3: Allergie gegenüber anderen Antiinfektiva in der Eigenanamnese
  • Z88.4: Allergie gegenüber Anästhetikum in der Eigenanamnese
  • Z88.5: Allergie gegenüber Betäubungsmittel in der Eigenanamnese
  • Z88.6: Allergie gegenüber Analgetikum in der Eigenanamnese
  • Z88.7: Allergie gegenüber Serum oder Impfstoff in der Eigenanamnese
  • Z88.8: Allergie gegenüber sonstigen Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese
  • Z88.9: Allergie gegenüber nicht näher bezeichneten Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 80-2023-3/3: The oral PEN is as mighty as the needle

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